Η παλμική οξυμετρία αποτελεί ένα από τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα εργαλεία στην προνοσοκομειακή φροντίδα. Η τιμή της SpO₂ μπορεί να επηρεάσει αποφάσεις σχετικά με τη χορήγηση οξυγόνου, την αναπνευστική υποστήριξη, την προτεραιότητα διακομιδής και τη συνολική εκτίμηση της βαρύτητας του περιστατικού.
Τι συμβαίνει όμως όταν ο ασθενής έχει σκούρο βερνίκι, νύχια από gel ή ακρυλικά νύχια;
Μπορούμε να εμπιστευτούμε την ένδειξη ή πρέπει πρώτα να αφαιρεθεί το υλικό;
Η σύντομη απάντηση είναι ότι το βερνίκι συνήθως προκαλεί μικρή επίδραση, αλλά δεν είναι σωστό να θεωρούμε πως δεν επηρεάζει ποτέ τη μέτρηση.
Το αποτέλεσμα εξαρτάται από
το χρώμα,
το πάχος και το είδος του υλικού,
το μοντέλο του παλμικού οξυμέτρου,
την ποιότητα του σήματος και, κυρίως,
την περιφερική αιμάτωση του ασθενούς.
Τι μετρά πραγματικά το παλμικό οξύμετρο;
Το παλμικό οξύμετρο δεν μετρά απευθείας το οξυγόνο του αίματος. Εκτιμά τον περιφερικό κορεσμό της αιμοσφαιρίνης, αναλύοντας την απορρόφηση ερυθρού και υπέρυθρου φωτός από τους παλλόμενους ιστούς. Επομένως, κάθε παράγοντας που εμποδίζει τη διέλευση του φωτός ή αλλοιώνει το παλλόμενο σήμα μπορεί να επηρεάσει τη μέτρηση.
Η SpO₂ παραμένει εκτίμηση και όχι εργαστηριακά ακριβής μέτρηση.
Ακόμη και χωρίς βερνίκι, η ένδειξη μπορεί να επηρεαστεί από
- την κίνηση,
- την υποθερμία,
- την αγγειοσύσπαση,
- την καταπληξία,
- την ανεπαρκή περιφερική αιμάτωση,
- τη λανθασμένη τοποθέτηση του αισθητήρα,
- το έντονο περιβάλλον φως και τα χαρακτηριστικά της ίδιας της συσκευής.
Η FDA επισημαίνει επίσης ως παράγοντες πιθανής ανακρίβειας
- τη θερμοκρασία του δέρματος,
- την κυκλοφορία,
- τη μελάγχρωση του δέρματος και
- τη χρήση βερνικιού.
Η ένδειξη πρέπει πάντοτε να αξιολογείται μαζί με την κλινική εικόνα και όχι απομονωμένα. FDA – Pulse Oximeter Basics
Τι δείχνουν οι μελέτες για το απλό βερνίκι;
Η συστηματική ανασκόπηση των Aggarwal και συνεργατών, η οποία δημοσιεύτηκε το 2023, συμπεριέλαβε 21 μελέτες. Οι περισσότερες είχαν πραγματοποιηθεί σε υγιείς εθελοντές και όχι σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Διαπιστώθηκαν μικρές αλλά στατιστικά σημαντικές μειώσεις της SpO₂ κυρίως με μαύρο, μπλε, καφέ και μοβ βερνίκι. Οι ερευνητές έκριναν ότι, κατά μέσο όρο, οι διαφορές ήταν πιθανότατα χωρίς κλινική σημασία. Ωστόσο, σε μία από τις μελέτες δεν κατέστη δυνατή η λήψη ένδειξης στο 88% των νυχιών με μαύρο και στο 36% των νυχιών με καφέ βερνίκι. Aggarwal et al., 2023
Η ανασκόπηση δεν αποδεικνύει ότι το βερνίκι είναι πάντοτε αδιάφορο. Δείχνει ότι στα περισσότερα άτομα και με τις περισσότερες συσκευές η μέση μεταβολή είναι μικρή. Ένας υποθερμικός ή αιμοδυναμικά ασταθής ασθενής μέσα σε ασθενοφόρο δεν είναι όμως το ίδιο με έναν υγιή, ακίνητο εθελοντή σε ελεγχόμενο περιβάλλον.
