Ποιος χρειάζεται αιμοστατική περίδεση (tourniquet); Και ποιος όχι; Διδάγματα από ανασκόπηση της χρήσης αιμοστατικών περιδέσεων στον Ρωσοουκρανικό πόλεμο

• Frank Butler
• John B. Holcomb
• Warren Dorlac
• Jennifer Gurney
• Kenji Inaba
• Lenworth Jacobs
• Bob Mabry
• Mike Meoli
• Harold Montgomery
• Mel Otten
• Stacy Shackelford
• Matthew D. Tadlock
• Justin Wilson
• Kostiantyn Humeniuk
• Oleksandr Linchevskyy
• Oleksandr Danyliuk

Journal of Trauma and Acute Care Surgery 97(2S): σ. S45–S54, Αύγουστος 2024 | DOI: 10.1097/TA.0000000000004395

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

ΥΠΟΒΑΘΡΟ

Οι αιμοστατικές περιδέσεις των άκρων έχουν αποδειχθεί σωτήριες τόσο σε πολιτικό όσο και σε στρατιωτικό περιβάλλον και πρέπει να συνεχίσουν να χρησιμοποιούνται από τους πρώτους ανταποκριτές σε τραυματίες με απειλητική για τη ζωή αιμορραγία άκρου.

Αυτό ισχύει ιδιαίτερα σε συνθήκες μάχης, όπου τόσο ο τραυματίας όσο και ο πρώτος ανταποκριτής μπορεί να αντιμετωπίζουν άμεσο κίνδυνο θανάτου από εχθρικά πυρά την ώρα που αντιμετωπίζεται η αιμορραγία του άκρου. Ωστόσο, δεν χρειάζεται αιμοστατική περίδεση κάθε τραύμα άκρου.

Μία από τις σημαντικότερες παραμέτρους στον έλεγχο μιας απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας άκρου με αιμοστατική περίδεση είναι η αναγνώριση του μεγέθους της αιμορραγίας που απαιτεί αυτή την παρέμβαση και εκείνου που δεν την απαιτεί.

Πολλές μελέτες, τόσο στρατιωτικές όσο και πολιτικές, έχουν δείξει ότι οι αιμοστατικές περιδέσεις εφαρμόζονται συχνά χωρίς να υπάρχει ιατρική ένδειξη. Η υπερβολική χρήση τους δεν προκάλεσε αυξημένη νοσηρότητα ούτε στις πρόσφατες συγκρούσεις στο Ιράκ και το Αφγανιστάν ούτε στο αστικό πολιτικό περιβάλλον των ΗΠΑ.

Όταν όμως η διακομιδή παρατείνεται, η εφαρμογή αιμοστατικής περίδεσης χωρίς ιατρική ένδειξη μετατρέπει μια σωτήρια παρέμβαση σε πράξη που μπορεί να προκαλέσει αποτρέψιμο ακρωτηριασμό, καθώς και ένα σύνολο μεταβολικών διαταραχών και οξείας νεφρικής βλάβης, γνωστό συνολικά ως σύνδρομο παρατεταμένης εφαρμογής αιμοστατικής περίδεσης.

ΜΕΘΟΔΟΙ

Ανασκοπήθηκε η πρόσφατη βιβλιογραφία για δημοσιεύσεις που τεκμηρίωναν επιπλοκές από τη χρήση αιμοστατικής περίδεσης λόγω των παρατεταμένων χρόνων διακομιδής τραυματιών που παρατηρούνται στον τρέχοντα Ρωσοουκρανικό πόλεμο. Ανασκοπήθηκε επίσης η βιβλιογραφία σχετικά με τη συχνότητα εφαρμογής αιμοστατικών περιδέσεων που διαπιστώθηκε ότι δεν είχαν ιατρική ένδειξη, τόσο στο πολιτικό περιβάλλον των ΗΠΑ όσο και στην Ουκρανία. Τέλος, πραγματοποιήθηκε διά ζώσης συνάντηση της Ομάδας Εργασίας ΗΠΑ–Ουκρανίας για τις αιμοστατικές περιδέσεις στη Βαρσοβία της Πολωνίας, τον Δεκέμβριο του 2023.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Στις ουκρανικές μάχιμες δυνάμεις συμβαίνουν σήμερα άσκοπες απώλειες άκρων και απειλητικά για τη ζωή επεισόδια συνδρόμου παρατεταμένης εφαρμογής αιμοστατικής περίδεσης, εξαιτίας του συνδυασμού εφαρμογής χωρίς ένδειξη και των παρατεταμένων χρόνων διακομιδής που χαρακτηρίζουν τον Ρωσοουκρανικό πόλεμο. Οι συγκεκριμένοι αριθμοί των επιπλοκών που έχουν προκύψει από τη χρήση αιμοστατικών περιδέσεων στις ουκρανικές δυνάμεις κατά την τρέχουσα σύγκρουση θεωρούνται απόρρητες πληροφορίες και δεν είναι διαθέσιμοι. Ωστόσο, πολλές πηγές τόσο από το ουκρανικό στρατιωτικό υγειονομικό προσωπικό όσο και από τους Αμερικανούς συμβούλους που παρέχουν ιατρική βοήθεια στην Ουκρανία συμφωνούν ότι το πρόβλημα είναι σημαντικό.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Νοσηρότητα από άσκοπη χρήση αιμοστατικής περίδεσης μπορεί να εμφανιστεί και στις αμερικανικές δυνάμεις, σε διάφορα πιθανά μελλοντικά σενάρια μάχης όπου η διακομιδή προς χειρουργική φροντίδα θα καθυστερεί. Τα προγράμματα εκπαίδευσης στο προνοσοκομειακό τραύμα, συμπεριλαμβανομένου ενδεικτικά του Tactical Combat Casualty Care, δεν δίνουν επαρκή έμφαση στην ανάγκη να μην παραμένουν στη θέση τους αιμοστατικές περιδέσεις όταν δεν υπάρχει ιατρική ένδειξη. Η συγκεκριμένη πτυχή πρέπει να ενισχυθεί κατά τη μελλοντική ανάπτυξη των εκπαιδευτικών προγραμμάτων Tactical Combat Casualty Care (TCCC) και των πολιτών πρώτων ανταποκριτών. Μια προσωρινή, ειδικά διαμορφωμένη εκπαιδευτική λύση για το θέμα διατίθεται στους ιστοτόπους που αναφέρονται στο άρθρο. Πρόσθετες μορφές εκπαίδευσης ενδέχεται να ακολουθήσουν στο άμεσο μέλλον.

