Οι κακώσεις του θώρακα ευθύνονται για τους μισούς θανάτους από τραύμα σε ποσοστό περίπου 25%, από τις κακώσεις αυτές το 15% απαιτούν χειρουργική επέμβαση ενώ οι υπόλοιπες περιπτώσεις αντιμετωπίζονται στα ΤΕΠ. Οι θάνατοι από τραυματικές κακώσεις του θώρακα χωρίζονται σε:
- Αμέσους θανάτους, που οφείλονται σε κάκωση της αορτής και της καρδιάς
- Όψιμους θανάτους, που οφείλονται σε αναπνευστικές επιπλοκές, λοιμώξεις καθώς και σε µη αναγνωρισμένες βλάβες.
Είναι ανάγκη να τονιστεί ότι συχνά οι κακώσεις του θώρακα δεν είναι βαριές, ενώ ακόμα και όταν είναι δυνητικά θανατηφόρες, είναι εύκολα αντιµετωπίσιµες αρκεί να γίνουν γρήγορες και σωστές παρεμβάσεις. Οι κακώσεις του θώρακα και του πνευμονικού παρεγχύματος διακρίνονται σε δύο κατηγορίες:
- Στις άμεσα απειλητικές για τη ζωή που είναι:
- Ο πνευμοθώρακας υπό τάση
- Ο ανοικτός πνευμοθώρακας
- Ο ασταθής πνευμοθώρακας
- Ο μαζικός αιµοθώρακας
- Ο καρδιακός επιπωµατισµός
- Στις δυνητικά θανατηφόρες που αφορούν:
- Τον απλό πνευμοθώρακα
- Την πνευμονική θλάση
- Τις κακώσεις του τραχειοβρογχικού δέντρου
- Τη θλάση του μυοκαρδίου και την κλειστή κάκωση της καρδιάς
- Την τραυματική ρήξη αορτής
- Την κάκωση του διαφράγµατος
- Τα διατιτραίνοντα τραύματα του µεσοθωρακίου
- Το οισοφαγικό τραύμα 72
Άμεσα Απειλητικές για τη ζωή κακώσεις Θώρακα
Πνευμοθώρακας υπό τάση
Προκαλείται από την είσοδο αέρα στην πλευριτική κοιλότητα µετά από κάκωση του θωρακικού τοιχώματος ή του πνεύμονα µε αποτέλεσμα τη δημιουργία βαλβιδικού μηχανικού µιας κατεύθυνσης που αυξάνει την ποσότητα του αέρα, ο οποίος δεν έχει έξοδο διαφυγής. Η συγκέντρωση αυτή του αέρα προκαλεί πίεση στη τραχεία, στην καρδιά και στα μεγάλα αγγεία µε συνέπεια να μετατοπίζει τα όργανα αυτά στο άλλο ηµιθωράκιο. Εμποδίζεται έτσι η φλεβική κυκλοφορία, η καρδιακή λειτουργία και η λειτουργία του άλλου πνεύμονα µε συνέπεια την μειωμένη καρδιακή παροχή και υποξία. Τα κλινικά σημεία που υποδηλώνουν πνευμοθώρακα υπό τάση είναι τα εξής : 65
- Η έντονη αναπνευστική δυσχέρεια
- Ο πόνος στο θώρακα
- Η διάταση των τραχηλικών φλεβών
- Η παρεκτόπιση της τραχείας
- Η απουσία αναπνευστικού ψυθιρίσµατος στον πάσχοντα πνεύμονα
- Η υπερτυµπανικότητα στο πάσχον ηµιθωράκιο
- Η μετατόπιση της καρδιακής ώσης και σε προχωρημένες καταστάσεις η κυάνωση . Ο πνευμοθώρακας υπό τάση απαιτεί άμεση αποσυµπίεση µε εισαγωγή ενός ευρύ αυλού αγγειοκαθετήρα εύρους 14 G , στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα στη μεσοκλειδική γραµµή. Με την παροχέτευση του αέρα επιτυγχάνεται η μετατροπή του υπό τάση πνευμοθώρακα σε απλό πνευμοθώρακα.
