Αρρυθμίες
Ασταθείς αρρυθμίες
Ελέγξτε για σημεία κυκλοφορίας και για σφυγμό σε κεντρική αρτηρία σε όλα τα παιδιά με αρρυθμία. Αν δεν υπάρχουν σημεία κυκλοφορίας, αντιμετωπίστε το παιδί όπως στην περίπτωση της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής. Αν το παιδί εμφανίζει σημεία κυκλοφορίας και έχει σφυγμό σε κεντρική αρτηρία, εκτιμήστε την αιμοδυναμική του κατάσταση.
Όταν η αιμοδυναμική κατάσταση είναι επηρεασμένη, τα πρώτα βήματα είναι :
1. Απελευθερώστε τον αεραγωγό.
2. Χορηγήστε οξυγόνο και υποβοηθήστε τον αερισμό εφόσον χρειάζεται.
3. Συνδέστε ένα ηλεκτροκαρδιοσκόπιο ή έναν απινιδωτή και εκτιμήστε το ρυθμό.
4. Εκτιμήστε αν ο καρδιακός ρυθμός είναι αργός ή ταχύς για την ηλικία του παιδιού.
5. Εκτιμήστε αν ο ρυθμός είναι φυσιολογικός ή παθολογικός.
6. Μετρήστε το σύμπλεγμα QRS (στενά συμπλέγματα: <0.08 s, ευρέα συμπλέγματα: >0.08 s).
7. Οι θεραπευτικές επιλογές εξαρτώνται από την αιμοδυναμική σταθερότητα του παιδιού.
Βραδυκαρδία
Η βραδυκαρδία προκαλείται κυρίως από υποξία, οξέωση και/ή μεγάλη υπόταση.
Μπορεί να εξελιχθεί σε καρδιοαναπνευστική ανακοπή. Χορηγήστε 100% οξυγόνο και εφαρμόστε αερισμό με θετικές πιέσεις αν χρειάζεται σε κάθε παιδί που εμφανίζεται με βραδυαρρυθμία και ανεπάρκεια του κυκλοφορικού.
Αν σε ένα παιδί με μη αντιρροπούμενη κυκλοφορική ανεπάρκεια η καρδιακή συχνότητα είναι <60 bpm, και δεν ανταποκρίνεται άμεσα στον αερισμό με οξυγόνο, ξεκινήστε θωρακικές συμπιέσεις και χορηγήστε αδρεναλίνη.
Η καρδιακή βηματοδότηση (είτε διαφλέβια είτε εξωτερική) γενικά δεν είναι χρήσιμη κατά την αναζωογόνηση. Μπορεί να έχει θέση σε περιπτώσεις ΚΚΑ ή δυσλειτουργίας του φλεβόκομβου που δεν ανταποκρίνεται στην οξυγόνωση, στον αερισμό, στις θωρακικές συμπιέσεις και σε φάρμακα. Η βηματοδότηση δεν είναι αποτελεσματική σε ασυστολία και σε αρρυθμίες που προκαλούνται από υποξία ή ισχαιμία.330
Ταχυκαρδία
Ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS. Αν υπάρχει υποψία SVT, μπορούν να χρησιμοποιηθούν χειρισμοί που διεγείρουν το παρασυμπαθητικό (ο χειρισμός Valsalva και το αντανακλαστικό της κατάδυσης) σε αιμοδυναμικά σταθερά παιδιά. Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν και σε αιμοδυναμικά ασταθή παιδιά, αλλά μόνο αν αυτό δεν καθυστερεί τη φαρμακευτική ή την ηλεκτρική ανάταξη.331
Η αδενοσίνη συνήθως είναι αποτελεσματική για τη μετατροπή της SVT σε φλεβοκομβικό ρυθμό. Χορηγείται με ταχεία, ενδοφλέβια ένεση από οδό κατά το δυνατόν εγγύτερα στην καρδιά (βλ. παραπάνω), και ακολουθείται από μια bolus χορήγηση φυσιολογικού ορού.
Αν το παιδί εμφανίζει σημεία μη αντιρροπούμενης καταπληξίας και έχει ελαττωμένο επίπεδο συνείδησης, παραλείψτε τους χειρισμούς διέγερσης του παρασυμπαθητικού και δοκιμάστε άμεσα ηλεκτρική ανάταξη.
