Εισαγωγή / Βασικές αρχές διαλογής πεδίου
Η διαδικασία διαλογής σε ένα MCE είναι μία μέθοδος χρησιμοποιούμενη για την ταξινόμηση θυμάτων αναλόγως της βαρύτητας της βλάβης και της επίδρασής αυτής στον οργανισμό του θύματος με στόχο τον ορισμό προτεραιοτήτων αντιμετώπισής του. Συνίσταται δε σε μία ταχεία αξιολόγηση του θύματος προκειμένου να ορισθεί το καταλληλότερο επίπεδο φροντίδας και περίθαλψης που μπορεί να του παρασχεθεί δεδομένων των διαθέσιμων πόρων και σε δεδομένη χρονική στιγμή (Cone & MacMillan 2005).
Αν και πρόκειται για διαδικασία που αρχικώς επινοήθηκε εντός του πλαισίου των στρατιωτικών συγκρούσεων εφαρμόζεται πλέον και σε περιβάλλον MCEs με θύματα πολίτες. Αποτελεί βασικό εργαλείο κατά την υγειονομική διαχείριση ενός MCE και επιτρέπει την ιεράρχηση μίας σειράς ενεργειών που αποσκοπούν στην βέλτιστη αντιμετώπιση ενός μέγιστου αριθμού θυμάτων (Pesik et al. 2001).
Τα συστήματα διαλογής που εφαρμόζονται βασίζονται σε μία ωφελιμιστική (utilitarian) θεώρηση της ύπαρξης και λειτουργίας των σύγχρονων κοινωνιών (Holt 2008).
Η διαλογή στοχεύει στον επιμερισμό και αξιοποίηση των διαθέσιμων πόρων επιδιώκοντας την αρτιότερη διαχείριση των θυμάτων χωρίς να περιορίζονται η επιλογή και οι αποφάσεις που λαμβάνονται αποκλειστικά και μόνο από το γεγονός του ποιος πράγματι έχει μεγαλύτερη ανάγκη βοηθείας, λόγω κρισιμότητας τραυματισμού, αλλά περισσότερο να επικεντρώνονται στο γεγονός στο ποια από τα θύματα θεωρούνται πως έχουν υψηλότερες πιθανότητες επιβίωσης συνεπεία άμεσης αντιμετώπισης.
Πλήθος αλγορίθμων διαλογής χρησιμοποιούνται σήμερα ο αριθμός των οποίων υπολογίζεται περί τους 12 (Armstrong et al. 2008).
Βασική αρχή όλων των αλγορίθμων διαλογής είναι ότι δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να παραβλέπεται το γεγονός ότι η κατάσταση του θύματος είναι δυναμική άρα βελτιούμενη, παραμένουσα στάσιμη ή οριακή και ασφαλώς και επιδεινούμενη και επομένως χρήζει τακτής επαναξιολόγησης. Στην περίπτωση αυτή χρησιμοποιούνται εργαλεία δευτερογενούς διαλογής.
Β.1.2 Σκοπός
Σκοπός της παρούσης ενότητας είναι να περιγράψει τα χαρακτηριστικά των αλγορίθμων διαλογής που έχουν αναπτυχθεί για χρήση σε μη στρατιωτικό πλαίσιο τόσο για γενικό όσο και για παιδιατρικό πληθυσμό. Επιμέρους στόχος είναι να καταδειχθεί αν όντως υπάρχει η ανάγκη από κοινού συμφωνίας για χρήση ενός και μοναδικού σταθμισμένου παιδιατρικού αλγόριθμου διαλογής.
Β.1.3 Μέθοδος
Μια γενική κατηγοριοποίηση των αλγορίθμων διαλογής έχει να κάνει με το αν πρόκειται για σχήματα πρωτογενούς, δευτερογενούς ή τριτογενούς διαλογής πεδίου, αν πρόκειται για έξω ή έσω νοσοκομειακή διαλογή πεδίου, αν πρόκειται για εργαλείο διαλογής κοινών (day to day) ή εκτάκτων συνθηκών (MCE) και ασφαλώς αν πρόκειται για εργαλείο που χρησιμοποιείται μόνο σε γενικό πληθυσμό, σε αμιγώς παιδιατρικό ή σε μεικτό πληθυσμό (Wallis & Carley 2006b).
