Σημείωση: Η ουσία είναι ότι στην πράξη δεν πρέπει να μιλάμε μόνο για «άρνηση μεταφοράς», γιατί αυτό σπρώχνει το πλήρωμα να κυνηγάει μια υπογραφή. Πρέπει να μιλάμε για ενημερωμένη, τεκμηριωμένη απόφαση μη μεταφοράς ή μη αποδοχής φροντίδας. Η παραδοσιακή «άρνηση» πρέπει να επαναπλαισιωθεί ως συνεργατική, ενημερωμένη λήψη απόφασης και να τεκμηριώνεται επαρκώς, γιατί το έντυπο άρνησης μόνο του μπορεί να μην προσφέρει πραγματική προστασία στο πλήρωμα.
Τα σύγχρονα μοντέλα φροντίδας, που βάζουν στο κέντρο τον ασθενή, απαιτούν από τις υπηρεσίες επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας να επανεξετάσουν το παραδοσιακό μοντέλο της «άρνησης μεταφοράς» και να υιοθετήσουν μια πιο ώριμη προσέγγιση: τη συνεργατική και ενημερωμένη λήψη απόφασης.
Έχει έρθει η ώρα να σταματήσουμε να αντιμετωπίζουμε την άρνηση μεταφοράς ως μια απλή διοικητική πράξη. Δεν είναι «πάρε μια υπογραφή και φύγε». Αυτή η νοοτροπία είναι φτωχή, επικίνδυνη και ιατρονομικά αδύναμη.
Στην ελληνική πραγματικότητα, και ειδικά στο πεδίο του ΕΚΑΒ, χρειάζεται να εκσυγχρονίσουμε τρία πράγματα: τη γλώσσα που χρησιμοποιούμε, τον τρόπο με τον οποίο διαχειριζόμαστε τον ασθενή που δεν επιθυμεί μεταφορά ή φροντίδα, και τον τρόπο με τον οποίο τεκμηριώνουμε το περιστατικό.
Ο όρος «άρνηση μεταφοράς» δίνει από την αρχή λάθος τόνο. Βάζει τον ασθενή απέναντι από το πλήρωμα, σαν να υπάρχει μια σύγκρουση: εμείς ξέρουμε, εκείνος αρνείται, άρα πρέπει να μας υπογράψει. Όμως η σύγχρονη προνοσοκομειακή φροντίδα δεν μπορεί να στηρίζεται σε τέτοια λογική. Ο ασθενής, όταν έχει ικανότητα λήψης απόφασης και έχει ενημερωθεί σωστά, έχει δικαίωμα να συμμετέχει στην απόφαση για τη φροντίδα, τη μεταφορά και τον προορισμό του.
Αυτό δεν σημαίνει ότι το πλήρωμα σηκώνει τα χέρια ψηλά. Σημαίνει ακριβώς το αντίθετο. Το πλήρωμα πρέπει να αξιολογήσει σωστά, να εξηγήσει καθαρά, να προτείνει την ασφαλέστερη επιλογή, να αναζητήσει βοήθεια όταν χρειάζεται και να τεκμηριώσει με ακρίβεια τη διαδικασία. Η υπογραφή από μόνη της δεν αρκεί. Αν δεν έχει προηγηθεί σωστή εκτίμηση και ουσιαστική ενημέρωση, η υπογραφή είναι ένα αδύναμο χαρτί. Δεν είναι ασπίδα.
Σε πολλές περιπτώσεις, αυτός που «αρνείται» δεν είναι καν πραγματικά ασθενής. Για παράδειγμα, αν το ΕΚΑΒ κληθεί σε ένα μικρό τροχαίο χωρίς μηχανισμό κάκωσης, χωρίς τραυματισμό, χωρίς συμπτώματα και χωρίς ανάγκη παροχής φροντίδας, τότε δεν υπάρχει απαραίτητα ασθενής που αρνείται. Υπάρχει ένα συμβάν που εκτιμήθηκε και στο οποίο διαπιστώθηκε ότι δεν απαιτείται προνοσοκομειακή φροντίδα ή μεταφορά. Εκεί, η σωστή τεκμηρίωση του συμβάντος έχει μεγαλύτερη αξία από μια τυπική υπογραφή σε έντυπο που μπορεί να μην ταιριάζει καν στην περίπτωση.
