Στα παιδιά, οι δευτεροπαθείς καρδιοαναπνευστικές ανακοπές, που προκαλούνται είτε από αναπνευστική είτε από καρδιακή ανεπάρκεια, είναι συχνότερες απ’ ότι οι πρωτοπαθείς που προκαλούνται από αρρυθμίες.22,33-42
Οι ανακοπές από ασφυξία ή αναπνευστικές ανακοπές είναι επίσης πιο συχνές στη νεαρή ενήλικη ζωή (π.χ. τραύμα, πνιγμός, δηλητηρίαση).25,43-56
Χωρίς αντιμετώπιση, η αρχική φυσιολογική απάντηση ενός πάσχοντος/τραυματισμένου παιδιού βασίζεται σε αντιρροπιστικούς μηχανισμούς.
Αυτό σημαίνει ότι το προσβεβλημένο σύστημα προσπαθεί να προσαρμοστεί στην υποκείμενη διαταραχή της φυσιολογίας. Άρα, για ένα πρόβλημα από το κυκλοφορικό, η αρχική απάντηση θα αφορά στο κυκλοφορικό σύστημα, και αν υπάρχει αναπνευστικό πρόβλημα, τότε θα συμβούν και αλλαγές από το αναπνευστικό.
Καθώς η κατάσταση χειροτερεύει, μπορεί να εμπλακούν κι άλλα συστήματα στα πλαίσια της αντιρροπιστικής διαδικασίας. Ωστόσο, το παιδί μπορεί να συνεχίσει να επιδεινώνεται , γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε μη αντιρροπούμενη αναπνευστική ή κυκλοφορική ανεπάρκεια. Περαιτέρω επιδείνωση της καρδιοπνευμονικής ανεπάρκειας μπορεί να συμβεί με την αναπόφευκτη πλέον εγκατάσταση καρδιοαναπνευστιικής ανακοπής.
Καθώς η έκβαση της ανακοπής στα παιδιά είναι φτωχή, η αναγνώριση των επιμέρους σταδίων κυκλοφορικής ή αναπνευστικής ανεπάρκειας αποτελεί προτεραιότητα επειδή η έγκαιρη και αποτελεσματική παρέμβαση σε αυτά τα στάδια μπορεί να είναι σωτήρια.
Η σειρά της εκτίμησης και της παρέμβασης για κάθε βαρέως πάσχον παιδί ακολουθεί τις αρχές ABCDE.
• Το Α δηλώνει τον αεραγωγό (Airway)
• To B δηλώνει την αναπνοή (Breathing)
• Το C δηλώνει την κυκλοφορία (Circulation)
• Το D δηλώνει τη νευρολογική κατάσταση (Disability)
• Το Ε δηλώνει την έκθεση (Exposure)
Τα επιμέρους θέματα που αφορούν στο D και στο E δεν αποτελούν αντικείμενο των συγκεκριμένων οδηγιών, όμως διδάσκονται σε παιδιατρικά μαθήματα υποστήριξης της ζωής.
Παρεμβάσεις γίνονται σε κάθε βήμα που διαπιστώνεται κάποια διαταραχή.
Το επόμενο βήμα της εκτίμησης δεν ξεκινάει αν πριν δεν έχει αντιμετωπιστεί και αν είναι δυνατόν διορθωθεί το πρόβλημα που αναγνωρίστηκε στο προηγούμενο βήμα.
Ο ρόλος του αρχηγού της ομάδας είναι να συντονίζει και να αναμένει προβλήματα κατά την εφαρμογή της αλληλουχίας ενεργειών.
Κάθε μέλος της ομάδας θα πρέπει να γνωρίζει τις αρχές ABC.57
Σε περίπτωση επιδείνωσης, συστήνεται ισχυρά να ξεκινάει ο αλγόριθμος ABCDE από την αρχή, δηλαδή από το Α.