Η ηλεκτρική ανάταξη (συγχρονισμένη με το έπαρμα R) ενδείκνυται επίσης όταν δεν υπάρχει αγγειακή πρόσβαση, ή όταν η αδενοσίνη δεν είναι αποτελεσματική.
Η πρώτη ενεργειακή δόση για την ηλεκτρική ανάταξη της SVT είναι 1 J/kg και η δεύτερη δόση 2 J/kg. Αν είναι επιτυχής, χορηγήστε αμιοδαρόνη ή προκαϊναμίδη υπό την επίβλεψη ενός παιδοκαρδιολόγου ή εντατικολόγου παίδων πριν την τρίτη προσπάθεια.
Η βεραπαμίλη μπορεί να αποτελέσει εναλλακτική θεραπευτική επιλογή σε μεγαλύτερα παιδιά αλλά δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως ρουτίνα σε βρέφη. Η αμιοδαρόνη φάνηκε ότι είναι αποτελεσματική για την αντιμετώπιση της SVT σε αρκετές παιδιατρικές μελέτες.324,332-339
Ωστόσο, επειδή οι περισσότερες μελέτες αναφέρονται στη χρήση της αμιοδαρόνης για κομβική έκτοπη ταχυκαρδία σε παιδιά μετεγχειρητικά, η χρήση της μπορεί να μην είναι δόκιμη σε όλες τις περιπτώσεις SVT.
Αν το παιδί είναι αιμοδυναμικά σταθερό, συστήνεται η έγκαιρη λήψη της γνώμης ενός ειδικού πριν τη χορήγηση αμιοδαρόνης. Η συμβουλή του ειδικού χρειάζεται και στην περίπτωση εναλλακτικών στρατηγικών αντιμετώπισης επειδή δεν υπάρχουν επαρκή βιβλιογραφικά δεδομένα που να υποστηρίζουν την αποτελεσματική χρήση άλλων φαρμάκων στην SVT.340,341
Αν χρησιμοποιείτε αμιοδαρόνη σε τέτοιες περιπτώσεις, αποφύγετε την ταχεία χορήγηση επειδή συχνά προκαλείται υπόταση. Ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα QRS. Στα παιδιά, η ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα είναι σπάνια και συνήθως είναι υπερκοιλιακή παρά κοιλιακή.342
Παρόλα αυτά, σε αιμοδυναμικά ασταθή παιδιά, θα πρέπει να θεωρείται ότι είναι VT μέχρι να αποδειχθεί το αντίθετο. Η VT συμβαίνει συνήθως σε παιδιά με υποκείμενη καρδιολογική νόσο (π.χ. μετά χειρουργική επέμβαση καρδιάς, μυοκαρδιοπάθεια, μυοκαρδίτιδα, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, μακρύ QT, κεντρικός ενδοκαρδιακός καθετήρας).
Η συγχρονισμένη απινίδωση είναι η θεραπευτική αντιμετώπιση εκλογής της ασταθούς VT με σημεία κυκλοφορίας. Σκεφτείτε να ξεκινήσετε θεραπεία με αντιαρρυθμικά αν η δεύτερη προσπάθεια ηλεκτρικής ανάταξης αποτύχει ή αν η VT υποτροπιάσει. Έχει φανεί ότι η αμιοδαρόνη είναι αποτελεσματική για την αντιμετώπιση των καρδιακών αρρυθμιών στα παιδιά,343 παρόλο που οι παρενέργειες από το καρδιαγγειακό είναι συχνές.324,332,334,339,344
Σταθερές αρρυθμίες
Ενώ απελευθερώνετε τον αεραγωγό, υποστηρίζετε την αναπνοή και την κυκλοφορία του παιδιού, επικοινωνήστε με έναν ειδικό πριν την έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας.
Ανάλογα με το ιστορικό του παιδιού, την κλινική εικόνα και το ΗΚΓ, ένα παιδί με σταθερή ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα μπορεί να αντιμετωπισθεί για SVT, να γίνoυν χειρισμοί διέγερσης του πνευμονογαστρικού και να χορηγηθεί αδενοσίνη.
