Μια σύγχρονη προσπάθεια συγκέντρωσης της καλύτερης διαθέσιμης γνώσης για την αντιμετώπιση του τραυματία πριν από το νοσοκομείο
https://doi.org/10.1080/10903127.2024.2425821
Η προνοσοκομειακή αντιμετώπιση του τραύματος δεν είναι ένα στατικό πεδίο. Οι κατευθυντήριες οδηγίες αλλάζουν, νέες παρεμβάσεις αξιολογούνται και πρακτικές που κάποτε θεωρούνταν αυτονόητες επανεξετάζονται υπό το φως νεότερων δεδομένων. Σε αυτό το πλαίσιο, η National Association of EMS Physicians, γνωστή ως NAEMSP, ξεκίνησε τη δημοσίευση ενός εκτεταμένου επιστημονικού έργου με τίτλο Compendium of Prehospital Trauma Management: Position Statements and Resource Documents. Το εισαγωγικό άρθρο της σειράς δημοσιεύθηκε διαδικτυακά τον Νοέμβριο του 2024 στο περιοδικό Prehospital Emergency Care.
Το συγκεκριμένο κείμενο δεν αποτελεί ένα ακόμη μεμονωμένο πρωτόκολλο ούτε μια κλασική κλινική μελέτη. Είναι ο πρόλογος ενός μεγαλύτερου συνόλου θέσεων, ανασκοπήσεων και επιστημονικών εγγράφων, το οποίο φιλοδοξεί να καλύψει συνολικά την προνοσοκομειακή διαχείριση του τραυματία.
Γιατί δημιουργήθηκε το Trauma Compendium
Η πρωτοβουλία προέκυψε μετά από ανάλυση των υφιστάμενων θέσεων και κατευθυντήριων οδηγιών για το τραύμα. Η NAEMSP διαπίστωσε ότι αρκετά κείμενα χρειάζονταν επικαιροποίηση, ενώ σε ορισμένα κρίσιμα πεδία έλειπαν σύγχρονες και ολοκληρωμένες επιστημονικές συστάσεις.
Η ίδια διαδικασία είχε προηγηθεί για τη διαχείριση του αεραγωγού, με τη δημοσίευση του αντίστοιχου Prehospital Airway Management Compendium το 2022. Με βάση εκείνη την εμπειρία, η NAEMSP προχώρησε στη δημιουργία του νέου Compendium για το τραύμα, με συνολικά 16 επιστημονικά άρθρα να έχουν προγραμματιστεί.
Η ανάπτυξη του έργου διήρκεσε 22 μήνες. Δημιουργήθηκε ομάδα συντονιστών και επιστημόνων με διαφορετικό επαγγελματικό και δημογραφικό υπόβαθρο, ενώ συστάθηκαν επιμέρους ομάδες εργασίας από μέλη της NAEMSP και συνεργάτες άλλων οργανισμών. Η βιβλιογραφία εξετάστηκε με δομημένη μεθοδολογία και κάθε ομάδα ανέλαβε να διαμορφώσει συγκεκριμένες θέσεις και συστάσεις για το αντικείμενό της.
Όπου υπήρχαν επαρκή επιστημονικά δεδομένα, οι συστάσεις στηρίχθηκαν σε αυτά. Όπου όμως η τεκμηρίωση ήταν περιορισμένη ή ανύπαρκτη, χρησιμοποιήθηκε διαδικασία συναίνεσης και γνώμη ειδικών. Αυτό έχει σημασία, επειδή δείχνει ότι δεν έχουν όλες οι συστάσεις το ίδιο επίπεδο βεβαιότητας. Η διάκριση ανάμεσα σε ισχυρά δεδομένα και τεκμηριωμένη γνώμη ειδικών πρέπει να παραμένει ξεκάθαρη στην κλινική πράξη.