ΕΠΙΠΕΔΟ ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗΣ

Θεραπευτική αντιμετώπιση/διαχείριση φροντίδας· Επίπεδο V.

Μέχρι και τις αρχές της δεκαετίας του 1990, η προνοσοκομειακή χρήση αιμοστατικών περιδέσεων αποθαρρυνόταν έντονα τόσο στον στρατιωτικό όσο και στον πολιτικό τομέα των Ηνωμένων Πολιτειών. Κατά τη Μάχη του Μογκαντίσου, στις 3 Οκτωβρίου 1993, υπήρξαν αρκετές επιτυχείς χρήσεις αιμοστατικών περιδέσεων για την ανάσχεση σοβαρής αιμορραγίας άκρου,¹ όμως τα περιστατικά αυτά δεν αρκούσαν για να ανατρέψουν το κυρίαρχο τότε δόγμα κατά της χρήσης τους.

Ανασκόπηση της φροντίδας τραύματος στο πεδίο της μάχης, που πραγματοποιήθηκε από το 1992 έως το 1996 στο πλαίσιο του Προγράμματος Βιοϊατρικής Έρευνας των Navy SEAL, επισήμανε ότι η αφαίμαξη από αιμορραγία άκρου αποτελούσε κύρια αιτία αποτρέψιμου θανάτου Αμερικανών στρατιωτών στο Βιετνάμ.²˒³ Η ίδια ερευνητική προσπάθεια σημείωσε επίσης ότι οι ορθοπαιδικοί χειρουργοί χρησιμοποιούσαν συνήθως αιμοστατικές περιδέσεις για σύντομα χρονικά διαστήματα, ώστε να μειώνεται η αιμορραγία κατά τη χειρουργική επέμβαση σε άκρο.⁴ Με βάση αυτές τις παρατηρήσεις, η αρχική δημοσίευση του TCCC το 1996 συνέστησε την επιθετική χρήση αιμοστατικών περιδέσεων για την ανάσχεση απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας άκρου και επισήμανε ότι η ισχαιμική βλάβη των άκρων ήταν σπάνια όταν η περίδεση παρέμενε για λιγότερο από μία ώρα.⁴

Η σύσταση για προνοσοκομειακή χρήση αιμοστατικών περιδέσεων, όταν υπήρχε ένδειξη σε πολεμικές επιχειρήσεις, συζητήθηκε ευρέως, αλλά ενσωματώθηκε σπάνια στα στρατιωτικά πρότυπα αντιμετώπισης τραύματος μάχης κατά την πενταετία ανάμεσα στη δημοσίευση του TCCC και στην έναρξη της σύγκρουσης στο Αφγανιστάν.⁵ Οι περισσότεροι Αμερικανοί στρατιώτες δεν έφεραν ούτε χρησιμοποιούσαν αιμοστατικές περιδέσεις το 2001, όταν άρχισε ο πόλεμος.

Επιπλέον, κατά τα πρώτα χρόνια των πρόσφατων συγκρούσεων στο Ιράκ και το Αφγανιστάν, δεν υπήρχε Joint Trauma System για την παροχή εξειδικευμένης εποπτείας της φροντίδας τραύματος στις αμερικανικές μάχιμες δυνάμεις ούτε βρισκόταν σε εξέλιξη προσπάθεια βελτίωσης της απόδοσης που να αναζητά ευκαιρίες αναβάθμισης της φροντίδας των τραυματισμένων Αμερικανών στρατιωτών. Δεν υπήρχε επίσης Μητρώο Τραύματος του Υπουργείου Άμυνας, το οποίο να συγκεντρώνει την τεκμηρίωση της φροντίδας απωλειών μάχης που ήταν αναγκαία για καλύτερα τεκμηριωμένες κλινικές αποφάσεις και για τη δημιουργία κατευθυντήριων οδηγιών βέλτιστης πρακτικής.

Η πρώτη συστηματική ανάλυση αποτρέψιμων θανάτων μεταξύ των απωλειών στις μάχες του Ιράκ και του Αφγανιστάν ζητήθηκε από τη Διοίκηση Ειδικών Επιχειρήσεων των ΗΠΑ το 2004 και πραγματοποιήθηκε από το Ινστιτούτο Χειρουργικής Έρευνας του Στρατού των ΗΠΑ.⁶ Ο Holcomb και οι συνεργάτες του⁶ διαπίστωσαν ότι, από τους 12 δυνητικά αποτρέψιμους θανάτους μεταξύ 82 απωλειών των Ειδικών Επιχειρήσεων έως τον Νοέμβριο του 2004, οι 3 πιθανότατα θα μπορούσαν να είχαν αποτραπεί με την εφαρμογή αποτελεσματικής αιμοστατικής περίδεσης, ενώ άλλοι 5 ενδέχεται επίσης να είχαν σωθεί με τις συνιστώμενες παρεμβάσεις TCCC. Τα ευρήματα αυτά οδήγησαν σε ταχεία διάθεση εκπαίδευσης και εξοπλισμού TCCC, συμπεριλαμβανομένων αιμοστατικών περιδέσεων, στις δυνάμεις Ειδικών Επιχειρήσεων και, λίγο αργότερα, στο σύνολο του αμερικανικού στρατού. Μέσα σε λίγα χρόνια, οι αιμοστατικές περιδέσεις έγιναν συνηθισμένος εξοπλισμός των αμερικανικών δυνάμεων στο πεδίο της μάχης.⁵˒⁷–⁹

Αναγνώριση απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας άκρου

Καθώς ο στρατός αύξανε τη χρήση αιμοστατικών περιδέσεων στις συγκρούσεις του Αφγανιστάν και του Ιράκ, έγινε αντιληπτό ότι ο όρος απειλητική για τη ζωή αιμορραγία άκρου έπρεπε να αποδοθεί και οπτικά στους εκπαιδευόμενους του TCCC. Όταν δημιουργήθηκε το 2004 μια τυποποιημένη εκπαιδευτική παρουσίαση TCCC για την Πρωτοβουλία Μετάβασης TCCC των Ειδικών Επιχειρήσεων,¹⁰ το υλικό περιλάμβανε ζωικό πρότυπο με αρτηριακό αίμα που εκτινασσόταν —καταδεικνύοντας έτσι απειλητική για τη ζωή αιμορραγία— (Εικ. 1) και φωτογραφία εκτεταμένης θλαστικής τομής του αντιβραχίου χωρίς σημαντική αιμορραγία, ως παράδειγμα αιμορραγίας που δεν απαιτούσε αιμοστατική περίδεση (Εικ. 2).

