Η άρνηση διακομιδής από ασθενή αποτελεί μία από τις καταστάσεις με τον μεγαλύτερο ιατρονομικό κίνδυνο στην προνοσοκομειακή φροντίδα στην Ελλάδα. Για το πλήρωμα του ΕΚΑΒ ή άλλης υπηρεσίας επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας δεν είναι απλώς μια υπογραφή σε ένα έντυπο άρνησης. Είναι μια κλινική, επικοινωνιακή και νομικά ευαίσθητη διαδικασία, η οποία πρέπει να γίνεται με σοβαρότητα, ψυχραιμία και σωστή τεκμηρίωση.
Ο στόχος δεν είναι να «ξεφορτωθούμε» τον ασθενή ούτε να τον πιέσουμε άκριτα να μεταφερθεί σε νοσοκομείο. Ο στόχος είναι να διασφαλίσουμε ότι ο ασθενής κατανοεί την κατάστασή του, αντιλαμβάνεται τους πραγματικούς κινδύνους, διαθέτει ικανότητα λήψης απόφασης και αποφασίζει χωρίς σύγχυση, πίεση, φόβο ή εξωτερικό εξαναγκασμό.
Οι αρνήσεις μάς απασχολούν ιδιαίτερα γιατί, πρώτον, θέλουμε ο ασθενής να λάβει έγκαιρα τη φροντίδα που χρειάζεται. Δεύτερον, αυτές οι καταστάσεις συχνά συνοδεύονται από έντονα συναισθήματα, όπως φόβο, θυμό, άρνηση ή δυσπιστία απέναντι στο σύστημα υγείας. Τρίτον, από ιατρονομική άποψη, κανένα πλήρωμα δεν θέλει να είναι το τελευταίο που αξιολόγησε έναν ασθενή πριν από σοβαρή επιδείνωση ή θάνατο.
Δεν είναι όλες οι αρνήσεις ίδιες. Άλλο είναι ο πλήρως σταθερός ασθενής που δεν επιθυμεί διακομιδή για ένα ήπιο πρόβλημα και άλλο ο ασθενής με θωρακικό άλγος, δύσπνοια, υποξαιμία, συγχυτική εικόνα, υπογλυκαιμία, πιθανό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, σήψη, σοβαρό τραύμα ή ψυχιατρική κρίση που αρνείται να μεταφερθεί σε Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών.
Μια «δύσκολη άρνηση» είναι η περίπτωση όπου δεν είναι σαφές αν ο ασθενής μπορεί πραγματικά να αρνηθεί. Δηλαδή υπάρχει αμφιβολία για την ικανότητά του να κατανοήσει την κατάστασή του και τις συνέπειες της απόφασής του.
Μια «υψηλού κινδύνου άρνηση» είναι η περίπτωση όπου το πλήρωμα θεωρεί ότι ο ασθενής πιθανόν πάσχει από σοβαρή ή επείγουσα κατάσταση, με κίνδυνο ταχείας επιδείνωσης, αλλά εκείνος εξακολουθεί να αρνείται τη διακομιδή.
Το πιο επικίνδυνο σημείο είναι όταν αυτές οι δύο κατηγορίες συμπίπτουν. Δηλαδή όταν ο ασθενής φαίνεται σοβαρά πάσχων και ταυτόχρονα δεν είναι απολύτως σαφές ότι διαθέτει πλήρη ικανότητα λήψης απόφασης. Σε αυτές τις περιπτώσεις δεν ενεργούμε μόνοι μας. Ζητούμε καθοδήγηση από το Κέντρο Επιχειρήσεων του ΕΚΑΒ, τον εφημερεύοντα ιατρό ή άλλον αρμόδιο επαγγελματία υγείας και τεκμηριώνουμε προσεκτικά κάθε ενέργεια.
Βασική αρχή: άλλο η δικαιοπρακτική ικανότητα και άλλο η κλινική ικανότητα λήψης απόφασης. Η πρώτη αποτελεί νομική έννοια. Η δεύτερη είναι κλινική εκτίμηση που πρέπει να πραγματοποιείται από το πλήρωμα με βάση την εικόνα του ασθενούς τη συγκεκριμένη χρονική στιγμή.
