Του Rory Hill, MA, LP, NRP, FP-C, TP-C
Τα περιστατικά ενεργού ένοπλου δράστη είναι, από τη φύση τους, ρευστά και απρόβλεπτα. Κατά τα τελευταία είκοσι χρόνια, οι επιχειρησιακές τακτικές των αστυνομικών αρχών έχουν αλλάξει δραστικά, ώστε να προσαρμοστούν σε αυτή την αυξανόμενη απειλή.
Τα σύγχρονα πρωτόκολλα ανταπόκρισης των αστυνομικών περιπολιών σε τέτοια περιστατικά δίνουν πλέον προτεραιότητα στην άμεση επέμβαση και στην εξουδετέρωση της απειλής.¹ Ο ρυθμός των αστυνομικών επιχειρήσεων ξεπερνά κατά πολύ την ταχύτητα της ιατρικής ανταπόκρισης. Ωστόσο, οι αστυνομικές δυνάμεις συνήθως δεν μπορούν να παρέχουν τη φροντίδα στο σημείο του τραυματισμού που θα μπορούσε να αλλάξει την τελική έκβαση του συμβάντος. Αυτό πρέπει να αλλάξει.
Η επιχειρησιακή ανταπόκριση των υπηρεσιών προνοσοκομειακής φροντίδας και της Πυροσβεστικής σε περιστατικά ενεργού ένοπλου δράστη έχει παραμείνει σε μεγάλο βαθμό στάσιμη σε σύγκριση με την εξέλιξη της αστυνομικής ανταπόκρισης. Εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται μέθοδοι αναμονής και συγκέντρωσης δυνάμεων, οι οποίες σχεδιάστηκαν για προβλέψιμους κινδύνους. Ο αργός ρυθμός της σημερινής ανταπόκρισης Προνοσοκομειακής Φροντίδας/Πυροσβεστικής σε ενεργές απειλές καθυστερεί την ιατρική φροντίδα και αυξάνει τους δυνητικά αποτρέψιμους θανάτους.
Ας εξετάσουμε πώς πρέπει να αλλάξει το δόγμα ανταπόκρισης, μέσα από τρία βασικά σημεία: τη διάκριση του παλαιού δόγματος αναμονής από τις σύγχρονες αρχές τακτικής εισόδου, τον επαναπροσδιορισμό των επιχειρήσεων στη θερμή, ενδιάμεση και ψυχρή ζώνη και, τέλος, την ενσωμάτωση των υπηρεσιών Προνοσοκομειακής Φροντίδας/Πυροσβεστικής στις αστυνομικές επιχειρήσεις μέσω των Ομάδων Διάσωσης RTF.
Διάκριση του παλαιού δόγματος αναμονής από τις σύγχρονες αρχές τακτικής εισόδου
Οι διασώστες και οι πυροσβέστες χρησιμοποιούν εδώ και πολλά χρόνια τη φράση «Μέτρα ατομικής προστασίας — είναι ασφαλής η σκηνή;». Η αρχή αυτή επιτρέπει στους ανταποκριτές να επικεντρωθούν στην προσωπική τους ασφάλεια, διατηρώντας απόσταση και απομονώνοντας τον κίνδυνο.
Η πρακτική αυτή λειτουργεί αποτελεσματικά σε συνηθισμένα επείγοντα περιστατικά, όπως τροχαία ατυχήματα, πυρκαγιές και βιομηχανικά συμβάντα, όπου οι περιβαλλοντικοί κίνδυνοι είναι αναγνωρίσιμοι. Ο κίνδυνος μπορεί να αξιολογηθεί, η σκηνή να καταστεί ασφαλής μέσω της απομόνωσής του και στη συνέχεια να αρχίσει η παροχή φροντίδας στους ασθενείς.