Εικόνα 1

Αιμορραγία μηριαίας αρτηρίας σε ζωικό πρότυπο. Η φωτογραφία παραχωρήθηκε από τον απόστρατο συνταγματάρχη John Holcomb.

Εικόνα 2

Επιφανειακή θλαστική τομή του αντιβραχίου. Φωτογραφία από το εκπαιδευτικό πρόγραμμα TCCC 2018.

Το 2013, η ομάδα Hartford Consensus, υπό την ηγεσία του χειρουργού τραύματος Dr. Lenworth Jacobs από το Hartford του Connecticut, υποστήριξε με ιδιαίτερη ένταση τη χρήση αιμοστατικών περιδέσεων στον πολιτικό τομέα. Το πρόγραμμα αυτό εξελίχθηκε σύντομα στην εξαιρετικά επιτυχημένη διεθνή πρωτοβουλία Stop the Bleed, οπότε αναγνωρίστηκε η ανάγκη να ενσωματωθούν στην εκπαίδευση περισσότερες απεικονίσεις απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας. Για την κάλυψη αυτής της ανάγκης, γραφίστες δημιούργησαν απεικονίσεις όπως αυτή της Εικόνας 3, οι οποίες συμπεριλήφθηκαν στο αρχικό εκπαιδευτικό υλικό του Stop the Bleed.¹¹

Εικόνα 3

Απειλητική για τη ζωή αιμορραγία άκρου. Η εικόνα παραχωρήθηκε από το American College of Surgeons.

Επιπλέον, το Hartford Consensus Compendium του 2015 περιλάμβανε γραπτή περιγραφή για την αναγνώριση απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας άκρου και για την ανάγκη εφαρμογής αιμοστατικής περίδεσης:

• Υπάρχει σφύζουσα ή συνεχής αιμορραγία από το τραύμα.
• Το αίμα σχηματίζει λίμνη στο έδαφος.
• Τα ρούχα πάνω από το τραύμα έχουν διαποτιστεί με αίμα.
• Οι επίδεσμοι ή τα αυτοσχέδια υλικά που καλύπτουν το τραύμα δεν είναι αποτελεσματικά και διαποτίζονται σταθερά με αίμα.
• Υπάρχει τραυματικός ακρωτηριασμός χεριού ή ποδιού.
• Προηγήθηκε αιμορραγία και ο ασθενής βρίσκεται πλέον σε καταπληξία — είναι αναίσθητος, συγχυτικός ή ωχρός.¹¹

Ωστόσο, ούτε το σημερινό εκπαιδευτικό πρόγραμμα TCCC ούτε το υλικό του Stop the Bleed δίνουν ιδιαίτερη έμφαση στην εκπαίδευση των συμμετεχόντων ώστε να διακρίνουν με αξιοπιστία την απειλητική για τη ζωή αιμορραγία άκρου από εκείνη που δεν είναι απειλητική. Επίσης, δεν απαιτείται από τον εκπαιδευόμενο να αποδείξει, κατά την τελική αξιολόγηση του προγράμματος και με αντικειμενικά κριτήρια, ότι έχει αποκτήσει την ικανότητα να αναγνωρίζει αξιόπιστα μια μη απειλητική για τη ζωή αιμορραγία. Αν διαπιστωθεί ότι η αιμορραγία είναι μικρή ή ελάχιστη, μπορεί να αποφευχθεί η χρήση αιμοστατικής περίδεσης. Αν η περίδεση εφαρμόστηκε σε συνθήκες Care Under Fire, ο πρώτος ανταποκριτής μπορεί να την αφαιρέσει κατά την επανεκτίμηση του τραύματος και απλώς να καλύψει το τραύμα με επίδεση.

Αιμοστατικές περιδέσεις στο Αφγανιστάν και το Ιράκ

Έχει τεκμηριωθεί επαρκώς ότι η χρήση αιμοστατικών περιδέσεων έσωσε πολλές ζωές στις συγκρούσεις του Ιράκ και του Αφγανιστάν.⁵˒⁷˒⁹˒¹²–¹⁵ Τα δύο αυτά θέατρα επιχειρήσεων οργανώθηκαν γρήγορα και ο χρόνος διακομιδής των τραυματιών μέχρι τη χειρουργική φροντίδα ήταν γενικά δύο ώρες ή λιγότερο. Μέχρι το 2009, ο χρόνος διακομιδής στο Ιράκ ήταν συνήθως μία ώρα ή λιγότερο, ενώ ο Υπουργός Άμυνας Robert Gates όρισε ότι οι επιχειρήσεις στο Αφγανιστάν έπρεπε να σχεδιάζονται έτσι ώστε οι τραυματίες να μπορούν επίσης να φτάσουν σε χειρουργική φροντίδα εντός μίας ώρας από την έγκριση της αποστολής διακομιδής.¹⁶ Με αυτούς τους σχετικά σύντομους χρόνους διακομιδής, οι επιπλοκές από τη χρήση αιμοστατικής περίδεσης ήταν σπάνιες και δεν παρατηρήθηκαν ακρωτηριασμοί Αμερικανών τραυματιών λόγω ισχαιμίας άκρου από την περίδεση.⁵˒⁹

Χρήση αιμοστατικής περίδεσης στον πολιτικό τομέα των Ηνωμένων Πολιτειών

Μολονότι ορισμένα προγράμματα Υπηρεσιών Επείγουσας Ιατρικής (EMS), υπό την καθοδήγηση πρώην στρατιωτικών ιατρών, υιοθέτησαν νωρίς τις προνοσοκομειακές αιμοστατικές περιδέσεις,¹⁷ η χρήση τους σε τραυματίες υιοθετήθηκε πιο αργά στον πολιτικό τομέα των ΗΠΑ. Το 2009, όταν οι αιμοστατικές περιδέσεις ήταν πλέον συνηθισμένες στο πεδίο της μάχης, ο Goodwin και οι συνεργάτες του¹⁸ επισήμαναν ότι στη βάση δεδομένων του National EMS Information System δεν είχε καταγραφεί καμία χρήση για τα έτη 2008 και 2009.¹⁹ Χάρη στην επιτυχία του Hartford Consensus και των προγραμμάτων Stop the Bleed,²⁰–²³ η προνοσοκομειακή χρήση αιμοστατικής περίδεσης σε άκρα διαδόθηκε έκτοτε όλο και περισσότερο στον πολιτικό τομέα των ΗΠΑ και έχει τεκμηριωθεί ότι σώζει ζωές χωρίς να προκαλεί αυξημένη νοσηρότητα.¹⁷˒²⁴–³² Πρόσφατη μετα-ανάλυση επτά μελετών, με συνολικά 1.692 εφαρμογές αιμοστατικής περίδεσης σε πολιτικά περιβάλλοντα των ΗΠΑ και του Καναδά, διαπίστωσε ότι η προνοσοκομειακή εφαρμογή δεν αύξησε σημαντικά τον κίνδυνο ακρωτηριασμού.³³

