Στην προνοσοκομειακή φροντίδα, η ηθική δεν είναι θεωρία για αίθουσες διδασκαλίας. Είναι καθημερινή πράξη, πολλές φορές μέσα σε δρόμους, σπίτια, τροχαία, επεισόδια βίας, μαζικές εκδηλώσεις, απομακρυσμένες περιοχές, νησιά, ορεινά χωριά και Τμήματα Επειγόντων που ήδη πιέζονται στα όριά τους. Για τα πληρώματα ασθενοφόρων του ΕΚΑΒ, η ηθική απόφαση δεν λαμβάνεται πάντα σε ήρεμο περιβάλλον, με χρόνο, πλήρη δεδομένα και καθαρό μυαλό. Συχνά λαμβάνεται μέσα σε θόρυβο, κούραση, φόβο, πίεση συγγενών, ελλιπή πληροφόρηση, διαφωνίες επί τόπου και την αίσθηση ότι «όλοι περιμένουν κάτι από εσένα τώρα».
Το δύσκολο είναι ότι η σωστή απόφαση δεν είναι πάντα η πιο εύκολη. Δεν είναι πάντα η πιο δημοφιλής. Δεν είναι καν πάντα εκείνη που θα αναγνωριστεί εκείνη τη στιγμή από τους παρευρισκόμενους. Ο επαγγελματίας της προνοσοκομειακής φροντίδας καλείται να προστατεύσει τη ζωή, την αξιοπρέπεια, την ασφάλεια και τα δικαιώματα του ασθενή, ενώ ταυτόχρονα προστατεύει τον εαυτό του, τον συνάδελφό του, την ομάδα του, το σύστημα και την αποστολή. Αυτό δεν είναι απλό. Όποιος το παρουσιάζει ως απλό, μάλλον δεν έχει σταθεί ποτέ μόνος του δίπλα σε φορείο στις τρεις τα ξημερώματα, με έναν συγγενή να φωνάζει, έναν ασθενή να επιδεινώνεται και το ασύρματο να ζητά διαθεσιμότητα για άλλο περιστατικό.
Η ηθική απόφαση στην προνοσοκομειακή φροντίδα ξεκινά από μια βασική παραδοχή: το πλήρωμα δεν μεταφέρει απλώς σώματα από το σημείο Α στο σημείο Β. Αντιμετωπίζει ανθρώπους. Ανθρώπους φοβισμένους, πονεμένους, θυμωμένους, μεθυσμένους, ψυχικά αποδιοργανωμένους, άστεγους, ηλικιωμένους, κακοποιημένους, εγκαταλελειμμένους, ανασφάλιστους, μετανάστες, κρατούμενους, χρήστες ουσιών, παιδιά, γονείς, συναδέλφους, αγνώστους. Και σε κάθε μία από αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει κάτι παραπάνω από το πρωτόκολλο. Υπάρχει ανθρώπινη αξιοπρέπεια.
Η εμπιστοσύνη είναι το θεμέλιο. Το πλήρωμα πρέπει να εμπιστεύεται ότι ο συνάδελφος δίπλα του έχει ικανότητα, αλλά κυρίως χαρακτήρα. Η τεχνική επάρκεια είναι απαραίτητη, όμως χωρίς χαρακτήρα γίνεται επικίνδυνη. Ένας επαγγελματίας μπορεί να ξέρει άριστα να ακινητοποιεί, να εκτιμά ABCDE, να κάνει διαλογή, να επικοινωνεί με το κέντρο, να διαχειρίζεται αιμορραγία ή δύσπνοια. Αν όμως χάνει τον σεβασμό του προς τον άνθρωπο απέναντί του, αν λειτουργεί με θυμό, προκατάληψη, αδιαφορία ή εκδικητικότητα, τότε το πρόβλημα δεν είναι τεχνικό. Είναι βαθύτερο. Είναι πρόβλημα χαρακτήρα.