Ειδικές καταστάσεις
Υποστήριξη της ζωής σε κλειστό ή διατιτραίνον τραύμα
Η καρδιακή ανακοπή από μείζον (κλειστό ή διατιτραίνον) τραύμα συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά θνητότητας.345-352
Τα 4Hs και 4Ts θα πρέπει πάντα να λαμβάνονται υπόψη ως πιθανές αναστρέψιμες αιτίες. Υπάρχουν λίγα στοιχεία που υποστηρίζουν την εφαρμογή πρόσθετων ειδικών χειρισμών διαφορετικών απ’ αυτούς που εφαρμόζονται ως ρουτίνα στην καρδιακή ανακοπή.
Ωστόσο, η χρήση της θωρακοτομής για αναζωογόνηση μπορεί να αποτελεί μια επιλογή σε παιδιά με διατιτραίνον τραύμα.353-359
Εξωσωματική διαμεμβρανική οξυγόνωση (Extracorporeal membrane oxygenation – ECMO)
Για βρέφη και παιδιά με διάγνωση καρδιολογικής νόσου και ενδονοσοκομειακή ανακοπή το ECMO θα πρέπει να θεωρείται χρήσιμη στρατηγική διάσωσης εφόσον υπάρχει εξειδικευμένο προσωπικό και εξοπλισμός διαθέσιμα.
Τα βιβλιογραφικά δεδομένα είναι ανεπαρκή για να υποστηρίξουν ή όχι τη χρήση της ECMO σε μη καρδιακής αιτιολογίας καρδιακή ανακοπή ή σε παιδιά με μυοκαρδίτιδα ή μυοκαρδιοπάθεια που δεν βρίσκονται σε ανακοπή.29
Πνευμονική υπέρταση
Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος καρδιακής ανακοπής σε παιδιά με πνευμονική υπέρταση.360,361
Ακολουθήστε τα πρωτόκολλα ρουτίνας για την αναζωογόνηση αυτών των παιδιών δίνοντας μεγαλύτερη έμφαση στη διατήρηση υψηλού FiO2 και αλκάλωσης/υπεραερισμού επειδή μπορεί να είναι τόσο αποτελεσματικά όσο και το εισπνεόμενο νιτρικό οξείδιο για τη μείωση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων.362
Η αναζωογόνηση είναι πιο πιθανό να είναι αποτελεσματική και επιτυχής σε ασθενείς με αναστρέψιμη αιτία που λαμβάνουν εποπροστενόλη iv ή εισπνεόμενο νιτρικό οξείδιο.363
Αν οι συνήθεις φαρμακευτικές παρεμβάσεις που ελαττώνουν την πίεση της πνευμονικής αρτηρίας σταματήσουν, θα πρέπει να ξαναρχίσουν και να υπάρξει σκέψη έναρξης εισπνεόμενης εποπροστενόλης ή νιτρικού οξειδίου.364-368
Οι συσκευές υποβοήθησης της δεξιάς κοιλίας μπορεί να βελτιώσουν την επιβίωση.369-373
Φροντίδα μετά την ανακοπή
Μετά από παρατεταμένη, πλήρη και καθολική υποξία-ισχαιμία που προκαλείται, η επάνοδος της αυτόματης κυκλοφορίας μετά από επιτυχή ΚΑΡΠΑ, έχει περιγραφεί ως μια παθοφυσιολογική κατάσταση.374
Η αντιμετώπιση μετά την ανακοπή θα πρέπει να είναι πολυπαραγοντική και να περιλαμβάνει οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση προκειμένου να υπάρξει πλήρης νευρολογική ανάρρωση του ασθενούς.
Οι κύριοι στόχοι είναι η αναστροφή της εγκεφαλικής βλάβης και της δυσλειτουργίας του μυοκαρδίου, και η θεραπευτική αντιμετώπιση της απάντησης στη συστηματική ισχαιμία/ επαναιμάτωση, και οποιασδήποτε άλλης εμμένουσας εγκατεστημένης παθολογίας.
Δυσλειτουργία του μυοκαρδίου
Η δυσλειτουργία του μυοκαρδίου είναι συχνή μετά από ΚΑΡΠΑ.374-378 Τα παρεντερικά υγρά και τα αγγειοδραστικά φάρμακα (αδρεναλίνη, ντομπουταμίνη, ντοπαμίνη και νοραδρεναλίνη) μπορεί να βελτιώσουν τις αιμοδυναμικές παραμέτρους του παιδιού μετά ανακοπή αλλά τα φάρμακα θα πρέπει να τιτλοποιούνται ώστε η συστολική αρτηριακή πίεση να διατηρείται τουλάχιστον πάνω από την 5η εκατοστιαία θέση για την ηλικία του παιδιού.29,379-390
Αν και η μέτρηση της ΑΠ έχει περιορισμένη αξία στον καθορισμό της άρδευσης των ζωτικών οργάνων, είναι πρακτική και στανταρισμένη μέθοδος μέτρησης της αιμοδυναμικής κατάστασης.
