Πού ξεκίνησε ο έρωτας των Υπηρεσιών Επείγουσας Ιατρικής με το οξυγόνο;
Του Bryan Bledsoe, DO, FACEP, FAAEM, EMT-P
Όταν ήμουν παιδί και μεγάλωνα στο Φορτ Γουόρθ του Τέξας, δεν με ενδιέφεραν ιδιαίτερα ούτε τα ασθενοφόρα ούτε η ιατρική. Θυμάμαι, όμως, ένα πράγμα για τα ασθενοφόρα στα τέλη της δεκαετίας του 1960: είχαν πάντοτε στο πλάι μεγάλες επιγραφές που έγραφαν «Εξοπλισμένο με οξυγόνο». Πριν από αυτό, στα ασθενοφόρα αναγραφόταν η φράση «Εξοπλισμένο με ασύρματο», αλλά αυτή είναι μια διαφορετική ιστορία.
Ο έρωτας των Υπηρεσιών Επείγουσας Ιατρικής με το οξυγόνο πηγαίνει τόσο πίσω όσο μπορώ να θυμηθώ. Φοίτησα στη σχολή Τεχνικών Επείγουσας Ιατρικής το 1974 και υπήρχε, πράγματι, ένας σταθμός πρακτικών δεξιοτήτων στον οποίο εξεταζόμασταν στη χορήγηση οξυγόνου. Έπρεπε επίσης να υπολογίζουμε την ποσότητα οξυγόνου που ήταν διαθέσιμη σε φιάλες διαφόρων μεγεθών.
Κατά τη διάρκεια του 1975 και του 1976 φοίτησα στη σχολή παραϊατρικών και, για ακόμη μία φορά, διδαχθήκαμε ότι κάθε ασθενής χρειαζόταν οξυγόνο. Εκείνη την εποχή θεωρούσαμε ότι το οξυγόνο προσέφερε όφελος και ότι ο κίνδυνος πρόκλησης βλάβης ήταν ελάχιστος. Αυτή η αντίληψη συνεχίστηκε για μία ή δύο δεκαετίες, μέχρι που αρχίσαμε να αναγνωρίζουμε ότι η υπερβολική χορήγηση οξυγόνου μπορεί, στην πραγματικότητα, να είναι επικίνδυνη.
Στο παρελθόν, το Εθνικό Μητρώο Τεχνικών Επείγουσας Ιατρικής των ΗΠΑ, το NREMT, θεωρούσε τη μη χορήγηση οξυγόνου υψηλής ροής ως κριτήριο αποτυχίας κατά την εξεταστική διαδικασία.
Στα πιο πρόσφατα φύλλα αξιολόγησης πρακτικών δεξιοτήτων, το NREMT αναφέρει ως κρίσιμο κριτήριο αποτυχίας τη «μη λεκτική αναφορά και, τελικά, τη μη παροχή της κατάλληλης οξυγονοθεραπείας».
Η συνολική έννοια της υπεροξίας και του οξειδωτικού στρες είναι σύνθετη και συχνά δεν εξηγείται σωστά ούτε κατά την εκπαίδευση του προσωπικού των Υπηρεσιών Επείγουσας Ιατρικής ούτε στα σχετικά διδακτικά εγχειρίδια. Αυτό είναι κάτι που πρέπει να διορθώσουμε.
Κατά τη βικτωριανή εποχή, η παρεχόμενη υγειονομική φροντίδα ήταν, σύμφωνα με τα σημερινά πρότυπα, συχνά πολύ πρωτόγονη. Εκείνη την περίοδο έγινε γνωστό ότι το οξυγόνο είναι απαραίτητο για πολλές βιολογικές διεργασίες.
Έμοιαζε, επομένως, λογικό ότι όσο περισσότερο οξυγόνο λάμβανε ένας ασθενής τόσο καλύτερη θα ήταν γενικά η κατάστασή του. Η αντίληψη αυτή βρισκόταν πίσω ακόμη και από την πρακτική της τοποθέτησης φυτών στα δωμάτια των νοσηλευόμενων ασθενών. Ήταν ήδη γνωστό ότι τα φυτά χρησιμοποιούν διοξείδιο του άνθρακα και παράγουν οξυγόνο.
Αυτό είναι ακριβώς το αντίθετο από ό,τι συμβαίνει στους ζωικούς οργανισμούς. Θεωρητικά, λοιπόν, η τοποθέτηση πολλών φυτών στο δωμάτιο ενός ασθενούς θα αύξανε την ποσότητα οξυγόνου στο περιβάλλον και θα μείωνε τα επίπεδα διοξειδίου του άνθρακα, βελτιώνοντας έτσι τις πιθανότητες επιβίωσής του.
Η ίδια αντίληψη οδήγησε στην ευρεία χρήση συμπληρωματικού οξυγόνου σε όλες τις φάσεις της υγειονομικής φροντίδας, από τον τοκετό μέχρι το τέλος της ζωής.