Οι προνοσοκομειακές αιμοστατικές περιδέσεις συχνά δεν έχουν ιατρική ένδειξη

Ωστόσο, αρκετές πρόσφατες αναφορές από τον πολιτικό τομέα των ΗΠΑ διαπίστωσαν επίσης ότι αιμοστατικές περιδέσεις εφαρμόζονται συχνά χωρίς ιατρική ένδειξη, δηλαδή όταν η αιμορραγία του τραυματισμένου άκρου δεν είναι αρκετά σοβαρή ώστε να απειλεί τη ζωή του τραυματία.¹⁷˒³⁴–³⁸ Εφαρμογή χωρίς ιατρική ένδειξη έχει παρατηρηθεί τόσο από επαγγελματίες του EMS όσο και από πρώτους ανταποκριτές εκτός EMS. Η συχνότητα των περιδέσεων χωρίς ιατρική ένδειξη σε πολιτικό περιβάλλον κυμαίνεται από 10,5% σε μία αναφορά¹⁷ έως 100% σε μία μικρή σειρά περιστατικών.³⁷

Όπως και στις στρατιωτικές επιχειρήσεις στο Ιράκ και το Αφγανιστάν, οι σχετικά σύντομοι χρόνοι προνοσοκομειακής διακομιδής στα αστικά κέντρα των ΗΠΑ απέτρεψαν σε μεγάλο βαθμό τις επιπλοκές, τόσο στις αιμοστατικές περιδέσεις με ιατρική ένδειξη όσο και σε εκείνες χωρίς ένδειξη. Όσες διαπιστώνεται ότι δεν ήταν ιατρικά αναγκαίες αφαιρούνται λίγο μετά την άφιξη του ασθενούς στο κέντρο τραύματος.

Χρήση αιμοστατικής περίδεσης στην τρέχουσα σύγκρουση στην Ουκρανία

Ο ουκρανικός στρατός υιοθέτησε νωρίς το TCCC και σήμερα λειτουργούν σε ολόκληρη τη χώρα δέκα εκπαιδευτικά κέντρα TCCC εγκεκριμένα από τη National Association of Emergency Medical Technicians. Το εκπαιδευτικό υλικό TCCC του ιστοτόπου Deployed Medicine έχει μεταφραστεί στα ουκρανικά και έχει αναρτηθεί στον συγγενικό ιστότοπο https://tccc.org.ua/en. Επομένως, θεωρητικά, τα μέλη των ουκρανικών ενόπλων δυνάμεων λαμβάνουν την ίδια εκπαίδευση στη χρήση αιμοστατικής περίδεσης με τα μέλη των αμερικανικών δυνάμεων.

Οι αιμοστατικές περιδέσεις χωρίς ιατρική ένδειξη αποτελούν συχνό φαινόμενο στην Ουκρανία. Σε αναφορά από την πρώτη φάση του Ρωσοουκρανικού πολέμου, ο αγγειοχειρουργός αντισυνταγματάρχης Vladyslav Yatsun διαπίστωσε ότι το 75% των αιμοστατικών περιδέσεων που είχαν εφαρμοστεί στους τραυματίες τους οποίους αντιμετώπισε δεν είχαν ιατρική ένδειξη.³⁹

Όταν ο ρωσικός στρατός άρχισε την πλήρους κλίμακας εισβολή στην Ουκρανία, στις 24 Φεβρουαρίου 2022, η σύγκρουση που ακολούθησε διέφερε από τις πρόσφατες πολεμικές επιχειρήσεις στη Νοτιοδυτική Ασία. Τόσο η απουσία αεροπορικής υπεροχής όσο και η νέα παρουσία των drones ως στοιχείου των χερσαίων επιχειρήσεων καθιστούσαν ανέφικτη την ταχεία διακομιδή τραυματισμένων Ουκρανών στρατιωτών με ελικόπτερο, από το σημείο του τραυματισμού σε υγειονομική μονάδα με χειρουργική δυνατότητα.⁴⁰–⁴⁴ Η διακομιδή συχνά καθυστερούσε μέχρι να πέσει το σκοτάδι και πραγματοποιούνταν με χερσαία οχήματα. Σε μία δημοσίευση, ο μέσος χρόνος διακομιδής ήταν 21 ώρες.⁴²

Ενώ οι σύντομοι χρόνοι εφαρμογής αιμοστατικής περίδεσης συνήθως δεν συνδέονται με ανεπιθύμητες συνέπειες, οι μεγαλύτεροι χρόνοι σαφώς συνδέονται.⁴⁰˒⁴¹˒⁴³˒⁴⁵ Μία αναφορά από τον Ρωσοουκρανικό πόλεμο περιέγραψε εφαρμογή αιμοστατικής περίδεσης σε άκρο που δεν έφερε καν τραύμα.⁴⁰ Σε άλλον τραυματία της ίδιας δημοσίευσης είχε τοποθετηθεί αιμοστατική περίδεση σε ένα πόδι, για το οποίο το προσωπικό της υγειονομικής μονάδας δήλωσε ότι δεν ήταν σαφές αν είχε υποστεί αγγειακή κάκωση. Η περίδεση παρέμεινε περισσότερο από δέκα ώρες και το πόδι χρειάστηκε να ακρωτηριαστεί. Ο τραυματίας εμφάνισε σύνδρομο παρατεταμένης εφαρμογής αιμοστατικής περίδεσης (PTAS), με οξεία νεφρική βλάβη που απαίτησε αιμοκάθαρση. Δεν αναφέρθηκε καμία επανεκτίμηση της περίδεσης πριν από την άφιξη του τραυματία στη μονάδα περίθαλψης.⁴⁰

Έχει αναφερθεί ότι οι πολύ μεγαλύτεροι χρόνοι διακομιδής στην παρούσα φάση του Ρωσοουκρανικού πολέμου έχουν προκαλέσει πολλούς ακρωτηριασμούς άκρων λόγω παρατεταμένης ισχαιμίας από αιμοστατική περίδεση, καθώς και πολλές περιπτώσεις σοβαρού PTAS.⁴¹˒⁴³