Στην ελληνική πραγματικότητα, τα πληρώματα του ΕΚΑΒ δουλεύουν συχνά σε συνθήκες που δεν βοηθούν την ηθική καθαρότητα. Υποστελέγχωση, μεγάλες αναμονές, συνεχείς διακομιδές, γεωγραφικές ιδιαιτερότητες, ένταση με συνοδούς, πίεση από νοσοκομεία, ελλείψεις, κακή οδική συμπεριφορά απέναντι στα ασθενοφόρα, περιστατικά βίας κατά διασωστών, και μια κοινωνία που πολλές φορές ζητά από το ΕΚΑΒ να λύσει προβλήματα πολύ μεγαλύτερα από την επείγουσα μεταφορά. Αυτό δεν αποτελεί δικαιολογία για κακή συμπεριφορά. Αποτελεί όμως την πραγματικότητα μέσα στην οποία πρέπει να εκπαιδευτεί η ηθική αντοχή. Γιατί η ηθική που λειτουργεί μόνο όταν είσαι ξεκούραστος, πλήρως στελεχωμένος και όλοι σου μιλούν ευγενικά, δεν είναι ακόμα αξιόπιστη ηθική. Είναι θεωρία με ωραία παπούτσια.
Ένα χρήσιμο μοντέλο για την ηθική λήψη αποφάσεων είναι το μοντέλο τεσσάρων βημάτων του James Rest, προσαρμοσμένο στις ανάγκες της προνοσοκομειακής φροντίδας.
Το πρώτο βήμα είναι η ηθική επίγνωση. Δηλαδή να αναγνωρίσει το πλήρωμα ότι υπάρχει ηθικό ζήτημα. Αυτό από μόνο του είναι δύσκολο. Σε ένα επείγον περιστατικό, ο νους πηγαίνει γρήγορα στο κλινικό πρόβλημα: αναπνοή, κυκλοφορία, επίπεδο συνείδησης, τραύμα, χρόνος μεταφοράς. Όμως παράλληλα μπορεί να υπάρχει ηθικό δίλημμα. Πρέπει να μεταφερθεί ένας ασθενής που αρνείται; Πώς διαχειρίζομαι έναν ασθενή που είναι επιθετικός αλλά πιθανώς υποξικός, υπογλυκαιμικός ή ψυχιατρικά αποδιοργανωμένος; Πώς προστατεύω την ιδιωτικότητα ενός ανθρώπου όταν όλη η γειτονιά έχει βγει στο μπαλκόνι; Πώς μιλάω σε έναν χρήστη ουσιών που έχω δει ξανά και ξανά στο ίδιο σημείο; Πώς αντιμετωπίζω έναν κρατούμενο, έναν μεθυσμένο, έναν άστεγο ή έναν άνθρωπο που «μυρίζει άσχημα»; Η απάντηση πρέπει να είναι καθαρή: ως ασθενή. Όχι ως ενόχληση.
Το δεύτερο βήμα είναι η ηθική κρίση. Αφού αναγνωριστεί το δίλημμα, το πλήρωμα πρέπει να σκεφτεί ποια ενέργεια είναι η πιο σωστή.
Εδώ βοηθούν τρεις φακοί.
Ο πρώτος είναι ο φακός των συνεπειών: ποια επιλογή μειώνει τη βλάβη και προστατεύει περισσότερο τη ζωή και την ασφάλεια;
Ο δεύτερος είναι ο φακός των καθηκόντων και δικαιωμάτων: τι προβλέπουν οι διαδικασίες, η νομοθεσία, η συναίνεση, η ασφάλεια του πληρώματος, τα δικαιώματα του ασθενή;
Ο τρίτος είναι ο φακός των αξιών: ποια επιλογή συνάδει με την αποστολή του ΕΚΑΒ, την αξιοπρέπεια του ασθενή και την επαγγελματική ταυτότητα του διασώστη; Αυτοί οι φακοί δεν κάνουν την απόφαση μαγικά εύκολη. Αλλά βάζουν τάξη στο χάος.