Κυριαρχούσε, για ακόμη μία φορά, η πεποίθηση ότι το οξυγόνο ήταν αναμφισβήτητα ωφέλιμο και καθόλου επιβλαβές. Η εμπειρική χορήγησή του θεωρούνταν ότι μπορούσε να προσφέρει κάποιο όφελος, με ελάχιστο κίνδυνο.
Όταν, όμως, η πρακτική αυτή άρχισε να εξετάζεται κριτικά, διαπιστώθηκε ότι η υπερβολική χορήγηση οξυγόνου συνδέεται στην πραγματικότητα με σημαντικούς κινδύνους.
Ιστορικά, στις Υπηρεσίες Επείγουσας Ιατρικής διδασκόμασταν πάντοτε ότι η υποξία είναι επικίνδυνη και πρέπει να αντιμετωπίζεται με υψηλές συγκεντρώσεις οξυγόνου. Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν υπήρχε κανένας προβληματισμός σχετικά με τις πιθανές βλαβερές συνέπειες της χορήγησης οξυγόνου σε υψηλές συγκεντρώσεις.
Στην πραγματικότητα, η λέξη «υπεροξία» άρχισε να χρησιμοποιείται ευρύτερα σχετικά πρόσφατα. Η τοποθέτηση οξυγόνου σχεδόν σε κάθε ασθενή που ερχόταν σε επαφή με το σύστημα επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας ή με ένα Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών είχε εξελιχθεί σε μια σχεδόν αντανακλαστική πρακτική.
Σε βρετανική μελέτη του 2008, η οποία αφορούσε ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν από πληρώματα ασθενοφόρων και Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών, οι ερευνητές διαπίστωσαν σημαντική υπερβολική χρήση συμπληρωματικού οξυγόνου.[1]
Μια καναδική συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση, η οποία δημοσιεύθηκε το 2018, εντόπισε στοιχεία υψηλής ποιότητας που έδειξαν ότι η ελεύθερη, μη περιορισμένη χορήγηση οξυγόνου αυξάνει τη θνητότητα, χωρίς να βελτιώνει άλλες σημαντικές εκβάσεις για τους ασθενείς.
Οι ερευνητές κατέληξαν ότι η χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου μπορεί να γίνει προβληματική όταν έχει ως αποτέλεσμα τιμές SpO₂ υψηλότερες από 94% έως 96%.[2]
Επιπλέον, αρκετές μελέτες έχουν καταγράψει χειρότερες εκβάσεις σε ασθενείς με οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, όταν αυτοί εμφάνιζαν υπεροξία εξαιτίας της χορήγησης συμπληρωματικού οξυγόνου.
Υπάρχει, μάλιστα, ένα συνεχώς εξελισσόμενο σώμα επιστημονικών δεδομένων που δείχνει ότι η υπεροξία μπορεί να αυξήσει το μέγεθος του εμφράκτου τόσο στο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο όσο και στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.[3]
Αρκετές μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι οι υπεροξικοί ασθενείς με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο παρουσίαζαν χειρότερες εκβάσεις από εκείνους που ήταν νορμοξικοί ή ακόμη και υποξικοί.[4]
Παράλληλα, αυξάνονται συνεχώς τα επιστημονικά δεδομένα που δείχνουν ότι η υπεροξία, συμπεριλαμβανομένης της υπεροξίας αμέσως μετά τη διασωλήνωση, μπορεί να αυξήσει τη θνητότητα των βαρέως πασχόντων ασθενών.[5–6]
Η ανησυχία σχετικά με την υπεροξία βασίζεται στην έννοια του οξειδωτικού στρες. Οξειδωτικό στρες προκαλείται όταν τα επίπεδα τοξικών χημικών ουσιών, γνωστών ως ελεύθερες ρίζες, υπερβαίνουν την ικανότητα του οργανισμού να τις εξουδετερώνει μέσω των αντιοξειδωτικών μηχανισμών του.
Οι ελεύθερες ρίζες είναι μόρια που περιέχουν οξυγόνο και διαθέτουν ένα ασύζευκτο ηλεκτρόνιο. Αυτό τις καθιστά εξαιρετικά ασταθείς και δραστικές, με αποτέλεσμα να αντιδρούν εύκολα με άλλα μόρια και να προκαλούν βλάβες στους ιστούς του σώματος.
Ο οργανισμός παράγει συνεχώς ελεύθερες ρίζες, αλλά διάφορα αντιοξειδωτικά συστήματα τις εξουδετερώνουν προτού προκληθεί βλάβη.
Σε περιπτώσεις, όμως, κρίσιμης νόσου ή σοβαρού τραυματισμού, η απότομη έκθεση τραυματισμένων ή υποξικών ιστών σε υπερβολικές ποσότητες οξυγόνου μπορεί να προκαλέσει τέτοια αύξηση της παραγωγής ελεύθερων ριζών, ώστε να ξεπεραστούν οι δυνατότητες των αντιοξειδωτικών συστημάτων του οργανισμού. Το αποτέλεσμα μπορεί να είναι μόνιμη βλάβη, ιδιαίτερα σε ιστούς με υψηλές απαιτήσεις σε οξυγόνο, όπως ο εγκέφαλος και η καρδιά.[7]
Η εμφάνιση της παλμικής οξυμετρίας κατά τη δεκαετία του 1980 κατέστησε δυνατή την εκτίμηση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο, δηλαδή της SpO₂, μέσω της περιφερικής κυκλοφορίας. Η τεχνολογία αυτή είναι ιδιαίτερα ακριβής και μπορεί να χρησιμοποιείται για την καθοδήγηση της συμπληρωματικής οξυγονοθεραπείας.