Πρόσφατη δημοσίευση των Samarskiy και συνεργατών⁴⁶ εξέτασε τη χρήση αιμοστατικών περιδέσεων στον Ρωσοουκρανικό πόλεμο από το 2014 έως το 2022, περίοδο που περιλαμβάνει και την αρχική φάση της μεγάλης κλίμακας ρωσικής εισβολής στην Ουκρανία. Συμπεριλήφθηκαν 2.496 τραυματίες με κακώσεις άκρων στους οποίους είχαν εφαρμοστεί αιμοστατικές περιδέσεις. Οι κακώσεις των κάτω άκρων αποτελούσαν το 84,4% του συνόλου. Κατά την αρχική περίοδο της μελέτης χρησιμοποιούνταν κυρίως οι περιδέσεις Esmarch. Αργότερα αντικαταστάθηκαν από τις Combat Application Tourniquet, Sich και Dnipro. Η αναφερόμενη διάρκεια εφαρμογής κυμαινόταν από 50 έως 380 λεπτά, με μέσο χρόνο 205,9 λεπτά. Κατά την περίοδο της μελέτης αναφέρθηκαν 92 ακρωτηριασμοί άκρων (3,7%), οι οποίοι αποδόθηκαν «κυρίως σε εκτεταμένη νέκρωση». Στους τραυματίες που υποβλήθηκαν σε ακρωτηριασμό του τραυματισμένου άκρου, η διάρκεια εφαρμογής κυμαινόταν από 210 έως 380 λεπτά. Οι συγγραφείς σημειώνουν ότι σε 78 από τους ακρωτηριασμούς η αιμοστατική περίδεση είχε χρησιμοποιηθεί για περισσότερο από έξι ώρες. Καταγράφηκαν επίσης 11 περιπτώσεις PTAS.⁴⁶ Οι συγγραφείς δεν σχολιάζουν τη συχνότητα εφαρμογής σε περιστατικά όπου η αιμορραγία ήταν μικρή και δεν υπήρχε ιατρική ένδειξη.

Λόγω ανησυχιών επιχειρησιακής ασφάλειας και της απουσίας μητρώου τραύματος μάχης στον ουκρανικό στρατό, δεν υπάρχουν δημοσιευμένες αναφορές που να τεκμηριώνουν τον συνολικό αριθμό των ακρωτηριασμών στην Ουκρανία. Ωστόσο, αδημοσίευτα δεδομένα που συγκέντρωσε το 2024 Ομάδα Ιατρικής Βοήθειας της αμερικανικής κυβέρνησης, καθώς και η συνεχιζόμενη επικοινωνία με Ουκρανούς επαγγελματίες υγείας, δείχνουν ότι υπήρξαν πολλοί ακρωτηριασμοί λόγω ισχαιμίας από αιμοστατική περίδεση και πολλές περιπτώσεις PTAS.⁴⁰˒⁴¹˒⁴³ Οι αναφορές αυτές δεν διευκρίνιζαν πόσοι ακρωτηριασμοί επιβλήθηκαν από τις ίδιες τις κακώσεις των άκρων και πόσοι προκλήθηκαν από την ισχαιμία λόγω της περίδεσης.

Παρατεταμένοι χρόνοι διακομιδής έχουν παρατηρηθεί και σε άλλες πρόσφατες συγκρούσεις. Αναφορά του γαλλικού στρατού για πολεμικές επιχειρήσεις στη ζώνη του Σαχέλ στην Αφρική κατέγραψε επίσης νοσηρότητα από αιμοστατικές περιδέσεις λόγω παρατεταμένης διακομιδής.⁴⁷ Η σειρά περιλάμβανε 11 τραυματίες με 14 κακώσεις άκρων που απαιτούσαν αιμοστατική περίδεση. Ο μέσος χρόνος εφαρμογής ήταν 268 λεπτά, με εύρος από 180 έως 360 λεπτά. Οι επιπλοκές περιλάμβαναν ραβδομυόλυση, σύνδρομο διαμερίσματος και ακρωτηριασμούς άκρων. Δύο τραυματίες κατέληξαν, ενώ οι άλλοι εννέα επέζησαν.⁴⁷

Το 2015, έπειτα από ακρωτηριασμό ποδιού σε τραυματία στην Αφρική, στον οποίο η αιμοστατική περίδεση είχε παραμείνει επί οκτώ ώρες, οι κατευθυντήριες οδηγίες TCCC τροποποιήθηκαν και πλέον συνιστούν επανεκτίμηση κάθε εφαρμοσμένης περίδεσης το συντομότερο δυνατό και πάντως όχι αργότερα από δύο ώρες μετά τον τραυματισμό.⁴⁵ Όταν κατά την επανεκτίμηση διαπιστώνεται ότι η αιμορραγία του άκρου είναι μικρή ή ελάχιστη, η περίδεση δεν είναι αναγκαία και μπορεί να χαλαρώσει. Αν η αιμορραγία κριθεί δυνητικά απειλητική για τη ζωή, ενδείκνυται προσπάθεια αντικατάστασης της περίδεσης από άλλα μέσα ελέγχου της αιμορραγίας, κυρίως αιμοστατικούς επιδέσμους και ισχυρή άμεση πίεση.⁴³˒⁴⁵˒⁴⁸˒⁴⁹ Και στις δύο περιπτώσεις, το τραύμα πρέπει να επανεκτιμάται συχνά, ώστε να επιβεβαιώνεται ότι η αιμορραγία δεν έχει υποτροπιάσει.

Μολονότι δεν έχει προσδιοριστεί ένα ακριβές χρονικό όριο για την πρόκληση ισχαιμικής βλάβης σε άκρο με εφαρμοσμένη αιμοστατική περίδεση, η παραμονή της για περισσότερο από δύο ώρες μπορεί να συνδέεται με PTAS, σύνδρομο διαμερίσματος και ενδεχομένως ακρωτηριασμό. Αν ο χρόνος εφαρμογής ξεπεράσει τις έξι ώρες, το PTAS είναι πιθανό να είναι σοβαρό και να απαιτήσει διάνοιξη των περιτονιών του άκρου, επιθετική αναζωογόνηση με κρυσταλλοειδή, αντιμετώπιση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών και θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας — παρεμβάσεις δύσκολες σε οποιοδήποτε λιτό και προωθημένο επιχειρησιακό περιβάλλον. Σε αυτή την περίπτωση, η αφαίρεση της αιμοστατικής περίδεσης πρέπει να γίνεται σε υγειονομική μονάδα με δυνατότητα εντατικής φροντίδας και εργαστηριακής υποστήριξης, ώστε να καθοδηγείται η αντιμετώπιση των ιατρικών συνεπειών του PTAS.⁴³˒⁴⁵

Ο ουκρανικός στρατός επιδιώκει δυναμικά τη βελτίωση της απόδοσης ως προς την αναγνώριση της απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας και τη διασφάλιση ότι κάθε αιμοστατική περίδεση έχει πράγματι ιατρική ένδειξη. Επιπλέον, τον Αύγουστο του 2023, ο επικεφαλής των Ιατρικών Δυνάμεων της Ουκρανίας, συνταγματάρχης Kostiantyn Humeniuk, πέτυχε την τροποποίηση ουκρανικού νόμου, ώστε να επιτρέπεται σε κατάλληλα εκπαιδευμένους στρατιώτες —και όχι μόνο στους διασώστες μάχης— να αφαιρούν, να προσαρμόζουν ή να αντικαθιστούν αιμοστατικές περιδέσεις, όταν απαιτείται.