Η κλήση επείγουσας παιδιατρικής ομάδας ή επείγουσας ιατρικής ομάδας μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο αναπνευστικής ή/και καρδιακής ανακοπής σε νοσηλευόμενα παιδιά εκτός μονάδας εντατικής. Τα σχετικά δεδομένα όμως είναι περιορισμένα και η βιβλιογραφία έχει την τάση να μην διαχωρίζει την παιδιατρική ομάδα από άλλα συστήματα δράσης για την αναγνώριση πρώιμης επιδείνωσης.58-69
Αυτή η ομάδα θα πρέπει ιδανικά να αποτελείται από έναν ιατρό έμπειρο σε παιδιατρικά επείγοντα περιστατικά και έναν νοσηλευτή παιδιατρικής (βλ. ορισμούς στην παράγραφο της ορολογίας παραπάνω), και αυτοί να καλούνται να εκτιμήσουν ένα δυνητικά βαρέως πάσχον παιδί που δεν βρίσκεται ήδη σε παιδιατρική μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) ή παιδιατρικό τμήμα επειγόντων (ΤΕΠ).70,71
Η συγγραφική ομάδα PLS του ERC αναγνωρίζει ότι υπάρχουν διαφορές σε εθνικό και τοπικό επίπεδο μεταξύ των χωρών όσον αφορά στη σύνθεση μιας τέτοιας ομάδας αλλά είναι ξεκάθαρο ότι οι διαδικασίες για την έγκαιρη αναγνώριση επικείμενης επιδείνωσης αποτελούν το κλειδί για τη μείωση της νοσηρότητας και θνητότητας των βαρέως πασχόντων και τραυματισμένων παιδιών. Αυτές οι διαδικασίες με την ταυτόχρονη παρέμβαση του παρευρισκόμενου ιατρονοσηλευτικού προσωπικού έχουν μεγαλύτερη προτεραιότητα σε σχέση με αυτές που βασίζονται μόνο σε μια επείγουσα παιδιατρική ή ιατρική ομάδα.29,72-74
Μπορούν να χρησιμοποιηθούν συγκεκριμένοι δείκτες (σκορ), όπως π.χ. το PEWS – Paediatric Early Warning Score,70,75-96 αλλά δεν υπάρχουν στοιχεία ότι αυτά βελτιώνουν τη διαδικασία λήψης αποφάσεων ή την κλινική έκβαση.29,71
Διάγνωση της ανεπάρκειας του αναπνευστικού: εκτίμηση των Α και Β
Η εκτίμηση ενός δυνητικά βαρέως πάσχοντος παιδιού ξεκινάει με την εκτίμηση του αεραγωγού (Α) και της αναπνοής (Β).
Η αναπνευστική ανεπάρκεια μπορεί να αναγνωριστεί ως η αδυναμία διατήρησης επαρκών επιπέδων οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα στον οργανισμό.
Φυσιολογικοί αντιρροπιστικοί μηχανισμοί μπορεί να αναπτυχθούν, όπως π.χ. αύξηση του ρυθμού των αναπνοών ή του καρδιακού ρυθμού, και αυξημένο αναπνευστικό έργο, αλλά αυτά τα σημεία δεν είναι πάντα παρόντα.
Τα σημεία της ανεπάρκειας του αναπνευστικού περιλαμβάνουν:
• Ρυθμό αναπνοών εκτός φυσιολογικών ορίων για την ηλικία του παιδιού – είτε πολύ γρήγορος είτε πολύ αργός.97
• Αρχικά αυξανόμενο αναπνευστικό έργο, το οποίο μπορεί προοδευτικά να γίνει ανεπαρκές/να ελαττωθεί λόγω κόπωσης του ασθενούς ή ανεπάρκειας των αντιρροπιστικών μηχανισμών.
• Πρόσθετοι ήχοι όπως συριγμός, γογγυσμός ή ακόμη και απώλεια των αναπνευστικών ήχων.
• Ελαττωμένος αναπνεόμενος όγκος υποσημαινόμενος από ρηχές αναπνοές, ελαττωμένη έκπτυξη του θωρακικού τοιχώματος ή ελάττωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος κατά την ακρόαση.