Κάθε ομάδα εργασίας συνέταξε τόσο μια δήλωση θέσεων όσο και ένα συνοδευτικό επιστημονικό κείμενο, στο οποίο αναλύεται η λογική πίσω από κάθε σύσταση και παρουσιάζονται τα βασικά αποδεικτικά στοιχεία. Οι δηλώσεις εγκρίθηκαν από το Διοικητικό Συμβούλιο της NAEMSP, ενώ τα συνοδευτικά κείμενα υποβλήθηκαν σε ανεξάρτητη επιστημονική αξιολόγηση.
Τι καλύπτει η νέα σειρά
Η Σύνοψη δεν περιορίζεται σε μία τεχνική ή σε ένα συγκεκριμένο είδος τραυματισμού. Καλύπτει την εκπαίδευση, τη διασφάλιση ποιότητας, τις κλινικές παρεμβάσεις, τις ειδικές κακώσεις, την οργάνωση των συστημάτων επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας και την αντιμετώπιση ειδικών πληθυσμών, όπως τα παιδιά, οι ηλικιωμένοι και οι έγκυες τραυματίες.
Για ορισμένα πεδία, η συντακτική ομάδα επέλεξε να μην επαναλάβει πρόσφατες και ήδη ολοκληρωμένες εργασίες. Αντί γι’ αυτό, το εισαγωγικό άρθρο συνοψίζει τις σημαντικότερες εξωτερικές κατευθυντήριες οδηγίες για τον έλεγχο της εξωτερικής αιμορραγίας, τη διαχείριση του αεραγωγού, την τραυματική εγκεφαλική κάκωση, την αναλγησία και τη διαλογή τραύματος.
Έλεγχος της εξωτερικής αιμορραγίας
Στον έλεγχο της εξωτερικής αιμορραγίας, δίνεται έμφαση στην άμεση εφαρμογή πίεσης και στη χρήση πιεστικής επίδεσης στο σημείο της κάκωσης. Σε αιμορραγία άκρου που δεν ελέγχεται με αυτές τις μεθόδους, προτείνεται η χρήση εμπορικού τουρνικέ από το προσωπικό των υπηρεσιών επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας.
Για την άμεση πίεση ή τον επιπωματισμό του τραύματος μπορούν να χρησιμοποιηθούν είτε απλές είτε αιμοστατικές γάζες. Το τουρνικέ πρέπει να τοποθετείται περίπου πέντε έως οκτώ εκατοστά κεντρικότερα από το σημείο της αιμορραγίας. Η πρακτική της τοποθέτησης «ψηλά και σφιχτά» πρέπει να περιορίζεται σε συνθήκες όπου δεν είναι δυνατόν ή δεν είναι ασφαλές να εντοπιστεί με ακρίβεια η πηγή της αιμορραγίας.
Οι οδηγίες αποθαρρύνουν τη χρήση τουρνικέ όταν η αιμορραγία ελέγχεται αποτελεσματικά με πίεση ή επιπωματισμό. Παράλληλα, αναφέρεται ότι τα διαθέσιμα δεδομένα δεν επαρκούν για να υποστηρίξουν τη συστηματική χρήση συσκευών ελέγχου αιμορραγίας σε ανατομικές συμβολές, όπως η βουβωνική ή η μασχαλιαία περιοχή, στο πολιτικό τραύμα.
Αεραγωγός και αερισμός στον τραυματία
Η σύγχρονη προσέγγιση δεν αντιμετωπίζει τη διασωλήνωση ως αυτοσκοπό. Η βασική θέση είναι ότι οι αποφάσεις για τον αεραγωγό πρέπει να καθοδηγούνται από την κλινική εικόνα, τη συνεχή επανεκτίμηση, την παρακολούθηση, τη διάρκεια της μεταφοράς και τις συνθήκες του περιβάλλοντος.
Στους ενήλικες τραυματίες που χρειάζονται αερισμό θετικών πιέσεων, ο ασκός με μάσκα αποτελεί την αρχική παρέμβαση. Αν χρειαστεί, η αντιμετώπιση μπορεί να κλιμακωθεί σε υπεργλωττιδική συσκευή ή ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Η επιλογή πρέπει να λαμβάνει υπόψη την πιθανότητα επιτυχίας της διασωλήνωσης από το συγκεκριμένο σύστημα και το συγκεκριμένο προσωπικό.
