ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ
Ορισμός
Η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση αποτελείται από θωρακικές συμπιέσεις και τεχνητό αερισμό με σκοπό την διατήρηση της ροής του αίματος και την οξυγόνωση κατά την καρδιακή ανακοπή. Είναι μια διαδικασία που πρέπει να αρχίζει στον τόπο και την χρονική στιγμή που συμβαίνει η καρδιοπνευμονική ανακοπή και να τελειώνει με την πλήρη αποκατάσταση του πάσχοντος. Η καρδιοπνευμονική αναζωογόνησης (ΚΑΡΠΑ, CPR) μπορεί να εφαρμοστεί και από 2 άτομα. Το ένα να πραγματοποιεί τεχνητή αναπνοή και το άλλο άτομο να πραγματοποιεί καρδιακές συμπιέσεις.
Η συχνότητα επιβίωσης και η νευρολογική έκβαση σε ασθενείς που έχουν υποστεί καρδιακή ανακοπή είναι σοβαρή, αλλά η πρώιμη κατάλληλη αναζωογόνηση, η πρώιμη απινίδωση, και η κατάλληλη φροντίδα μετά την καρδιακή ανακοπή, μπορεί να μας οδηγήσει σε καλυτέρα αποτελέσματα και ως προς την επιβίωση αλλά και ως προς την νευρολογική έκβαση.
Η απώλεια της καρδιακής λειτουργιάς οφείλεται κυρίως στην αιφνίδια έναρξη αρρυθμίας υπάρδευσης, που μερικές φορές αποκαλείται και κακοήθης αρρυθμία. Οι πιο κοινές αρρυθμίες υπάρδευσης είναι οι ακόλουθες:
- Άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία
- Άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα
- Άσφυγμη βραδυκαρδία[27].
2.2. Γενικά Στοιχεία
Η ΚΑΡΠΑ διακρίνεται σε Βασική ΚΑΡΠΑ ή Βασική Υποστήριξη της Ζωής (BLS, BαsicLifeSupport) και Εξειδικευμένη ΚΑΡΠΑ ή Υποστήριξη των Ζωτικών Λειτουργιών και της Καρδιάς (ALS, AdvancedLifeSupport). Η ΚΑΡΠΑ, εφαρμόζεται με διαφορετικές τεχνικές στα παιδιά, βρέφη και με διαφορετικές στους ενήλικες.
Ως «Βασική Υποστήριξη της Ζωής» ορίζεται η επίτευξη βατότητας του αεραγωγού και η υποστήριξη της αναπνοής και της κυκλοφορίας χωρίς τη χρήση άλλου εξοπλισμού, εκτός μιας προστατευτικής μεμβράνης στόματος. Ο όρος CPR (CardiopulmonaryResuscitation, ΚΑΡΠΑ) αναφέρεται συγκεκριμένα στην άμεση αναγνώριση του επείγοντος, στην υποστήριξη του αεραγωγού, στις πνευμονικές εμφυσήσεις και στις θωρακικές συμπιέσεις.
Η Εξειδικευμένη ΚΑΡΠΑ (Υποστήριξη των Ζωτικών Λειτουργιών και της καρδιάς – ALS) αναφέρεται στην έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση των πραγματικών και δυνητικών καταστάσεων, που μπορεί να οδηγήσουν σε καρδιακή ανακοπή και στην αποκατάσταση της κυκλοφορίας και της αναπνοής με τη χρήση ειδικού εξοπλισμού και φαρμάκων με στόχο την αυτοδύναμη οξυγόνωση των ιστών και την αποκατάσταση της καρδιακής λειτουργίας και της καρδιακής παροχής. Ακόμα, αναφέρεται στην υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών μετά την αναζωογόνηση, η οποία λαμβάνει χώρα στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) και αποβλέπει στη διατήρηση και υποστήριξη (εφόσον χρειάζεται), της κυκλοφορίας, της ανταλλαγής των αερίων, της νευρολογικής και νεφρικής λειτουργίας και στην αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση των αιτίων.
Στην πράξη ο διαχωρισμός μεταξύ απλής και εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής δεν είναι πάντα σαφής. Με την ανάπτυξη των Συστημάτων Επείγουσας Ιατρικής (EmergencyMedicalService-EMS), την εφαρμογή προγραμμάτων εκπαίδευσης επαγγελματιών υγείας αλλά και απλών πολιτών στην αναζωογόνηση καθώς και προγραμμάτων πρόσβασης του κοινού στον Αυτόματο Εξωτερικό Απινιδωτή (ΑΕΑ), η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση μπορεί να εφαρμοστεί από απλούς πολίτες, ενώ η εξειδικευμένη υποστήριξη μπορεί να προσφερθεί και εκτός νοσοκομείου από τους επαγγελματίες διασώστες και τους γιατρούς της προνοσοκομειακής επείγουσας ιατρικής. Αντίστοιχα, στο νοσοκομείο είναι δυνατόν να εφαρμοστεί Βασική Υποστήριξη (BLS), μέχρι την άφιξη της ομάδας αναζωογόνησης, επομένως και την έναρξη της εξειδικευμένης φροντίδας.
Συμπερασματικά η Β.ΚΑΡΠΑ και η Εξειδικευμένη είναι σύνολο παρεμβάσεων και εφαρμογής γνώσεων και δεξιοτήτων που αφορούν την εκτίμηση και την αντιμετώπιση ενός περιστατικού καρδιοπνευμονικής ανακοπής. Στον πίνακα που ακολουθεί τονίζονται επιγραμματικά τα χαρακτηριστικά και των δύο τύπων αναζωογόνησης [28].