Οι αλγόριθμοι διαλογής που θα μας απασχολήσουν είναι όσοι χρησιμοποιούνται για πρωτογενή εξωνοσοκομειακή διαλογή σε MCEs σε μεικτό πληθυσμό, άρα συμπεριλαμβανομένων και παιδιατρικών θυμάτων και αυτοί που χρησιμοποιούνται σε αμιγώς παιδιατρικό πληθυσμό. Επειδή η πλειοψηφία αυτών των αλγορίθμων διαλογής του δευτέρου τύπου είναι η εξέλιξη συστημάτων που εφαρμόζονται σε γενικό πληθυσμό απαραίτητη είναι η παρουσίαση και αυτών των συστημάτων προκειμένου να γίνει αντιληπτή η μεταξύ τους διαφορά.
Γενική αναφορά θα γίνει στους αλγορίθμους δευτερογενούς διαλογής καθώς χρησιμοποιούνται και ως αλγόριθμοι πεδίου σε περιπτώσεις όπου λόγω ειδικών συνθηκών υπάρχει σημαντική καθυστέρηση στην διακομιδή των θυμάτων.
Θα παρουσιαστούν οι αλγόριθμοι πρωτογενούς διαλογής: START (Simple Triage and Rapid Treatment) και Revised- START και ο αντίστοιχός του για αμιγώς παιδιατρικό πληθυσμό Jump-START, Sieve ο αντίστοιχός του για αμιγώς παιδιατρικό πληθυσμό Pediatric Triage Tape (PTT), Careflight, Sacco (Sacco Triage Method STM), Ισραηλινός Αλγόριθμος Διαλογής για παιδιατρικό πληθυσμό, MASS (Move, Assess, Sort and Send) και PAT (Pediatric Assessment Triangle).
Αλγόριθμοι δευτερογενούς διαλογής που θα παρουσιαστούν όμως μόνο συγκεντρωτικά είναι: Save (Secondary Assessment of End Point), Sort και Homebush.
Β.2 Διακριτικά χαρακτηριστικά αλγορίθμων διαλογής
Οι αλγόριθμοι διαλογής μπορούν να διακριθούν αναλόγως των παραμέτρων που αξιολογούν σε ανατομικούς, φυσιολογικούς και μεικτούς. Από αυτές τις 3 κατηγορίες οι αμιγώς ανατομικοί ορίζουν την προτεραιότητα του ασθενούς βάσει των τραυμάτων που είναι ορατά. Σοβαροί περιορισμοί τίθενται από αυτήν την προσέγγιση καθώς προϋποθέτει την έκθεση του ασθενούς, ενέργεια, η οποία αφ’ ενός δεν είναι συχνά πρακτικώς εφικτή σε εξωνοσοκομειακό περιβάλλον, αφ’ ετέρου παραβλέπει εσωτερικά τραύματα κάποια εκ των οποίων δεν είναι εφικτό να εντοπιστούν παρά μόνο με εργαστηριακή εξέταση, ενώ επιπλέον εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την εμπειρία του ατόμου που διεξάγει την διαδικασία διαλογής (Hodgetts & Mackway-Jones 2002).
Αντιθέτως συστήματα σαν αυτά που θα παρουσιαστούν στην συνέχεια και λαμβάνουν υπ’ όψιν τους για την κατηγοριοποίηση των ασθενών μετρήσεις φυσιολογικών παραμέτρων, διακρίνονται από την απλότητα εκμάθησής και εφαρμογής τους, δεν απαιτούν έκθεση του ασθενούς και δίνουν αναπαράξιμα αποτελέσματα μετρήσεων από διαφορετικούς χρήστες.