Τα περιστατικά ενεργού ένοπλου δράστη, όμως, είναι εντελώς διαφορετικά. Δεν αντιμετωπίζεις έναν σταθερό κίνδυνο, αλλά έναν αντίπαλο που σκέφτεται, κινείται και στοχεύει ενεργά θύματα μέσα στη σκηνή του συμβάντος. Εάν το προσωπικό Προνοσοκομειακής Φροντίδας και Πυροσβεστικής περιμένει μέχρι να κηρυχθεί ολόκληρη η περιοχή απολύτως ασφαλής, μπορεί να υπάρξει πολύ μεγάλη καθυστέρηση πριν του επιτραπεί να προσεγγίσει. Η αναμονή για το μήνυμα «όλα ασφαλή» μπορεί να ισοδυναμεί με καταδίκη σε θάνατο για τραυματίες των οποίων οι κακώσεις ήταν δυνητικά επιβιώσιμες.²
Η βιβλιογραφία του τραύματος έχει δείξει εδώ και χρόνια ότι οι τρεις κυριότερες αποτρέψιμες αιτίες θανάτου —η καταστροφική αιμορραγία, η απόφραξη του αεραγωγού και ο πνευμοθώρακας υπό τάση— μπορούν να αντιμετωπιστούν γρήγορα με σχετικά απλές παρεμβάσεις.
Η τοποθέτηση αιμοστατικού ιμάντα, η σωστή τοποθέτηση ή εξασφάλιση του αεραγωγού και η αποσυμπίεση του θώρακα αποτελούν διαδικασίες στις οποίες οι περισσότεροι επαγγελματίες της προνοσοκομειακής φροντίδας είναι ήδη εκπαιδευμένοι.
Σύμφωνα με τον Mabry, «περίπου το 90% όσων πεθαίνουν από τραύματα στο πεδίο της μάχης καταλήγουν πριν φτάσουν σε οριστική ιατρική φροντίδα».³ Το πρόβλημα δεν είναι η αδυναμία μας να αντιμετωπίσουμε αυτές τις κακώσεις. Ο Butler επισημαίνει ότι το πραγματικό ζήτημα είναι «να φτάσουμε αρκετά γρήγορα στον ασθενή και να εφαρμόσουμε τις βέλτιστες καινοτομίες, τόσο σε τακτικό όσο και σε ιατρικό επίπεδο».⁴
Αν συνεχίσουμε να περιμένουμε μακριά από τη σκηνή μέχρι να εξασφαλιστεί πλήρως ολόκληρος ο χώρος, μπορεί να φτάνουμε πολύ αργά για να προσφέρουμε σωτήρια φροντίδα.
Αυτή η πραγματικότητα έχει οδηγήσει τις σύγχρονες αρχές ανταπόκρισης να απομακρυνθούν από τις διαδοχικές επιχειρήσεις και να στραφούν στις παράλληλες αποστολές. Οι αστυνομικές δυνάμεις «σταματούν τη δολοφονική δράση», εξουδετερώνοντας την απειλή. Το προσωπικό Προνοσοκομειακής Φροντίδας και Πυροσβεστικής «σταματά την εξέλιξη προς τον θάνατο», παρέχοντας άμεσα ιατρικές παρεμβάσεις στο σημείο του τραυματισμού.
Είναι επομένως απαραίτητο να ανακατανεμηθούν οι διαθέσιμοι πόροι και να προσαρμοστούν τα σχέδια επείγουσας δράσης, ώστε να επιτρέπεται η αποτελεσματική συνεργασία μεταξύ όλων των υπηρεσιών και η άμεση εφαρμογή σωτήριων παρεμβάσεων.²
Οι δύο αποστολές είναι ταυτόχρονες και αυτοτελείς. Η μία δεν πρέπει να παρεμποδίζει την άλλη και, εφόσον το επιτρέπουν οι συνθήκες, πρέπει να εκτελούνται παράλληλα. Με τη συνεργασία των υπηρεσιών μειώνεται σημαντικά ο χρόνος από τον τραυματισμό μέχρι την έναρξη της φροντίδας και αυξάνονται οι πιθανότητες επιβίωσης.
Επαναπροσδιορισμός της θερμής, ενδιάμεσης και ψυχρής ζώνης
Τα παραδοσιακά μοντέλα τακτικής ανταπόκρισης χώριζαν τη σκηνή του συμβάντος σε θερμή, ενδιάμεση και ψυχρή ζώνη.
