Οι αλλαγές στο σχεδιασμό του οχήματος και οι αλλαγές στις κατευθυντήριες γραμμές για τη φροντίδα της σπονδυλικής στήλης έκτακτης ανάγκης φαίνεται να μειώνουν τις προκλήσεις του απεγκλωβισμού του οχήματος, αλλά στην πραγματικότητα έχουν δημιουργήσει περισσότερες προκλήσεις για τις ομάδες προνοσοκομειακής φροντίδας, πυρκαγιάς και διάσωσης.
Τα ατυχήματα με μηχανοκίνητα οχήματα (MVC) εξακολουθούν να αποτελούν πηγή σοβαρών τραυματισμών και θανάτων στις Ηνωμένες Πολιτείες. Το 2013, η Εθνική Ένωση Ασφάλειας Οδικής Κυκλοφορίας (NHTSA) ανέφερε 32.719 θανάτους και 2.313.000 τραυματισμούς από MVCs1 . Από τους επιβαίνοντες σε θανατηφόρα ατυχήματα, το 49% δεν ήταν προσδεδεμένοι και οι θάνατοι υπό την επήρεια αλκοόλ αντιστοιχούσαν στο 31% των θανάτων.
Ωστόσο, οι αλλαγές στην προσωπική συμπεριφορά, η γενική υγεία των πολιτών και οι αλλαγές στο σχεδιασμό των οχημάτων καθιστούν τη διάσωση και τη θεραπεία των επιζώντων από MVC πιο δύσκολη για το σύστημα προνοσοκομειακής φροντίδας.
- Περισσότερο από το ένα τρίτο (78,6 εκατομμύρια) των ενηλίκων στις ΗΠΑ είναι παχύσαρκοι.2
- Οι παχύσαρκοι και οι νοσηρά παχύσαρκοι οδηγοί έχουν 50% και 80% αυξημένο κίνδυνο θανάτου σε MVC, αντίστοιχα.3
- Οι επιζώντες με προχωρημένη ηλικία, αντιπηκτικά και πολύπλοκες ιατρικές καταστάσεις καθιστούν την αρχική διαλογή και ιατρική περίθαλψη των ασθενών σε MVC πιο δύσκολη.
Οι αλλαγές στο σχεδιασμό των οχημάτων και οι αλλαγές στις κατευθυντήριες γραμμές για την επείγουσα περίθαλψη της σπονδυλικής στήλης φαίνεται ότι θα μείωναν τις προκλήσεις της απεγκλωβισμού από το όχημα, αλλά στην πραγματικότητα έχουν δημιουργήσει περισσότερες προκλήσεις για τις ομάδες εκτάκτης ανάγκης, την πυροσβεστική και τη διάσωση.
Ένας επιβάτης οχήματος με ένα σωστά λειτουργικό σύστημα συγκράτησης θα έχει μεγαλύτερες πιθανότητες να είναι ζωντανός με σοβαρούς τραυματισμούς από ό,τι πριν από μια δεκαετία, αλλά συχνά θα απαιτεί έναν πολύ συντονισμένο απεγκλωβισμό που δεν εμποδίζεται από την πολυπλοκότητα ενός σύγχρονου οχήματος.
Τα πληρώματα εκτάκτης ανάγκης πρέπει να συνεργαστούν για να εξισορροπήσουν τις προτεραιότητες της ασφάλειας των διασωστών και των ασθενών, της αξιοποίησης των πόρων, της λήψης αποφάσεων τακτικής και της φροντίδας των ασθενών στη συνεχή κούρσα για τη μεταφορά ενός ασθενούς σε μια ομάδα τραύματος το συντομότερο δυνατό.
Τα πληρώματα ενθαρρύνονται να μεταφέρουν τους ασθενείς στην κρίσιμη φροντίδα τραύματος εντός της “Χρυσής ώρας” – ένας όρος που αποδίδεται στον διάσημο χειρουργό τραύματος σοκ του Πανεπιστημίου του Maryland R Adams Cowley, MD – που είναι τα πρώτα 60 λεπτά μετά τον τραυματισμό τους.
Η Χρυσή Ώρα πιθανότατα δεν θα δει ποτέ μια τυχαιοποιημένη δοκιμή, αλλά οι ομάδες τραύματος σε όλη τη χώρα συνεχίζουν να εργάζονται για να συντομεύσουν τον χρόνο που οι ασθενείς βιώνουν την προοδευτική πτώση προς τον θάνατο που προκαλούν οι αιμορραγικοί τραυματισμοί και το σοκ.