Στα παιδιά, επίσης, η αρχική αντιμετώπιση βασίζεται στον ασκό και τη μάσκα. Η χρήση υπεργλωττιδικής συσκευής μπορεί να ακολουθήσει όταν απαιτείται, ενώ η ενδοτραχειακή διασωλήνωση πρέπει να εφαρμόζεται σπάνια, λόγω του περιορισμένου αριθμού παιδιατρικών περιστατικών, της μειωμένης εμπειρίας και του υψηλότερου κινδύνου επιπλοκών.
Η NAEMSP τονίζει ότι η επιτυχία δεν πρέπει να μετριέται από το αν τοποθετήθηκε ένας συγκεκριμένος αεραγωγός, αλλά από το αν επιτεύχθηκαν επαρκής οξυγόνωση και αερισμός. Η αντιμετώπιση πρέπει να εξατομικεύεται, να κλιμακώνεται από βασικές προς πιο προχωρημένες τεχνικές και να μην καθυστερεί άλλες άμεσα σωτήριες παρεμβάσεις.
Τραυματική εγκεφαλική κάκωση
Στην τραυματική εγκεφαλική κάκωση, ο βασικός στόχος είναι να αποτραπεί η δευτερογενής εγκεφαλική βλάβη. Ιδιαίτερη σημασία αποδίδεται στην αποφυγή της υποξίας, της υπότασης, της υπέρτασης, του υποαερισμού, του υπεραερισμού και των ακραίων μεταβολών της θερμοκρασίας.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες αναφέρουν στόχο συστολικής αρτηριακής πίεσης τουλάχιστον 110 mmHg στους ενήλικες, ενώ στα παιδιά η αρτηριακή πίεση πρέπει να αξιολογείται με βάση την ηλικία και τα αντίστοιχα φυσιολογικά εκατοστημόρια. Ο κορεσμός οξυγόνου πρέπει να διατηρείται πάνω από 90%, καθώς χαμηλότερες τιμές συνδέονται με χειρότερη έκβαση.
Ο αερισμός πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά, κατά προτίμηση με συνεχή καπνογραφία, με στόχο τιμές τελοεκπνευστικού διοξειδίου του άνθρακα μεταξύ 35 και 45 mmHg. Παράλληλα, συνιστάται η διατήρηση θερμοκρασίας σώματος περίπου 36 έως 37 βαθμών Κελσίου.
Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η αναφορά ότι η κινητική συνιστώσα της Κλίμακας Κώματος της Γλασκώβης μπορεί να προσφέρει παρόμοια διαγνωστική και προγνωστική αξία με την πλήρη κλίμακα στους ενήλικες και να είναι ευκολότερη στην προνοσοκομειακή αξιολόγηση. Η εκτίμηση της νευρολογικής κατάστασης πρέπει να γίνεται αφού πρώτα αναγνωριστούν και αντιμετωπιστούν άμεσες απειλές για τη ζωή, όπως η αιμορραγία, η απόφραξη του αεραγωγού και η κυκλοφορική καταπληξία. Πρέπει επίσης να επαναλαμβάνεται συστηματικά, ώστε να εντοπίζεται εγκαίρως οποιαδήποτε επιδείνωση.
Αναλγησία στο προνοσοκομειακό περιβάλλον
Η αντιμετώπιση του πόνου αποτελεί βασικό μέρος της φροντίδας του τραυματία και όχι μια προαιρετική παρέμβαση. Οι σύγχρονες οδηγίες αξιολογούν διαφορετικά φάρμακα και οδούς χορήγησης, χωρίς να υποστηρίζουν ότι υπάρχει μία λύση κατάλληλη για όλους.