Ένα ακόμη σημείο που χρειάζεται έμφαση είναι ότι οι σχετικά σύντομοι χρόνοι διακομιδής των Αμερικανών τραυματιών στο Ιράκ και το Αφγανιστάν είχαν ως αποτέλεσμα η εκπαίδευση TCCC να εστιάζει συνήθως σε σενάρια διαχείρισης τραυματιών μικρής διάρκειας, περίπου 20 έως 40 λεπτών.⁵⁰˒⁵¹ Έτσι, η επανεκτίμηση του τραυματία σπάνια διδασκόταν επαρκώς και συνήθως δεν αποτελούσε εξεταζόμενο μέρος της εκπαίδευσης. Η ανεπαρκής εστίαση στην επανεκτίμηση κατά την εκπαίδευση TCCC πιθανότατα συνέβαλε επίσης στο να μην πραγματοποιούνται αξιόπιστα επανεκτιμήσεις στα πεδία μάχης της Ουκρανίας. Πρόκειται για σαφή ευκαιρία βελτίωσης της εκπαίδευσης TCCC, και η επανεκτίμηση πρέπει να καλύπτει όλες τις πτυχές του TCCC, όχι μόνο τις αιμοστατικές περιδέσεις.

Επιπτώσεις για τη χρήση αιμοστατικής περίδεσης από τις αμερικανικές δυνάμεις σε μελλοντικές πολεμικές επιχειρήσεις

Η ανάγκη να διασφαλίζεται ότι μια αιμοστατική περίδεση χαλαρώνεται ή αφαιρείται από το άκρο όταν η επανεκτίμηση δείξει ότι η αιμορραγία είναι μικρή και η περίδεση δεν χρειάζεται, σε καμία περίπτωση δεν περιορίζεται στον σημερινό Ρωσοουκρανικό πόλεμο. Ο αμερικανικός στρατός εξετάζει σήμερα ποιες πτυχές της φροντίδας τραύματος στο πεδίο της μάχης μπορεί να χρειαστούν αναθεώρηση σε σενάρια παρατεταμένης φροντίδας τραυματιών, αν οι ΗΠΑ εμπλακούν σε χερσαία σύγκρουση με χώρα συγκρίσιμης στρατιωτικής ισχύος και οι χρόνοι διακομιδής είναι μεγάλοι.⁵² Με τα χαμηλού κόστους drones οπτικής πρώτου προσώπου να βρίσκονται παντού στο ουκρανικό πεδίο μάχης και να αποτελούν σχεδόν διαρκή απειλή τόσο για τα άρματα όσο και για το προσωπικό,⁵³ σε οποιαδήποτε μελλοντική σύγκρουση με τεχνολογικά προηγμένο αντίπαλο είναι πιθανό τόσο η φροντίδα στο σημείο του τραυματισμού όσο και η απόπειρα αεροδιακομιδής με ελικόπτερο να δέχονται επιθέσεις από drones, με αποτέλεσμα την παράταση του χρόνου μέχρι τη χειρουργική φροντίδα.

Το Πολεμικό Ναυτικό των ΗΠΑ χρησιμοποιεί σήμερα μια ευρύτερα κατανεμημένη διάταξη πλοίων, στο πλαίσιο επιχειρησιακής αντίληψης που ονομάζεται Distributed Maritime Operations. Οι ναυτικές δυνάμεις που εφαρμόζουν αυτή την αντίληψη διαθέτουν συχνά μικρότερα πολεμικά πλοία σε σημαντική χρονική ή γεωγραφική απόσταση από μεγαλύτερα πλοία με χειρουργική δυνατότητα.⁵⁴–⁵⁶ Επομένως, τραυματίες εν πλω από επιχειρήσεις πολέμου επιφανείας μπορεί να αντιμετωπίσουν καθυστέρηση πολλών ωρών μέχρι να φτάσουν σε χειρουργική φροντίδα.⁵⁷ Παρατεταμένοι χρόνοι διακομιδής είναι επίσης πιθανοί σε μη ώριμα θέατρα επιχειρήσεων, όπως η Γάζα,⁵⁸ σε αστικό πόλεμο¹ και σε ειδικές επιχειρήσεις πολύ μακριά από οργανωμένες υγειονομικές δομές.

Όλο το προσωπικό του Πολεμικού Ναυτικού υποχρεούται να έχει εκπαίδευση TCCC,⁵⁹ όμως η επανεκτίμηση της αιμοστατικής περίδεσης δεν διδάσκεται σήμερα σε όλα τα μέλη των πληρωμάτων. Η κατανόηση της ανάγκης αποφυγής της χρήσης χωρίς ιατρική ένδειξη θα είναι κρίσιμη, καθώς το Πολεμικό Ναυτικό των ΗΠΑ προετοιμάζεται για σύγκρουση με αντίπαλο συγκρίσιμης ισχύος στο θαλάσσιο πεδίο.

Αναγνώριση μη απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας άκρου

Μία από τις σημαντικότερες πτυχές του ελέγχου της απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας άκρου με αιμοστατική περίδεση είναι η αναγνώριση του μεγέθους της αιμορραγίας που απαιτεί αυτή την παρέμβαση. Οι σύντομοι χρόνοι διακομιδής και η ελάχιστη νοσηρότητα που συνδέθηκε με τη χρήση της στο Ιράκ, το Αφγανιστάν και τον πολιτικό τομέα των ΗΠΑ είχαν ως αποτέλεσμα να μην έχει δοθεί προηγουμένως ιδιαίτερη έμφαση σε αυτό το σημείο.