Παρά τη συνειδητοποίηση της χρονικής ευαισθησίας του βαριά τραυματισμένου ασθενούς, εξακολουθούν να εμφανίζονται εμπόδια που προσθέτουν χρόνο στο ρολόι.
Ομάδες διάσωσης με ανεπαρκείς πόρους και εκπαίδευση, καθυστερήσεις στον απεγκλωβισμό λόγω ανησυχιών για την ασφάλεια, επιμήκυνση του χρόνου απεγκλωβισμού λόγω της ανάγκης τροποποίησης ενός σχεδίου διάσωσης, έλλειψη προετοιμασίας για γρήγορη μετάβαση από τη θεραπεία στη μεταφορά και ανεπαρκής χρήση των αεροϊατρικών πόρων ή κακή επικοινωνία από τα πληρώματα διάσωσης στα πληρώματα μεταφοράς μπορούν να παρατείνουν το χρόνο που χρειάζεται ένας ασθενής για να φτάσει στην οριστική χειρουργική φροντίδα και να επηρεάσουν αρνητικά την έκβαση του ασθενούς.
Έλεγχος ζημιών Εξαγωγή
Οι αλλαγές στον τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίζονται οι βαριά τραυματισμένοι ασθενείς από τις ομάδες τραυμάτων μπορούν να εφαρμοστούν στον τρόπο με τον οποίο εκτελείται ο απεγκλωβισμός οχημάτων από τις ομάδες διάσωσης.
Τα τελευταία 20 χρόνια, οι ομάδες τραύματος έχουν εφαρμόσει τις έννοιες του ελέγχου των βλαβών στην εκτέλεση χειρουργικών επεμβάσεων σε πολυτραυματίες ασθενείς.4
Η χειρουργική επέμβαση ελέγχου των βλαβών σημαίνει ότι οι ομάδες τραυμάτων εκτελούν μόνο τους απαραίτητους ελιγμούς για τη διακοπή της αιμορραγίας και την ανάνηψη του ασθενούς. Στη συνέχεια, ο ασθενής αφήνεται να σταθεροποιηθεί πριν υποβληθεί σε πρόσθετη χειρουργική επέμβαση για την πλήρη αποκατάσταση των τραυμάτων του.
Η έννοια “απεγκλωβισμός ελέγχου βλαβών ” (DCEx) περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον χειρουργό τραύματος Mark Gestring, MD, διευθυντή του Κέντρου Τραύματος Kessler του Πανεπιστημίου του Rochester.5
Το DCEx απαιτεί από τις ομάδες να αξιολογούν την πολυπλοκότητα του σεναρίου διάσωσης και να αναπτύσσουν ένα ολοκληρωμένο σχέδιο διάσωσης και ιατρικής περίθαλψης που περιλαμβάνει τακτικές που εξισορροπούν τους τραυματισμούς του ασθενούς, τον χρόνο και τον κίνδυνο για τον επιζώντα και την ομάδα.
Στόχος του DCEx είναι η βελτίωση της επιβίωσης μέσω της ομαδικής εργασίας, των αποτελεσματικών τακτικών και της μεγαλύτερης εστίασης στον ασθενή παρά στο ατύχημα.
Αυτή η έννοια δημιούργησε ένα πλαίσιο για τους διασώστες και τους επαγγελματίες της ιατρικής έκτακτης ανάγκης για να αυξήσουν την εκπαίδευση, να συζητήσουν κοινές στρατηγικές και τακτικές, να καθορίσουν τους ρόλους και τις προσδοκίες και να εκπαιδευτούν από κοινού για τη βελτίωση της φροντίδας των ασθενών.
Για τους ανταποκριτές που έχουν την πολυτέλεια να εργάζονται καθημερινά με διασταυρωμένα εκπαιδευμένο προσωπικό διάσωσης και ιατρικό προσωπικό, αυτό μπορεί να μην αποτελεί δύσκολη πρόκληση. Αλλά για τις χιλιάδες των ανταποκριτών που εργάζονται απομονωμένοι από τους συναδέλφους τους στις υπηρεσίες διάσωσης, η πλατφόρμα DCEx είναι μια ευκαιρία να συναντηθούν.
Η διαδικασία DCEx θα πρέπει να χρησιμοποιείται όταν έχει προηγηθεί πρόσκρουση υψηλής ενέργειας και ανεπαρκής χρήση συστημάτων συγκράτησης ή παραμόρφωση της καμπίνας του ασθενούς, τραύμα θώρακα ή κάτω άκρων (συμπεριλαμβανομένης της λεκάνης) ή πολύπλοκος απεγκλωβισμός (περισσότεροι από τρεις ελιγμοί πολλαπλών βημάτων).