Στα παιδιά χωρίς φλεβική πρόσβαση, η ενδορρινική φαιντανύλη υποστηρίζεται έναντι των ενδοφλέβιων οπιοειδών. Για άλλες κατηγορίες ασθενών, οι συστάσεις επιτρέπουν την επιλογή μεταξύ κεταμίνης, οπιοειδών, μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών και παρακεταμόλης, ανάλογα με την κλινική κατάσταση, τις αντενδείξεις και τις δυνατότητες του συστήματος.
Η κεταμίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως κύριο αναλγητικό, ως συμπληρωματικό φάρμακο μαζί με οπιοειδή, ως εναλλακτική όταν τα οπιοειδή αντενδείκνυνται ή δεν είναι επιθυμητά και ως κατασταλτικός παράγοντας για επώδυνες ή επεμβατικές διαδικασίες. Αναφέρεται επίσης ότι μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς με τραυματικό shock ή αναπνευστική δυσχέρεια.
Διαλογή και επιλογή κατάλληλου νοσοκομείου
Η διαλογή του τραυματία δεν αφορά μόνο την εκτίμηση της βαρύτητας. Αφορά και την απόφαση για το πού πρέπει να μεταφερθεί ο ασθενής.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2021 απλοποίησαν τη διαδικασία και οργάνωσαν τα κριτήρια σε δύο βασικές κατηγορίες. Η πρώτη περιλαμβάνει ασθενείς υψηλού κινδύνου, με βάση τα ζωτικά σημεία, τη νευρολογική κατάσταση και συγκεκριμένα πρότυπα κάκωσης. Η δεύτερη περιλαμβάνει ασθενείς μέτριου κινδύνου, με βάση τον μηχανισμό κάκωσης και την κλινική κρίση του πληρώματος.
Στις σημαντικές αλλαγές περιλαμβάνονται η ενεργός αιμορραγία που απαιτεί τουρνικέ ή επιπωματισμό, η χρήση της κινητικής βαθμολογίας της Γλασκώβης αντί της πλήρους κλίμακας, η αξιοποίηση του δείκτη shock και η ενσωμάτωση πιο συγκεκριμένων ηλικιακών κριτηρίων.
Τι σημαίνει η Σύνοψη για τα συστήματα προνοσοκομειακής φροντίδας
Η πραγματική αξία της νέας Σύνοψης δεν βρίσκεται απλώς στη συγκέντρωση επιστημονικών κειμένων. Βρίσκεται στη δυνατότητα να χρησιμοποιηθεί ως βάση για επικαιροποίηση πρωτοκόλλων, εκπαίδευση πληρωμάτων, σχεδιασμό σεναρίων προσομοίωσης, έλεγχο ποιότητας και αξιολόγηση της λειτουργίας των υπηρεσιών επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας.
Δεν πρέπει όμως να αντιμετωπιστεί σαν έτοιμο πρωτόκολλο που αντιγράφεται μηχανικά. Οι συστάσεις προέρχονται κυρίως από το αμερικανικό σύστημα EMS και χρειάζονται προσαρμογή στο τοπικό θεσμικό πλαίσιο, στο επίπεδο εκπαίδευσης του προσωπικού, στον διαθέσιμο εξοπλισμό και στους χρόνους μεταφοράς κάθε περιοχής.
Το ίδιο το άρθρο καταλήγει ότι η προνοσοκομειακή αντιμετώπιση του τραύματος εξελίσσεται συνεχώς και ότι η περιοδική επανεξέταση της επιστημονικής τεκμηρίωσης είναι απαραίτητη για τη βελτίωση των κατευθυντήριων οδηγιών, των συστημάτων φροντίδας και, τελικά, της έκβασης των ασθενών.
Το βασικό μήνυμα είναι απλό: στο τραύμα δεν αρκεί να γνωρίζουμε τι κάναμε μέχρι σήμερα. Πρέπει να γνωρίζουμε γιατί το κάναμε, αν εξακολουθεί να είναι σωστό και τι πρέπει να αλλάξουμε όταν τα δεδομένα αλλάζουν.