Η θερμή ζώνη οριζόταν ως η περιοχή στην οποία θεωρείται ότι υπάρχει ενεργή απειλή και όπου δεν πρέπει να εισέρχονται δυνάμεις Προνοσοκομειακής Φροντίδας ή Πυροσβεστικής. Η ενδιάμεση ζώνη επέτρεπε περιορισμένη πρόσβαση στους ανταποκριτές, καθώς ο κίνδυνος είχε μειωθεί. Η ψυχρή ζώνη θεωρούνταν ασφαλής και προοριζόταν για την αντιμετώπιση και τη διακομιδή των τραυματιών.⁵
Παρότι το μοντέλο αυτό βοηθά στη δημιουργία μιας συστηματικής επιχειρησιακής προσέγγισης, αντιμετωπίζει τις ζώνες σαν να είναι σταθερές και γεωγραφικά αμετάβλητες. Τα περιστατικά ενεργού ένοπλου δράστη, όμως, εξελίσσονται συνεχώς. Καθώς οι αστυνομικές δυνάμεις κινούνται μέσα σε ένα κτήριο ή μια περιοχή και συλλέγουν νέες πληροφορίες για τον δράστη ή τους δράστες, οι ζώνες κινδύνου μπορούν να μεταβληθούν σχεδόν ακαριαία.
Περιοχές υψηλού κινδύνου μπορεί να μετατραπούν σε περιοχές χαμηλότερου κινδύνου όταν οι δράστες απομακρύνονται, οχυρώνονται σε κάποιο σημείο, περιορίζονται ή εξουδετερώνονται. Η δυναμική αυτή προσέγγιση έχει συνδεθεί με καλύτερες εκβάσεις για τους τραυματίες και με βελτιωμένο συντονισμό μεταξύ των υπηρεσιών, επειδή συνδυάζει την ιατρική φροντίδα σε πραγματικό χρόνο με τις τακτικές επιχειρήσεις.¹¹
Οι εκ των προτέρων καθορισμένοι ορισμοί των ζωνών μπορεί, επομένως, να καθυστερούν άσκοπα την πρόσβαση του προσωπικού Προνοσοκομειακής Φροντίδας και Πυροσβεστικής σε τραυματίες που βρίσκονται σε περιοχές όπου η ενεργή απειλή δεν υφίσταται πλέον. Για τον λόγο αυτό, στην επιχειρησιακή πράξη χρησιμοποιείται ολοένα περισσότερο η δυναμική οριοθέτηση ζωνών.
Αντί οι ζώνες να καθορίζονται αποκλειστικά με γεωγραφικά κριτήρια, πρέπει να προσδιορίζονται με βάση τις διαθέσιμες επιχειρησιακές πληροφορίες εκείνης της στιγμής. Όταν οι αστυνομικές δυνάμεις διαπιστώσουν ότι ένα τμήμα του κτηρίου έχει ελεγχθεί ή δημιουργήσουν προστατευμένους διαδρόμους, τα πληρώματα Προνοσοκομειακής Φροντίδας και Πυροσβεστικής μπορούν να προωθηθούν ταχύτερα από όσο θα επέτρεπε το παλαιό επιχειρησιακό δόγμα.
Ο χωρισμός ενός κτηρίου ή ενός επιχειρησιακού χώρου σε δυναμικούς τομείς επιτρέπει στην ιατρική φροντίδα να μετακινηθεί προς τα εμπρός και να παρασχεθεί πιο κοντά στο σημείο όπου βρίσκονται οι τραυματίες, με παράλληλο περιορισμό του κινδύνου.
Καθώς οι αστυνομικές δυνάμεις κερδίζουν έδαφος και οι πληροφορίες για την απειλή αποσαφηνίζονται, μια ζώνη μπορεί να μετατραπεί από υψηλού κινδύνου σε ζώνη διαχειρίσιμου κινδύνου.
