ΑΝTΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Η αντιμετώπιση των κακώσεων των θυμάτων μιας μαζικής καταστροφής στην περιοχή του συμβάντος, γίνεται πάντοτε υπό την ευθύνη του ιατρού που είναι επικεφαλής των υγειονομικών ομάδων.
Οι χειρισμοί αντιμετώπισης στη ζώνη κινδύνου γίνονται κατά το ABC καθώς η κύρια αποστολή είναι τα θύματα να μεταφερθούν στη ζώνη Διαλογής.
Το κύριο έργο της αντιμετώπισης των κακώσεων και των προβλημάτων που έχουν τα θύματα μιας μαζικής καταστροφής σε προνοσοκομειακό επίπεδο, γίνεται στη ζώνη ελέγχου – διαλογής.
Οι βασικοί στόχοι των θεραπευτικών χειρισμών που εφαρμόζονται στη ζώνη ελέγχου είναι η εξασφάλιση του αεραγωγού, η υποστήριξη του αερισμού και της οξυγόνωσης, η υποστήριξη της κυκλοφορίας (ενυδάτωση, αιμόσταση, φαρμακευτικοί χειρισμοί), η ακινητοποίηση των καταγμάτων, η αναλγησία και καταστολή, η υποστήριξη της θερμοκρασίας του σώματος και η προετοιμασία για τη διαδικασία της διακομιδής.
Οι λεπτομέρειες της αντιμετώπισης για κάθε είδος κάκωσης και οι καθαρά ιατρονοσηλευτικές παρεμβάσεις είναι οι ίδιες που εφαρμόζονται για κάθε περιστατικό τραυματισμού2
ΔΙΑΚΟΜΙΔΗ
Ο επικεφαλής του ΕΚΑΒ που βρίσκεται στην περιοχή του συμβάντος είναι σε συνεχή επικοινωνία και συντονισμό με τον αντίστοιχο επικεφαλής των υπολοίπων υγειονομικών ομάδων ώστε η απομάκρυνση και μεταφορά των θυμάτων προς τα Νοσοκομεία υποδοχής να γίνεται οργανωμένα και υπό τον μέγιστο δυνατό έλεγχο της κατάστασης.
Για τη λήψη της απόφασης για διακομιδή των θυμάτων προς τα Νοσοκομεία υποδοχής πρέπει να υπολογίζονται οι παρακάτω παράμετροι:
- Αριθμός θυμάτων
- Είδη κακώσεων
- Διαθεσιμότητα ασθενοφόρων
- Καταλληλότητα ασθενοφόρων
- Καιρικές και γενικότερα περιβαλλοντικές συνθήκες
Απαραίτητες προϋποθέσεις προκειμένου να ξεκινήσει η διαδικασία της διακομιδής είναι οι παρακάτω2:
- Να το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς •
- Να έχει αποφασισθεί ποιο είναι το απαιτούμενο monitoring κατά τη διακομιδή
- Να έχει αποφασισθεί αν υπάρχει ανάγκη συνοδείας και από ποιόν
- Να έχει επιβεβαιωθεί η ικανότητα υλοποίησης της συνέχισης της θεραπευτικής αγωγής, κατά τη διάρκεια της διακομιδής
ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΣΤΟ ΣΧΕΔΙΟ ΑΝTΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΜΙΑΣ ΜΑΖΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΗΣ
Το κάθε Νοσοκομείο θα πρέπει να εντάσσεται στο γενικότερο πλαίσιο του σχεδίου αντιμετώπισης μαζικών καταστροφών. Αν και τα Νοσοκομεία συνήθως έχουν ικανοποιητική πληρότητα σε προσωπικό, είναι απαραίτητο να διερευνηθεί προσεκτικά κάθε πρόβλημα και οι δυνατότητες αντιμετώπισης του που μπορεί να προκύψει από την αιφνίδια έλευση μεγάλου αριθμού θυμάτων μιας μαζικής καταστροφή1
Καθοριστικό για την επιτυχία της Νοσοκομειακής αντιμετώπισης μιας μαζικής καταστροφής είναι η ύπαρξη κατευθυντήριων οδηγιών και συστήματος συντονισμού και ελέγχου.