- Ανοικτός Πνευμοθώρακας
Ο ανοικτός πνευμοθώρακας προκαλείται όταν η υπεζωκοτική κοιλότητα επικοινωνεί µε την ατμόσφαιρα µέσω ανοικτής οπής του θωρακικού τοιχώματος. Σε αυτήν την περίπτωση εκτός της ύπαρξης του πνευμοθώρακα υπάρχει και έξοδος αέρα από το τραύμα µε συνέπεια την απουσία αερισμού του σύστοιχου πνεύμονα, τον κακό αερισμό του άλλου πνεύμονα, την υποξία και την υπερκαπνία. Η κατάσταση γίνεται ιδιαίτερα επικίνδυνη όταν η οπή του τραύματος είναι μεγαλύτερη από τα 2/3 της τραχείας. Τότε ο αέρας ακολουθεί την οδό µε τις μικρότερες αντιστάσεις και εισέρχεται στον θώρακα µέσω του τραύματος και όχι µέσω της τραχείας που είναι το φυσιολογικό. Χαρακτηριστικό σημείο ένδειξης ανοικτού πνευμοθώρακα είναι το «αναπνέον» θωρακικό τραύμα.
Η αντιμετώπιση από το νοσηλευτή πρέπει να γίνεται άμεσα καλύπτοντας το τραύμα µε ένα αεροστεγές υλικό. Χρειάζεται προσοχή όμως γιατί η πλήρης κάλυψη του τραύματος θα μετατρέψει τον ανοικτό πνευμοθώρακα σε πνευμοθώρακα υπό τάση.
Για αυτό επομένως γίνεται χρήση ενός τετράγωνου επιδέσμου που στερεώνεται µόνο από τις τρεις πλευρές αφήνοντας την τέταρτη ανοιχτή ώστε να διαφεύγει από εκεί ο αέρας που υπάρχει στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Σε περίπτωση που δεν υπάρχει επίδεσμος χρησιμοποιείται ένας απλό ς πλαστικός σάκος ορού ή σακουλάκι συλλογής ούρων. Έπειτα μπαίνει ένας παροχευτικός σωλήνας στο πάσχον ηµιθωράκιο και σε θέση μακριά από το τραύμα και τέλος γίνεται χειρουργική σύγκλειση του τραύματος. Επισημαίνεται ότι σε περίπτωση που διασωληνωθεί ο πολυτραυµατίας ή ακόμα και αν τεθεί σε μηχανικό αερισμό, η κάλυψη του τραύματος δεν είναι αναγκαία, εάν όμως γίνει δεν πρέπει να είναι πλήρης.
- Ασταθής Πνευμοθώρακας
Σε κατάγματα πολλών πλευρών στη σειρά το θωρακικό τοίχωμα χάνει την οστική του συνέχεια, µε συνέπεια οι αναπνευστικές κινήσεις να μην εκτελούνται σωστά και το θωρακικό τοίχωμα να εισέχει στην εισπνοή και να προέχει στην εκπνοή. Απόρροια όλων αυτών είναι ο κακός αερισμός και ο πόνος κατά τις αναπνευστικές κινήσεις, λόγω της πνευμονικής θλάσης η οποία μπορεί να οδηγήσει σε υποξία. Η διάγνωση είναι αποτέλεσμα συνεκτίμησης παραμέτρων όπως:
- Η εκτίμηση αναπνευστικών κινήσεων .
- Η ψηλάφηση κριγµού από τα κατάγματα των πλευρών .
- Τα ακτινολογικά ευρήματα και τα παθολογικά αέρια αίματος .
- Μαζικός αιµοθώρακας
Η ταχεία συγκέντρωση στην υπεζωκοτική κοιλότητα, περισσοτέρων από 1500 ml αίματος ονομάζεται μαζικός πνευμοθώρακας. Ο μαζικός πνευμοθώρακας μπορεί να οφείλεται σε κλειστή ή ανοιχτή κάκωση και προκαλεί υποξία λόγω υπογλυκαιμίας και αναπνευστικής επιβάρυνσης. ∆ιαγνώσκεται από την ύπαρξη κατάστασης shock και από τα ευρήματα της θωρακικής εξέτασης όπως την απουσία αναπνευστικού ψυθιρίσµατος στο πάσχον ηµιθωράκιο.