Επιπλέον, όταν κάποιος ή οι σύντροφοί του τραυματίζονται στη μάχη, συχνά ενεργοποιείται μια αντίδραση επείγοντος και η επιθυμία να φανεί ότι αντιμετωπίζονται οι ανάγκες του τραυματία. Όπως περιγράφεται στο άρθρο του Mabry το 2006:

«Ο Longmire ασχολήθηκε με το ζήτημα της γενικής διάθεσης αιμοστατικών περιδέσεων, επειδή αυτό “προτεινόταν τόσο συχνά από μη επαγγελματίες σε καιρό πολέμου… οι οποίοι φαίνεται να πιστεύουν ότι κάθε τραύμα από πυροβόλο όπλο συνοδεύεται από τόσο σοβαρή απώλεια αίματος, ώστε μόνο από αυτή την αιτία κινδυνεύει η ζωή… παρότι σπάνια είναι θανατηφόρο αποκλειστικά λόγω αιμορραγίας, σχεδόν κάθε τραύμα συνοδεύεται από μικρή διαρροή και απώλεια αίματος. Για πολλούς όμως ανεκπαίδευτους και αναστατωμένους άνδρες, αυτή η αιμορραγία θα ερμηνευόταν αμέσως ως ένδειξη ανάγκης για αιμοστατική περίδεση”».⁶⁰˒⁶¹

Τα στοιχεία για υπερβολική χρήση αιμοστατικών περιδέσεων τόσο στο πολιτικό περιβάλλον όσο και στο ουκρανικό πεδίο μάχης, σε συνδυασμό με την εμπειρία νοσηρότητας από τις περιδέσεις στην Ουκρανία, δείχνουν πλέον ότι υπάρχει σαφής δυνατότητα —και επιτακτική ανάγκη— η εκπαίδευση των πρώτων ανταποκριτών να προετοιμάζει καλύτερα τους συμμετέχοντες ώστε να διακρίνουν την απειλητική για τη ζωή αιμορραγία άκρου, η οποία απαιτεί αιμοστατική περίδεση, από τη μικρή ή ελάχιστη αιμορραγία, η οποία δεν την απαιτεί.

Ο τραυματίας με αιμοστατική περίδεση που παρουσιάστηκε από τον Holcomb και τους συν-συγγραφείς του σε άρθρο του 2023 και απεικονίζεται στην Εικόνα 4 έχασε το χέρι του εξαιτίας ισχαιμίας διάρκειας 11,5 ωρών από την περίδεση. Όταν εξετάστηκε στην υγειονομική μονάδα, το τραύμα του χεριού περιγράφηκε ως «μικρή κάκωση των μαλακών μορίων της οπίσθιας επιφάνειας του δεξιού αντιβραχίου από θραύσμα». Δεν υπήρχε απειλητική για τη ζωή αιμορραγία και δεν αναφέρθηκαν σημεία καταπληξίας.⁴³

Εικόνα 4

Αιμοστατική περίδεση χωρίς ιατρική ένδειξη. Παρέμεινε επί 11,5 ώρες και το χέρι χρειάστηκε να ακρωτηριαστεί. Η εικόνα παραχωρήθηκε από τον Dr. John Holcomb.

Η αμερικανική ομάδα Ιατρικής Βοήθειας του Υπουργείου Άμυνας προς την Ουκρανία εξέτασε το ζήτημα των αιμοστατικών περιδέσεων χωρίς ιατρική ένδειξη σε συνάντηση στη Βαρσοβία της Πολωνίας, τον Δεκέμβριο του 2023. Ένα μέτρο που μπορεί να εφαρμοστεί αμέσως και με ελάχιστους πόρους είναι μια ειδικά σχεδιασμένη εκπαιδευτική ενότητα, η οποία παρουσιάζει στους εκπαιδευόμενους του TCCC παραδείγματα τραυμάτων άκρων και τους ζητά να αποφασίσουν αν ενδείκνυται αιμοστατική περίδεση με βάση την ποσότητα της παρατηρούμενης αιμορραγίας (Εικ. 5 και 6).⁶²

Εικόνα 5

Αιμορραγία άκρου που απαιτεί αιμοστατική περίδεση. Η κάτω δεξιά εικόνα προέρχεται από το Υπουργείο Άμυνας των ΗΠΑ. Οι άλλες τρεις φωτογραφίες παραχωρήθηκαν από το American College of Surgeons.

Ως παραδείγματα αιμορραγίας που απαιτεί αιμοστατική περίδεση, η Εικόνα 5 παρουσιάζει περιπτώσεις απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας άκρου, ενώ η Εικόνα 6 παρουσιάζει παραδείγματα μικρής αιμορραγίας άκρου που δεν απαιτεί περίδεση. Μια σημαντική επιφύλαξη κατά την επανεκτίμηση είναι ότι, όταν ο τραυματίας βρίσκεται σε καταπληξία, μια αρχικά σοβαρή αιμορραγία μπορεί να επιβραδυνθεί σε σημείο που να φαίνεται μικρή. Αν υπάρχει καταπληξία, η απελευθέρωση της περίδεσης θα μειώσει περαιτέρω την αρτηριακή πίεση και πρέπει να αποφεύγεται έως ότου αρχίσει η αναζωογόνηση. Το ενδεχόμενο μεταβολής του ρυθμού αιμορραγίας ενός συγκεκριμένου τραύματος με την πάροδο του χρόνου αναδεικνύει την ανάγκη συχνής επανεκτίμησης των τραυμάτων.

Εικόνα 6

Αιμορραγία άκρου που δεν απαιτεί αιμοστατική περίδεση. Οι φωτογραφίες παραχωρήθηκαν, κατά τη φορά των δεικτών του ρολογιού από επάνω αριστερά, από τον κ. Mike Meoli, το Journal of the American Academy of Orthopedic Surgeons, τον Dr. Oleksandr Linchevskyy, τον Dr. Andy Fisher και τον Dr. Warren Dorlac.

Αν έχει εφαρμοστεί αιμοστατική περίδεση σε άκρο, πρέπει υποχρεωτικά να επανεκτιμάται αν το τραύμα ή τα τραύματα του άκρου δικαιολογούν τη συνέχιση της χρήσης της, το συντομότερο δυνατό και πάντως όχι αργότερα από δύο ώρες μετά τον τραυματισμό.⁴⁵ Επικαιροποιημένη έκδοση της παρουσίασης «Tourniquet Yes or No»⁶² θα διατεθεί σύντομα στους ακόλουθους ιστοτόπους:

• Deployed Medicine
• TCCC.Org.UA — εκπαιδευτικό υλικό TCCC μεταφρασμένο στα ουκρανικά
• National Association of Emergency Medical Technicians
• Joint Trauma System
• Journal of Special Operations Medicine