Αυτό επιτρέπει στα πληρώματα Προνοσοκομειακής Φροντίδας και Πυροσβεστικής να προωθηθούν νωρίτερα. Έτσι, η φροντίδα στο σημείο του τραυματισμού ξεκινά γρηγορότερα και οι αποτρέψιμες αιτίες θανάτου —η μεγάλη αιμορραγία, η απόφραξη ή απώλεια του αεραγωγού και ο πνευμοθώρακας υπό τάση— μπορούν να αντιμετωπιστούν πριν αρχίσει η επιδείνωση των τραυματιών.⁶
Τα Σημεία Συγκέντρωσης Τραυματιών, γνωστά ως Casualty Collection Points ή CCPs, αποτελούν προκαθορισμένες θέσεις μέσα σε έναν προστατευόμενο επιχειρησιακό θύλακο. Επιτρέπουν τη δημιουργία ενός σχετικά ασφαλούς σημείου κοντά στον τόπο των τραυματισμών, όπου μπορούν να πραγματοποιηθούν διαλογή, αρχική σταθεροποίηση και προετοιμασία των τραυματιών για απομάκρυνση.⁸
Τα CCPs δεν προορίζονται για παρατεταμένη παροχή φροντίδας. Σκοπός τους είναι η ταχεία σταθεροποίηση και αντιμετώπιση των τραυματιών. Ιδανικά, πρέπει να μπορούν να μετακινούνται καθώς διευρύνεται ο προστατευόμενος επιχειρησιακός θύλακος. Ο στόχος είναι απλός: να φροντίσουμε τους ασθενείς εκεί όπου χρειάζεται και να τους απομακρύνουμε γρηγορότερα.
Συνδυασμένη κίνηση Προνοσοκομειακής Φροντίδας/Πυροσβεστικής και αστυνομικών δυνάμεων μέσω του μοντέλου RTF
Η επιτυχής εφαρμογή της έγκαιρης ιατρικής πρόσβασης απαιτεί συντονισμένη κίνηση του προσωπικού Προνοσοκομειακής Φροντίδας/Πυροσβεστικής και των αστυνομικών δυνάμεων.
Το προσωπικό Προνοσοκομειακής Φροντίδας και Πυροσβεστικής δεν πρέπει να αναπτύσσεται ανεξάρτητα σε μια τακτική επιχείρηση ούτε να εισέρχεται στη σκηνή πριν από τις αστυνομικές δυνάμεις. Πρέπει να επιχειρεί υπό την προστασία τους.
Οι αστυνομικοί περιπολίας θα φτάσουν πρώτοι, θα πραγματοποιήσουν είσοδο και θα ελέγξουν μια περιοχή, ώστε να δοθεί η δυνατότητα στο προσωπικό Προνοσοκομειακής Φροντίδας και Πυροσβεστικής να συγκροτήσει μια Ομάδα Διάσωσης Rescue Task Force — RTF.
Η συνδυασμένη προσέγγιση αστυνομικών, διασωστών και πυροσβεστών δημιουργεί αποτελεσματικότερη και περισσότερο ευέλικτη ανταπόκριση σε περιστατικά ενεργού ένοπλου δράστη, σε αντίθεση με τη λειτουργία των υπηρεσιών ως ξεχωριστών και απομονωμένων επιχειρησιακών μηχανισμών.⁹˒¹²
Το μοντέλο RTF παρέχει μια οργανωμένη δομή για την επίτευξη αυτής της συνεργασίας. Οι ομάδες RTF αποτελούνται συνήθως από αστυνομικούς που παρέχουν προστασία και ασφάλεια και από υγειονομικό προσωπικό που αναλαμβάνει τη φροντίδα των τραυματιών.¹⁰˒¹²
Οι ομάδες αυτές κινούνται από κοινού σε περιοχές όπου η απειλή έχει περιοριστεί, αλλά δεν έχει εξαλειφθεί πλήρως. Συνδυάζουν την ασφάλεια με τις ιατρικές δυνατότητες, ώστε να προσεγγίζουν τους τραυματίες νωρίτερα, χωρίς να αυξάνεται αδικαιολόγητα ο κίνδυνος για τους ανταποκριτές.