Η αντιμετώπιση γίνεται µε αποκατάσταση του όγκου αίματος και αποσυµπίεση της θωρακικής κοιλότητας. Το αίμα παροχετεύεται µε σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης. Παροχέτευση αίματος μεγαλύτερη των 1500 ml οδηγεί στην επείγουσα θωρακοτοµή, αν και αυτό εξαρτάται από την συνέχιση της αιμορραγίας παρά την αρχική απώλεια.
Ενδείξεις επείγουσας θωρακοτοµής είναι :
- Απώλεια αίματος μεγαλύτερη των 500 ml
- Συνεχιζόμενη αιμορραγία µε ρυθμό ταχύτερο από 200 ml / h
- Καρδιακός επιπωµατισµός που δεν απειλεί µε άμεση καρδιακή ανακοπή (σε αυτή τη περίπτωση γίνεται αμέσως περικαρδιοκέντηση)(19)
- Καρδιακός επιπωµατισµός
Οφείλεται σε διατιτραίοντα τραύματα στο θώρακα και σε αμβλείες κακώσεις. Προκαλεί μειωμένη καρδιακή παροχή, ανεπάρκεια πλήρωσης της καρδιάς, shock και πρόωρο θάνατο αν δεν αντιμετωπισθεί εγκαίρως. Κλινικά παρουσιάζεται shock στην περιφέρεια, παράδοξος σφυγμός, διάταση τραχηλικών φλεβών και βύθιοι καρδιακοί τόνοι. Αποκλείεται ο πνευμοθώρακας υπό τάση όταν υπάρχουν ενδείξεις αναπνευστικού ψιθυρίσματος και από τις δύο πλευρές.
Η αντιμετώπιση πρέπει να είναι άμεση. Γίνεται περικαρδιοκέντηση, υποξιφοειδή περιοκαρδιοτοµή ή επείγουσα θωρακοτοµή. Η περικαρδιοκέντηση γίνεται µε υποξιφοειδή παρακέντηση υπό γωνία 45 ο προς το δέρμα και µε κατεύθυνση προς τον αριστερό ώμο. Χρησιμοποιείται βελόνη εύρους 16 ή 18 G µε ή χωρίς πλαστικό περίβλημα και όλη η διαδικασία γίνεται υπό ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή. Οι πολυτραυµατίες που υφίστανται καρδιακό επιπωµατισµό χρήζουν κατά κύριο λόγο θωρακεκτομής από ειδικευμένο χειρουργό. 65
∆υνητικά Θανατηφόρες κακώσεις Θώρακα
- Απλός Πνευμοθώρακας
Προκαλείται από την παρουσία αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα που προέρχεται από τραυματική κάκωση του θώρακα. Κλινικά εμφανίζεται µε αναπνευστική δυσχέρεια και αναπνευστικό ψίθυρο στο πάσχον ηµιθωράκιο.
Αντιμετωπίζεται µε παρακέντηση στο 4ο ή 1ο μεσόπλευρο διάστημα στη μέση μασχαλιαία γραµµή όπου τοποθετείται σωλήνας παροχέτευσης που καταλήγει σε μια συσκευή που βρίσκεται χαμηλότερα από το επίπεδο του θώρακα. (συσκευή BULLAU ).
- Πνευμονική θλάση
Συχνά συνοδεύει τον ασταθή πνευμοθώρακα, εμφανίζεται αναπνευστική ανεπάρκεια και σοβαρή υποξία. Παρακολουθείται ο ρυθμός της αναπνοής και τα αέρια αίματος. Χορηγούνται οξυγόνο και υγρά. Όταν υπάρχει ανάγκη ο ασθενής διασωληνώνεται και τίθεται σε μηχανικό αερισμό.