Για να συμμετάσχουν σε απεγκλωβισμό οχημάτων, οι EMT και οι παραϊατρικοί θα πρέπει να διαθέτουν περισσότερα από την υποχρεωτική επίδειξη απεγκλωβισμού.
Για να ενσωματωθεί στην ομάδα διάσωσης, ένας πάροχος πρέπει να κατανοήσει τα εξής:
- Μηχανική της σύγκρουσης, δύναμη και ταχύτητα,
- Προφίλ τραυματισμών,
- Οφέλη και περιορισμούς των συστημάτων συγκράτησης,
- Το “εγχειρίδιο διάσωσης” της ομάδας,
- Τον καθορισμένο ρόλο του στην ομάδα διάσωσης,
- Τον κατάλληλο ατομικό προστατευτικό εξοπλισμό (ΜΑΠ) που πρέπει να φοράει – και
- Την διαδικασία επικοινωνίας με τον επόπτη διάσωσης.
- Όταν υπάρχει σύγχυση και σύγκρουση μεταξύ των ιατρικών προτεραιοτήτων και των προτεραιοτήτων διάσωσης, ο ασθενής είναι αυτός που υποφέρει.
Η κατανόηση των προφίλ τραυματισμών είναι το πρώτο βήμα για την προσθήκη αξίας στη διαδικασία απεγκλωβισμού.
Η αντοχή των οχημάτων σε σύγκρουση βασίζεται σε λεπτομερή αξιολόγηση πολλών παραγόντων.
Η μετάφραση αυτών των πληροφοριών στην αρχική και συνεχή διαπίστωση μεγέθους για τις ομάδες διάσωσης μπορεί να είναι εκφοβιστική.
Ξεκινήστε εξετάζοντας ποια είναι η τυπική δοκιμή αντοχής σε σύγκρουση και προσδιορίστε αν η πρόσκρουση που υπέστη η καμπίνα του επιζώντος ήταν πέραν αυτής.
Αυτός ο υψηλός δείκτης υποψίας για σοβαρούς τραυματισμούς θα οδηγήσει τον ΕΜΤ, τον παραϊατρικό ή τον πρώτο ανταποκριτή να εξετάσει ποιες σοβαρές κακώσεις μπορεί να εμπλέκονται.
Για μετωπικές ή οριζόντιες συγκρούσεις με συνδυασμένη ταχύτητα μεγαλύτερη από 75 μίλια την ώρα με ζημιές και εισβολή στην καμπίνα του επιζώντος ή με αποτυχία ή ανεπαρκή χρήση των συστημάτων συγκράτησης, οι ιατροί πρέπει να θεωρούν ότι οι ασθενείς αυτοί έχουν σοβαρούς τραυματισμούς6 (βλέπε πίνακα 1 ανωτέρω).
Η προστασία από τη μετωπική σύγκρουση μειώνει τον τραυματισμό του κεφαλιού και του αυχένα, αλλά μπορεί να εξακολουθούν να υφίστανται σημαντικοί τραυματισμοί στο θώρακα, την οσφυϊκή μοίρα, τη λεκάνη και τα κάτω άκρα.7,8
Οι πλευρικές ή οι έμμεσες συγκρούσεις προσφέρουν πολύ μικρό χώρο για να μετατοπιστεί ή να απορροφηθεί η ενέργεια της σύγκρουσης.
Οι τραυματισμοί του θωρακικού τοιχώματος, των πνευμόνων και της λεκάνης μπορούν εύκολα να συμβούν μαζί με την πρόσκρουση του κεφαλιού στο στύλο Β, εάν δεν υπάρχει πλευρικός αερόσακος. Σε πλευρικές συγκρούσεις, παρά τον σύγχρονο σχεδιασμό του οχήματος, μια εισχώρηση 30 εκατοστών (11,8 ιντσών) συνδέεται με 20πλάσιο κίνδυνο κατάγματος της λεκάνης, ενώ στους ηλικιωμένους υπάρχει 70% αύξηση του κινδύνου κατάγματος της λεκάνης.9
Σε ατυχήματα με ανατροπή, η εκτίναξη των επιβατών εξακολουθεί να αποτελεί μείζονα κίνδυνο. Όμως οι επιβαίνοντες με ζώνη, που δεν εκτινάσσονται σε ατυχήματα ανατροπής ευθύνονται για το 1/3 των σοβαρών τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης και το 42% των τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης συνέβησαν με εισχώρηση οροφής μικρότερη από 5,8 cm.10
Ομαδική εργασία
Οι μονάδες προνοσοκομειακής φροντίδας θα πρέπει πάντα να τοποθετούν τα οχήματά τους ώστε να λαμβάνουν υπόψη τους τις διαδρομές προς το νοσοκομείο, την προστασία από την κυκλοφορία, τον διαχωρισμό των κινδύνων από τον άνεμο και την ανηφόρα και να αφήνουν επαρκή χώρο στον εξοπλισμό διάσωσης και καταστολής της πυρκαγιάς.