| Διαφορές μεταξύ BLS-ALS | |
| Βασική Υποστήριξη της Ζωής | Εξειδικευμένη Υποστήριξη της Ζωής |
| Απευθύνεται και σε απλούς πολίτες | Απευθύνεται μόνο σε επαγγελματίες υγείας |
| Βασική διαχείριση αεραγωγού | Προχωρημένη διαχείριση αεραγωγού |
| Αερισμός με απλές εμφυσήσεις | Αερισμός με μάσκα ambu και χορήγηση Ο2 |
| Μη δυνατή παρακολούθηση ΗΚΓ | Παρακολούθηση ΗΚΓ |
| Αυτόματη Απινίδωση μέσω AEA | Χειροκίνητη απινίδωση |
| Μη χορήγηση υγρών και φαρμάκων | Χορήγηση υγρών και φαρμάκων |
Πίνακας 3:Διαφορές μεταξύ Bls-Als
Η ΚΑΡΠΑ στοχεύει στην όσο το δυνατόν ταχύτερη αποκατάσταση της μεταφοράς του Ο2 στους ιστούς, αρχικά με την άμεση εξωτερική υποστήριξη του αεραγωγού, της αναπνοής και της κυκλοφορίας (βασική ΚΑΡΠΑ) για την παροχή ενός ελάχιστου ποσού Ο2 στους ιστούς (περίπου 30% του φυσιολογικού), ώστε να διατηρηθούν βιώσιμα τα κύτταρα των ζωτικών ιστών μέχρι την αποκατάσταση (αυτογενούς κυκλοφορίας) και στη συνέχεια με τη θεραπευτική αποκατάσταση αυτοδύναμης καρδιακής λειτουργίας (εξειδικευμένη ΚΑΡΠΑ), στον καθορισμό και την ανάταξη των αιτίων της ανακοπής, στην υποστήριξη και ειδική φροντίδα που απαιτείται για την επάνοδο της φυσιολογικής λειτουργίας των ζωτικών οργάνων (καρδιάς, πνευμόνων, εγκεφάλου και νεφρών) και κατά τη μετά την αναζωογόνηση περίοδο [16].
Στα προγράμματα εκπαίδευσης που αφορούν τη Βασική Υποστήριξη της Ζωής, τονίζεται ο ιδιαίτερος και σημαντικός ρόλος του ΑΕΑ. Για τον λόγο αυτό και τα προγράμματα ονομάζονται «Βασική Υποστήριξη της Ζωής και χρήση Αυτόματου Εξωτερικού Απινιδωτή – BasicLifeSupport/AutomatedExternalDifibrilatorProviderCourse». Με τον τρόπο αυτό υπογραμμίζεται η σημασία του ΑΕΑ στην αναζωογόνηση, αναφέροντας την διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού, την αναγνώριση καρδιακής ανακοπής, την υποστήριξη της αναπνοής και της κυκλοφορίας χωρίς την χρήση κάποιου εξοπλισμού παρά μόνο την χρήση αυτομάτου εξωτερικού απινιδωτή.
2.3. Αλγόριθμος αναζωογόνησης
Η καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση έχει ένα συγκεκριμένο αλγόριθμο, δηλαδή κάποια υποχρεωτικά αλλά και συνάμα σημαντικά βήματα που πρέπει να ακολουθήσει κάθε ανανήπτης για να επιτύχει το επιθυμητό αποτέλεσμα. Ο αλγόριθμος αυτός είναι εξίσου σημαντικός τόσο για την ανάταξη του θύματος όσο και για την ασφάλεια του ανανήπτη [9]. Η θέσπιση του αλγορίθμου και των επιμέρους βημάτων που την απαρτίζουν, αποτελούν ευθύνη του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης και επικαιροποιούνται κάθε πέντε έτη, όπου ανακοινώνονται οι κατευθυντήριες οδηγίες του Συμβουλίου. Οι πρώτες οδηγίες εκδόθηκαν το 1992, κατά την διάρκεια του 1ου συνεδρίου του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου, το οποίο και πραγματοποιήθηκε στο Μπράιτον της Αγγλίας. Οι πιο πρόσφατες οδηγίες ανακοινώθηκαν τον Νοέμβριο του 2015 και οι επόμενες αναμένονται το 2020 [29].
Η πιστή εφαρμογή των βημάτων του αλγορίθμου, μοιάζει σαν την ανάβαση μιας κοινής κλίμακας με στόχο όλοι οι ανανήπτες σε οποιοδήποτε σημείο της Ευρώπης να αντιμετωπίζουν όλα τα περιστατικά ανακοπής με την ίδια φιλοσοφία και πραγματοποιώντας τις ίδιες ενέργειες και οπωσδήποτε με την ίδια αλληλουχία.
Η ακολουθία των βημάτων δε θα πρέπει να παρεκκλίνει ποτέ. Η φιλοσοφία της αλληλουχίας των ενεργειών στηρίζεται αποκλειστικά στην αλυσίδα της επιβίωσης. Η αλυσίδα της επιβίωσης (chainofsurvival) η οποία προτάθηκε για πρώτη φορά πριν από μισό αιώνα (1967), ήταν δημιουργία του FritzAhnefeld και ουσιαστικά πρόκειται για μια αλυσίδα όπου οι κρίκοι της πλέκονται άρρηκτα μεταξύ τους και σε συγκεκριμένη σειρά. Αναφορικά, τα βήματα είναι η έγκαιρη αναγνώριση των σημείων που υποδεικνύουν πιθανή ανακοπή και η έγκαιρη κλήση για βοήθεια, η ταχεία έναρξη ΚΑΡΠΑ από παρευρισκόμενους, η έγκαιρη απινίδωση και η φροντίδα του θύματος μετά την αναζωογόνηση [30]. Παρακάτω αναφέρονται κάποια πιο αναλυτικά στοιχεία για τα εν λόγω βήματα της αλυσίδας.
Ο 1ος Κρίκος της αλυσίδας τονίζει τη σημασία της αναγνώρισης των ασθενών που βρίσκονται σε κίνδυνο για την εμφάνιση καρδιακής ανακοπής και της κλήσης για βοήθεια με την ελπίδα, ότι η έγκαιρή αντιμετώπιση μπορεί να προλάβει την καρδιακή ανακοπή. Κάθε άνθρωπος με επίμονο πόνο στο στήθος, ο οποίος δεν υποχωρεί με την ξεκούραση, αποτελεί υποψήφιο θύμα ανακοπής. Ο πόνος μπορεί να διαχέεται στον ώμο, στο πηγούνι ή στο λαιμό. Επιπροσθέτως, το θύμα συχνά αναφέρει ότι αισθάνεται αδιαθεσία, αδυναμία, ζαλάδα και έντονη εφίδρωση, ενώ συχνή είναι κι η παρουσία ωχρότητας στο δέρμα του θύματος. Η αναγνώριση των παραπάνω προειδοποιητικών σημείων, ακολουθούνται από την άμεση κλήση της προνοσοκομειακής φροντίδας.