• Υποξαιμία (με/χωρίς συμπληρωματικό οξυγόνο) που αναγνωρίζεται γενικά από την κυάνωση που μπορεί να έχει το παιδί, αλλά καλύτερα εκτιμώμενη μέσω της παλμικής οξυγονομετρίας.
Υπάρχουν κάποιες ασυνήθιστες καταστάσεις που μπορεί να σχετίζονται με αναπνευστική ανεπάρκεια και στις οποίες ο οργανισμός αδυνατεί να κινητοποιήσει τους παραπάνω αντιρροπιστικούς μηχανισμούς.
Αυτές κυρίως οφείλονται σε νευρολογικές καταστάσεις (π.χ. τοξικότητα ή κώμα) ή νευρομυϊκές καταστάσεις (π.χ. μυοπάθεια), στις οποίες λόγω μυϊκής αδυναμίας το παιδί μπορεί να μην έχει τη δυνατότητα να αυξήσει το αναπνευστικό έργο.
Ένα καλό ιστορικό και η αναζήτηση επιμέρους ειδικών σημείων ενδεικτικών αυτών των καταστάσεων είναι απαραίτητα κατά την εκτίμηση του ασθενούς.
Ενδεχομένως να υπάρχουν σημεία και από άλλα όργανα.
Παρόλο που το αρχικό πρόβλημα είναι αναπνευστικό, άλλα οργανικά συστήματα θα εμπλακούν στην προσπάθεια του οργανισμού να ελαχιστοποιήσει συνολικά τη διαταραχή της φυσιολογίας του.
Αυτά αναγνωρίζονται στο βήμα C της εκτίμησης και περιλαμβάνουν:
• Αυξανόμενη ταχυκαρδία (αντιρροπιστικός μηχανισμός στην προσπάθεια αύξησης της προσφοράς οξυγόνου).
• Ωχρότητα.
• Βραδυκαρδία (δυσοίωνος δείκτης απώλειας των αντιρροπιστικών μηχανισμών).
• Μεταβολή του επιπέδου συνείδησης (σημείο ότι οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί έχουν εξαντληθεί) εξαιτίας κακής άρδευσης του εγκεφάλου.
Διάγνωση της ανεπάρκειας του κυκλοφορικού: εκτίμηση του C
Η κυκλοφορική ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ μεταβολικών αναγκών των ιστών και μεταφοράς οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών μέσω της κυκλοφορίας.97,98
Οι φυσιολογικοί αντισταθμιστικοί μηχανισμοί οδηγούν σε αλλαγές του καρδιακού ρυθμού, των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων, και της άρδευσης των ιστών και των οργάνων.
Σε μερικές καταστάσεις, μπορεί να υπάρχει αγγειοδιαστολή, π.χ. σύνδρομο τοξικής καταπληξίας.
Τα σημεία της ανεπάρκειας του κυκλοφορικού περιλαμβάνουν :
• Αυξημένο καρδιακό ρυθμό (η βραδυκαρδία είναι δυσοίωνο σημείο κακής αντιρρόπησης).97
• Μειωμένη συστηματική πίεση.
• Ελαττωμένη περιφερική άρδευση (παρατεταμένη τριχοειδική επαναπλήρωση, ψυχρό, ωχρό ή μαρμαροειδές δέρμα) – σημεία αυξημένων αγγειακών αντιστάσεων.
• Αλλόμενος σφιγμός, αγγειοδιαστολή με γενικευμένο ερύθημα μπορεί να υπάρχει σε κάποιες καταστάσεις με μειωμένες περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις.
• Ασθενείς ή απούσες περιφερικές σφύξεις.
• Ελαττωμένο ενδαγγειακό όγκο.
• Ελαττωμένη αποβολή ούρων.
Η μετάβαση από μια αντιρροπούμενη κατάσταση σε απορρύθμιση ενδέχεται να συμβεί με μη προβλέψιμο τρόπο. Επομένως, το παιδί θα πρέπει να παρακολουθείται προκειμένου να αναγνωριστεί και να διορθωθεί οποιαδήποτε απορρύθμιση των φυσιολογικών του παραμέτρων άμεσα.
