Ναι, η ταχύτητα μπορεί να επηρεάσει ένα βρέφος κατά τη μεταφορά, όχι όμως με την έννοια ότι «πάτησα γκάζι και προκάλεσα νευρολογική βλάβη».
Αυτό θα ήταν πρόχειρο, υπερβολικό και εύκολα θα μπορούσε να καταρριφθεί. Η σωστή διατύπωση είναι πιο σοβαρή: η υψηλή ταχύτητα, οι απότομες επιταχύνσεις, τα δυνατά φρεναρίσματα, οι κραδασμοί, ο θόρυβος και η δυσκολία παρακολούθησης μέσα στο ασθενοφόρο μπορούν να αυξήσουν τη φυσιολογική αστάθεια ενός νεογνού ή βρέφους. Και η φυσιολογική αστάθεια, ειδικά όταν αφορά υποξία, υπόταση, υποθερμία, υπογλυκαιμία ή απώλεια αεραγωγού, μπορεί να απειλήσει άμεσα τον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο.
Για τα πληρώματα ασθενοφόρων, αυτό είναι καθημερινή ευθύνη. Το βρέφος δεν έχει τα αποθέματα του ενήλικα. Δεν ανέχεται εύκολα την υποξία, δεν αντιρροπεί για πολύ, δεν έχει θερμική σταθερότητα και δεν μπορεί να μας πει τι νιώθει. Εκεί που ένας ενήλικας μπορεί να παραπονεθεί ότι ζαλίζεται, πονάει ή δεν αντέχει, ένα βρέφος μπορεί απλώς να κουραστεί, να πέσει ο κορεσμός του, να βραδυκαρδήσει ή να αλλάξει επίπεδο ανταπόκρισης. Αν το πλήρωμα το αντιληφθεί αργά, το πρόβλημα έχει ήδη τρέξει μπροστά.
Το βιβλίο Neonatal, Adult and Paediatric Safe Transfer and Retrieval: A Practical Approach to Transfers του ALSG κάνει απολύτως σαφές ότι η μεταφορά από μόνη της δεν είναι θεραπεία και αποτελεί περίοδο αυξημένου κινδύνου, άρα πριν ξεκινήσει πρέπει πάντα να ζυγίζονται το όφελος και ο κίνδυνος της διαδρομής. Αυτό είναι το κεντρικό μήνυμα που πρέπει να μπει στο μυαλό κάθε διασώστη: το ασθενοφόρο δεν θεραπεύει επειδή κινείται. Θεραπευτικό είναι να μεταφέρεις τον ασθενή με τέτοιον τρόπο ώστε να μη χαλάσεις ό,τι προσπαθούν οι άλλοι να σταθεροποιήσουν.
Το ίδιο βιβλίο επισημαίνει ότι κατά τη φυσική μετακίνηση του ασθενούς υπάρχουν κίνδυνοι όπως μετατόπιση σωλήνων, καθετήρων και γραμμών, αποτυχία εξοπλισμού, ανάγκη σωστής ασφάλισης του ασθενούς, του φορείου, των αντλιών και των monitors, καθώς και ανάγκη να λαμβάνονται υπόψη η ταχύτητα και τα χαρακτηριστικά οδήγησης της διαδρομής. Με απλά λόγια: η οδήγηση δεν είναι ξεχωριστή από τη φροντίδα. Η οδήγηση είναι μέρος της φροντίδας. Αν η οδήγηση προκαλεί αποσυνδέσεις, μετακινήσεις, πτώση monitor, απώλεια γραμμής ή αδυναμία παρακολούθησης, τότε δεν “τρέχουμε για το καλό του παιδιού”. Αντιθέτως, δημιουργούμε νέο κίνδυνο.
Το περιβάλλον του ασθενοφόρου δεν μοιάζει με Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ), Παιδιατρική ΜΕΘ ή οργανωμένο θάλαμο. Είναι στενό, θορυβώδες, με κραδασμούς, με περιορισμένο φωτισμό, με δυσκολία πρόσβασης στον ασθενή και με φάρους και σειρήνες που μπορεί να μη φαίνονται ή να μην ακούγονται καλά. Το NAPSTaR περιγράφει ακριβώς αυτά τα προβλήματα και αναφέρει ειδικά τη θερμορύθμιση, την οπτική και ακουστική παρακολούθηση των monitor, καθώς και τα ζητήματα από επιτάχυνση και επιβράδυνση. Άρα, όταν μιλάμε για ταχύτητα, δεν μιλάμε μόνο για το κοντέρ. Μιλάμε για μηχανικό stress πάνω στο παιδί, πάνω στη θερμοκοιτίδα, πάνω στον εξοπλισμό και πάνω στην ομάδα που προσπαθεί να δουλέψει.