Το κέντρο ελέγχου του Νοσοκομείου θα πρέπει να αποτελείται από συντονιστές ιατρούς, νοσηλευτές και διοικητικούς, οι οποίοι θα είναι κατάλληλα εκπαιδευμένοι ώστε να μπορούν να υποστηρίζουν όλη την προσπάθεια. Όλοι οι παραπάνω πρέπει να κατέχουν υψηλές θέσεις στην ιεραρχία του Νοσοκομείου και να έχουν εμπειρία σε μαζικές καταστροφές.
Καθήκοντα ιατρού συντονιστή
• Οργανώνει το ΊΈΠ
• Οργανώνει τις κινητές ιατρικές ομάδες του Νοσοκομείου
• Εξασφαλίζει τον κατάλληλο ιματισμό και εξοπλισμό
• Καθορίζει τον ιατρό διαλογής
• Κατανέμει ιατρούς και νοσηλευτές στις κατάλληλες θέσεις
• Εξασφαλίζει κενές κλίνες ΜΕΘ και κενές αίθουσες χειρουργείου
Καθήκοντα νοσηλευτή συντονιστή
Επιστρατεύει τους νοσηλευτές που θα επανδρώσουν τις κινητές ιατρικές ομάδες και θα χειριστούν τους ασθενείς στο ΊΈΠ.
Ένας νοσηλευτής θα πρέπει να είναι υπεύθυνος για κάθε κατακεκλιμένο ασθενή, ενώ για την αναζωογόνηση ενός βαρέως πάσχοντος ασθενούς, μπορεί να χρειαστούν ακόμα και πάνω από τέσσερις νοσηλευτές.
Καθήκοντα διοικητικού συντονιστή
• Τεκμηρίωση και καταγραφή δεδομένων
• Ενημέρωση αστυνομίας για την υπάρχουσα κατάσταση
• Ενημέρωση συγγενών των θυμάτων
• Εξασφάλιση επικοινωνιών
• Εξασφάλιση γρήγορης διακίνησης ασθενών εντός του Νοσοκομείου
Εξασφάλιση προσωπικού ασφαλείας
Ο βασικός στόχος της Νοσοκομειακής οργάνωσης για την αντιμετώπιση μιας μαζικής καταστροφής είναι η εφαρμογή ποιοτικής φροντίδας ώστε να διασωθούν κατά το δυνατόν περισσότερες ζωές και να προληφθούν επιπλοκές. Ο σχεδιασμός και η εκπαίδευση είναι οι τρόποι με τους οποίους θα ελαχιστοποιηθούν οι παρεκτροπές από τις κατευθυντήριες οδηγίες, θα εξουδετερωθούν λάθη και θα φθάσουν όλα τα Νοσοκομεία σ’ ένα αποδεκτό επίπεδο αντιμετώπισης μίας κατάστασης μαζικής καταστροφής.
Η θεωρητική χωρητικότητα του Νοσοκομείου είναι η δυνατότητά του να χειριστεί με μικρή προθεσμία προειδοποίησης, έναν αριθμό θυμάτων περίπου ισοδύναμο με το 20% του συνόλου των κλινών του.
Αυτός ο αυθαίρετος αριθμός χρησιμοποιείται κυρίως για να αποφασισθεί ο αριθμός του υγειονομικού εξοπλισμού που θα πρέπει να είναι διαθέσιμος σε άμεση χρήση.
Το πιο σοβαρό πρόβλημα σε μία μαζική καταστροφή παραμένει η προσωρινή έλλειψη επαρκούς αριθμού εκπαιδευμένου προσωπικού1.