Το τρίτο βήμα είναι η ηθική πρόθεση. Δεν αρκεί να ξέρεις τι είναι σωστό. Πρέπει να αποφασίσεις ότι θα το κάνεις, ακόμα κι αν είναι άβολο. Εδώ φαίνεται ο επαγγελματίας. Είναι εύκολο να μιλάμε για αξιοπρέπεια όταν ο ασθενής είναι ήρεμος, καθαρός και συνεργάσιμος. Το πραγματικό τεστ έρχεται όταν ο ασθενής βρίζει, αντιστέκεται, μυρίζει αλκοόλ, έχει ιστορικό χρήσης, είναι γνωστός στις υπηρεσίες ή οι συνοδοί πιέζουν παράλογα. Εκεί χρειάζεται εσωτερική πειθαρχία. Όχι ψυχρότητα. Πειθαρχία. Η διαφορά είναι τεράστια.
Το τέταρτο βήμα είναι η ηθική δράση. Δηλαδή να γίνει πράξη η σωστή απόφαση. Να μιλήσεις με σεβασμό. Να ζητήσεις υποστήριξη όταν απειλείται η ασφάλεια. Να μη γελοιοποιήσεις τον ασθενή. Να μη συζητήσεις προσωπικά δεδομένα μπροστά σε άσχετους. Να μη χρησιμοποιήσεις περιττή βία. Να μη «τιμωρήσεις» με αδιαφορία κάποιον επειδή θεωρείς ότι φταίει για την κατάστασή του. Να μην αφήσεις την κούραση να γίνει άλλοθι για απανθρωπιά. Η ηθική δράση, στην πράξη, είναι συχνά μικρές επιλογές που δεν θα μπουν ποτέ σε αναφορά, αλλά χτίζουν ή καταστρέφουν την εμπιστοσύνη της κοινωνίας.
Στην προνοσοκομειακή φροντίδα υπάρχουν συγκεκριμένες παγίδες που απειλούν την ηθική κρίση. Η πρώτη είναι η εξουσιοδότηση: «μου είπαν να το κάνω». Όμως καμία εντολή, καμία συνήθεια και καμία πίεση δεν απαλλάσσει τον επαγγελματία από την προσωπική του ευθύνη. Αν κάτι είναι εμφανώς επικίνδυνο, εξευτελιστικό ή αντίθετο με την αξιοπρέπεια του ασθενή, δεν γίνεται ηθικό επειδή το είπε κάποιος πιο πάνω. Η ιεραρχία χρειάζεται, αλλά δεν είναι πλυντήριο ευθύνης.
Η δεύτερη παγίδα είναι η μεταβίβαση ευθύνης. «Δεν φταίω εγώ, έτσι γίνεται εδώ». Αυτή η φράση είναι από τις πιο επικίνδυνες στον χώρο της υγείας. Όταν μια κακή πρακτική γίνεται καθημερινότητα, δεν παύει να είναι κακή. Απλώς γίνεται πιο δύσκολο να την αναγνωρίσεις. Αν το πλήρωμα συνηθίσει να μιλά υποτιμητικά για συγκεκριμένες ομάδες ασθενών, αν θεωρεί φυσιολογικό να αγνοεί την ιδιωτικότητα, αν αντιμετωπίζει την αγένεια με μεγαλύτερη αγένεια, τότε η ηθική φθορά έχει ήδη αρχίσει.
Η τρίτη παγίδα είναι η απανθρωποποίηση. Στην ελληνική καθημερινότητα ακούγονται εύκολα φράσεις όπως «πάλι ο ίδιος», «πάλι ο μεθυσμένος», «πάλι ο χρήστης», «πάλι ψυχιατρικό», «πάλι άστεγος». Αυτές οι λέξεις δεν είναι αθώες όταν γίνονται ταυτότητα του ασθενή. Ο άνθρωπος δεν είναι το περιστατικό του. Δεν είναι η διάγνωσή του. Δεν είναι η εξάρτησή του. Δεν είναι η κοινωνική του κατάσταση. Μπορεί να είναι δύσκολος, μπορεί να είναι επικίνδυνος, μπορεί να χρειάζεται όρια και αστυνομική συνδρομή. Αλλά παραμένει άνθρωπος. Αυτό δεν είναι ρομαντισμός. Είναι επαγγελματικό καθήκον.