Η διεθνής βιβλιογραφία για τη νεογνική μεταφορά δείχνει ότι οι δονήσεις και ο θόρυβος δεν είναι αμελητέοι παράγοντες. Συστηματική ανασκόπηση στο BMJ Paediatrics Open εξέτασε περιβαλλοντικές εκθέσεις κατά τη νεογνική μεταφορά, ειδικά δονήσεις, ήχο και μεταβολές θερμοκρασίας, και ανέδειξε ότι αυτοί οι παράγοντες υπάρχουν στη μεταφορά και προκαλούν ανησυχία για πιθανή επίδραση στα νεογνά, παρότι τα διαθέσιμα δεδομένα για άμεση κλινική επίδραση παραμένουν περιορισμένα. (BMJ Paediatrics Open)
Ακόμη πιο κοντά στο ερώτημά μας βρίσκεται η ανασκόπηση για το whole-body vibration στη νεογνική μεταφορά. Εκεί αναφέρεται ότι, παρά τον εξειδικευμένο εξοπλισμό στα οχήματα μεταφοράς, το νεογνό εκτίθεται σε κραδασμούς που μπορεί να επηρεάσουν τον ευάλωτο εγκέφαλό του, ενώ βασικοί παράγοντες που καθορίζουν την έκθεση είναι το στρώμα, η ταχύτητα του οχήματος, το είδος του μέσου μεταφοράς, η φάση της μεταφοράς, το βάρος του βρέφους και η δυναμική του συστήματος θερμοκοιτίδας. (ScienceDirect) Όπως γίνεται κατανοητό, η ταχύτητα δεν είναι ουδέτερη παράμετρος. Αλλάζει το μηχανικό περιβάλλον μέσα στο οποίο βρίσκεται το βρέφος.
Υπάρχουν επίσης μελέτες που δείχνουν ότι κατά τη νεογνική μεταφορά τα βρέφη εκτίθενται σε σημαντικές επιταχύνσεις και δονήσεις. Μελέτη για την επιτάχυνση κατά τη νεογνική μεταφορά και την επίδρασή της στον μηχανικό αερισμό εξέτασε αν οι επιταχύνσεις προέρχονται από αλλαγές στην ταχύτητα και την κατεύθυνση του ασθενοφόρου ή από κραδασμούς λόγω οδοστρώματος, και αναφέρει ότι σε φάσεις έντονης δόνησης οι καμπύλες πίεσης-όγκου στον αερισμό έγιναν πιο ακανόνιστες. (PubMed) Επομένως, σε διασωληνωμένο ή υποστηριζόμενο βρέφος, η οδήγηση μπορεί να επηρεάσει έμμεσα την ποιότητα του αερισμού. Και όταν επηρεάζεται ο αερισμός, μπορεί να επηρεαστεί ο εγκέφαλος λόγω της υποξίας.
Άλλη μελέτη για τη δόνηση κεφαλής και κορμού κατά τη διανοσοκομειακή νεογνική μεταφορά κατέγραψε δονήσεις στο μέτωπο και στον κορμό νεογνών και προσομοιωτή, καθώς και στο σύστημα θερμοκοιτίδας. Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι παραμένει ασαφές ποιος είναι ο σχετικός κίνδυνος από απότομα “shocks”, που μπορεί να προκαλούν ταχεία σχετική κίνηση ανάμεσα στο κρανίο και τον εγκέφαλο, σε σύγκριση με τη συνεχή δόνηση που μπορεί να προκαλεί φυσιολογικές αποκρίσεις του σώματος. (PubMed Central (PMC))
Ένα ακόμη σοβαρό θέμα είναι η χρήση των φάρων και της σειρήνας. Η χρήση τους συχνά δημιουργεί την ψευδαίσθηση ότι η γρήγορη μεταφορά είναι πάντα καλύτερη. Όμως μεγάλη ανάλυση δεδομένων NEMSIS στις ΗΠΑ εξέτασε τη σχέση χρήσης φώτων/σειρήνων με τον κίνδυνο σύγκρουσης ασθενοφόρου και έδειξε συσχέτιση με αυξημένο κίνδυνο ατυχήματος. (PubMed) Παράλληλα, η βιβλιογραφία για τα φώτα και τις σειρήνες δείχνει ότι το κέρδος χρόνου είναι συχνά μικρό και δεν μεταφράζεται αυτόματα σε καλύτερη έκβαση για τον ασθενή. (ScienceDirect) Ειδικά σε μεταφορά βρέφους, το ερώτημα θα πρέπει είναι “αυτό που κερδίζω σε λεπτά αξίζει το μηχανικό, κλινικό και κυκλοφοριακό ρίσκο που προσθέτω;”.
Το NAPSTaR αναφέρει ξεκάθαρα ότι η χρήση σειρήνων και μπλε φάρων για οτιδήποτε πέρα από ασφαλείς, συνήθεις ταχύτητες πρέπει να αποφεύγεται όπου είναι δυνατόν, οι μεταφορές υψηλής ταχύτητας δεν έχουν επίδραση στην κλινική έκβαση και εκθέτουν τον ασθενή, την ομάδα και το κοινό σε σημαντικά αυξημένο κίνδυνο.