Η έγκαιρη πρόσβαση στο σύστημα επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας είναι ζωτικής σημασίας. Κάθε καθυστέρηση στην κλήση ασθενοφόρου μειώνει τις πιθανότητες επιβίωσης. Ο ενιαίος αριθμός κλήσης για την Ευρώπη είναι 112, ενώ για την Ελλάδα το 166, είναι το τηλέφωνο για το Ε.Κ.Α.Β.
Ο2οςΚρίκος είναι η έγκαιρη εφαρμογή της Βασικής καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης από παρευρισκόμενο άτομο. Όταν χρησιμοποιηθούν σωστά, οι τεχνικές των εμφυσήσεων και θωρακικών συμπιέσεων αυξάνουν τις πιθανότητες επιβίωσης του θύματος μέχρι ότου φθάσει το ασθενοφόρο και ο απινιδωτής. Έχει αποδειχθεί ότι η εφαρμογή καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης από τους παρευρισκόμενους μπορεί να διπλασιάσει τις πιθανότητες επιβίωσης. Κατάλληλη και αποτελεσματική καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση δίνει χρόνο για τις παρεμβάσεις, όπως απινίδωση και εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής.
Χωρίς έγκαιρη πρόσβαση και έγκαιρη καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση, η απινίδωση και η εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής είναι αναποτελεσματικές.
Ο3ος Κρίκος είναι η έγκυρη εφαρμογή απινίδωσης για να επαναλειτουργήσει η καρδιά. . Στις περισσότερες περιπτώσεις καρδιακής ανακοπής, ο καρδιακός μυς παρουσιάζει συνεχώς μικρές συστολές εξαιτίας κάποιας αρρυθμίας. Η πιο συχνή αρρυθμία σε καρδιακή ανακοπή είναι η κοιλιακή μαρμαρυγή. Η μοναδική θεραπεία είναι να γίνει ένα ηλεκτρικό shock που ονομάζεται απινίδωση, αρκεί να εφαρμοστεί κατά το δυνατόν ταχύτερα. Το προσωπικό επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας θα πρέπει να είναι εκπαιδευμένο να χειρίζεται έναν απινιδωτή.
Ο 4οςΚρίκος είναι η εξειδικευμένη φροντίδα (διασωλήνωση, φαρμακευτική αγωγή, αναγνώριση και ανάταξη αναστρέψιμων αιτιών) ώστε να σταθεροποιηθεί η κατάσταση του θύματος. Σε πολλές περιπτώσεις η Βασική Υποστήριξη της Ζωής και η απινίδωση από μόνες τους δεν μπορούν να ξαναθέσουν σε λειτουργία την καρδιά. Γι’ αυτό η εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής είναι απαραίτητη, για να βελτιώσει τις προοπτικές επιβίωσης. Ωστόσο, είναι αδιαμφισβήτητο ότι η εξειδικευμένη υποστήριξη δίχως την βασική δεν θα είχε κανένα απολύτως αποτέλεσμα. Η εξειδικευμένη υποστήριξη, εφαρμόζεται από εξειδικευμένους διασώστες, νοσηλευτές και γιατρούς [30,31].
Αφού ήδη παραπάνω επεξηγήθηκαν οι κρίκοι της αλυσίδας επιβίωσης, εν συνεχεία θα γίνει αναφορά και επεξήγηση των βημάτων του αλγορίθμου της Βασικής Υποστήριξης της Ζωής. Τα επιμέρους λοιπόν βήματα αφορούν πρωτίστως τη διασφάλιση του ανανήπτη από υπαρκτό ή δυνητικό κίνδυνο, την εκτίμηση της απώλειας της συνείδησης (έλεγχος αντίδρασης), την απελευθέρωση του αεραγωγού του θύματος, την εκτίμηση της ύπαρξης ή όχι αυτόματης αναπνοής (αναγνώριση της καρδιακής ανακοπής), τη κλήση στην υπηρεσία έκτακτης ανάγκης, την έναρξη καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης και τη χρήση του αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή.
Παρακάτω αναλύονται εκτενέστερα τα επιμέρους βήματα της αλγοριθμικής διαδικασίας:
1.Εξασφάλιση του ανανήπτη και του θύματος από πιθανό κίνδυνο. Κατά την προσέγγιση του ασθενούς από το διασώστη, προτεραιότητα και έμφαση πρέπει να δοθεί στην ασφάλεια του διασώστη, ο οποίος δεν πρέπει να προβαίνει σε καμία ενέργεια εάν δε βεβαιωθεί ότι τόσο ο ίδιος όσο και το θύμα βρίσκονται σε ασφαλές περιβάλλον. Έτσι απαιτείται προσοχή σε κινδύνους από ηλεκτρισμό, αέρια και κυκλοφορία (διέλευση αυτοκινήτων), οικοδομικά υλικά και γενικά οποιαδήποτε άλλη κατάσταση που κρίνει ο διασώστης ότι είναι επικίνδυνη τόσο για τον ίδιο, όσο και για το θύμα.
2.Έλεγχος του επιπέδου συνειδήσεως. Ο ανανήπτης κουνά ελαφρά τους ώμους του θύματος και φωνάζει δυνατά αν είναι καλά. Εάν το θύμα αντιδρά απαντώντας στο ερέθισμα φωνητικά ή κινητικά σημαίνει ότι διατηρεί κάποιο επίπεδο συνειδήσεως. Έπειτα αφήνει το θύμα όπως το βρήκε και προσπαθεί να συλλέξει πληροφορίες για το τι συνέβη. Τέλος, επανεκτιμήστε την αντίδρασή του κατά διαστήματα και ενεργοποιήστε το σύστημα άμεσης βοήθειας, αν χρειάζεται. Εάν δε, το θύμα δεν αντιδρά, σημαίνει ότι υπάρχει απώλεια συνειδήσεως, οπότε και ο ανανήπτης προχωρά στο επόμενο σκαλί του αλγορίθμου.