Ωστόσο, οι επαγγελματίες των Υπηρεσιών Επείγουσας Ιατρικής, σε μεγάλο βαθμό, δεν είχαν εκπαιδευτεί σχετικά με τις επιθυμητές τιμές-στόχους της SpO₂. Όπως και πολλοί άλλοι επαγγελματίες υγείας, υπέθεταν ότι όσο υψηλότερη ήταν η SpO₂ τόσο καλύτερα ήταν για τον ασθενή. Σήμερα γνωρίζουμε ότι η υπεροξία δεν είναι επιθυμητή και έχουν προταθεί χαμηλότερες και πιο συντηρητικές τιμές-στόχοι.
Πρόσφατα, αρκετοί οργανισμοί και επιστημονικοί φορείς δημοσίευσαν κατευθυντήριες οδηγίες που προτείνουν πιο συντηρητικούς στόχους κατά τη χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου.
Η συμπληρωματική οξυγονοθεραπεία πρέπει να εξετάζεται όταν η SpO₂ του ασθενούς είναι ίση ή χαμηλότερη από 93%, σύμφωνα με ισχυρή σύσταση, ή όταν βρίσκεται μεταξύ 90% και 92%, σύμφωνα με ασθενέστερη σύσταση.
Η παροχή συμπληρωματικού οξυγόνου πρέπει να ρυθμίζεται έτσι ώστε η SpO₂ να μην υπερβαίνει το 96%.
Ο στόχος αυτός δεν εφαρμόζεται σε ασθενείς με πιθανή δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα, δρεπανοκυτταρική κρίση, πνευμοθώρακα ή αθροιστική κεφαλαλγία. Στους συγκεκριμένους ασθενείς μπορεί να είναι αποδεκτή SpO₂ υψηλότερη από 96%.
Για ασθενείς με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια, οι οποίοι διατρέχουν κίνδυνο υπερκαπνικής αναπνευστικής ανεπάρκειας, πρέπει να επιλέγεται χαμηλότερος στόχος SpO₂, συνήθως μεταξύ 88% και 92%.[8–9]
Οι επαγγελματίες των Υπηρεσιών Επείγουσας Ιατρικής πρέπει να θυμούνται ότι το οξυγόνο είναι φάρμακο. Όπως συμβαίνει με κάθε φάρμακο, έχει ενδείξεις, αντενδείξεις, προφυλάξεις, ανεπιθύμητες ενέργειες και συγκεκριμένη δοσολογία.
Το προσωπικό πρέπει να χρησιμοποιεί τις διαθέσιμες τεχνολογίες, όπως την παλμική οξυμετρία και την καπνογραφία, για να παρακολουθεί την κατάσταση οξυγόνωσης και αερισμού του ασθενούς.
Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η δύσπνοια αποτελεί υποκειμενικό σύμπτωμα, ενώ η υποξαιμία είναι αντικειμενικό εύρημα. Η χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου ενδείκνυται όταν υπάρχει τεκμηριωμένη υποξαιμία και όχι απλώς επειδή ο ασθενής αναφέρει δύσπνοια.
Εάν δικαιολογείται η χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου, σύμφωνα με τα διαρκώς εξελισσόμενα επιστημονικά δεδομένα, τότε αυτή πρέπει να ξεκινά με σύνεση και να τιτλοποιείται με στόχο τη διατήρηση της SpO₂ εντός του επιθυμητού εύρους, συνήθως μεταξύ 90% και 96%. Δεν πρέπει να υπερβαίνει το 96%, εκτός από τις ειδικές περιπτώσεις που αναφέρθηκαν προηγουμένως.
Το προσωπικό των Υπηρεσιών Επείγουσας Ιατρικής διαθέτει τον απαραίτητο εξοπλισμό για να εφαρμόσει αυτές τις κατευθύνσεις: ρυθμιστές ροής οξυγόνου, διαφορετικούς τύπους μασκών και ρινικών κανουλών, καθώς και παλμικά οξύμετρα.
Φυσικά, η καθημερινή πρακτική πρέπει να καθορίζεται από τα εγκεκριμένα τοπικά πρωτόκολλα. Εάν, όμως, τα πρωτόκολλά σας εξακολουθούν να συστήνουν οξυγόνο υψηλής ροής με ελάχιστους περιορισμούς, ίσως έχει έρθει η ώρα να επανεξετάσετε τα επιστημονικά δεδομένα και να τα επικαιροποιήσετε.
Πηγή: Centro De Aprendizaje De Emergencias Medicas Caem
Παναγιώτης Σπανός
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