Με τον τρόπο αυτό, οι επαγγελματίες υγείας μπορούν να φτάσουν στους τραυματίες και να παρέχουν φροντίδα στο σημείο του τραυματισμού, χωρίς να θυσιάζονται η ασφάλεια, η επίγνωση της κατάστασης και η επιχειρησιακή προστασία.⁸˒¹²
Μια συνηθισμένη αλλά επικίνδυνη παρανόηση είναι ότι οι επιχειρήσεις RTF δεν απαιτούν εξειδικευμένη εκπαίδευση και εξοπλισμό. Στην πραγματικότητα, το συγκεκριμένο σύστημα βασίζεται σε ειδική εκπαίδευση, κατάλληλο τακτικό εξοπλισμό, σαφή κατανομή καθηκόντων, αξιόπιστες επικοινωνίες και πειθαρχημένη κίνηση.¹¹
Οι διασώστες ξεκινούν γρήγορα τις σωτήριες παρεμβάσεις, όπως τον έλεγχο της αιμορραγίας και τη διαχείριση του αεραγωγού, ενώ οι αστυνομικοί παρέχουν προστασία και επιχειρησιακή ενημέρωση.
Μια σωστά εκπαιδευμένη ομάδα RTF, ανεξάρτητα από το αν είναι μεγάλη ή μικρή, μπορεί να συγκροτηθεί από τα πληρώματα πρώτης γραμμής των υπηρεσιών EMS και Πυροσβεστικής που ανταποκρίνονται στο περιστατικό.
Η συνδυασμένη κίνηση δεν σημαίνει ότι οι ανταποκριτές θα είναι απολύτως ασφαλείς. Σημαίνει ότι περιορίζουν τον κίνδυνο κινούμενοι με τακτικό τρόπο, αξιοποιώντας κάθε διαθέσιμη κάλυψη και απόκρυψη, εκθέτοντας τον εαυτό τους μόνο για όσο χρόνο απαιτείται για την ολοκλήρωση μιας αποστολής και έχοντας προκαθορισμένα κριτήρια άμεσης αποχώρησης από τη θερμή ζώνη όταν ο κίνδυνος καταστεί μη αποδεκτός.⁷
Οι τεχνικές αυτές δεν θα έπρεπε να είναι εντελώς ξένες προς τις υπηρεσίες Προνοσοκομειακής Φροντίδας και Πυροσβεστικής, καθώς αποτελούν προεκτάσεις των μεθόδων διαχείρισης κινδύνου που ήδη χρησιμοποιούνται κατά την εργασία σε επισφαλή περιβάλλοντα.
Οι δεξιότητες που απαιτούνται για μια ολοκληρωμένη ανταπόκριση —η επίγνωση της κατάστασης, ο έλεγχος της αιμορραγίας και η μετακίνηση τραυματιών— περιλαμβάνονται ήδη στην εκπαίδευση των περισσότερων επαγγελματιών της προνοσοκομειακής φροντίδας.
Δεν χρειάζεται να εφεύρουμε καινούργιες ιατρικές δεξιότητες. Χρειάζεται να διασφαλίσουμε ότι μπορούμε να εφαρμόζουμε τις υπάρχουσες δεξιότητές μας αποτελεσματικά όσο η απειλή εξακολουθεί να υφίσταται.
Ο βασικός στόχος είναι να προσαρμόσουμε τις υπάρχουσες ιατρικές μας γνώσεις σε ένα αποτελεσματικό μοντέλο επιχειρησιακής ιατρικής, ενώ εργαζόμαστε σε περιβάλλοντα υψηλού κινδύνου που συνεχίζουν να εξελίσσονται.
Η σωστή ιατρική, στη λάθος χρονική στιγμή, αποτελεί κακή τακτική.
Συμπέρασμα
Τα περιστατικά ενεργού ένοπλου δράστη απαιτούν μια θεμελιώδη αλλαγή στον τρόπο με τον οποίο οι υπηρεσίες Προνοσοκομειακής Φροντίδας και Πυροσβεστικής προσεγγίζουν τις επιχειρήσεις ανταπόκρισης.
Το παλαιό δόγμα αναμονής, παρότι είναι αποτελεσματικό στα συνηθισμένα επείγοντα περιστατικά, μπορεί να καθυστερήσει τη σωτήρια φροντίδα όταν εφαρμόζεται σε δυναμικά περιστατικά βίας.