Βιβλιογραφία
1. Wang HE, Levy M, Cone DC. The National Association of EMS Physicians compendium of airway
management position statements and resource documents. Prehosp Emerg Care.
2022;26(sup1):1-2. doi:10.1080/10903127.2021.1988776.
2. Martin-Gill C, Lyng JW. Methodology for evidence evaluation and reporting of the NAEMSP
trauma compendium position statements. Prehosp Emerg Care. 2024;28(4):660-665.
doi:10.1080/10903127.2024.2329217.
3. Berry C, Gallagher JM, Goodloe JM, Dorlac WC, Dodd J, Fischer PE. Prehospital hemorrhage
control and treatment by clinicians: a joint position statement. Prehosp Emerg Care.
2023;27(5):544-551. doi:10.1080/10903127.2023.2195487.
4. Jarvis JL, Panchal AR, Lyng JW, Bosson N, Donofrio-Odmann JJ, Braude DA, Browne LR,
Arinder M, Bolleter S, Gross T, et al. Evidence-based guideline for prehospital airway
management. Prehosp Emerg Care. 2024;28(4):545-557. doi:10.1080/10903127.2023.2281363.
5. Gage CB, Powell JR, Bosson N, Crowe R, Guild K, Yeung M, Maclean D, Browne LR, Jarvis JL,
Sholl JM, et al. Evidence-based guidelines for prehospital airway management: methods and
resources document. Prehosp Emerg Care. 2024;28(4):561-567.
doi:10.1080/10903127.2023.2281377.
6. Braithwaite S, Stephens C, Remick K, Barrett W, Guyette FX, Levy M, Colwell C. Prehospital
trauma airway management: an NAEMSP position statement and resource document. Prehosp
Emerg Care. 2022;26(sup1):64-71. doi:10.1080/10903127.2021.1994069.
NAEMSP – Προνοσοκομειακή Αντιμετώπιση Τραύματος
9
7. Lulla A, Lumba-Brown A, Totten AM, Maher PJ, Badjatia N, Bell R, Donayri CTJ, Fallat ME,
Hawryluk GWJ, Goldberg SA, et al. Prehospital guidelines for the management of traumatic
brain injury. Prehosp Emerg Care. 2023;27(5):507-538. doi:10.1080/10903127.2023.2187905.
8. Lindbeck G, Shah MI, Braithwaite S, Powell JR, Panchal AR, Browne LR, Lang ES, Burton B,
Coughenour J, Crowe RP, et al. Evidence-based guidelines for prehospital pain management:
recommendations. Prehosp Emerg Care. 2023;27(2):144-153.
doi:10.1080/10903127.2021.2018073.
9. Sobieraj DM, Martinez BK, Miao B, Cicero MX, Kamin RA, Hernandez AV, Coleman CI, Baker
WL. Comparative effectiveness of analgesics to reduce acute pain in the prehospital setting.
Prehosp Emerg Care. 2020;24(2):163-174. doi:10.1080/10903127.2019.1657213.
10. Morgan MM, Perina DG, Acquisto NM, Fallat ME, Gallagher JM, Brown KM, Ho J, Burnett A,
Lairet J, Rowe D, et al. Ketamine use in prehospital and hospital treatment of the acute trauma
patient: a joint position statement. Prehosp Emerg Care. 2021;25(4):588-592.
doi:10.1080/10903127.2020.1801920.
11. Newgard CD, Fischer PE, Gestring M, Michaels HN, Jurkovich GJ, Lerner EB, Fallat ME,
Delbridge TR, Brown JB, Bulger EM, et al. National guideline for the field triage of injured
patients: recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2021. J Trauma Acute
Care Surg. 2022;93(2):e49-e60. doi:10.1097/TA.0000000000003627.
Πηγή πρωτοτύπου: Prehospital Emergency Care – DOI 10.1080/10903127.2024.2425821
Παναγιώτης Σπανός
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