Β.2.1 START (Simple Triage and Rapid Treatment) και Revised- START (≥8 ετών)
Πρόκειται για ένα από τους ευρύτατα χρησιμοποιούμενους αλγόριθμους διαλογής πεδίου για ενηλίκους σε πρωτογενές επίπεδο, εφαρμόσιμος στις ΗΠΑ αλλά και στον Καναδά, στην Σαουδική Αραβία και σε περιοχές της Αυστραλίας και του Ισραήλ. Αποτελεί μετεξέλιξη του αλγορίθμου διαλογής του ΝΑΤΟ και αναπτύχθηκε στην Καλιφόρνια από το Hoag Hospital σε συνεργασία με το Long Beach Fire and Marine Department το, το 1983 (Benson et al. 1996). Βασίζεται σε αντικειμενικές μετρήσεις φυσιολογικών παραμέτρων.
Ο αλγόριθμος START ορίζει τον τρόπο αντιμετώπισης του θύματος χάρη στην ταχεία εκτίμηση της κινητικότητας, του επίπεδου αερισμού και του ρυθμού, της κυκλοφορίας και του επιπέδου συνείδησης του θύματος. Ο αλγόριθμος Revised START μετράει τον αναπνευστικό ρυθμό, τον κερκιδικό σφυγμό και την ικανότητα του θύματος να υπακούει σε εντολές (Schultz et al., 1996).
Η τριχοειδική επαναιμάτωση που χρησιμοποιείται στον START ως ένδειξη καλής ή κακής κυκλοφορίας έχει πλέον εγκαταλειφθεί λόγω προβλημάτων που αντιμετωπίζονται στην ορθή μέτρησή της λόγω περιβαλλοντικών παραγόντων (εξωτερική θερμοκρασία, εξωτερικός φωτισμός) (Benson et al. 1996) (Gorelick et al. 1993).
Κάθε ασθενής αξιολογείται και κατηγοριοποιείται σε μία από 4 διακριτές κατηγορίες που ορίζουν οι τιμές φυσιολογικών μετρήσεων του θύματος και οι οποίες σημαίνονται με διαφορετικό χρώμα, ο ασθενής θα φέρει ειδική καρτέλα διαλογής ή ετικέτα σήμανσης ή άλλη μορφής σήμανση η οποία μπορεί να ποικίλει.
Οι 4 κατηγορίες είναι:
α) νεκρός ή αποθνήσκων / μαύροι (deceased or expectant),
β) άμεσης αντιμετώπισης / κόκκινοι (immediate)
γ) μη άμεσης αντιμετώπισης / κίτρινοι (delayed)
δ) με ελάσσονα βλάβη / πράσινοι (minor)
Είναι έτσι σχεδιασμένο ώστε η εκτίμηση του ασθενούς να πραγματοποιείται εντός 60΄΄ ή και σε βραχύτερο χρόνο και στοχεύει στον εντοπισμό θυμάτων με άμεση ανάγκη περίθαλψης.
Σε συνθήκες MCE η διάκριση ξεκινά παρακινώντας τα περιπατητικά θύματα να κατευθυνθούν σε μία ασφαλή περιοχή. Αυτά τα θύματα κατηγοριοποιούνται ως πράσινα και ανήκοντα στην τάξη θυμάτων με ελάσσονα τραύματα και τα οποία θα μεταφερθούν τελευταία από την σκηνή του συμβάματος.
Το σύστημα αγχίνους μνήμης «RPM – respiration/pressure/movement» μετρήσεων εφαρμόζεται στη συνέχεια στα λοιπά θύματα. Σε θύματα με μη αυτόματο αντανακλαστικό αερισμού γίνεται απλός χειρισμός διάνοιξης αεραγωγού και αν παραμείνουν χωρίς αναπνοή σημαίνονται ως μαύρα και ανήκουν στην τάξη των νεκρών ή αποθνησκόντων ή θυμάτων με μη αναστρέψιμες κακώσεις. Θύματα με ρυθμό αναπνοής >30΄, απουσία κερκιδικού σφυγμού και/ ή ανίκανα να υπακούσουν εντολές κατατάσσονται ως κόκκινα, θύματα άμεσης προτεραιότητας. Τα εναπομείναντα θύματα κατατάσσονται στην κατηγορία των κιτρίνων μη άμεσης αντιμετώπισης.
