Υπήρξε μια εποχή που ο υπεραερισμός θεωρούνταν σωστή και επιθετική αντιμετώπιση. Παλαιότεροι διασώστες και πληρώματα ασθενοφόρου το θυμούνται καλά. Σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση, αλλά και σε ασθενείς με καρδιακή ανακοπή, η πρακτική ήταν απλή: γρήγορος αερισμός, υψηλή συχνότητα αναπνοών, γρήγορη πτώση του διοξειδίου του άνθρακα.
Στα χαρτιά, η λογική έμοιαζε σωστή. Η μείωση του CO₂ προκαλεί εγκεφαλική αγγειοσύσπαση η οποία μπορεί να μειώσει προσωρινά τον όγκο αίματος μέσα στο κρανίο και, θεωρητικά, να μειώσει την ενδοκράνια πίεση. Άρα, θεωρούσαμε ότι με τον υπεραερισμό «κερδίζαμε χρόνο» μέχρι το νοσοκομείο.
Το πρόβλημα είναι ότι η φυσιολογία δεν συγχωρεί την υπεραπλούστευση.
Ο επιθετικός υπεραερισμός μπορεί πράγματι να μειώσει προσωρινά την ενδοκράνια πίεση. Όμως το αποτέλεσμα είναι περιορισμένο και βραχύβιο. Την ίδια στιγμή, η αγγειοσύσπαση που προκαλείται μπορεί να μειώσει την αιματική ροή προς εγκεφαλικό ιστό που είναι ήδη τραυματισμένος και ήδη παλεύει να διατηρήσει επαρκή αιμάτωση. Με απλά λόγια, μπορεί να ρίχνουμε το CO₂, αλλά ταυτόχρονα να στερούμε αίμα και οξυγόνο από περιοχές του εγκεφάλου που βρίσκονται στο όριο.
Αυτό είναι το κρίσιμο σημείο: σε μια κρανιοεγκεφαλική κάκωση, ο στόχος είναι να διατηρούμε επαρκή οξυγόνωση, επαρκή αιμάτωση και φυσιολογικό αερισμό. Για τους περισσότερους ασθενείς με κάκωση κεφαλής, η επιδίωξη είναι ο νορμοαερισμός, με EtCO₂ περίπου 35–40 mmHg, ανάλογα πάντα με τα ισχύοντα πρωτόκολλα και την κλινική εικόνα.
Ο υπεραερισμός δεν έχει εξαφανιστεί πλήρως από την αντιμετώπιση της βαριάς κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης. Έχει όμως αλλάξει θέση. Δεν είναι ρουτίνα. Δεν είναι αυτόματη αντίδραση. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σύντομα, ως μέτρο διάσωσης, όταν υπάρχουν σημεία επικείμενου εγκολεασμού. Δηλαδή όταν ο ασθενής δείχνει ότι χάνεται νευρολογικά και δεν υπάρχει χρόνος για θεωρίες.
Το ίδιο λάθος έγινε και στην καρδιακή ανακοπή.
Για χρόνια, πολλά πληρώματα αέριζαν ασθενείς σε ανακοπή με πολύ υψηλές συχνότητες. 20, 24, ακόμα και 30 αναπνοές το λεπτό. Η σκέψη ήταν απλή: περισσότερος αερισμός, περισσότερο οξυγόνο. Όμως η ανακοπή δεν λειτουργεί έτσι. Κατά την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, ο υπεραερισμός αυξάνει την ενδοθωρακική πίεση. Αυτό μειώνει τη φλεβική επιστροφή στην καρδιά, μειώνει την καρδιακή παροχή που προσπαθούμε να δημιουργήσουμε με τις θωρακικές συμπιέσεις και τελικά μειώνει την αιμάτωση του εγκεφάλου και της καρδιάς.
Με άλλα λόγια, την ώρα που νομίζουμε ότι βοηθάμε, μπορεί να καταστρέφουμε την κυκλοφορία που προσπαθούμε με κόπο να παράγουμε.
Το EtCO₂ στην ανακοπή είναι πολύτιμο εργαλείο. Δεν είναι όμως αριθμός για να τον κυνηγάμε προς τα κάτω. Αν αερίζουμε υπερβολικά σημαίνει ότι υπεραερίζουμε, αυξάνουμε την ενδοθωρακική πίεση και μειώνουμε την αποτελεσματικότητα των συμπιέσεων.
Η δυσκολία είναι ότι ο υπεραερισμός «φαίνεται» σαν δράση. Ο ασκός κινείται συνεχώς. Το πλήρωμα δουλεύει έντονα. Οι αριθμοί αλλάζουν. Υπάρχει η αίσθηση ότι κάνουμε κάτι γρήγορο, δυναμικό, επιθετικό. Αντίθετα, ο σωστός, ελεγχόμενος αερισμός μοιάζει πιο ήρεμος. Και στο επείγον, πολλές φορές μπερδεύουμε την ηρεμία με την αδράνεια.
Αυτό είναι επικίνδυνο λάθος.
Η καλή προνοσοκομειακή φροντίδα είναι να ξέρεις πότε να επέμβεις δυναμικά και πότε να κρατήσεις τον έλεγχο. Είναι να αερίζεις όσο χρειάζεται, όχι όσο σε κάνει να νιώθεις ότι κάνεις κάτι.
Η ιστορία του υπεραερισμού μάς θυμίζει κάτι σημαντικό: δεν αρκεί μια πρακτική να «βγάζει νόημα» στο μυαλό μας. Πρέπει να αντέχει στη φυσιολογία, στην έρευνα και στο αποτέλεσμα για τον ασθενή. Για χρόνια κάναμε κάτι που πιστεύαμε ότι βοηθούσε. Μετά μάθαμε ότι, σε πολλές περιπτώσεις, μπορούσε να βλάψει.
Και αυτό είναι ίσως το πιο δύσκολο κομμάτι στην εξέλιξη της προνοσοκομειακής φροντίδας. Να έχεις το θάρρος να παραδεχτείς ότι αυτό που έμαθες, αυτό που δίδαξες ή αυτό που έκανες για χρόνια, μπορεί να χρειάζεται αλλαγή.
Σήμερα, το μήνυμα είναι καθαρό. Σε κρανιοεγκεφαλική κάκωση, στόχος είναι ο ελεγχόμενος αερισμός και η αποφυγή υποξίας και υπότασης. Ο σύντομος υπεραερισμός έχει θέση μόνο σε συγκεκριμένες καταστάσεις, όπως η υποψία εγκολεασμού. Στην καρδιακή ανακοπή, ο υπεραερισμός δεν βοηθά. Αντίθετα, μπορεί να μειώσει την αιμάτωση που με τόσο κόπο προσπαθούν να πετύχουν οι θωρακικές συμπιέσεις.
Το συμπέρασμα είναι απλό, αλλά όχι πάντα εύκολο στην πράξη: μην αερίζεις για να φαίνεται ότι δουλεύεις. Αέρισε σωστά για να δώσεις στον ασθενή πραγματική πιθανότητα επιβίωσης.
Γιατί στο τέλος, η προνοσοκομειακή ιατρική δεν κρίνεται από το πόσο έντονα δουλέψαμε. Κρίνεται από το αν αυτό που κάναμε βοήθησε πραγματικά τον άνθρωπο που είχαμε μπροστά μας.
Παναγιώτης Σπανός
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