3.Απελευθέρωση του αεραγωγού. Εφόσον τοποθετηθεί το θύμα σε ύπτια θέση και διαπιστωθεί η απώλεια συνείδησης, σειρά έχει η απελευθέρωση του αεραγωγού του. Η εξασφάλιση ελεύθερων αεροφόρων οδών είναι ένας από τους πλέον σοβαρούς παράγοντες μιας αποτελεσματικής καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης, διότι, αν είναι κλειστές οι αεροφόροι οδοί του ασθενούς, δεν μπορεί να εκτιμηθεί αληθώς η αυτόματη αναπνοή. Η πιο συνηθισμένη αιτία απόφραξης των αεροφόρων οδών ενός ατόμου, που έχει χάσει τις αισθήσεις του, είναι η χαλάρωση των μυών του τραχήλου και της γλώσσας και η πτώση της γλώσσας καθώς και η εισρόφηση ξένων σωμάτων.
4.Έλεγχος αναπνοής. Διατηρώντας τον αεραγωγό ανοιχτό ελέγχουμε αν το θύμα αναπνέει κανονικά. Στα πρώτα λεπτά μετά από καρδιακή ανακοπή το θύμα μπορεί να έχει επιπόλαια αναπνοή ή να κάνει άρρυθμες, αργές και θορυβώδεις αναπνευστικές προσπάθειες(gasps).Η αναπνοή αυτή δεν πρέπει να ληφθεί ως φυσιολογική αναπνοή. Με την εφαρμογή της δεξιότητας «Βλέπω-Ακούω-Αισθάνομαι» διαπιστώνουμε σε χρόνο όχι περισσότερο από 10 δευτερόλεπτα εάν υπάρχει φυσιολογική αναπνοή. Αν υπάρχει οποιαδήποτε αμφιβολία για το αν η αναπνοή είναι φυσιολογική ή όχι διενεργούμε όπως όταν δεν είναι φυσιολογική.
Αν το θύμα αναπνέει φυσιολογικά:
-Τον γυρίζουμε σε θέση ανάνηψης
-Στέλνουμε κάποιον για βοήθεια ή αν είμαστε μόνοι μας τον αφήνουμε και πηγαίνουμε για βοήθεια
-Ελέγχουμε τακτικά για φυσιολογική αναπνοή.
5.Καλέστε βοήθεια. Αν το θύμα δεν ανταποκρίνεται και δεν αναπνέει φυσιολογικά, σε περίπτωση που είστε μόνος:
-Καλέστε το κέντρο παροχής άμεσης βοήθειας
-Αν χρειάζεται αφήστε μόνο του το θύμα
-Φέρτε τον Αυτόματο Εξωτερικό Απινιδωτή όσο πιο γρήγορα γίνεται
Σε περίπτωση που υπάρχει και δεύτερο άτομο:
-Στείλτε τον να καλέσει το κέντρο παροχής άμεσης φροντίδας (166/112).
-Πείτε του να φέρει αμέσως τον Αυτόματο Εξωτερικό Απινιδωτή(AED), καθώς εσείς αρχίζετε ΚΑΡΠΑ.
Αυτός που τηλεφωνεί θα πρέπει να δηλώσει καθαρά το όνομά του, τον χώρο του συμβάντος και ότι το θύμα είναι σε καρδιακή ανακοπή και να κλείσει τελευταίος το τηλέφωνο.
6.Έναρξη ΚΑΡΠΑ. Αν το θύμα δεν αναπνέει φυσιολογικά και δεν υπάρχει διαθέσιμος απινιδωτής, τότε αρχίζουμε ΚΑΡΠΑ (30 θωρακικές συμπιέσεις:2 εμφυσήσεις).
Δεν χρειάζονται ιδιαίτερα μηχανήματα για να κάνουμε ικανοποιητικές εμφυσήσεις και ούτε πρέπει να υπάρξει καθυστέρηση για να αρχίσει, προκειμένου να βρεθούν κατάλληλα όργανα. Μόλις διαπιστωθεί η ανάγκη τεχνητού αερισμού, πρέπει να αρχίσει αμέσως, παράλληλα με θωρακικές συμπιέσεις για την υποστήριξη της κυκλοφορίας [32] .
7.Χρήση ΑΕΑ. Αν το περιστατικό ανακοπής πραγματοποιηθεί σε σημείο όπου υπάρχει ΑΕΑ, τότε ο ανανήπτης (αν είναι μόνος) ή κάποιος άλλος τον φέρνει στο σημείο. Ο ΑΕΑ εφαρμόζεται στο γυμνό θώρακα του θύματος και ο ανανήπτης ακολουθεί πιστά τις φωνητικές οδηγίες του ΑΕΑ.
Εφαρμογή καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης
Στο παρόν τμήμα του κεφαλαίου δε θα περιγραφεί μόνο η δεξιότητα της εφαρμογής της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης (θωρακικές συμπιέσεις–εμφυσήσεις διάσωσης), αλλά η όλη διαδικασία της προσέγγισης, εκτίμησης, επιβεβαίωσης της ανακοπής και η αντιμετώπισή της.
Αρχικό μέλημα κάθε ανανήπτη, αποτελεί η ασφαλής προσέγγιση του θύματος και να επιβεβαιώνεται η μη ύπαρξη κανενός κινδύνου (ρεύμα, οχήματα κλπ) τόσο για τον ανανήπτη όσο και για το θύμα. Τονίζεται δε ιδιαίτερα ότι ο ανανήπτης θα πρέπει να δρα με οξυδέρκεια, διακρίνοντας όχι μόνο τους πραγματικούς, αλλά και τους δυνητικούς κινδύνους σε ένα περιβάλλον. Με αυτό τον τρόπο δεν υπάρχει πιθανότητα τραυματισμού του ατόμου που θα προσφέρει τις πρώτες βοήθειες και ούτε πιθανότητα δημιουργίας περαιτέρω βλάβης στο θύμα. Η ασφαλής προσέγγιση αποτελεί βασικό σημείο στην εκπαίδευση της Βασικής Υποστήριξης, δεδομένου πως το θεμιτό είναι να μην υπάρξει περαιτέρω βλάβη στο θύμα και φυσικά κανένα γεγονός που θα προκαλούσε βλάβη στον ανανήπτη, αυξάνοντας τα θύματα από ένα, σε δύο [33].