Ο επαναπροσδιορισμός των επιχειρησιακών ζωνών με βάση την αξιολόγηση της απειλής σε πραγματικό χρόνο και η ενσωμάτωση των υπηρεσιών EMS/Πυροσβεστικής στις αστυνομικές επιχειρήσεις μέσω του μοντέλου RTF μπορούν να μειώσουν σημαντικά τον χρόνο από τον τραυματισμό μέχρι την έναρξη της αντιμετώπισης.
Η στρατιωτική εμπειρία και η έρευνα του τραύματος στο πολιτικό περιβάλλον συμφωνούν: η ταχύτερη παροχή φροντίδας, στο σημείο του τραυματισμού, σώζει ζωές.
Ήρθε η ώρα να αλλάξουμε τον τρόπο με τον οποίο αντιλαμβανόμαστε την ασφάλεια της σκηνής, συμπεριλαμβάνοντας την έννοια του συντονισμένου ελέγχου της. Πρέπει να προσαρμοστούν οι πολιτικές, η εκπαίδευση και η επιχειρησιακή κουλτούρα, ώστε να καταστεί δυνατή μια πραγματικά ολοκληρωμένη ανταπόκριση.
Με την εφαρμογή αυτών των λύσεων, οι υπηρεσίες Προνοσοκομειακής Φροντίδας και Πυροσβεστικής μπορούν να γεφυρώσουν το χρονικό χάσμα ανάμεσα στον τραυματισμό και τη φροντίδα και να αυξήσουν σημαντικά την επιβίωση κατά τη διάρκεια ενεργών περιστατικών βίας.
Η απειλή κινείται· ο ασθενής αιμορραγεί. Αν το επιχειρησιακό δόγμα δεν κινηθεί γρηγορότερα και από τα δύο, το αποτέλεσμα θα είναι ένας αποτρέψιμος θάνατος.
Δεν είναι πλέον ζήτημα ικανότητας. Είναι ζήτημα προθυμίας για προσαρμογή.
Βιβλιογραφικές Αναφορές
1. Phillips, S. W. (2024). Applying the terror management theory to active shooter events: Explaining the police response. International Journal of Police Science and Management, Vol. 26 (1), pg. 1-16.
2. Kerr, S. E. (2024). Managing Active Shooter Events in Schools: An Introduction to Emergency Management. LAWS, Vol. 13, 42, pg. 1-16.
3. Eastridge BJ, Mabry R, Seguin P, et al. Prehospital death on the battlefield: implications for the future of combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73: S431–S437.
4. Butler, F. K. (2015). Stop the bleed. Strategies to enhance survival in active shooter and intentional mass casualty events. The Hartford Consensus. Journal of Special Operations Medicine, Vol. 15 (4), pg. 133.
5. C-TECC. (2020). TECC Guideline 2015. Retrieved from https://www.c-tecc.org/guidelines
6. Jacobs, L. (2014). The Hartford Consensus: How to Maximize Survivability in Active Shooter and Intentional Mass Casualty Events. World Journal of Surgery, Vol. 38 (5), pg. 1007-1008.
7. JTS/CoTCCC. (2020). TCCC Guidelines. Washington: Defense Health Agency.
8. Pons, P. T., Jerome, J., McMullen, J., Manson, J., Robinson, J., & Chapleau, W. (2015). The Hartford Consensus on Active Shooters: Implementing the Continuum of Pre-Hospital Trauma Response. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 49, No. 6, pp. 878-885.
9. DHS/FEMA. (2019, October 28). National Response Framework, 4th Edition. Department of Homeland Security.
10. Whitehead, S. (2016, April 20). Rescue task forces and the scene safety dilemma. Retrieved from https://www.ems1.com/active-shooter/articles/rescue-task-forces-and-the-scene-safety-dilemma-b7fRz6dls4r5rGy7/
11. Graham, D. (2018). Marauding Terrorist Firearms Attacks: A Practitioner’s View of the UK’s Emergency Services Initial Response Arrangements. The RUSI Journal, Vol. 163 (2), pg. 42-50.
12. NFPA. (2024). NFPA 3000, Standard for an Active Shooter/Hostile Event Response (ASHER) Program, 2024 Edition. Quincy: NFPA.
Πηγή: Cold Zone to Hot Zone: Enhancing EMS/Fire Response During Active-Shooter Incidents
Παναγιώτης Σπανός
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