Οι απεγκλωβισμοί οχημάτων ενέχουν πολλούς κινδύνους για τους διασώστες και τους επιζώντες. Οι ομάδες πρέπει να λειτουργούν εντός των πεδίων ασφαλείας της καυτής, θερμής και ψυχρής ζώνης.
Κίνδυνοι από φωτιά, ηλεκτρισμό, οδοντωτά μέταλλα, βλήματα, πτώσεις, βιολογικούς μολυσματικούς παράγοντες και εισπνοή σκόνης και αναθυμιάσεων υπάρχουν σε κάθε σύγκρουση.
Η θερμή ζώνη θα πρέπει γενικά να είναι μια παράμετρος 15 μέτρων γύρω από το όχημα και όλοι όσοι βρίσκονται σε αυτή τη ζώνη θα πρέπει να έχουν τα κατάλληλα ΜΑΠ που περιλαμβάνουν υποδήματα, μακριά παντελόνια, μπουφάν, προστασία των ματιών, γάντια και αναπνευστική προστασία, όπως απαιτείται.
Οι ιατρικοί πάροχοι εκτάκτης ανάγκης που είναι εκπαιδευμένοι στον απεγκλωβισμό μπορούν να προσθέσουν μεγάλη αξία σε μια ομάδα διάσωσης. Η προσέγγιση σε ένα ατύχημα περιλαμβάνει λεπτομερή αξιολόγηση 360 μοιρών, μέτρα ασφαλείας στον τόπο του ατυχήματος, συνεχή σταθεροποίηση του οχήματος, ασφαλή πρόσβαση στον ασθενή, αποδέσμευση του οχήματος από τον ασθενή και απεγκλωβισμό του ασθενούς από το όχημα. (Βλέπε πίνακα 2 ανωτέρω).
Η αξιολόγηση της σκηνής πρέπει να περιλαμβάνει την αναζήτηση στοιχείων που να αποδεικνύουν ότι ο οδηγός ήταν σε εγρήγορση και αντιδρούσε κατά τη στιγμή του ατυχήματος μέσω ελιγμών διεύθυνσης ή πέδησης.
Η συγκέντρωση πληροφοριών σχετικά με τις αναρτημένες και παρατηρούμενες ταχύτητες των εμπλεκομένων θα πρέπει να γίνεται σε συνομιλία με τις αστυνομικές αρχές.
Οι πόροι της υπηρεσίας προνοσοκομειακής φροντίδας που φθάνουν πρώτοι και δεν είναι σε θέση να συμμετάσχουν στη καυτή ζώνη διάσωσης μπορούν να παρέχουν σημαντικές πληροφορίες στους διασώστες χρησιμοποιώντας τη συλλογή πληροφοριών σχετικά με τα καύσιμα, τις θέσεις των μπαταριών και τα συστήματα συγκράτησης.
Η προστασία του ασθενούς θα πρέπει να περιλαμβάνει τόσο σκληρά όσο και μαλακά υλικά.
Το σκληρό υλικό, όπως το πολυκαρβονικό (lexan), θα προστατεύσει τον ασθενή από τα συντρίμμια πρόσκρουσης και τα εργαλεία και το μαλακό υλικό, όπως ο μουσαμάς, θα προστατεύσει τον ασθενή από το γυαλί.
Εάν χρησιμοποιούνται εργαλεία που προκαλούν σπινθήρες, θα πρέπει να χρησιμοποιείται μη εύφλεκτη κουβέρτα για προστασία.
Τα πληρώματα θα πρέπει επίσης να είναι σε θέση να παρέχουν προστασία από τη σκόνη στον ασθενή ανάλογα με τις ανάγκες.
Η στάση του σώματος των πληρωμάτων που επιχειρούν στην θερμή ζώνη θα πρέπει να είναι σκυφτή, όρθια μόνο για την εκτέλεση ελιγμού απεγκλωβισμού. Αυτός είναι ένας εύκολος τρόπος να διαχωριστούν οι θεατές από τους εργαζόμενους.
Υπηρεσία προνοσοκομειακής φροντίδας στον τόπο του συμβάντος
Η πρόσβαση στον ασθενή πρέπει να πραγματοποιείται μόλις το όχημα είναι σταθερό και ελεγχθούν τυχόν εξωτερικοί κίνδυνοι. Λάβετε υπόψη ότι οι πόρτες που δεν επηρεάστηκαν από τη σύγκρουση μπορεί να ανοίξουν κανονικά. Όταν απαιτείται θραύση γυαλιού, θα πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν πιο μακριά από τον ασθενή μέχρι να προστατευτεί επαρκώς.