Κάθε μαζική καταστροφή οδηγεί σε προβλήματα που συχνά μπορούν να προβλεφθούν:
• Ετοιμότητα ενεργοποίησης μόλις έρχεται η πρώτη πληροφορία
• Επιστράτευση προσωπικού και επικοινωνία μαζί του
• Ύπαρξη ειδικού φακέλου ενεργειών που πρέπει να κάνει ο καθένας που συμμετέχει στη διαδικασία χειρισμού μιας μαζικής καταστροφής
• Ενδονοσοκομειακές επικοινωνίες
• Προσβάσεις στο Νοσοκομείο
• Μέτρα δευτερογενούς διαλογής
• Ιατρική τεκμηρίωση
• Δημόσια ενημέρωση
Τα βασικά θέματα του Νοσοκομειακού σχεδίου αντιμετώπισης μαζικών καταστροφών περιλαμβάνουν1:
1. Ενέργειες κατά τη διαδικασία ετοιμότητας για μαζική καταστροφή
• Συγκρότηση συντονιστικής ομάδας ελέγχου κατάστασης
• Επικοινωνία με ΕΚΑΒ για λεπτομέρειες της υπάρχουσας κατάστασης
• Καθορισμός του υπευθύνου ιατρού και ετοιμότητα αποστολής του στην περιοχή του συμβάντος
• Προετοιμασία ΤΕΠ για την υποδοχή των θυμάτων
• Προειδοποίηση χειρουργείων-ΜΕΘ και νοσηλευόμενων ασθενών, σχετικά με την πιθανή διαταραχή του καθημερινού ρυθμού
• Προσδιορισμός του αριθμού των διαθέσιμων υλικών
2. Ενέργειες κατά τη διαδικασία ανάληψης αποστολής
• Αποστολή ιατρικού υπευθύνου στην περιοχή του συμβάντος
• Αποστολή, εάν απαιτείται, κινητών ιατρικών ομάδων. Έλεγχος για τον κατάλληλο ιματισμό και εξοπλισμό
• Καθορισμός του χώρου Διαλογής στη ζώνη ελέγχου
• Προετοιμασία ΤΕΠ για άμεση υποδοχή θυμάτων
• Πληροφόρηση χειρουργείων-ΜΕΘ και εξωτερικών ασθενών, ότι πρέπει να διακοπεί ο καθημερινός ρυθμός λειτουργίας
• Καθορισμός του χώρου υποδοχής των θυμάτων και εκκένωση του, από ήδη υπάρχοντες ασθενείς εκεί.
• Οργάνωση του προσωπικού, μόλις αυτό φθάσει στις θέσεις του
• Διευκόλυνση του έργου της αστυνομίας, συγγενών και ΜΜΕ 3.
3. Τα θύματα που φθάνουν στην περιοχή του Νοσοκομείου συνήθως έχουν ήδη υποστεί στη ζώνη ελέγχου την αρχική διαλογή.
Επειδή όμως η διαλογή είναι μία συνεχής διαδικασία, στο Τμήμα Διαλογής του ΤΕΠ του Νοσοκομείου επαναλαμβάνεται εκ νέου, χωρίζοντας τους ασθενείς σε τρεις κατηγορίες:
4. Οι ασθενείς κάθε μίας από τις παραπάνω κατηγορίες πρέπει να αντιμετωπίζονται σε ξεχωριστούς χώρους ώστε να εξασφαλιστεί η κατά το δυνατόν διευκόλυνση του εμπλεκόμενου προσωπικού στις διαφορετικές κατηγορίες ασθενών.
5. Αντιμετωπίζονται μόνο οι απειλητικές για τη ζωή κακώσεις.
6. Το φορητό ακτινολογικό μηχάνημα δεν χρησιμοποιείται καθώς η λειτουργία του απαιτεί αρκετό χρόνο, οπότε αφήνει τη θέση του στην κλινική εκτίμηση.
7. Η άμεσα διαθέσιμη υπερηχογραφία είναι η μέθοδος εκλογής για την ανίχνευση αιμορραγίας στην κοιλιακή κοιλότητα, ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι ανάγκες εφαρμογής αξονικής τομογραφίας.
8. Η παραμονή στην περιοχή υποδοχής πρέπει να είναι περιορισμένη μόνο για τη διάγνωση και αντιμετώπιση των απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων.
9. Η τεκμηρίωση της διάγνωσης είναι περιορισμένη στις βασικές διαγνώσεις και προέχει ο χρόνος αντιμετώπισης.
10. Περί της λειτουργίας των χειρουργείων. Προτεραιότητα για εγχείρηση έχει η σωστική λαπαροτομία και θωρακοτομή (για αντιμετώπιση ασθενούς που βρίσκεται σε shock και για αιμορραγία) καθώς επίσης και για μεγάλες αγγειακές βλάβες όπου κινδυνεύει ένα μέλος.