Ο αλγόριθμος START επιτρέπει μόνο 2 παρεμβάσεις από τον διασώστη: βασικό χειρισμό διάνοιξης αεραγωγού και έλεγχο της αιμορραγίας μέσω άσκησης πιέσεως από έτερο διασώστη εφόσον υπάρχει διαθέσιμος
Ο αλγόριθμος START εφαρμόστηκε σε πληθώρα MCEs ανάμεσα στα οποία ο σεισμός του Northridge το 1989, η βομβιστική επίθεση στην Οκλαχόμα το 1995, ο τυφώνας Andrew, η επίθεση στο World Trade Center το 2001 (Nocera & Garner 1999) (Asaeda 2002) (Lew & Wetli 1996).
Υπάρχουν σοβαρά θέματα που έχουν να κάνουν με τον έλεγχο εγκυρότητας του συγκεκριμένου αλγορίθμου και που θα παρουσιαστούν όπως και για τους λοιπούς σε ξεχωριστή ενότητα.
Β.2.2 Jump-START (1-8 ετών)
Λαμβάνοντας υπ’ όψιν ότι οι τιμές φυσιολογικών παραμέτρων διαφέρουν στα παιδιά σε σχέση με τους ενήλικες η Lou Romig δημιούργησε τον παιδιατρικό αλγόριθμο Jump-START.
Αιτία δεν στάθηκε μόνο η παραδοχή των διαφορετικών φυσιολογικών τιμών αλλά και το γεγονός ότι η συναισθηματική πίεση που υφίστανται οι διασώστες σε MCEs με παιδιατρικά θύματα συχνά τους ωθεί σε λανθασμένες κατηγοριοποιήσεις αυτών των θυμάτων αν δεν έχουν στην διάθεσή τους ένα αντικειμενικό εργαλείο διαλογής.
Υποκειμενισμός σε περιπτώσεις MCEs έχει εξαιρετικά σημαντική αρνητική επίπτωση στο σύστημα διαχείρισης θυμάτων αυξάνοντας τον αριθμό αυτών που εμπίπτουν στην κατηγορία της άμεσης αντιμετώπισης (overtriage) εις βάρος των πραγματικά ανηκόντων θυμάτων σε αυτήν την κατηγορία (Romig 2002b).
Ο αλγόριθμος Jump-START σχεδιάστηκε ώστε να χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με τον START σε παιδιατρικά θύματα ηλικιακού εύρους 1-8 ετών. Εφαρμόζει την ίδια τετράχρωμη ταξινόμηση με τον START και αξιολογεί με τον ίδιο τρόπο τα παιδιατρικά θύματα λαμβάνοντας όμως υπ’ όψιν άλλες φυσιολογικές τιμές για αυτήν την ηλικία.
 |
Β.2.3 Sieve (≥10 ετών)
Ο αγγλικός όρος Sieve αποδίδεται στα ελληνικά από την λέξη «κρησάρα» και ο αλγόριθμος αυτός αρχικώς εφαρμόστηκε για περαιτέρω ταξινόμηση θυμάτων που είχαν ήδη κατηγοριοποιηθεί ως θύματα ανήκοντα στην κατηγορία άμεσης αντιμετώπισης ωστόσο στη συνέχεια διαπιστώθηκαν περιορισμένες δυνατότητες μεταφοράς τους (Koenig & Schultz 2009).