Ο EMT ή ο εσωτερικός ιατρός θα πρέπει να είναι προετοιμασμένος με εξοπλισμό ασφαλείας, φακούς, υλικά για τον έλεγχο της αιμορραγίας, εξοπλισμό ακινητοποίησης της σπονδυλικής στήλης και ιμάντες ανύψωσης του ασθενούς. Ένας αποκλειστικός εξωτερικός ιατρός θα πρέπει να παραμένει σε συνεχή επικοινωνία με τον εσωτερικό ιατρό για να παρέχει τυχόν πρόσθετο εξοπλισμό, να κατευθύνει την προετοιμασία του εξοπλισμού θεραπείας και μεταφοράς και να παρέχει ενημερώσεις στην ομάδα τραύματος υποδοχής.
Ο εσωτερικός ιατρός θα πρέπει να πραγματοποιεί μια αρχική εστιασμένη εξέταση του επιζώντος και του οχήματος, να παρέχει ψυχολογικές πρώτες βοήθειες και να εκτελεί οποιαδήποτε θεραπεία που δεν παρεμποδίζει τη διάσωση. Ο εσωτερικός ιατρός θα πρέπει να καταγράψει όλους τους επιβαίνοντες στο όχημα, να προσδιορίσει τη θέση και τη λειτουργία των καθισμάτων και τις ζημιές στον εσωτερικό χώρο. Θα πρέπει επίσης να εντοπίσει τους πυροδοτημένους ή μη αερόσακους και να προσδιορίσει εάν ο ασθενής ήταν δεμένος με ζώνη ασφάλειας.
Η παρουσία μη πυροδοτημένων συστημάτων συγκράτησης πρέπει να κοινοποιείται στον επικεφαλής της ομάδας.
Η διαχείριση του κινδύνου και η παροχή προστασίας σε όλα τα μέλη της ομάδας και τον ασθενή είναι ζωτικής σημασίας για να μπορέσει η διάσωση να προχωρήσει με την κατάλληλη ταχύτητα.
Εάν ο ασθενής διαθέτει επαρκή αεραγωγό και αερισμό, μια πρώιμη προτεραιότητα θα είναι ο προσδιορισμός της έκτασης του εγκλωβισμού και η λεπτομερής κοινοποίησή της στον επικεφαλής της ομάδας διάσωσης.
Η ικανότητα του εσωτερικού ιατρού να προσδιορίσει και να επικοινωνήσει την εσωτερική παγίδευση και ενδεχομένως να απομακρύνει τα συντρίμμια θα βελτιώσει την ταχύτητα της διάσωσης.
Η έκταση του εγκλωβισμού ποικίλλει ανάλογα με την κατεύθυνση της πρόσκρουσης, τα χαρακτηριστικά του επιζώντος και τον τύπο του οχήματος.
Σε πολλές περιπτώσεις τα κάτω άκρα απλά εξαφανίζονται κάτω από το ταμπλό και η κατάστασή τους είναι άγνωστη. Εάν τα άκρα μπορούν να εντοπιστούν και διαπιστωθεί ότι ο εγκλωβισμός είναι εστιακός εγκλωβισμός από ένα πεντάλ ή ένα ταμπλό δαπέδου που τυλίγεται γύρω από το πόδι, η στρατηγική της ομάδας διάσωσης θα πρέπει να αλλάξει κατάλληλα.
Ο επόπτης της ομάδας διάσωσης μπορεί να σχεδιάζει την ανύψωση ολόκληρου του ταμπλό, όταν μια εστιακή παγίδευση απαιτεί μόνο μια ανακουφιστική τομή και τη μετατόπιση κάποιου υλικού. Στα σύγχρονα οχήματα, η παγίδευση μπορεί να προκύψει από μεγάλη ποσότητα πλαστικών υπολειμμάτων. Αν και άκαμπτο, αυτό το υλικό μπορεί συχνά να σπάσει και να απομακρυνθεί εσωτερικά, απελευθερώνοντας τα κάτω άκρα.
Ένας υπέρβαρος ή παχύσαρκος ασθενής θα επηρεάσει επίσης τη στρατηγική. Ο μεγαλόσωμος ασθενής γενικά εγκλωβίζεται από την πίεση προς όλες τις κατευθύνσεις και απαιτεί πρόσβαση από 360 μοίρες, ώστε τα μέλη της ομάδας να έχουν επαρκή πρόσβαση για την ανύψωση χωρίς να διακινδυνεύσουν τραυματισμό.