Καμία άλλη εγχείρηση δεν θα πρέπει να πραγματοποιείται μέχρι να εξασφαλισθεί ότι κανένας άλλος ασθενής δεν αναμένεται, έστω και να υπάρχει κενή αίθουσα χειρουργείου με διαθέσιμο προσωπικό.
Είναι σημαντικό να μη ξεκινήσει καμία χειρουργική επέμβαση που δεν εμπίπτει στις παραπάνω κατηγορίες, καθώς μπορεί να φθάσει στο Νοσοκομείο ένα άλλο κύμα θυμάτων που θα χρειασθούν τη φροντίδα του προσωπικού και πιθανόν και επείγουσα χειρουργική παρέμβαση.
Το προσωπικό που πραγματοποιεί τη διακομιδή του ασθενούς προς το Χειρουργείο, επικοινωνεί με το Διευθυντή του Χειρουργείου ώστε να εξασφαλιστεί η διαθεσιμότητα αίθουσας και προσωπικού. Αναλόγως με την κατάσταση θα πρέπει να υλοποιείται ένα σχέδιο διακομιδής χειρουργικών ασθενών σε άλλα Νοσοκομεία.
Μία προβλεπόμενη διάρκεια εγχείρησης πάνω από τέσσερις ώρες αποτελεί σοβαρή αιτία για διανοσοκομειακή διακομιδή προς Νοσοκομείο που βρίσκεται εκτός της περιοχής του συμβάντος.
Κατά τη διάρκεια της αναμονής για τη διενέργεια της διακομιδής, οι ασθενείς παραμένουν σε ειδικό χώρο του Νοσοκομείου, ο οποίος ονομάζεται χώρος αναμονής για διακομιδή, βρίσκεται κοντά στο χώρο στάθμευσης των ασθενοφόρων χωρίς όμως να παρεμποδίζει το κύριο δρομολόγιο των διακομιδών προς την περιοχή διαλογής του Νοσοκομείου.
11. Πάντοτε, μετά το πέρας της κατάστασης μαζικής καταστροφής θα πρέπει να γίνεται σύσκεψη όλων των εμπλεκομένων, προκειμένου να συζητηθούν όλα τα προβλήματα και να εξαχθούν χρήσιμα συ. μπεράσματα2
1. Γενικά
Οι αρχές της ιατρικής των καταστροφών είναι εύκολα εφαρμόσιμες στην αναισθησία τραύματος επειδή ένας έμπειρος αναισθησιολόγος είναι ένας ιατρός που γνωρίζει τις προτεραιότητες αντιμετώπισης.
Επιπλέον η εμπειρία που αποκτιέται στο χειρουργείο και τη ΜΕΘ, επιτρέπει στον αναισθησιολόγο να αποφασίσει ταυτόχρονα για τις άμεσες ανάγκες πολλών τραυματιών και να ξεκινήσει με προτεραιότητα την αντιμετώπισή τους.
Έτσι ο αναισθησιολόγος είναι ίσως ο πλέον κατάλληλος ιατρός για τον έλεγχο των καταστάσεων μαζικής καταστροφής στο πεδίο του συμβάντος. Οι προσπάθειες αναζωογόνησης θα πρέπει να εφαρμόζονται όσο γίνεται πιο γρήγορα, οπουδήποτε κι αν χρειασθεί κάτω από οποιεσδήποτε συνθήκες.