Αντίθετα, όταν υπάρχει πραγματικός ασθενής και το πλήρωμα θεωρεί ότι η μεταφορά ή η περαιτέρω εκτίμηση είναι απαραίτητη, αλλά ο ασθενής δεν συμφωνεί, τότε δεν έχουμε μια απλή «άρνηση». Έχουμε μια διαδικασία ενημερωμένης λήψης απόφασης. Ο ασθενής πρέπει να καταλάβει τι τον ανησυχεί κλινικά, ποιοι είναι οι κίνδυνοι αν μείνει στο σημείο, ποια είναι τα οφέλη της μεταφοράς και ποιες είναι οι εναλλακτικές επιλογές.
Το μεγάλο λάθος είναι να κολλάμε την ταμπέλα «άρνηση» και μετά να αποσυνδεόμαστε κλινικά από τον ασθενή. Από εκεί και πέρα, το πλήρωμα αρχίζει να σκέφτεται μόνο το έντυπο: «να υπογράψει για να είμαστε καλυμμένοι». Όχι. Έτσι δεν είμαστε καλυμμένοι. Η πραγματική προστασία του πληρώματος δεν βρίσκεται στη σκέτη υπογραφή, αλλά στην πλήρη και τεκμηριωμένη κλινική περιγραφή του περιστατικού.
Η καταγραφή πρέπει να περιλαμβάνει τα σημαντικά ευρήματα, την κατάσταση του ασθενούς, τα ζωτικά σημεία, την εκτίμηση της ικανότητας λήψης απόφασης, τους κινδύνους που εξηγήθηκαν, τα οφέλη της μεταφοράς ή της φροντίδας, τις εναλλακτικές που δόθηκαν, την απάντηση του ασθενούς και κάθε επικοινωνία με συγγενείς, φροντιστές, το Συντονιστικό Κέντρο, υπεύθυνο βάρδιας ή ιατρό, όπου αυτό απαιτείται.
Η φράση «ο ασθενής αρνήθηκε και υπέγραψε» είναι ανεπαρκής. Σε σοβαρό περιστατικό, είναι σχεδόν επικίνδυνα φτωχή. Δεν δείχνει τι κατάλαβε ο ασθενής, τι του εξηγήθηκε, αν είχε ικανότητα να αποφασίσει, ποιοι κίνδυνοι υπήρχαν και γιατί το πλήρωμα θεώρησε ότι μπορούσε να μείνει χωρίς άμεση μεταφορά. Αν κάτι πάει στραβά μετά, αυτή η φράση δεν θα στηρίξει κανέναν.
Πρέπει επίσης να καταλάβουμε ότι οι περιπτώσεις αυτές δεν είναι όλες ίδιες. Ένας ασθενής μπορεί να δέχεται την εξέταση αλλά να αρνείται τη μεταφορά. Μπορεί να δέχεται τη μεταφορά αλλά να αρνείται κάποια παρέμβαση. Μπορεί να δέχεται να μεταφερθεί, αλλά να επιμένει σε προορισμό που δεν είναι ο καταλληλότερος για την κατάστασή του. Για παράδειγμα, σε πιθανό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, σοβαρό τραύμα ή οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, η επιλογή του κατάλληλου νοσοκομείου έχει κλινική σημασία. Αν ο ασθενής, ενώ έχει ικανότητα απόφασης, επιμένει σε άλλη επιλογή, πρέπει να ενημερωθεί για τους κινδύνους, τα οφέλη και τις εναλλακτικές, και αυτό πρέπει να τεκμηριωθεί.