Γίνονται επίσης ενέργειες για τη μετάφραση στα ουκρανικά τόσο του παρόντος άρθρου όσο και της προαναφερθείσας παρουσίασης. Η εκπαιδευτική αυτή ενότητα προορίζεται να συμπληρώσει το υλικό των εγκεκριμένων προγραμμάτων TCCC. Τόσο οι επιχειρησιακοί όσο και οι υγειονομικοί ηγέτες του ουκρανικού στρατού, καθώς και άλλων στρατών που ενδέχεται να αντιμετωπίσουν συνθήκες μάχης με καθυστερήσεις διακομιδής άνω των δύο ωρών, πρέπει να ενημερωθούν για αυτή τη νέα εκπαιδευτική δυνατότητα και να εξασφαλίσουν ότι οι πρώτοι ανταποκριτές στο πεδίο θα εκπαιδευτούν και θα την εφαρμόζουν.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΔΙΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΟΛΥΕΘΝΙΚΗΣ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ ΤΗΣ ΣΗΜΕΡΙΝΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΔΕΣΕΩΝ ΣΤΟΝ ΡΩΣΟΟΥΚΡΑΝΙΚΟ ΠΟΛΕΜΟ

1. Οι αιμοστατικές περιδέσεις σώζουν ζωές και πρέπει να συνεχίσουν να χρησιμοποιούνται άμεσα και αποφασιστικά όταν υπάρχει απειλητική για τη ζωή αιμορραγία άκρου, ιδιαίτερα σε συνθήκες μάχης όπου τόσο ο τραυματίας όσο και ο πρώτος ανταποκριτής αντιμετωπίζουν άμεσο κίνδυνο θανάτου από εχθρικά πυρά.
2. Ωστόσο, δεν χρειάζεται αιμοστατική περίδεση κάθε τραύμα άκρου.
3. Πολλές στρατιωτικές και πολιτικές μελέτες έχουν δείξει ότι οι αιμοστατικές περιδέσεις εφαρμόζονται συχνά χωρίς ιατρική ένδειξη.
4. Η υπερβολική χρήση τους δεν προκάλεσε αυξημένη νοσηρότητα ούτε στις πρόσφατες συγκρούσεις στο Ιράκ και το Αφγανιστάν ούτε σε πολιτικά περιβάλλοντα.
5. Η εφαρμογή αιμοστατικής περίδεσης χωρίς ιατρική ένδειξη, όταν παράλληλα παρατείνεται η διακομιδή, εκθέτει τον τραυματία σε περιττό κίνδυνο ακρωτηριασμού και δυνητικά απειλητικού για τη ζωή συνδρόμου παρατεταμένης εφαρμογής αιμοστατικής περίδεσης (PTAS).
6. Αυτή η άσκοπη απώλεια άκρων και τα απειλητικά για τη ζωή επεισόδια PTAS συμβαίνουν σήμερα στις ουκρανικές μάχιμες δυνάμεις.
7. Άσκοπες απώλειες άκρων και επεισόδια PTAS μπορεί επίσης να εμφανιστούν στις αμερικανικές δυνάμεις σε διάφορα μελλοντικά σενάρια μάχης, κατά τα οποία θα καθυστερεί η διακομιδή προς χειρουργική φροντίδα.
8. Σε τραυματισμένα άκρα με ελάχιστη ή μικρή αιμορραγία, η αιμοστατική περίδεση δεν χρειάζεται και αρκεί μια απλή επίδεση. Ωστόσο, οι τραυματίες σε καταπληξία απαιτούν στενή παρακολούθηση, ώστε να διασφαλίζεται ότι η αιμορραγία δεν αυξάνεται κατά την αναζωογόνηση με υγρά.
9. Η ανάγκη διατήρησης της αιμοστατικής περίδεσης σε τραυματισμένο άκρο πρέπει να επανεκτιμάται το συντομότερο δυνατό και πάντως όχι αργότερα από δύο ώρες μετά την εφαρμογή της.
10. Η πρώιμη επανεκτίμηση επιτρέπει επίσης, όταν η περίδεση κρίνεται απαραίτητη, να μετακινηθεί ακριβώς κεντρικότερα του σημείου αιμορραγίας. Έτσι μειώνεται τόσο η ποσότητα ιστού του άκρου που κινδυνεύει από ισχαιμική βλάβη όσο και η βαρύτητα του PTAS που μπορεί να προκύψει αν καθυστερήσει η διακομιδή προς χειρουργική φροντίδα.
11. Αν, σε συνθήκες καθυστερημένης διακομιδής, η αιμορραγία κριθεί δυνητικά απειλητική για τη ζωή, αντικαταστήστε το συντομότερο δυνατό την αιμοστατική περίδεση με άλλα μέσα ελέγχου της αιμορραγίας, όπως αιμοστατικούς επιδέσμους που εφαρμόζονται με ισχυρή άμεση πίεση. Αν η προσπάθεια αντικατάστασης δεν ελέγξει την αιμορραγία, εφαρμόστε εκ νέου την αιμοστατική περίδεση.
12. Τα σημεία στα οποία υπάρχει ή είχε προηγουμένως εφαρμοστεί αιμοστατική περίδεση πρέπει να επανεκτιμώνται συχνά έως ότου ο τραυματίας φτάσει στην υγειονομική μονάδα, ιδιαίτερα κατά την αναζωογόνηση με υγρά.
13. Τα σημερινά προγράμματα εκπαίδευσης στο προνοσοκομειακό τραύμα δεν δίνουν επαρκή έμφαση στην αποφυγή χρήσης αιμοστατικής περίδεσης σε άκρα με μικρή μόνο αιμορραγία και στην αφαίρεση ήδη εφαρμοσμένων περιδέσεων, όταν κατά την επανεκτίμηση διαπιστώνεται ότι δεν έχουν ιατρική ένδειξη. Η πτυχή αυτή πρέπει να ενισχυθεί στα μελλοντικά εκπαιδευτικά προγράμματα TCCC και πολιτών πρώτων ανταποκριτών.
14. Μια προσωρινή, ειδικά διαμορφωμένη εκπαιδευτική λύση για το θέμα είναι διαθέσιμη στους ιστοτόπους που αναφέρονται στο άρθρο. Ενδέχεται να ακολουθήσουν πρόσθετες μορφές εκπαίδευσης.
15. Όλοι όσοι ενδέχεται να κληθούν να διαχειριστούν τραυματίες με εφαρμοσμένη αιμοστατική περίδεση, όταν η διακομιδή προς χειρουργική φροντίδα μπορεί να καθυστερήσει, πρέπει να εκπαιδεύονται στη διάκριση της απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας άκρου από την ελάχιστη ή μικρή αιμορραγία.

Βιβλιογραφικές Αναφορές