Η τέταρτη παγίδα είναι η κόπωση. Η κούραση σκοτώνει την κρίση. Όταν το πλήρωμα είναι εξαντλημένο, πεινασμένο, άυπνο, πιεσμένο και συναισθηματικά φορτισμένο, αυξάνεται ο κίνδυνος να μη δει το ηθικό πρόβλημα. Η κόπωση κάνει τον άνθρωπο πιο απότομο, πιο κυνικό, πιο βιαστικό, πιο πρόθυμο να εκλογικεύσει κακές αποφάσεις. Δεν αρκεί λοιπόν να λέμε στους διασώστες «να είστε επαγγελματίες». Πρέπει οι οργανισμοί να φροντίζουν συνθήκες που επιτρέπουν τον επαγγελματισμό. Η ηθική αντοχή δεν είναι μόνο ατομική υπόθεση· είναι και οργανωσιακή ευθύνη.
Η πέμπτη παγίδα είναι η λανθασμένη αλληλεγγύη. Το πλήρωμα είναι δεμένο, και σωστά είναι δεμένο. Στο ασθενοφόρο, ο συνάδελφος είναι ασφάλεια, στήριγμα και πολλές φορές η διαφορά ανάμεσα στο να γυρίσεις καλά στη βάση ή όχι. Όμως η αλληλεγγύη δεν μπορεί να σημαίνει συγκάλυψη. Αν ο συνάδελφος φέρεται εξευτελιστικά, αν χρησιμοποιεί περιττή σκληρότητα, αν αγνοεί βασικές αρχές ασφάλειας ή αξιοπρέπειας, το να κάνεις πως δεν βλέπεις δεν είναι συναδελφικότητα. Είναι συνενοχή με στολή υπηρεσίας.
Η έκτη παγίδα είναι η ομαδική σκέψη. Όταν όλοι στην ομάδα λένε «έτσι το κάνουμε», είναι δύσκολο για έναν νεότερο ή πιο ήσυχο επαγγελματία να αντιδράσει. Όμως οι καλές ομάδες δεν φοβούνται τη διαφωνία. Τη χρειάζονται. Ένα πλήρωμα που μπορεί να πει «στάσου, μήπως αυτό δεν είναι σωστό;» είναι πιο ασφαλές από ένα πλήρωμα που λειτουργεί στον αυτόματο πιλότο. Η διαφωνία, όταν γίνεται με σεβασμό και επαγγελματισμό, δεν απειλεί την ομάδα. Τη θωρακίζει.
Υπάρχει και ένα δεύτερο χρήσιμο πλαίσιο: ο βρόχος OODA, δηλαδή Παρατήρηση, Προσανατολισμός, Απόφαση, Δράση.
Στην πράξη, για ένα πλήρωμα ασθενοφόρου σημαίνει πρώτα παρατηρώ τι συμβαίνει πραγματικά και όχι τι υποθέτω ότι συμβαίνει. Έπειτα προσανατολίζομαι: ποιο είναι το κλινικό, επιχειρησιακό και ηθικό πλαίσιο; Μετά αποφασίζω: ποια είναι η καλύτερη διαθέσιμη επιλογή με τα δεδομένα που έχω; Και τέλος δρω, επανεκτιμώντας συνεχώς. Αυτό το μοντέλο ταιριάζει πολύ στην προνοσοκομειακή φροντίδα, γιατί οι καταστάσεις αλλάζουν γρήγορα.
Ο ασθενής που πριν από δύο λεπτά ήταν απλώς «δύσκολος», μπορεί να αποδειχθεί υποξικός. Το «μεθύσι» μπορεί να είναι κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Η «υστερία» μπορεί να είναι υπογλυκαιμία. Το «δεν συνεργάζεται» μπορεί να είναι φόβος, πόνος, άνοια ή ψυχιατρική κρίση. Η βιαστική ετικέτα είναι φτηνό εργαλείο. Και συνήθως κόβει στραβά.