Στην Ελλάδα, το πλήρωμα του ΕΚΑΒ λειτουργεί μέσα σε συγκεκριμένο επιχειρησιακό και θεσμικό πλαίσιο. Δεν αποφασίζει αυθαίρετα, ούτε αντικαθιστά τον γιατρό, ούτε μπορεί να αγνοεί τις οδηγίες της υπηρεσίας. Όμως έχει ευθύνη να αξιολογεί την κατάσταση στο πεδίο, να ενημερώνει τον ασθενή με σαφήνεια, να ζητά καθοδήγηση όταν το περιστατικό είναι δύσκολο ή υψηλού κινδύνου, και να καταγράφει με τρόπο που να αποτυπώνει την πραγματική διαδικασία.
Η ενημερωμένη λήψη απόφασης δεν σημαίνει ότι πιέζουμε τον ασθενή μέχρι να κάνει αυτό που θέλουμε. Σημαίνει ότι τον βοηθάμε να καταλάβει τι διακυβεύεται. Ο ρόλος του διασώστη δεν είναι να γίνει αντίπαλος του ασθενούς. Είναι να γίνει υπερασπιστής της ασφάλειάς του. Μπορεί να επιμένει, μπορεί να εξηγεί, μπορεί να προειδοποιεί, μπορεί να καλεί βοήθεια, αλλά δεν πρέπει να εκβιάζει έναν ικανό και σωστά ενημερωμένο ασθενή.
Υπάρχουν βέβαια περιπτώσεις όπου η πλήρης συνεργατική διαδικασία δεν είναι εφικτή. Αν υπάρχει κίνδυνος για το πλήρωμα, βία, ανάγκη αποκλιμάκωσης, εμπλοκή της Αστυνομίας, ψυχιατρική κρίση, σοβαρή σύγχυση, μέθη, υποξία, υπογλυκαιμία ή άλλη κατάσταση που επηρεάζει την κρίση του ασθενούς, τότε η υπόθεση αλλάζει. Εκεί δεν μιλάμε για απλή ενημερωμένη άρνηση. Μιλάμε για αμφισβητούμενη ή ανύπαρκτη ικανότητα λήψης απόφασης, άρα απαιτείται προσεκτικότερη διαχείριση, υποστήριξη και καθοδήγηση σύμφωνα με τις διαδικασίες της υπηρεσίας.
Το πιο χρήσιμο πρακτικό συμπέρασμα είναι αυτό: δεν πρέπει να λέμε απλώς «πάμε να πάρουμε άρνηση». Πρέπει να λέμε «πάμε να διασφαλίσουμε ενημερωμένη και τεκμηριωμένη απόφαση». Αυτή η αλλαγή στη φράση αλλάζει και τη συμπεριφορά. Μας θυμίζει ότι πρώτα έρχεται η εκτίμηση, μετά η ενημέρωση, μετά η απόφαση και στο τέλος η τεκμηρίωση. Όχι ανάποδα.
Η άρνηση μεταφοράς δεν είναι το τέλος της φροντίδας. Είναι μια κρίσιμη στιγμή φροντίδας. Ο ασθενής πρέπει να φύγει από τη συνάντηση με το πλήρωμα έχοντας καταλάβει τι τον ανησυχεί, τι μπορεί να συμβεί, γιατί προτείνεται η μεταφορά, τι επιλογές έχει και ότι μπορεί να καλέσει ξανά άμεσα αν αλλάξει γνώμη ή αν η κατάστασή του επιδεινωθεί.
Για την ελληνική προνοσοκομειακή πραγματικότητα, ο καλύτερος όρος δεν είναι σκέτο «άρνηση». Είναι «ενημερωμένη απόφαση μη μεταφοράς» ή «μη αποδοχή προτεινόμενης φροντίδας μετά από ενημέρωση». Μπορεί στην καθημερινότητα να συνεχίσουμε να λέμε «άρνηση» για συντομία, αλλά στο μυαλό μας και στην τεκμηρίωση πρέπει να λειτουργούμε με το δεύτερο μοντέλο.
Γιατί, τελικά, δεν μας προστατεύει το χαρτί. Μας προστατεύει η σωστή διαδικασία. Και κυρίως, προστατεύει τον ασθενή.