Στη βιβλιογραφία αναφέρεται εφαρμογή του αλγόριθμου Sieve σε πραγματικό MCE για την διαλογή των 122 θυμάτων σιδηροδρομικού ατυχήματος στο Πακιστάν (Malik et al. 2004).
Ομοίως με τον START η ταξινόμηση των ασθενών γίνεται σε 4 κατηγορίες.
Β.2.4 Pediatric Triage Tape (PTT) (≤10 ετών)
Η παιδιατρική παραλλαγή του αλγόριθμου Sieve είναι το Pediatric Triage Tape (PTT) ή αλλιώς Smart Tape έχει σχεδιαστεί και διανέμεται από την TSG Associates στην Μεγάλη Βρετανία όπου και χρησιμοποιείται όπως και σε κάποιες πολιτείες των Η.Π.Α (Νέα Υόρκη, Μασαχουσέτη, Βόρεια Καρολίνα, Ιλινόις κλπ) αλλά και άλλα κράτη παγκοσμίως.
Και ο παιδιατρικός αλγόριθμος μετρά ακριβώς τις ίδιες φυσιολογικές παραμέτρους που μετρά ο αντίστοιχός του για γενικό πληθυσμό μόνο που σε αυτήν την περίπτωση οι φυσιολογικές τιμές ποικίλουν βάσει της ανάπτυξης του παιδιού η οποία υπολογίζεται αναλόγως του ύψους του.
Το ύψος του παιδιού είναι αναλογικό του βάρους του και το βάρος του αναλογικό της ηλικίας του και προτιμάται η μέτρηση του ύψους ώστε να αποφεύγονται λάθη που έχουν να κάνουν με υψηλά ποσοστά παχυσαρκίας παιδιών στις δυτικές κοινωνίες (Jenkins et al. 2008).
Ο αλγόριθμος PTT αναγνωρίζει 3 ταξινομήσεις παιδιατρικού πληθυσμού βάσει του ύψους:
50–80 cm (3–10 kg) για παιδιά <1 έτους
80–100 cm (11–18 kg)
100–140 cm (19–32 kg)
>140 cm (>32 kg), συνήθως παιδιά ≥10 ετών, η αξιολόγηση γίνεται με αλγόριθμο διαλογής γενικού πληθυσμού
Βάσει του πρωτοκόλλου και αυτού του παιδιατρικού αλγόριθμου πρώτα αξιολογείται η κινητικότητα του παιδιατρικού θύματος. Εφόσον το παιδιατρικό θύμα είναι περιπατητικό και δεν χρησιμοποιείται η ταινία κατατάσσεται στην πράσινη κατηγορία, μη άμεσης προτεραιότητας (delayed).
Είναι δυνατό περιπατητικά θύματα να φέρουν σοβαρά τραύματα εντούτοις καθώς η διαδικασία διαλογής είναι δυναμική αρχικώς τα περιπατητικά θύματα κατατάσσονται ως πράσινα για να επαναξιολογηθούν στην συνέχεια (Hodgetts et al. 1998).
Σε περιπτώσεις βρεφών η κινητικότητα δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως αξιόπιστος δείκτης, αξιολογείται βάσει της κατάστασης που βρίσκεται το βρέφος και εφόσον αυτό έχει τις αισθήσεις του και διαπιστώνεται ότι διατηρεί κινητικότητα και των 4 άκρων του (alert and moving all limbs) κατατάσσεται στην πράσινη κατηγορία.
Ο παιδιατρικός αλγόριθμος PTT χρησιμοποιεί μία τετράχρωμη κατηγοριοποίηση θυμάτων βάσει των φυσιολογικών τους παραμέτρων παρόμοια σε σχέση με λοιπούς αλγόριθμους έτσι η κατηγορία πράσινων αντιστοιχεί σε αυτήν της μη άμεσης αντιμετώπισης, κιτρίνων στην επείγουσα αντιμετώπιση και κόκκινων στην άμεση αντιμετώπιση, απνοϊκά θύματα κατατάσσονται στους νεκρούς εφόσον μετά από βασικό χειρισμό διάνοιξης αεραγωγού παραμείνουν απνοϊκά.