Η ανάπτυξη ηθικής κρίσης δεν γίνεται με μία διάλεξη τον χρόνο και ένα φυλλάδιο στον πίνακα ανακοινώσεων. Θέλει καθημερινή καλλιέργεια. Θέλει συζήτηση περιστατικών, όχι για κυνήγι ενόχων, αλλά για μάθηση. Θέλει σενάρια εκπαίδευσης που να περιλαμβάνουν όχι μόνο τεχνικές δεξιότητες αλλά και ηθικά διλήμματα. Θέλει μετά από δύσκολες βάρδιες να υπάρχει χώρος για αποφόρτιση και ανασκόπηση. Θέλει οι παλιότεροι να εξηγούν στους νεότερους όχι μόνο τι έκαναν, αλλά γιατί το έκαναν. Θέλει κουλτούρα όπου η φράση «μήπως αυτό δεν ήταν σωστό;» δεν αντιμετωπίζεται ως προσβολή αλλά ως ένδειξη επαγγελματικής σοβαρότητας.
Το μήνυμα πρέπει να είναι ξεκάθαρο: η ηθική δεν είναι πολυτέλεια. Δεν μπαίνει μετά την ταχύτητα, μετά το πρωτόκολλο, μετά την επιχειρησιακή ετοιμότητα. Είναι μέσα σε όλα αυτά. Ένα ασθενοφόρο που φτάνει γρήγορα αλλά χάνει την αξιοπρέπεια του ασθενή στον δρόμο, δεν έχει ολοκληρώσει σωστά την αποστολή του. Ένα πλήρωμα που ξέρει πολλά αλλά δεν ελέγχει τον θυμό, την προκατάληψη ή την κούρασή του, είναι μισά προετοιμασμένο. Και σε αυτό το επάγγελμα, το μισά προετοιμασμένος είναι επικίνδυνη πολυτέλεια.
Η ελληνική προνοσοκομειακή φροντίδα έχει ανθρώπους με τεράστια εμπειρία, φιλότιμο και αντοχή. Έχει όμως και ανάγκη από πιο συστηματική ηθική εκπαίδευση, καλύτερη υποστήριξη των πληρωμάτων και πιο καθαρή κουλτούρα επαγγελματικής ευθύνης. Δεν αρκεί να τιμούμε τους διασώστες στα λόγια. Πρέπει να τους δίνουμε εργαλεία, χρόνο, εκπαίδευση, προστασία και ηγεσία που να μη θυμάται την ηθική μόνο όταν συμβεί ένα λάθος και ψάχνουμε ποιος θα φορτωθεί το ανάθεμα.
Στο τέλος, η ηθική λήψη αποφάσεων στο ασθενοφόρο συνοψίζεται σε κάτι σκληρό αλλά απλό: κάνε το σωστό όταν κανείς δεν σε διευκολύνει να το κάνεις. Κάνε το σωστό όταν είσαι κουρασμένος. Κάνε το σωστό όταν ο ασθενής δεν είναι συμπαθής. Κάνε το σωστό όταν οι γύρω σου πιέζουν. Κάνε το σωστό όταν η εύκολη λύση σε τραβάει από το μανίκι. Αυτός είναι ο πυρήνας της επαγγελματικής αξιοπρέπειας στην προνοσοκομειακή φροντίδα. Και αυτός είναι ο χαρακτήρας που χρειάζεται κάθε πλήρωμα ασθενοφόρου, όχι ως σύνθημα στον τοίχο, αλλά ως αντανακλαστικό στην πράξη.
Βιβλιογραφικές Αναφορές
Βιβλίο LEADERSHIP in DANGEROUS SITUATIONS
A Handbook for the Armed Forces, Emergency Services, and First Responders
SECOND EDITION
EDITED BY PATRICK J. SWEENEY, MICHAEL D. MATTHEWS, PAUL B. LESTER, SEAN T. HANNAH, AND BRIAN J. REED
Παναγιώτης Σπανός
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