Στη μελέτη των Rodden και συνεργατών εξετάστηκαν δέκα χρώματα με δύο διαφορετικά παλμικά οξύμετρα. Το μπλε και το καφέ βερνίκι προκάλεσαν στατιστικά σημαντική μείωση, αλλά η διαφορά παρέμεινε μικρότερη από μία ποσοστιαία μονάδα. Δεν παρατηρήθηκε κλινικά σημαντική διαφορά ούτε όταν ο αισθητήρας τοποθετήθηκε πλάγια, σε γωνία 90°. Rodden et al., 2007
Η πλάγια τοποθέτηση μπορεί, επομένως, να χρησιμοποιηθεί ως πρακτική δοκιμή όταν το βερνίκι φαίνεται να εμποδίζει τη λήψη σήματος. Δεν αποτελεί όμως «μαγικό κόλπο», ούτε εγγυάται ακριβή μέτρηση με κάθε συσκευή. Η κανονική τοποθέτηση σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή παραμένει η πρώτη επιλογή.
Τι ισχύει για τα ακρυλικά νύχια και το gel;
Τα ακρυλικά νύχια και οι επιστρώσεις gel δεν πρέπει να αντιμετωπίζονται ως απλό βερνίκι. Το πάχος, η πυκνότητα, το χρώμα και τα υλικά κατασκευής μπορεί να επηρεάσουν διαφορετικά τη διέλευση του φωτός.
Μελέτη του Peters το 1997 έδειξε ότι τα άβαφα ακρυλικά νύχια δεν προκαλούσαν σημαντική μεταβολή στη SpO₂. Peters, 1997
Αντίθετα, μεταγενέστερη έρευνα κατέληξε ότι τα τεχνητά ακρυλικά νύχια μπορούν να προκαλέσουν σημαντική ανακρίβεια, ανάλογα με το παλμικό οξύμετρο που χρησιμοποιείται. Hinkelbein et al., 2007
Ακόμη μεγαλύτερη προσοχή απαιτείται στις παχιές επιστρώσεις gel. Μελέτη του 2019 έδειξε ότι ορισμένα gel μπορούν να προκαλέσουν υπερεκτίμηση της SpO₂, με διαφορετικό αποτέλεσμα ανάλογα με τη συσκευή. Η υπερεκτίμηση είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη, επειδή μπορεί να αποκρύψει πραγματική υποξαιμία και να καθυστερήσει την αναγνώρισή της. Yek et al., 2019
Πρακτική αντιμετώπιση μέσα στο ασθενοφόρο
Εάν η ένδειξη είναι σταθερή, η πληθυσμογραφική κυματομορφή είναι καθαρή, ο εμφανιζόμενος σφυγμός συμφωνεί με τον ψηλαφητό σφυγμό ή τον καρδιακό ρυθμό του monitor και η τιμή ταιριάζει με την κλινική εικόνα, δεν υπάρχει λόγος να καθυστερήσει η αντιμετώπιση μόνο και μόνο για να αφαιρεθεί το βερνίκι.
Όταν δεν λαμβάνεται ένδειξη, η τιμή μεταβάλλεται συνεχώς ή δεν συμφωνεί με την κατάσταση του ασθενούς, το πλήρωμα πρέπει να
- ελέγξει πρώτα τη θέση και την εφαρμογή του αισθητήρα,
- να περιορίσει την κίνηση,
- να προστατεύσει τον αισθητήρα από έντονο φως και
- να εκτιμήσει την περιφερική αιμάτωση.
Ένα ψυχρό χέρι μπορεί να ζεσταθεί, εφόσον το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς, και η μέτρηση να επαναληφθεί σε άλλο δάκτυλο ή στο άλλο χέρι.
- Εάν υπάρχει σκούρο βερνίκι, μπορεί να δοκιμαστεί η πλάγια τοποθέτηση του αισθητήρα κατά 90°.
- Εναλλακτικά, μπορεί να αφαιρεθεί το βερνίκι από ένα μόνο νύχι, εφόσον αυτό γίνεται γρήγορα και δεν καθυστερεί ουσιαστικότερες παρεμβάσεις.
- Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί διαφορετικό σημείο μέτρησης, όπως ο λοβός του αυτιού, μόνο εφόσον υπάρχει κατάλληλος αισθητήρας και η συγκεκριμένη συσκευή επιτρέπει τη χρήση του. Δεν είναι σωστό να τοποθετείται αυθαίρετα ένας αισθητήρας δακτύλου σε άλλο σημείο του σώματος και να θεωρείται η ένδειξη αξιόπιστη.