Μπορεί να επηρεαστούν κι άλλα συστήματα, όπως:
• Μπορεί αρχικά η αναπνευστική συχνότητα να αυξηθεί, στην προσπάθεια του οργανισμού να βελτιώσει την προσφορά οξυγόνου, ενώ στη συνέχεια να γίνει αργή και να συνοδεύεται από μη αντιρροπούμενη ανεπάρκεια του κυκλοφορικού.
• Μπορεί να ελαττωθεί το επίπεδο συνείδησης λόγω ανεπαρκούς εγκεφαλικής άρδευσης.
• Η κακή καρδιακή λειτουργία μπορεί να οδηγήσει σε άλλα σημεία, όπως πνευμονικό οίδημα, ηπατομεγαλία, διατεταμένες σφαγίτιδες φλέβες.
• Η κακή ιστική άρδευση, η μεταβολική οξέωση και τα αυξημένα/αυξανόμενα επίπεδα γαλακτικών στο αίμα μπορεί προοδευτικά να επιδεινωθούν εφόσον δεν διορθωθούν.
Διάγνωση της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής
Τα σημεία της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής περιλαμβάνουν:
• Έλλειψη απάντησης στον πόνο (κώμα)
• Άπνοια ή αναπνευστικό μοτίβο αγωνιώδους αναπνοής (gasping)
• Απουσία κυκλοφορίας
• Ωχρότητα ή βαθιά κυάνωση
Η ψηλάφηση του σφυγμού δεν αποτελεί μόνη της αξιόπιστο σημείο που θα καθορίσει την ανάγκη για θωρακικές συμπιέσεις.27,99-101
Εφόσον δεν υπάρχουν σημεία κυκλοφορίας, οι διασώστες (ανειδίκευτοι και εξειδικευμένοι) θα πρέπει να ξεκινήσουν ΚΑΡΠΑ εκτός αν είναι σίγουροι ότι μπορούν να ψηλαφήσουν σφυγμό σε κεντρική αρτηρία εντός 10 s (βρέφη – βραχιόνιος ή μηριαία, παιδιά – καρωτίδα ή μηριαία). Αν υπάρχει οποιαδήποτε αμφιβολία, ξεκινήστε ΚΑΡΠΑ.99,102-104
Αν υπάρχει προσωπικό εκπαιδευμένο στην υπερηχοκαρδιογραφία, η εξέταση αυτή μπορεί να βοηθήσει στην αναγνώριση μυοκαρδιακής δραστηριότητας και δυνητικά αναστρέψιμων αιτιών της ανακοπής.100
Ωστόσο, η υπερηχοκαρδιογραφία δεν θα πρέπει να παρεμποδίζει την εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων.
Αντιμετώπιση της ανεπάρκειας του αναπνευστικού και του κυκλοφορικού
Στα παιδιά, υπάρχουν πολλές αιτίες αναπνευστικής και κυκλοφορικής ανεπάρκειας που μπορεί να εμφανισθούν σταδιακά ή αιφνίδια. Μπορεί αρχικά να αντιρροπούνται αλλά χωρίς επαρκή αντιμετώπιση θα γίνουν μη αντιρροπούμενες. Η μη αντιρροπούμενη αναπνευστική και κυκλοφορική ανεπάρκεια αν δεν αντιμετωπισθούν, θα οδηγήσουν σε καρδιοαναπνευστική ανακοπή. Γι’ αυτό, ο στόχος της υποστήριξης της ζωής στα παιδιά είναι η πρώιμη και αποτελεσματική παρέμβαση προς αποφυγή της εξέλιξης της ανεπάρκειας του αναπνευστικού και του κυκλοφορικού σε πλήρη ανακοπή.105-110
Αεραγωγός και αναπνοή
• Απελευθερώστε τον αεραγωγό.
• Βελτιστοποιήστε τον αερισμό.
• Εξασφαλίστε επαρκή οξυγόνωση, ξεκινήστε με οξυγόνο 100%.