Οι επόπτες των ομάδων διάσωσης που αντιμετωπίζουν υπέρβαρο ασθενή θα πρέπει να εξετάσουν το ενδεχόμενο να χρησιμοποιήσουν μια δεύτερη ομάδα εργαλείων για την αφαίρεση των αντίθετων πλευρικών τοιχωμάτων και καθισμάτων του οχήματος ώστε να επιτραπεί η κατάλληλη πρόσβαση. Ακόμη και όταν ο ασθενής θα απομακρυνθεί οριζόντια, οι ιμάντες ανύψωσης ή οι μεγάλοι ιμάντες μπορούν να επιτρέψουν επαρκή και ασφαλή σημεία για τους διασώστες.
Η συνεχής αξιολόγηση του παγιδευμένου επιζώντος θα αποδώσει ζωτικές πληροφορίες που μπορούν να μειώσουν τις καθυστερήσεις μετά τον απεγκλωβισμό. Το σχετικό ιατρικό ιστορικό καρδιακών ή ενδοκρινικών παθήσεων ή νευρολογικών διαταραχών είναι σημαντικά ευρήματα που πρέπει να κοινοποιηθούν στην ομάδα μεταφοράς.
Οι κατευθυντήριες γραμμές των Κέντρων Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων 2011 για την ταξινόμηση τραυματισμένων ασθενών στο πεδίο περιλαμβάνουν τους ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά ή έχουν αιμορραγικές διαταραχές ως κριτήρια για ένα κέντρο τραύματος.
Πρωταρχικός στόχος θα πρέπει να είναι η μεταφορά του ασθενούς στην οριστική φροντίδα της ομάδας τραύματος. Η καλή επικοινωνία μεταξύ του επόπτη διάσωσης και του εσωτερικού ιατρού θα καθορίσει εάν ένας εκτεταμένος απεγκλωβισμός μπορεί να δικαιολογήσει την κλιμάκωση της φροντίδας του ασθενούς.
Κάθε ελιγμός διάσωσης (αφαίρεση πόρτας, αφαίρεση ταμπλό, αφαίρεση οροφής κ.λπ.) θα πρέπει να διαρκεί λιγότερο από πέντε λεπτά. Μετά την αξιολόγηση της σκηνής, η ομάδα διάσωσης θα πρέπει να έχει μια καλή ιδέα για το πόσους ελιγμούς θα χρειαστεί.
Μια προσπάθεια διάσωσης που διαρκεί περισσότερο από τέσσερις σημαντικούς ελιγμούς ή 20 λεπτά θα πρέπει να θεωρείται εκτεταμένος απεγκλωβισμός. Κατά τη διάρκεια εκτεταμένων απεγκλωβισμών, οι ιατρικές ανησυχίες για υποθερμία, έλεγχο του πόνου ή αναπλήρωση υγρών μπορεί να δικαιολογούν πρόσθετη διαχείριση. Ακόμη και η ήπια υποθερμία (34-36 βαθμοί F) μπορεί να δώσει στους ασθενείς πηκτικότητα που προκαλείται από το κρύο, η οποία θα επιδεινώσει οποιαδήποτε αιμορραγία ή κατάσταση σοκ.11
Τα πληρώματα που μεταφέρουν πολυτραυματίες ασθενείς θα πρέπει να διαθέτουν κιτ διαχείρισης υποθερμίας για κάθε ασθενή με καθυστερημένη διάσωση ή που μπορεί να λαμβάνει αναπλήρωση υγρών. Ο έλεγχος του πόνου ή η καταστολή κατά τη διάρκεια του απεγκλωβισμού θα πρέπει να χορηγείται με σαφή επικοινωνία με την ομάδα διάσωσης και προσεκτική τιτλοδότηση που επιτρέπει στον ασθενή να διατηρεί τις αισθήσεις του και επιτρέπει την ακριβή εξέταση για τον εντοπισμό πιθανών τραυματισμών.
Παράγοντες όπως η κεταμίνη, η φαιντανύλη και η μιδαζολάμη έχει αποδειχθεί ότι χορηγούνται με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα ενδορρινικά σε νοσηλευόμενους ασθενείς καθώς και σε προνοσοκομειακά περιβάλλοντα.12,13
Οι ελιγμοί απεμπλοκής που χρησιμοποιούνται από τις ομάδες διάσωσης θα πρέπει να έχουν προκαθορισμένα ονόματα και βήματα γνωστά σε όλες τις ανταποκρινόμενες υπηρεσίες. Ακόμη και στο πιο κακοποιημένο όχημα, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται τυποποιημένα βήματα για την κοπή, την εξάπλωση, την ανακούφιση και την εκτόπιση του υλικού.