Σε περίπτωση που επανέλθει η αναπνοή το θύμα κατατάσσεται ως κόκκινο. Θύματα τα οποία είναι εγκλωβισμένα θεωρούνται αυτομάτως κόκκινα, άμεσης αντιμετώπισης. Επαναξιολογούνται άμα τον απεγκλωβισμό τους. Σε περίπτωση που το παιδιατρικό θύμα δεν είναι περιπατητικό χρησιμοποιείται το εργαλείο PTT το οποίο είναι μία ανθεκτική αδιάβροχη ταινία που χωρίζεται σε 4 τμήματα και που τοποθετείται παράλληλα στο σώμα του παιδιού με την αρχή της στην κεφαλή του θύματος.
Το σημείο όπου φθάνουν οι πτέρνες του παιδιού τοποθετεί το θύμα σε ένα από τα παραπάνω αναφερθέντα τμήματα της ταινίας. Θύματα άνω των 140cm που ηλικιακά συνήθως αντιστοιχούν σε παιδιά άνω των 10 ετών αξιολογούνται με αλγόριθμο γενικού πληθυσμού.
Αν το ύψος ενός παιδιού συμπέσει στο όριο μεταξύ δύο διαβαθμίσεων η αξιολόγησή του γίνεται βάσει των φυσιολογικών τιμών της υψηλότερης διαβάθμισης. Εφόσον είναι γνωστή η ηλικία των παιδιών υπάρχει παραλλαγή στον τρόπο που υπολογίζεται η σωστή κατηγορία φυσιολογικών τιμών βάσει της οποία θα γίνει η αξιολόγηση των θυμάτων (Hodgetts et al. 1998).
Η αναπνοή αξιολογείται μετρώντας τον αναπνευστικό ρυθμό για 15΄΄. Χαμηλός ή υψηλός αναπνευστικός ρυθμός κατατάσσει το θύμα ως κόκκινο. Όλες οι φυσιολογικές τιμές (ρυθμός αναπνοών, κυκλοφορία), για όλες τις κατηγορίες παιδιών, βάσει ύψους, αποτυπώνονται στα σχηματοποιημένα διαγράμματα. Μετά τον έλεγχο της αναπνοής και εφόσον δεν είναι το θύμα κόκκινο πραγματοποιείται έλεγχος της κυκλοφορίας. Προηγείται έλεγχος τριχοειδικής επαναιμάτωσης με σύσταση να γίνεται στο μέτωπο του θύματος ή στο μέσο του στέρνου αν και στην δεύτερη περίπτωση απαιτείται έκθεση.
Σε περίπτωση καθυστέρησης της τριχοειδικής επαναιμάτωσης γίνεται μέτρηση σφυγμού. Σε αντίθεση με τον αντίστοιχο αλγόριθμο sieve για γενικό πληθυσμό δίνεται κατώτατο όριο σφίξεων για παιδιατρικά θύματα καθώς βραδυκαρδία σε παιδιά συνεπεία τραύματος είναι σοβαρή ένδειξη υπογκαιμίας.
Υπάρχουν μελέτες ελέγχου εγκυρότητας του PPT (Wallis & Carley 2006b) (Wallis & Carley 2006a) ωστόσο όχι σε συνθήκες πραγματικού MCE, που είναι ούτως ή άλλως ανέφικτο, και οι οποίες θα παρουσιαστούν στη συνέχεια.
Συνεχίζεται…
(Μέρος Τρίτο) Καταγραφή Συμβαμάτων με Πολλαπλές Απώλειες Υγείας σε Παιδιατρικά Θύματα
Αλγόριθμοι Διαλογής Πεδίου (Triage) Παιδιατρικών Ασθενών σε Συμβάματα με Μαζικές Απώλειες Υγείας
ΕΛΕΝΗ Λ. ΘΕΜΕΛΗ
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