Τι σημαίνουν όλα αυτά πρακτικά για το πλήρωμα;
Πρώτον, η μεταφορά βρέφους ή νεογνού πρέπει να γίνεται με ομαλή οδήγηση. Όχι απότομα φρένα, όχι βίαιες επιταχύνσεις, όχι στροφές σαν να κυνηγάμε χρόνο σε ειδική διαδρομή. Το παιδί μέσα δεν είναι “δέμα”. Είναι ασθενής με ευάλωτο εγκέφαλο, εύθραυστη φυσιολογία και εξοπλισμό που πρέπει να συνεχίσει να λειτουργεί απρόσκοπτα.
Δεύτερον, πριν την αναχώρηση πρέπει να έχει ελεγχθεί ο αεραγωγός, η αναπνοή, η οξυγόνωση, η θερμοκρασία, η γλυκόζη όπου απαιτείται, η ασφάλιση του φορείου ή της θερμοκοιτίδας, οι φιάλες, οι μπαταρίες, οι αντλίες, τα καλώδια και το monitoring. Το πιο άχρηστο λεπτό είναι αυτό που “κερδήθηκε” φεύγοντας γρήγορα και χάθηκε μετά επειδή αποσυνδέθηκε κάτι, άδειασε φιάλη ή δεν φαίνεται το monitor.
Τρίτον, ο οδηγός πρέπει να καταλαβαίνει ότι η οδήγησή του επηρεάζει τον διασώστη που βρίσκεται πίσω. Αν ο συνάδελφος πρέπει να κρατιέται για να μη πέσει, δεν μπορεί να παρέχει ασφαλή φροντίδα. Αν δεν μπορεί να δει την οθόνη, να ακούσει alarm ή να πλησιάσει τον αεραγωγό, τότε το όχημα κινείται αλλά η φροντίδα υποβαθμίζεται. Σε βρέφος, αυτή η υποβάθμιση μπορεί να κοστίσει ακριβά.
Τέταρτον, η απόφαση για φάρους και σειρήνα πρέπει να είναι κλινική και επιχειρησιακή, όχι συναισθηματική. Δεν ανάβουν επειδή έχουμε παιδί. Δεν ανάβουν επειδή υπάρχει πίεση από γονείς. Δεν ανάβουν επειδή “έτσι το κάνουμε”. Ανάβουν όταν το αναμενόμενο όφελος του χρόνου είναι πραγματικό και μεγαλύτερο από το ρίσκο που δημιουργείται. Και ακόμη και τότε, δεν σημαίνει επικίνδυνη ταχύτητα. Σημαίνει ελεγχόμενη διεκδίκηση προτεραιότητας με πλήρη ευθύνη.
Πέμπτον, σε νεογνά και βρέφη υψηλού κινδύνου, η πιο ασφαλής διακομιδή δεν είναι η πιο γρήγορη. Είναι αυτή στην οποία το παιδί φτάνει με διατηρημένη οξυγόνωση, θερμοκρασία, κυκλοφορία, αεραγωγό, γραμμές και εξοπλισμό. Αν για να φτάσουμε τρία λεπτά νωρίτερα έχουμε ταρακουνήσει το παιδί, έχουμε δυσκολέψει τον αερισμό, έχουμε αυξήσει τον κίνδυνο σύγκρουσης και έχουμε κάνει το πίσω μέλος να δουλεύει σε συνθήκες καρουζέλ, συγγνώμη αλλά αυτό δεν είναι επείγουσα φροντίδα. Είναι κακή διαχείριση με φάρο.
Συμπέρασμα
Η ταχύτητα του ασθενοφόρου δεν πρέπει να παρουσιάζεται ως άμεση αιτία νευρολογικής βλάβης στο βρέφος, γιατί αυτό δεν τεκμηριώνεται έτσι από τη βιβλιογραφία. Τεκμηριώνεται όμως ότι η υψηλή ταχύτητα και η επιθετική οδήγηση αυξάνουν δονήσεις, επιταχύνσεις, επιβραδύνσεις, θόρυβο, δυσκολία παρακολούθησης, κίνδυνο αποσύνδεσης εξοπλισμού και κίνδυνο τροχαίου. Σε νεογνά και βρέφη, αυτοί οι παράγοντες μπορούν να συμβάλουν σε φυσιολογική αστάθεια. Και η φυσιολογική αστάθεια είναι ο πραγματικός δρόμος προς πιθανή νευρολογική βλάβη.
Για τα πληρώματα ασθενοφόρων, το μήνυμα είναι απλό και καθόλου βολικό: μην οδηγείς σαν να σώζεις τον εγκέφαλο του βρέφους μόνο με το γκάζι. Τον προστατεύεις κυρίως με οξυγόνο, θερμοκρασία, σταθερότητα, monitoring, σωστή στερέωση, καλή επικοινωνία και οδήγηση που επιτρέπει στην ομάδα να δουλέψει. Η σειρήνα μπορεί να ανοίξει δρόμο. Η ψυχραιμία όμως είναι αυτή που κρατάει το παιδί ασφαλές μέχρι την παράδοση.
Παναγιώτης Σπανός
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