Ο αναισθησιολόγος έχει μάθει να λειτουργεί σε παρόμοιο περιβάλλον ήδη από τα πρώτα χρόνια της εκπαίδευσής του8
Στην περιοχή του συμβάντος θα πρέπει να βρίσκεται τουλάχιστον ένας αναισθησιολόγος ο οποίος εκτιμά και αποφασίζει σχετικά με τα κάτωθι8:
• Ενεργοποίηση πρωτοκόλλου διατήρησης αεραγωγού
• Εφαρμογή πρωτοκόλλων χορήγησης υγρών και καθετηριασμού αγγείων
• Εφαρμογή πρωτοκόλλων αναλγησίας και καταστολής στον τόπο του συμβάντος
• Εφαρμογή πρωτοκόλλων για εκκένωση από τη ζώνη κινδύνου και ζώνη ελέγχου προς τα Νοσοκομεία
2. Διαφορές μεταξύ αναισθησίας τραύματος και άλλων εξειδικεύσεων6:
• Συνεχής περιεγχειρητική εντατική φροντίδα με επιβαλλόμενη ανάγκη χειρουργικής ή μη αναισθησίας και αναλγησίας
• Συχνά υπάρχει η ανάγκη λειτουργίας ως ομάδα
• Ανάγκη για έγκαιρη εφαρμογή εντατικής φροντίδας
• Συχνά δεν υπάρχει γνώση του ιστορικού των θυμάτων
• Συχνά τα θύματα δεν έχουν επικοινωνία
• Συχνά έχουν ασταθή φυσιολογία και δευτερογενείς νευροορμονικές διαταραχές
• Συχνά συνυπάρχουν πολλαπλές βλάβες
• Συχνά υπάρχουν διαφορετικές αντιδράσεις στα χορηγούμενα φάρμακα
• Το είδος και η έκταση των βλαβών συχνά είναι άγνωστα
• Υπάρχει μεγάλη ψυχολογική πίεση κατά την αντιμετώπιση αυτών των ασθενών
• Η αντιμετώπιση συχνά προηγείται της διάγνωσης ή γίνονται ταυτόχρονα
• Συχνά εφαρμόζεται εισαγωγή και διατήρηση στην αναισθησία παρά την κακή κατάσταση του ασθενούς
• Συχνά απαιτείται μεγάλο εύρος διεγχειρητικών αναισθητικών τεχνικών
Σχετικά με τον αερισμό:
ο Συχνά υπάρχει επείγουσα κατάσταση
ο Πάντα ο ασθενής αντιμετωπίζεται σαν να έχει γεμάτο στομάχι ο Συχνά δεν πραγματοποιούνται οι προβλεπόμενες διαγνωστικές εξετάσεις
ο Συχνά συνυπάρχουν κρανιοπροσωπικές κακώσεις
ο Άλλες εντυπωσιακές κακώσεις μπορεί να αποσπάσουν την προσοχή από τον αεραγωγό
ο Λεπτές ενδείξεις απόφραξης αεραγωγού μπορεί να μη γίνονται αντιληπτές
• Οι ιατρογενείς ανεπιθύμητες ενέργειες είναι πιο συχνές
• Συχνά υπάρχει αλληλεπίδραση μεταξύ των παθοφυσιολογικών διαταραχών και των φαρμακευτικών επιδράσεων, προκαλώντας σύγχυση στην κλινική εικόνα
3. Δεξιότητες που πρέπει να έχει ένας αναισθησιολόγος τραύματος6:
α) Υποχρεωτικές
• Εμπειρία με μεγάλο εύρος αναισθησιολογικών τεχνικών για επείγουσες και μη επείγουσες περιπτώσεις τραυματιών
• Μεγάλος βαθμός αποτελεσματικότητας σ’ όλους τους τύπους της αναζωογόνησης
• Να μπορεί να εργασθεί κάτω από αντίξοες συνθήκες
• Να είναι αποτελεσματικός στη διάγνωση απειλητικών τραυματικών κακώσεων
• Να μπορεί να εκτελέσει απλές χειρουργικές παρεμβάσεις (κρικοθυρεοειδοτομή, θωρακική παροχέτευση)
• Να είναι εξοικειωμένος με τον ειδικό εξοπλισμό για την αντιμετώπιση των τραυματιών
• Να είναι εξοικειωμένος με όλες τις τεχνικές εφαρμογής μετεγχειρητικής αναλγησίας.
β) Επιθυμητές
• Να μπορεί να εφαρμόσει πιο εξειδικευμένες χειρουργικές παρεμβάσεις, όπως διαγνωστική περιτονα·ίκή πλύση και επείγουσα θωρακοτομή
• Να έχει εμπειρία στη χρήση του υπερβαρικού 02
• Να εμπλέκεται άμεσα με την Υπηρεσία Επείγουσας Ιατρικής (ΕΚΑΒ)
• Να συμμετέχει ενεργά στα προγράμματα αντιμετώπισης καταστροφών
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Η κακή χρήση του υψηλού επιπέδου τεχνολογίας και οι τρομακτικές δυνάμεις κρατών, κυβερνήσεων, κοινωνιών, ομάδων που επικρατούν πάνω στον πλανήτη μας και ανατρέπουν τις ισορροπίες προς διάφορες κατευθύνσεις, έχουν ως αποτέλεσμα την πρόκληση αυτοκαταστροφικών καταστάσεων, είτε με μορφή πολέμου είτε με μορφή εγκληματικών ενεργειών, είτε με μορφή μαζικών ατυχημάτων και φυσικών καταστροφών.