Με την προϋπόθεση ότι πραγματοποιήθηκε έλεγχος του περιβάλλοντος και της όλης κατάστασης και εφόσον ο ανανήπτης θεωρεί ότι δεν υπάρχει υπαρκτός ή δυνητικός κίνδυνος, θα πρέπει άμεσα να εκτιμήσει αν το θύμα έχει συνείδηση ή αντίθετα είναι αναίσθητο. Η δεξιότητα επιτελείται με τον ανανήπτη να γονατίζει πάνω και πλάι από το θύμα σε στάση ώστε η κεφαλή του θύματος να είναι τοποθετημένη ανάμεσα στα πόδια του. Στη συνέχεια συγκρατεί με τα χέρια του τους ώμους του θύματος και με ήπιες κινήσεις κουνάει ελαφρά το θύμα και φωνάζει δυνατά κοντά στα αυτιά (διότι μπορεί να είναι βαρήκοος) «Είσαι καλά; Είσαι καλά;». Εάν το θύμα αντιδράσει, λαμβάνουμε ένα σύντομο ιστορικό για το τι του συνέβη και καλούμε το ΕΚΑΒ αν όντως υπάρχει πρόβλημα υγείας. Εάν το θύμα δεν αντιδρά, τότε ο ανανήπτης θα πρέπει να εκτιμήσει και να διαπιστώσει αν πρόκειται για περιστατικό ανακοπής. Αυτό επιβεβαιώνεται με τον έλεγχο της αυτόματης αναπνοής και εφόσον έχει προηγηθεί η τεχνική απελευθέρωσης του αεραγωγού.
Η τεχνική απελευθέρωσης του αεραγωγού, αποτελεί δεξιότητα κατά την οποία ο ανανήπτης πραγματοποιεί επαναφορά της βάσης της γλώσσας στη σωστή ανατομική της θέση. Σε ένα αναίσθητο θύμα, η γλώσσα μπορεί να πέσει προς τα πίσω και να αποφράξει τον αεραγωγό. Η πτώση της γλώσσας, αποτελεί στατιστικά το πρώτο αίτιο απόφραξης του αεραγωγού σε ένα αναίσθητο θύμα. Ο αεραγωγός μπορεί να απελευθερωθεί με έκταση της κεφαλής προς τα πίσω και ανύψωση της κάτω γνάθου (χειρισμός head-titlandchic-lift), ώστε η γλώσσα να μετακινηθεί από το πίσω μέρος του φάρυγγα, στο εμπρός. Η ανύψωση της κάτω γνάθου επιβάλλεται να γίνεται με τα δύο δάχτυλα του ανανήπτη στο οστέινο τμήμα της κάτω γνάθου κι όχι στα μαλακά μόρια.
Ο χειρισμός αυτός θα πρέπει να γίνεται με μεγάλη επιδεξιότητα, διότι διατηρώντας αυτή την θέση στη κεφαλή του θύματος, ο ανανήπτης στη συνέχεια θα εκτιμήσει την παρουσία ή όχι αυτόματης αναπνοής. Επισημαίνεται δε, ότι ουδεμία θέση στο χειρισμό της απελευθέρωσης του αεραγωγού δεν έχουν αντικείμενα όπως κουτάλια κ.α. [34].
Διατηρώντας τον αεραγωγό ανοικτό, αναγκαίο επόμενο βήμα είναι να ελέγξουμε αν το θύμα αναπνέει κανονικά και έχει σφυγμό. Πρόκειται για ιδιαίτερα κρίσιμο σημείο, διότι με τον τρόπο αυτό θα εκτιμηθεί η ύπαρξη ή όχι περιστατικού ανακοπής και επομένως η έναρξη καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης ή όχι αντίστοιχα. Για τον λόγο αυτό, το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης έχει θεσπίσει τρείς διαφορετικούς τρόπους ελέγχου της αναπνοής. Το τρίπτυχο αυτό, είναι το παρακάτω:
ΒΛΕΠΩ εάν υπάρχει κίνηση του θώρακα.
ΑΚΟΥΩ για ήχους αναπνοής, σκύβοντας κοντά στο στόμα του θύματος.
ΑΙΣΘΑΝΟΜΑΙ στο μάγουλο εάν υπάρχει αναπνοή [15].
Σε κάθε περίπτωση η δεξιότητα εκτίμησης της αναπνευστικής λειτουργίας δε θα πρέπει να υπερβαίνει σε χρόνο τα 10 δευτερόλεπτα. Επιπροσθέτως, θα πρέπει να σημειώσουμε ότι ο έλεγχος σφυγμού (ψηλάφηση καρωτίδας αρτηρίας), προτείνεται μόνο για έμπειρους υγειονομικούς επαγγελματίες. Τέλος, για κάθε περίπτωση για την οποία ο ανανήπτης δεν είναι σίγουρος για την ύπαρξη αυτόματης αναπνοής, θα πρέπει αυτό να συνηγορεί περισσότερο προς την μη ύπαρξή της [33].
Αν το θύμα αναπνέει φυσιολογικά, τότε ο ανανήπτης θα πρέπει να τον τοποθετήσει σε θέση ανάνηψης (αναλύεται παρακάτω) και εν συνεχεία να καλέσει το ΕΚΑΒ. Αν δεν αναπνέει το θύμα, τότε ο ανανήπτης θα πρέπει άμεσα να καλέσει το ΕΚΑΒ και να φροντίσει να φθάσει ΑΕΑ στο σημείο, αν υπάρχει αυτή η δυνατότητα.