Εναλλακτικοί στόχοι για την εκτίμηση και εξασφάλιση άρδευσης (όπως επίπεδα γαλακτικών ορού, μετρήσεις καρδιακής παροχής, μέση αρτηριακή πίεση) μπορούν να ληφθούν υπόψη όμως η βιβλιογραφική τεκμηρίωση για τον καθένα απ’ αυτούς ξεχωριστά είναι ακόμη αμφιλεγόμενη. Ιδανικά, θα πρέπει να θεωρούνται μέρος μιας συνολικής προσέγγισης.
Η βέλτιστη στρατηγική για την αποφυγή της υπότασης, π.χ. χορήγηση υγρών vs ινοτρόπων και/ή αγγειοσυσπαστικών στα παιδιά μετά ROSC παραμένει προς το παρόν ασαφής. Η ανάγκη χρήσης φαρμακευτικών παραγόντων για τη διατήρηση φυσιολογικής ΑΠ είναι φτωχός προγνωστικός δείκτης.390
Τέλος, μερικές υποομάδες παιδιών μπορεί να έχουν διαφορετική απάντηση στις παραπάνω παρεμβάσεις, όπως καρδιολογικοί ασθενείς ή τραυματίες που μπορεί να είναι πολύ ευαίσθητοι σε αλλαγές του μεταφορτίου και να επηρεάζονται σημαντικά από την κατάσταση του προφορτίου.
Οποιαδήποτε παρέμβαση θα πρέπει να γίνεται υπό monitoring και να προσαρμόζεται σύμφωνα με τις φυσιολογικές απαντήσεις του παιδιού.
Η επανεκτίμηση του παιδιού είναι μείζονος σημασίας για τη βελτίωση της έκβασης.
Στόχοι οξυγόνωσης και αερισμού
Μετά την επάνοδο της αυτόματης κυκλοφορίας, αφού σταθεροποιηθεί ο ασθενής, στοχεύστε σε φυσιολογικά επίπεδα PaO2 (νορμοξαιμία).167,391–393
Εξισορροπήστε την τιτλοποίηση του χορηγούμενου οξυγόνου από τη μία έναντι του κινδύνου ακούσιας υποξαιμίας από την άλλη.29
Στις επιπλέον προκλήσεις του παιδιατρικού πληθυσμού περιλαμβάνεται ο καθορισμός των καταλληλότερων στόχων σε περίπτωση αντιμετώπισης συγκεκριμένων υποπληθυσμών (πχ βρέφη και παιδιά με κυανωτικές καρδιοπάθειες).
Τα υπάρχοντα δεδομένα από παιδιατρικούς πληθυσμούς δεν επαρκούν, ώστε να προταθεί συγκεκριμένη τιμή-στόχος για την PaCO2, ωστόσο, η PaCO2 θα πρέπει να μετράται μετά τη ROSC και να προσαρμόζεται σύμφωνα με τα χαρακτηριστικά και τις ανάγκες του ασθενούς.29,167,394,395
Όπως υποδεικνύουν δεδομένα από ενήλικες, τόσο η υποκαπνία όσο και η υπερκαπνία δεν προσθέτουν όφελος. Μάλιστα, η υποκαπνία έχει συσχετιστεί με χειρότερη έκβαση. Γενικά, είναι λογικό, ο στόχος να είναι η νορμοκαπνία, αν και η σχετική απόφαση μπορεί εν μέρει να επηρεαστεί από τις εκάστοτε συνθήκες και την παθολογία του παιδιού.
Για παράδειγμα, δεν είναι σαφές κατά πόσον μία στρατηγική επιτρεπόμενης ήπιας υποκαπνίας θα μπορούσε να είναι ωφέλιμη σε παιδιά με αναπνευστική ανεπάρκεια που βρίσκονται υπό μηχανικό αερισμό.