• Εφαρμόστε monitoring του αναπνευστικού (πρώτης γραμμής – παλμικό οξυγονόμετρο/SpO2).
• Για να επιτευχθούν επαρκής αερισμός και οξυγόνωση μπορεί να χρειαστούν ειδικοί αεραγωγοί, αερισμός με μάσκα και ασκό, χρήση λαρυγγικής μάσκας (LMA), οριστική εξασφάλιση του αεραγωγού με ενδοτραχειακή διασωλήνωση και εφαρμογή αερισμού με θετικές πιέσεις.
• Για τα διασωληνωμένα παιδιά, είναι σταθερή πρακτική να παρακολουθούνται οι τιμές του τελοεκπνευστικού διοξειδίου.
Το monitoring του τελοεκπνευστικού διοξειδίου μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε μη διασωληνωμένους βαρέως πάσχοντες ασθενείς.
• Πολύ σπάνια, μπορεί να χρειαστεί χειρουργικός αεραγωγός.
Κυκλοφορία
• Εφαρμόστε monitoring του κυκλοφορικού (πρώτης γραμμής – παλμικό οξυγονόμετρο/SpO2, ηλεκτροκαρδιοσκόπιο/ΗΚΓ και έμμεση μέτρηση της αρτηριακής πίεσης).
• Εξασφαλίστε φλεβική οδό. Μπορεί να γίνει είτε με περιφερικό ενδοφλέβιο (iv) είτε ενδοοστικό (io) καθετηριασμό. Αν ήδη υπάρχει τοποθετημένος κεντρικός φλεβικός καθετήρας, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί.
• Χορηγήστε υγρά bolus (20 ml.kg-1) και/ή φάρμακα (π.χ. ινότροπα, αγγειοσυσπαστικά, αντιαρρυθμικά) για να αντιμετωπίσετε την ανεπάρκεια του κυκλοφορικού συνεπεία υποογκαιμίας, π.χ. από απώλειες υγρών ή ανακατανομή υγρών, όπως στη σηπτική καταπληξία και την αναφυλαξία.
• Προσέξτε τη bolus χορήγηση υγρών σε καταστάσεις πρωτοπαθούς καρδιακής δυσλειτουργίας, π.χ. μυοκαρδίτιδα, μυοκαρδιοπάθεια. • Μην χορηγείτε bolus υγρά σε βαριές εμπύρετες καταστάσεις όταν δεν υπάρχει ανεπάρκεια του κυκλοφορικού.29,111-113
• Τα ισότονα κρυσταλλοειδή συστήνονται για την αρχική αναζωογόνηση βρεφών και παιδιών με οποιαδήποτε μορφή καταπληξίας, συμπεριλαμβανομένης και της σηπτικής.29,114-119
• Εκτιμάτε και επανεκτιμάτε το παιδί συνεχώς, ξεκινώντας κάθε φορά από τον αεραγωγό και προχωρώντας μετά στην αναπνοή και την κυκλοφορία. Η ανάλυση αερίων αίματος και η μέτρηση των επιπέδων γαλακτικών στο αίμα μπορούν να βοηθήσουν.
• Κατά τη διάρκεια της αντιμετώπισης, η καπνογραφία, η άμεση μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, η ανάλυση αερίων αίματος, το monitoring της καρδιακής παροχής, η υπερηχοκαρδιογραφία και ο κορεσμός του οξυγόνου από κεντρική φλέβα (ScvO2) μπορεί να είναι χρήσιμα εργαλεία για την αντιμετώπιση της αναπνευστικής και/ή της κυκλοφορικής ανεπάρκειας.120-121
Αν και η τεκμηρίωση για τη χρήση αυτών των τεχνικών είναι χαμηλής ποιότητας, η εφαρμογή των γενικών αρχών του monitoring, και η εκτίμηση της επίδρασης κάθε παρέμβασης και απάντησης είναι μείζονος σημασίας στην αντιμετώπιση βαρέως πασχόντων παιδιών.
Συνεχίζεται…
Υποστήριξη της ζωής στα παιδιά (Μέρος Πρώτο)
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