Υπό την προϋπόθεση της μη ύπαρξης αυτόματης αναπνοής, ο ανανήπτης ή αν υπάρχει κάποιος άλλος παρευρισκόμενος στο σημείο, θα πρέπει να καλέσει το ΕΚΑΒ (166) ή εναλλακτικά τον ευρωπαϊκό αριθμό εκτάκτου ανάγκης (112). Η κλήση και για τους δύο αριθμούς προσφέρεται δωρεάν, με τη διαφορά ότι το 112 μπορεί να κληθεί ακόμη και σε σημείο χωρίς κάλυψη δικτύου (σήμα) και ακόμη και χωρίς κάρτα sim στο τηλέφωνο. Αν υπάρχει κάποιος ο οποίος άλλος εκτός του ανανήπτη θα πρέπει να ανατεθεί σε αυτόν η ευθύνη της κλήσης, με σαφείς οδηγίες από τον ανανήπτη, ο οποίος ταυτόχρονα ξεκινάει να πραγματοποιεί ΚΑΡΠΑ στο θύμα. Μια δεύτερη οδηγία προς αυτόν που θα αναλάβει να καλέσει, είναι ταυτόχρονα να φροντίσει να έρθει ένας ΑΕΑ, εφόσον φυσικά υπάρχει στον χώρο. Στη σπάνια περίπτωση που στο σημείο της ανακοπής, δεν υπάρχει άλλος εκτός του ανανήπτη και υπάρχει ένας ΑΕΑ, τότε ο ανανήπτης αναλαμβάνει να πραγματοποιήσει την κλήση και να φέρει και τον ΑΕΑ.
Τα απαραίτητα στοιχεία τα οποία θα πρέπει να ενημερωθούν στο ΕΚΑΒ είναι τα στοιχεία του καλούντος (όνομα, επίθετο), η ακριβής εκτίμηση της κατάστασης (ένας άνθρωπος είναι αναίσθητος και δεν αναπνέει), η ακριβής τοποθεσία του συμβάντος (οδός, αριθμός, όροφος, διαμέρισμα κτλ), ενώ σε κάθε περίπτωση δεν θα πρέπει να παραλειφθεί η ερώτηση προς το ΕΚΑΒ αν χρειάζονται άλλες πληροφορίες και έπειτα η τηλεφωνική επικοινωνία να διακοπεί από το ΕΚΑΒ (ο ανανήπτης κλείνει τελευταίος το τηλέφωνο).
Η ΚΑΡΠΑ, η οποία θα πρέπει να αρχίζει όσο το δυνατόν συντομότερα θα πρέπει να τηρεί συγκεκριμένους κανόνες, για να μπορεί να θεωρηθεί ως μία αξιοπρεπής προσπάθειας επαναφοράς στη ζωή. Είναι ερευνητικά τεκμηριωμένο και αποτελεί ιδιαίτερο σημείο στις πρόσφατες οδηγίες του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου, ότι η πραγματοποίηση ποιοτικής ΚΑΡΠΑ συνδέεται πολύ στενά με υψηλά ποσοστά επαναφοράς στη ζωή και μάλιστα δίχως νευρολογικά ελλείμματα.
Θα πρέπει λοιπόν το θύμα να είναι τοποθετημένο σε ύπτιά θέση και σε σκληρή επιφάνεια, ο ανανήπτης να πλέκει καλά τα δάχτυλα των δυο του χεριών (βλ. φώτο 18) και να τοποθετεί τη βάση της παλάμης (οπισθέναρ), του κάτω χεριού του στη μέση του στέρνου του θύματος. Αδρά υπολογίζεται η μεσότητα κατά μήκος του στέρνου ανάμεσα στη λουδοβίκειο αύλακα και τη ξιφοειδή απόφυση.
Ιδιαίτερης σημασίας είναι ο ρυθμός των θωρακικών συμπιέσεων να είναι μεταξύ 100-120 ανά λεπτό και να δίδεται μετά από κάθε συμπίεση ίσος χρόνος αποσυμπίεσης. Με τον τρόπο αυτό επιτρέπεται στην καρδιακή αντλία να επαναπληρωθεί με αίμα, έτσι ώστε να είναι εφικτή με την επόμενη συμπίεση η κυκλοφορία προς τα διάφορα ζωτικά όργανα. Τέλος, το βάθος των θωρακικών συμπιέσεων για τους ενήλικες υπολογίζεται γύρω στα 6-7 εκατοστά, ενώ για κάθε θύμα υπολογίζεται περίπου στο 1/3 της προσθοπίσθιας διαμέτρου του θώρακα του θύματος.
Οι θωρακικές συμπιέσεις είναι προτιμότερο να συνδυάζονται με εμφυσήσεις διάσωσης. Μετά από κάθε 30 συμπιέσεις, δώστε 2 εμφυσήσεις. Διατηρώντας τον αεραγωγό ανοικτό χρησιμοποιήστε δύο από τα δάκτυλά του χεριού σας, το οποίο βρίσκεται πάνω στο μέτωπο και εκτείνει τη κεφαλή, για να κλείσετε τη μύτη. Με το άλλο χέρι κρατήστε το πηγούνι ανυψωμένο επιτρέποντας στο στόμα να ανοίξει. Εισπνεύστε κανονικά και τοποθετήστε τα χείλη σας στεγανά γύρω από το στόμα του θύματος. Εκπνεύστε σταθερά στο στόμα του πάσχοντα για περίπου ένα δευτερόλεπτο [35].
Εάν είναι δυνατό παρατηρήστε το στήθος του θύματος για να δείτε αν ο θώρακας ανυψώνεται κατά τη διάρκεια των εμφυσήσεων (όπως αν ανέπνεε κανονικά). Διατηρώντας την έκταση της κεφαλής απομακρύνετε το στόμα σας από το στόμα του θύματος επιτρέποντας στο θώρακα να κατέβει καθώς ο αέρας βγαίνει προς τα έξω. Πάρτε μια εισπνοή και επαναλάβετε, ώστε να δώσετε συνολικά 2 εμφυσήσεις. Στη περίπτωση που δεν επιθυμείτε (λόγω αίματος στη στοματική κοιλότητα ή φόβου μετάδοσης νοσημάτων) ή δεν μπορείτε να δώσετε εμφυσήσεις τότε εφαρμόστε μόνο συμπιέσεις, οι οποίες θα πρέπει να είναι συνεχείς με συχνότητα τουλάχιστον 100, αλλά όχι παραπάνω από 120/λεπτό [3].