Πολλές διαδικασίες αποδέσμευσης μπορεί να είναι αναποτελεσματικές εάν δεν υπάρχουν τα κατάλληλα κενά ανακούφισης ή εάν το υλικό έχει μετατοπιστεί ενάντια στο σύστημα ανάρτησης του οχήματος.
Ένα άλλο εμπόδιο για την αποτελεσματική αποσύνδεση είναι η όραση σήραγγας, η οποία εμποδίζει τις ομάδες να δουν τα ισχυρά σημεία από τα οποία μπορεί να ωθηθεί το υλικό.
Οι ομάδες μπορεί να χάσουν πολύτιμο χρόνο προσπαθώντας να καταβάλουν μικρές προσπάθειες για να αποκτήσουν “αρκετό χώρο”, όταν αυτό που μπορεί να φαίνεται ως ένας μεγαλύτερος ελιγμός μπορεί να μετατοπίσει πολύ υλικό πιο γρήγορα και να παρέχει στην ομάδα μεγαλύτερη πρόσβαση για τον απεγκλωβισμό του επιζώντος. Σε πολύπλοκους ή εκτεταμένους απεγκλωβισμούς, οι επικεφαλής των ομάδων διάσωσης θα πρέπει να ζητούν αρκετούς πόρους για την ταυτόχρονη λειτουργία πολλών σχεδίων. (Βλέπε πίνακα 3 παρακάτω).
Για παράδειγμα, η κατεστραμμένη πλευρά μπορεί να φαίνεται σαν μια άμεση διαδρομή προς τον ασθενή σε μια πλευρική σύγκρουση, αλλά μια πλήρης αφαίρεση του πλευρικού τοιχώματος, του καθίσματος και της κεντρικής κονσόλας μπορεί να δημιουργήσει μια ταχύτερη διαδρομή απεγκλωβισμού, επειδή τα πληρώματα δεν εργάζονται ενάντια στην πρόσκρουση της σύγκρουσης.
Για τις ομάδες διάσωσης με περιορισμένο εξοπλισμό ή ανθρώπινο δυναμικό, το να γνωρίζουν πότε να σταματήσουν ένα σχέδιο που δυσκολεύεται είναι μια δύσκολη πρόκληση. Ακόμη και αν δεν υπάρχουν πόροι για ταυτόχρονες επιχειρήσεις, μπορεί να προσδιοριστεί ένας ηγέτης που θα εργάζεται σε ένα εφεδρικό σχέδιο, θα παρακολουθεί το πρωτεύον σχέδιο για την πρόοδο και θα έχει την εξουσία να συζητά τα μεταβαλλόμενα σχέδια με τον προϊστάμενο της ομάδας διάσωσης. Τα πληρώματα που εργάζονται στο πρωτεύον σχέδιο συχνά θα συνεχίσουν χωρίς να εξετάσουν την αλλαγή κατεύθυνσης.
Συμπέρασμα
Η μετάβαση από τον ξεμπέρδεμα στον απεγκλωβισμό πρέπει να είναι απρόσκοπτη.
Οι αποφάσεις για την οριζόντια ή κάθετη απομάκρυνση ενός επιζώντος εξαρτώνται από το διαθέσιμο ανθρώπινο δυναμικό, την πρόσβαση στον ασθενή, τους πιθανούς τραυματισμούς και τους πόρους για την ανύψωση.
Ο απεγκλωβισμός ασθενών με σοβαρές κακώσεις άκρων μπορεί να είναι μια επώδυνη εμπειρία για τον ασθενή και δυσάρεστη για τον EMT ή τον γιατρό.
Τα γωνιώδη άκρα μπορούν να επανέλθουν σε ουδέτερη θέση όταν ο ασθενής απεγκλωβιστεί. Η καθυστέρηση του απεγκλωβισμού για ένα άκρο που είναι ελεύθερο αλλά απαιτεί χειρισμό θέτει τον ασθενή σε περαιτέρω κίνδυνο υποθερμίας, αιμορραγίας, ισχαιμίας των άκρων και τραυματισμού.
Οι ομάδες διάσωσης, θεραπείας και μεταφοράς πρέπει να κατανοήσουν ότι μοιράζονται τον ίδιο πολύτιμο χρόνο πεδίου που διατίθεται στην προνοσοκομειακή ομάδα. Οι ευκαιρίες για τη μείωση του χρόνου επί τόπου περιλαμβάνουν τον εξωτερικό ιατρό που ενημερώνει τις ομάδες μεταφοράς για την πρόοδο της διάσωσης, τις ομάδες μεταφοράς που είναι διαθέσιμες και έτοιμες να μεταφέρουν τον ασθενή μετά τον απεγκλωβισμό και τη μείωση των επαναλήψεων στις αξιολογήσεις των ασθενών.