Έλεγχος θερμοκρασίας και αντιμετώπιση μετά τη ROSC
H ήπια υποθερμία έχει αποδεκτό προφίλ ασφάλειας για τους ενήλικες396,397 και τα νεογνά.398-403
Πρόσφατα η μελέτη THAPCA κατέδειξε ότι τόσο η υποθερμία (32 – 34ο C) όσο και η ελεγχόμενη νορμοθερμία (36 – 37.5ο C) θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί στα παιδιά.404
Η μελέτη δεν έδειξε κάποια σημαντική διαφορά στον πρωτεύοντα στόχο (νευρολογική έκβαση στον ένα χρόνο) μεταξύ των δύο μεθόδων.
Ωστόσο, η μελέτη δεν περιελάμβανε επαρκές δείγμα ασθενών ώστε να αποδείξει σημαντική διαφορά στην επιβίωση, για την οποία τα κατώτερα όρια εμπιστοσύνης άγγιζαν το 1. Επιπλέον, η υπερθερμία ήταν συχνότερη κατά την μετά την ανακοπή περίοδο.
Η υπερθερμία είναι δυνητικά επιβλαβής και επικίνδυνη και θα πρέπει να αποφεύγεται. Μετά ROSC, θα πρέπει η θερμοκρασία να διατηρείται εντός στενών ορίων ώστε να αποφεύγεται η υπερθερμία (>37.5o C) και η βαριά υποθερμία (<32ο C).29
Έλεγχος γλυκόζης
Τόσο η υπο- όσο και η υπεργλυκαιμία μπορεί να επηρεάσουν δυσμενώς την έκβαση των βαρέως πασχόντων ενηλίκων και παιδιών, γι’ αυτό θα πρέπει να αποφεύγονται.405-407 Όμως, ο στενός έλεγχος της γλυκόζης μπορεί επίσης να είναι επιβλαβής.408
Παρόλο που δεν υπάρχουν επαρκή βιβλιογραφικά δεδομένα που να υποστηρίζουν ή να απορρίπτουν μια συγκεκριμένη στρατηγική ελέγχου της γλυκόζης στα παιδιά με ROSC μετά καρδιακή ανακοπή, είναι καλό να μετρώνται τα επίπεδα γλυκόζης αίματος και να αποφεύγονται η υπογλυκαιμία και η
υπεργλυκαιμία.280,281,374
Πρόγνωση της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής
Παρόλο που αρκετοί παράγοντες σχετίζονται με την έκβαση μετά από καρδιοαναπνευστική ανακοπή και αναζωογόνηση δεν υπάρχουν απλές κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με το πότε οι προσπάθειες αναζωογόνησης γίνονται μάταιες.29,394,409-414
Οι παράμετροι που θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη για την παραπάνω απόφαση είναι η διάρκεια της ΚΑΡΠΑ, η αιτία της ανακοπής, οι προϋπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις, η ηλικία, ο τόπος της ανακοπής, το αν υπήρχε αυτόπτης μάρτυρας,36,415 η διάρκεια της ανακοπής χωρίς ΚΑΡΠΑ (χρονικό διάστημα χωρίς κυκλοφορία), η παρουσία απινιδώσιμου ρυθμού είτε από την αρχή είτε κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης, και οι σχετιζόμενες ειδικές περιστάσεις (π.χ. πνιγμός σε παγωμένο νερό,416,417 έκθεση σε τοξικά φάρμακα).
Ο ρόλος του ΗΚΓ ως προγνωστικού δείκτη δεν είναι ξεκάθαρος.
Το κύριο πρόβλημα της διεθνούς βιβλιογραφίας σε αυτό το επίπεδο είναι ότι οι σχετικές μελέτες δεν έχουν σχεδιαστεί αποκλειστικά γι’ αυτό το σκοπό. Επομένως, μπορεί να υπόκεινται σε συστηματικά λάθη όσον αφορά στο να μπορούν να καθορίσουν τη φτωχή ή καλή έκβαση.
Συνεχίζεται…
Υποστήριξη της ζωής στα παιδιά – (Μέρος Πρώτο)
Υποστήριξη της ζωής στα παιδιά – Κατευθυντήριες οδηγίες για την παρουσία της οικογένειας στο χώρο της αναζωογόνησης (Μέρος Πέμπτο)