Εξαιτίας αυτού του προβλήματος δημιουργήθηκαν κάποια βοηθήματα, με το ποιο διαδεδομένο από αυτά τη μάσκα αναζωογόνησης ή μάσκα τσέπης, η οποία μοιάζει με την αναισθησιολογική μάσκα προσώπου και επιτρέπει τον αερισμό «στόμα με στόμα». Η μάσκα φέρει βαλβίδα μίας κατεύθυνσης έτσι ώστε ο εκ πνεόμενος αέρας του αρρώστου να κατευθύνεται μακριά από τον ανανήπτη. Η μάσκα αυτή λειτουργεί αεροστεγώς, εφαρμοζόμενη και με τα δυο χέρια του ανανήπτη πάνω στο στόμα και τη μύτη του θύματος, είναι δε διαφανής ώστε να γίνεται αντιληπτή η παρουσία εμέτου ή αίματος. Μερικές μάσκες έχουν πρόσθετο εξάρτημα που επιτρέπει τον εμπλουτισμό της αναπνοής του ανανήπτη [3].
Την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση (θωρακικές συμπιέσεις και εμφυσήσεις) τη σταματάμε μόνο αν αναλάβει εξειδικευμένη ομάδα ή εξαντληθούμε ή το θύμα αρχίσει να αναπνέει φυσιολογικά οπότε και το τοποθετούμε σε θέση ανάνηψης.
Η αυτόματη εξωτερική απινίδωση από μη ιατρικό ή παραϊατρικό προσωπικό αποτελεί το νέο βήμα της βασικής ΚΑΡΠΑ που εισήχθη για πρώτη φορά στις κατευθυντήριες οδηγίες του 2000.Οι αυτόματοι εξωτερικοί απινιδωτές είναι μηχανήματα τελευταίας τεχνολογίας που μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια και από μη ιατρικό ή παραϊατρικό προσωπικό. Η αυτόματη εξωτερική απινίδωση θα πρέπει να περιλαμβάνει 1 shock και στη συνέχεια θα ακολουθήσει ΚΑΡΠΑ διάρκειας περίπου δύο λεπτών. Μόνο τότε επιτρέπεται η γρήγορη εκτίμηση της κυκλοφορίας και του ρυθμού [1].
Ο Αυτόματος Εξωτερικός Απινιδωτής (ΑΕΑ) σχεδιάστηκε ως απάντηση στο πρόβλημα της καρδιακής ανακοπής. Η συσκευή έχει την δυνατότητα να διακρίνει με ακρίβεια αν ο υπεύθυνος ρυθμός για την ανακοπή είναι απινιδώσιμος ή όχι. Επιπλέον κατευθύνει με φωνητικές προτροπές την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση. Έτσι με την χρήση του ΑΕΑ είναι πλέον δυνατόν να εφαρμόσουν την βασική καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση και τον απινιδισμό, και μη εξειδικευμένα άτομα, με την προϋπόθεση ότι έχουν εκπαιδευτεί. Διάφορα προγράμματα έχουν αναπτυχθεί για την αποτελεσματική χρήση του ΑΕΑ στη διάσωση του θύματος [31].
2.5. Θέση ανάνηψης
Εάν αξιολογείται ένα θύμα και ανταποκρίνεται, τότε καλό θα είναι να το αφήσετε όπως το βρήκατε, να μάθετε τι συμβαίνει και να το επαναξιολογείται συχνά. Εάν το θύμα είναι αναίσθητο, αλλά αναπνέει φυσιολογικά, τότε εφαρμόστε θέση ανάνηψης.
Είναι ήδη γνωστό ότι το άτομο με απώλεια συνειδήσεως, που βρίσκεται στην ύπτια θέση, κινδυνεύει από αναπνευστική απόφραξη, από πτώση της γλώσσας κυρίως, αλλά και από εκκρίσεις, εμετό ή αίμα.
Όταν καταλάβουμε ότι έχει αποκατασταθεί η κυκλοφορία και η αναπνοή θα πρέπει να διατηρήσουμε ανοικτό τον αεραγωγό και να βεβαιωθούμε ότι δεν προκαλείται η απόφραξη από πτώση της γλώσσας. Επιπλέον είναι σημαντικό να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος εισρόφησης του γαστρικού περιεχομένου όπου επιτυγχάνεται με την σωστή θέση του ασθενή τοποθετώντας τον στη θέση ανάνηψης. Η θέση αυτή επιτρέπει στην γλωσσά να πέφτει προς τα εμπρός , διατηρώντας ελεύθερο τον αεραγωγό.
Απομακρύνουμε τα γυαλιά του θύματος και οποιαδήποτε ογκώδη αντικείμενα από τις τσέπες του.
Γονατίζουμε διπλά στο θύμα και επιβεβαιωνόμαστε ότι και τα δυο πόδια του είναι τεντωμένα.
Ελευθερώνουμε τον αεραγωγό εκτείνοντας το κεφάλι και ανυψώνοντας το πηγούνι.
Τοποθετούμε τον πλησιέστερο προς εμάς βραχίονα σε ορθή γωνία με το σώμα, με τον αγκώνα λυγισμένο και την παλάμη του χεριού να κοιτάζει προς τα επάνω..
Φέρνουμε τον άλλο βραχίονα επάνω στο στήθος και τοποθετούμε το χέρι, με την παλάμη προς τα κάτω, επάνω στον πλησιέστερο σε εμάς ώμο.
Πιάνουμε το απέναντι σε εμάς πόδι ακριβώς πάνω από το γόνατο και το ανασηκώνουμε, αφήνοντας το κάτω μέρος να ακουμπά στο έδαφος.
Με το άλλο χέρι μας στον ώμο που βρίσκεται πιο μακριά μας , τραβάμε το πόδι ώστε να γυρίσουμε το θύμα στο πλευρό του προς τη μεριά μας.
Τακτοποιούμε το επάνω πόδι έτσι ώστε τόσο ο γοφός όσο και το γόνατο να είναι λυγισμένα σε ορθή γωνία.
Κάνουμε έκταση κεφαλής για να βεβαιωθούμε ότι ο αεραγωγός παραμένει ελεύθερος.