Σε ασθενή με δύσπνοια, κυάνωση, διαταραχή επιπέδου συνείδησης, σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια ή σημεία καταπληξίας, η αντιμετώπιση δεν πρέπει να καθυστερεί μέχρι να βρεθεί αφαιρετικό βερνικιού. Παράλληλα, μια χαμηλή τιμή δεν πρέπει να απορρίπτεται πρόχειρα ως «λάθος λόγω νυχιών». Η μέτρηση επαναλαμβάνεται, η ποιότητα του σήματος ελέγχεται και ο ασθενής αντιμετωπίζεται σύμφωνα με την κλινική του εικόνα.
Η κυματομορφή είναι σημαντικότερη από έναν μοναχικό αριθμό
Μια ένδειξη SpO₂ χωρίς αξιόπιστη κυματομορφή ή χωρίς συμφωνία του εμφανιζόμενου σφυγμού με τον πραγματικό καρδιακό ρυθμό είναι ύποπτη, ανεξάρτητα από την παρουσία βερνικιού. Τα πληρώματα πρέπει να παρακολουθούν την τάση των τιμών και όχι να βασίζονται σε μία στιγμιαία μέτρηση.
Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται όταν η τιμή βρίσκεται κοντά σε όριο που θα επηρεάσει τη θεραπευτική απόφαση. Μία διαφορά ακόμη και δύο ποσοστιαίων μονάδων μπορεί να αλλάξει την εικόνα ενός ασθενούς με οριακό κορεσμό.
Σε αυτή την περίπτωση απαιτείται
- επανάληψη της μέτρησης,
- έλεγχος σε δεύτερο σημείο και συσχέτιση με την αναπνευστική συχνότητα,
- το έργο της αναπνοής,
- το επίπεδο συνείδησης,
- το χρώμα του δέρματος και
- τη συνολική κλινική πορεία.
Συμπέρασμα
Το βερνίκι, τα ακρυλικά νύχια και το gel μπορούν να επηρεάσουν την παλμική οξυμετρία, αλλά δεν ακυρώνουν αυτομάτως κάθε μέτρηση. Το απλό βερνίκι προκαλεί συνήθως μικρές μεταβολές, ενώ τα σκούρα χρώματα, οι παχιές επιστρώσεις gel και ορισμένα ακρυλικά νύχια μπορούν περιστασιακά να εμποδίσουν τη λήψη σήματος ή να προκαλέσουν μεγαλύτερο και εξαρτώμενο από τη συσκευή σφάλμα.
Η σωστή απάντηση δεν είναι ούτε «το βερνίκι δεν επηρεάζει καθόλου» ούτε «κάθε βαμμένο νύχι δίνει άχρηστη ένδειξη». Το πλήρωμα πρέπει να αξιολογεί την ποιότητα του σήματος, την κυματομορφή, την περιφερική αιμάτωση, τη συμφωνία του σφυγμού και τη συνολική κατάσταση του ασθενούς. Το αφαιρετικό βερνικιού μπορεί να είναι χρήσιμο αναλώσιμο, αλλά δεν μετατρέπει το παλμικό οξύμετρο σε συσκευή απόλυτης ακρίβειας. Ο ασθενής αντιμετωπίζεται κλινικά· όχι με βάση έναν αριθμό που αναβοσβήνει στην οθόνη.
Βιβλιογραφία
Aggarwal, A. N., Agarwal, R., Dhooria, S., Prasad, K. T., Sehgal, I. S., & Muthu, V. (2023). Impact of Fingernail Polish on Pulse Oximetry Measurements: A Systematic Review. Respiratory Care, 68(9), 1271–1280. https://doi.org/10.4187/respcare.10399
Rodden, A. M., Spicer, L., Diaz, V. A., & Steyer, T. E. (2007). Does fingernail polish affect pulse oximeter readings? Intensive and Critical Care Nursing, 23(1), 51–55. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2006.08.006
Hinkelbein, J., Genzwuerker, H. V., Sogl, R., & Fiedler, F. (2007). Effect of nail polish on oxygen saturation determined by pulse oximetry in critically ill patients. Resuscitation, 72(1), 82–91. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2006.06.024
Peters, S. M. (1997). The effect of acrylic nails on the measurement of oxygen saturation as determined by pulse oximetry. AANA Journal, 65(4), 361–363.
Hinkelbein, J., Koehler, H., Genzwuerker, H. V., & Fiedler, F. (2007). Artificial acrylic finger nails may alter pulse oximetry measurement. Resuscitation, 74(1), 75–82. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2006.11.018
Yek, J. L. J., Abdullah, H. R., Goh, J. P. S., & Chan, Y. W. (2019). The effects of gel-based manicure on pulse oximetry. Singapore Medical Journal, 60(8), 432–435. https://doi.org/10.11622/smedj.2019031
Παναγιώτης Σπανός
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