Τα μεγάλα θύματα σ’ αυτές τις καταστάσεις είναι οι απλοί, χωρίς «φωνή», πολίτες που τυχαίνει να βρίσκονται στο «μάτι του κυκλώνα».
Κάθε κοινωνία και Πολιτεία οφείλει να έχει τη δυνατότητα να σταθεί δίπλα σ’ αυτούς τους ανθρώπους, να τους προστατεύσει και να αμβλύνει τον ανθρώπινο πόνο.
Κάθε μαζική καταστροφή πρέπει να έχει απέναντί της την Πολιτεία, με τις Υπηρεσίες παροχής υγείας, διάσωσης και ασφάλειας με άριστο εξοπλισμό, οργάνωση, σχεδιασμό και συνεχή εκπαίδευση.
Η αυτοθυσία, η ανιδιοτέλεια, η εργατικότητα, η αυτογνωσία και η διάθεση για γνώση, είναι γνωρίσματα που πρέπει να χαρακτηρίζουν κάθε υγειονομικό στέλεχος που συμμετέχει σε επιχειρήσεις αντιμετώπισης μαζικών καταστροφών.
Η ευχή για πιο ανθρώπινες κοινωνίες και πιο οργανωμένες Πολιτείες που θα έχουν ως μόνο στόχο τους τον σεβασμό του πλανήτη και του κάθε ανθρώπου, είναι συνεχής.
Μαζικές Καταστροφές (Μέρος Πρώτο)
ΜΑΖΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΕΣ – ΥΠΕΥΘΥΝΟΤΗΤΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ (ΜΕΡΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ)
ΜΑΖΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΕΣ – ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΕΣ ΓΙΑ ΕΚΚΕΝΩΣΗ ΑΠΟ ΤΗ ΖΩΝΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΜΕΡΟΣ ΤΡΙΤΟ)
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Levi L, Michaelson Μ, Admi Η, et al. Ν ational strategy for mass casualty situations and its effects ση the Hospital. Prehosp Disast Med 2002 ;17:12-6.
2. Hodgetts Τ, Miles St,. Major incidents. In: ABC of major trauma. S Κinner D, Driscoll Ρ, Earlam R. (Eds) BmJ, Bristol 1996; 135-40.
3. Caroline Ν. The multicasualty incident. In: Emergency care in the streets. Caroline Ν. (Ed) USA 1991;401-10.
4. Arnold J. Disaster medicine in the 21st Century: Future hazards, Vulnerabilities and risk. Prehosp Disast Med 2002;17:3-11.
5. Moles ™· Emergency medical services systems and ΗΑΖΜΑΤ major incidents. Resuscitation 1999;42:103-16.
6. Cahill C, Lioyd-Davies V. Trauma in hostile environments. In: ABC of major trauma. S Κinner D, Driscoll Ρ, Earlam R. (Eds) BmJ, Bristol 1996; 131-34.
7. Roth R. Mosesso V. Prehospital triage and traumatic arrest. In: The trauma manual. Peitzman Α, Rhodes Μ, Schwab CW, YealyD. (Eds) Lippincott-Raven, Philadelphia 1998;36-43.
8. Mezzeti Μ. Application of established trauma care protocols to field situations. In: Textbook of trauma anesthesia and critical care. Grand Ch. (Ed) Mosby, St Louis 1993;1227-30.
9. Grande Ch. The trauma anesthesia/critical care specialist. In: Textbook of trauma anesthesia and critical care. Grande Ch. (Ed) Mosby, St Louis 1993;93-105
ΙΙΑΝΤΕΛΗΣ ΚΑΖΑΜΙΑΣ
https://drive.google.com/open?id=1bZ2VY7YM6BEVGSQLdVSZdNWPtkabXyEZ
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