Ελέγχουμε τακτικά την αναπνοή και το σφυγμό [36].
Ο ρόλος του νοσηλευτή στην αναζωογόνηση
Οι επαγγελματίες υγείας υποχρεούνται να κάνουν ότι είναι απαραίτητο για να προασπίζουν και να σώζουν ζωές. Η πολιτεία ως σύνολο και ειδικότερα τα συστήματα επείγουσας ιατρικής, τα νοσοκομεία και οι λοιπές υγειονομικές μονάδες πρέπει να σχεδιάσουν, να οργανώσουν και να διαθέτουν τα απαραίτητα ανακλαστικά στις περιπτώσεις καρδιακής ανακοπής [37].
Η ΚΑΡΠΑ θα είναι περισσότερο επιτυχής µε μια προσεκτικά σχεδιασμένη στρατηγική, που θα περιλαμβάνει αρχική εκπαίδευση και προγράμματα επανεκπαίδευσης, δεδομένου ότι οι γνώσεις και οι δεξιότητες στη βασική υποστήριξη ζωής αρχίζουν να χάνονται σε τρεις µε έξι μήνες.
Σε ένα επεισόδιο καρδιακής ανακοπής, η έγκαιρη κλήση για βοήθεια, η εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων και εμφυσήσεων και ο απινιδισμός, με άλλα λόγια οι 3 πρώτοι κρίκοι της αλυσίδας επιβίωσης, όπως αναφέρθηκε νωρίτερα, μπορεί να εφαρμοστούν και από ένα διασώστη. Μέσα στο νοσοκομείο, όμως, είναι απαραίτητη η οργάνωση μιας ομάδας αναζωογόνησης, δεδομένου ότι η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, περιλαμβάνει πολλές ενέργειες που θα συντελεστούν ταχύτατα και συντονισμένα.
Όταν η όλη διαδικασία της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης φτάνει στο σημείο της εξειδικευμένης υποστήριξης της ζωής με την ενδοτραχειακή διασωλήνωση (ΕΔΤ) και το μηχανικό αερισμό, τη ταυτόχρονη χορήγηση φαρμάκων, το πολύπλοκο monitoring τότε γίνεται ακόμη πιο προφανής ο λόγος ύπαρξης ομάδας αναζωογόνησης, η οποία πρέπει να δράσει τάχιστα με πλήρη συντονισμό, ηρεμία και αποτελεσματικότητα.
Δεν έχει αποφασιστεί ο ιδανικός αριθμός των μελών της ομάδας, ο οποίος όμως δεν πρέπει να υπερβαίνει τους 6, διότι τότε προκαλείται περισσότερο χάος και σύγχυση.
Ένα μέλος αναλαμβάνει τον απινιδισμό και ένα άλλο χορηγεί τα απαραίτητα φάρμακα. Το έκτο μέλος είναι ο επικεφαλής , του οποίου οι υπευθυνότητες είναι η κατανομή των ρόλων στην ομάδα, η παρακολούθηση των monitor, η ψηλάφηση του σφυγμού, ώστε να εκτιμάται η ύπαρξη καρδιακής παροχής και η αποτελεσματικότητα των θωρακικών συμπιέσεων και τέλος ο συντονισμός της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης και η απόφαση για τη συνέχιση της ή όχι.
Ο ρόλος των νοσηλευτών στα συστήματα υγείας είναι σημαντικός, αναντικατάστατος και αδιαμφισβήτητος. Σε πολλές όμως μελέτες από διάφορα μέρη του κόσμου αναφέρεται ότι η συμμετοχή των νοσηλευτών στην καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση ήταν μικρότερη των προσδοκιών και των δυνατοτήτων τους καθώς περιοριζόταν κυρίως σε ρόλο βοηθητικό των γιατρών που συμμετείχαν στην αναζωογόνηση. Δεν θα πρέπει να μας διαφεύγει ότι ο νοσηλευτής είναι αυτός που βρίσκεται πιο κοντά στον ασθενή, αυτός που ανταποκρίνεται πρώτος στον ασθενή που καταρρέει, αυτός στον οποίον θα αναφερθεί το οποιοδήποτε πρόβλημα από τον ίδιο τον ασθενή και τους συγγενείς του. Ο νοσηλευτής θα πρέπει να παίζει ενεργό ρόλο στην αναζωογόνηση, να συμμετέχει ως ισότιμο μέλος στην ομάδα αναζωογόνησης και να μην περιορίζεται μόνο στην αναγνώριση της ανακοπής και την κλήση βοήθειας. Από τις υπάρχουσες μελέτες φαίνεται ότι η εκπαίδευση από μόνη της δεν αρκεί και χρειάζεται καθημερινή προσπάθεια για την αλλαγή τρόπου σκέψης και συμπεριφοράς αλλά και ενίσχυση της αυτοπεποίθησης του. Θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση είναι και δική του υπόθεση και η έκβαση της καρδιακής ανακοπής εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την δική του ενεργό συμμετοχή [35].
Ο νοσηλευτής, σε μια καρδιακή ανακοπή που συμβαίνει σε εξωνοσοκομειακό περιβάλλον , θα πρέπει να εφαρμόζει καρπα υψηλής ποιότητας, σε σχέση με τον απλό πολίτη. Όσο γίνεται η μεταφορά απινιδωτή στο σημείο, η τοποθέτηση του και η φόρτισή, η συνεισφορά του νοσηλευτή πρέπει να είναι αυξημένη, διότι σαν επαγγελματίας υγείας έχει περισσότερες δεξιότητες ώστε να αναγνωρίσει μια καρδιακή ανακοπή και να προσφέρει πολλά περισσότερα από έναν απλό πολίτη.
ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ:
“Η αναγκαιότητα των AED στη Βασική Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση. Διερεύνηση και
χαρτογράφηση των AED στον Ελλαδικό χώρο.”
ΣΠΟΥΔΑΣΤΡΙΕΣ
ΖΥΚΑΪ ΦΛΟΥΤΟΥΡΑ
ΧΑΜΗΛΟΥ ΔΕΣΠΟΙΝΑ
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