- Κακώσεις τραχειοβρογχικού δέντρου
Είναι συχνά θανατηφόρες. Κλινικά υπάρχει αιμόπτυση, υποδόριο εµφύσηµα και υπό τάση πνευμοθώρακας. Απαιτείται βρογχοσκόπηση για την επιβεβαίωση της ύπαρξης κάκωσης. Προσωρινή λύση αποτελεί η διασωλήνωση του πολυτραυµατία και οριστική η επείγουσα θωρακοτοµή για την άμεση αποκατάσταση της βλάβης. 19
- Θλάση μυοκαρδίου
Έτσι ονομάζεται η κλειστή κάκωση του καρδιακού µυ. Μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακό επιπωµατισµό όταν συνυπάρχει και υποογκαιµία. Κλινικά εκδηλώνεται µε πόνο στο στήθος, αρρυθμίες στον ΗΚΓ , υπόταση ενώ το υπερηχογράφημα δείχνει αυξημένο κίνδυνο κοιλιακής μαρμαρυγής. Υποστηρίζεται η λειτουργία της καρδιάς και διενεργείται χειρουργική επέμβαση για την αποκατάσταση της βλάβης στο καρδιακό µυ. 65
- Τραυματική ρήξη αορτής
Είναι συχνά αιτία θανάτου και συνήθως προκαλείται απότομη επιβράδυνση µετά από συγκρούσεις σε τροχαία ατυχήματα. Η επιβίωση είναι δύσκολη. Καταφέρνουν να επιβιώσουν λίγοι τραυματίες µε ατελή ρήξη εφόσον γίνει φυσικά έγκαιρη διάγνωση και χειρουργική αντιµετώπιση.
- Τραυματική κάκωση διαφράγµατος
Εκδηλώνεται µε αναπνευστική δυσχέρεια και shock . Κατά την κλινική εξέταση ακούγονται εντερικοί ήχοι στο θώρακα. Η αντιµετώπιση είναι χειρουργική . 19
- Οισοφαγικό τραύμα
Είναι αποτέλεσμα ανοιχτού τραύματος και είναι εμφανές από τη μεγάλη παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο. Η αντιµετώπιση είναι χειρουργική. 19
Άλλες κακώσεις του Θώρακα
Τα κατάγματα πλευρών, ωμοπλάτης και στέρνου αποτελούν τις συχνότερες κακώσεις του θώρακα. Τα πολλαπλά κατάγματα υποδηλώνουν τη πιθανότητα άλλων σοβαρών κακώσεων όπως η ηπατική κάκωση ή το σπληνικό τραύμα. Εμφανίζονται κλινικά µε παράδοξη κινητικότητα του θωρακικού κλωβού και υποξία.
Είναι δυνατό να συνυπάρχει πνευμονική θλάση ή αιµοθώρακας. Κατάγματα στο στέρνο ή την ωμοπλάτη δείχνουν πιθανή καρδιακή βλάβη. H αντιμετώπιση περιλαμβάνει την εφαρμογή της συσκευής BULLAU , υποστήριξη της καρδιακής λειτουργίας και τεχνητός αερισμός των πνευμόνων.
∆ιατιτραίνοντα τραύματα του µεσοθωρακίου
Ο κίνδυνος από τέτοια τραύματα είναι μεγάλος διότι μπορεί να τραυματιστούν ζωτικά όργανα όπως η καρδιά, τα μεγάλα αγγεία, το τραχειοβρογχικό δέντρο και ο οισοφάγος. Σε ακτινογραφία φαίνεται καθαρά εκτός από το τραύμα εισόδου και το τραύμα εξόδου, καθώς και η νοητή γραµµή που συνδέει τα δύο τραύματα. Η αντιµετώπιση είναι χειρουργική. 19
ΒΙΟΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ (ΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΑΠΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΚΑΚΩΣΗ) Μέρος Πρώτο
ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΚΑΙ ΟΣΦΥΪΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ-ΤΡΑΧΗΛΟΥ (Μέρος Τέταρτο)
ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΑ (Μέρος Πέμπτο)
ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΑΝΩ ΚΑΙ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ (Μέρος Έκτο)
ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ
Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΣΤΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ
THE CONTRIBUTION OF NURSING CARE
IN POLYTRAUMATIA
(BADLY INJURED PATIENT)
Εισηγήτρια: Μπρέντα Γεωργία Msc Πανεπιστημιακός Υπότροφος
Επιμέλεια: Χριστοδουλοπούλου Δέσποινα Σπουδάστρια
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