Ένα αποτελεσματικό μέσο για την παραγωγή μιας απρόσκοπτης, ακριβούς και έγκαιρης μετάβασης στη μεταφορά είναι να παραμείνει ο εσωτερικός ιατρός με τον ασθενή μέχρι την παράδοση στην ομάδα τραύματος στο νοσοκομείο. Κατά τη διάρκεια της παράδοσης, συχνά χάνονται ακριβή στοιχεία που θα μπορούσαν να σχηματίσουν μια σημαντική εικόνα για τα μέλη της ομάδας τραύματος. Τα ιατρικά πληρώματα μεταφοράς πρέπει να είναι έτοιμα να παραλάβουν τον ασθενή μετά τον απεγκλωβισμό. Έχετε τα ασθενοφόρα καλά τοποθετημένα, τα φορεία και τις συσκευές ακινητοποίησης έτοιμες, τις γραμμές έγχυσης προετοιμασμένες και τα βοηθήματα για να διατηρηθεί ο ασθενής ζεστός και ασφαλής.
Με την κατάλληλη εκπαίδευση και κατάρτιση, το σύστημα προνοσοκομειακής φροντίδας μπορεί να βελτιώσει τα αποτελέσματα για τους σοβαρά τραυματισμένους ασθενείς με τραύμα. Η ενσωμάτωση υψηλής ποιότητας ιατρικής περίθαλψης, τα γρήγορα και αποτελεσματικά σχέδια διάσωσης και η έγκαιρη μεταφορά μπορούν να δώσουν στις ομάδες τραύματος το χρόνο να παρέχουν οριστική φροντίδα.
Βιβλιογραφικές Αναφορές
1. U.S. Department of Transportation National Highway Traffic Safety Administration. (December 2014.) 2013 motor vehicle crashes: Overview. Retrieved Jan. 15, 2015, from www-nrd.nhtsa.dot.gov/Pubs/812101.pdf.
2. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, et al. Prevalence of childhood and adult obesity in the United States, 2011—2012. JAMA. 2014;311(8):806—814.
3. Jehle D, Gemme S, Jehle C. Influence of obesity on mortality of drivers in severe motor vehicle crashes. Am J Emerg Med. 2012;30(1):191—195.
4. Hussmann B, Lendemans S. Pre-hospital and early in- hospital management of severe injuries: Changes and trends. Injury. 2014;45(Suppl 3):S39—S42.
5. Gestring M. Damage control extrication [lecture]. Studies of Trauma and Emergencies Project (STEP) Conference: Rochester, N.Y., March 2009.
6. Stucki SL, Hollowell WT, NHTSA R&D, et al. Determination of frontal offset test conditions based on crash data [white paper]. National Highway Traffic Safety Administration: Washington, D.C.
7. Rao RD, Berry CA, Yoganandan N, et al. Occupant and crash characteristics in thoracic and lumbar spine injuries resulting from motor vehicle collisions. Spine J. 2014;14(10):2355—2365.
8. Mà¼ller CW, Otte D, Decker S, et al. Vertebral fractures in motor vehicle accidents–A medical and technical analysis of 33,015 injured front-seat occupants. Accid Anal Prev. 2014;66:15—19.
9. Schiff MA, Tencer AF, Mack CD. Risk factors for pelvic fractures in lateral impact motor vehicle crashes. Accid Anal Prev. 2008;40(1):387—391.
10. Bambach MR, Grzebieta RH, McIntosh AS, et al. Cervical and thoracic spine injury from interactions with vehicle roofs in pure rollover crashes. Accid Anal Prev. 2013;50:34—43.
11. Kaafarani HM, Velmahos GC. Damage control resuscitation in trauma. Scand J Surg. 2014;103(2):81—88.
12. Borland M, Jacobs I, King B, et al. A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department. Ann Emerg Med. 2007;49(3):335—340.
13. Riediger C, Haschke M, Bitter C, et al. The analgesic effect of combined treatment with intranasal S-ketamine and intranasal midazolam compared with morphine patient-controlled analgesia in spinal surgery patients: A pilot study. J Pain Res. 2015;8:87—94.
Πηγή: https://www.jems.com/operations/rescue-vehicle-extrication/the-paramedic-s-role-in-vehicle-extrication-2/
Παναγιώτης Σπανός
Προνοσοκομειακός Διασώστης
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