Για να θεωρηθεί ότι ένας ασθενής έχει ικανότητα να αρνηθεί τη διακομιδή, πρέπει να μπορεί να καταλάβει ότι υπάρχει μια απόφαση που πρέπει να ληφθεί, να κατανοεί τους κινδύνους της άρνησης, να μπορεί να επαναλάβει με δικά του λόγια αυτούς τους κινδύνους και να λαμβάνει την απόφασή του χωρίς εξαναγκασμό, σύγχυση ή εμφανή επηρεασμό από αλκοόλ, ουσίες, υποξία, καταπληξία (shock), υπογλυκαιμία, ψυχιατρική διαταραχή ή άλλη κατάσταση που επηρεάζει την κρίση του.
F – Full exam with vitals (Πλήρης εξέταση και λήψη ζωτικών σημείων)
Δεν αρκεί να πει ο ασθενής «είμαι καλά». Πρέπει να αξιολογηθεί η γενική του εικόνα, το επίπεδο συνείδησης, η αναπνοή, η κυκλοφορία, η νευρολογική κατάσταση, ο πόνος, το ιστορικό και τα ζωτικά σημεία.
Όπου είναι εφικτό, πρέπει να καταγράφονται σφύξεις, αρτηριακή πίεση, αναπνευστική συχνότητα, κορεσμός οξυγόνου, θερμοκρασία και επίπεδα γλυκόζης αίματος.
Τα ζωτικά σημεία δεν είναι τυπική διαδικασία. Μπορούν να αποκαλύψουν υποξαιμία, λοίμωξη, σήψη, καταπληξία, υπογλυκαιμία, δηλητηρίαση, μέθη ή άλλη κατάσταση που επηρεάζει την κρίση του ασθενούς. Ένας υποξικός ή υπογλυκαιμικός ασθενής που δηλώνει ότι δεν θέλει να πάει στο νοσοκομείο μπορεί να μην έχει πραγματική ικανότητα άρνησης εκείνη τη στιγμή.
E – Explain real risks (Εξήγησε τους πραγματικούς κινδύνους)
Δεν αρκεί η γενική φράση «μπορεί να πεθάνετε». Συχνά ακούγεται απειλητική ή αμυντική, σαν να προσπαθεί το πλήρωμα να προστατεύσει μόνο τον εαυτό του. Ο ασθενής πρέπει να ακούσει συγκεκριμένα τι μας ανησυχεί.
Για παράδειγμα:
«Η πίεσή σας είναι χαμηλή και οι σφύξεις σας αυξημένες. Αυτό μπορεί να σημαίνει αιμορραγία, αφυδάτωση ή σοβαρή λοίμωξη.»
Ή:
«Ο πόνος στο στήθος που περιγράφετε μπορεί να σχετίζεται με καρδιακό επεισόδιο. Στο νοσοκομείο μπορούν να γίνουν εξετάσεις που δεν είναι διαθέσιμες στο σπίτι ή στο ασθενοφόρο, όπως ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση, αιματολογικός έλεγχος και καρδιολογική εκτίμηση.»
Η ενημέρωση πρέπει να είναι σαφής, ανθρώπινη και συγκεκριμένη. Όχι τρομοκράτηση. Όχι αδιαφορία. Όχι υπερβολές. Πραγματικός κίνδυνος, απλή γλώσσα και ξεκάθαρη σύσταση.
A – Ask for assistance (Ζήτησε βοήθεια)
Σε δύσκολες ή υψηλού κινδύνου αρνήσεις, το πλήρωμα δεν πρέπει να μένει μόνο του. Μπορεί να ζητήσει τη συνδρομή συγγενών, φροντιστών ή άλλων προσώπων εμπιστοσύνης του ασθενούς.
Παράλληλα, μπορεί να επικοινωνήσει με το Κέντρο Επιχειρήσεων του ΕΚΑΒ, τον εφημερεύοντα ιατρό, τον υπεύθυνο τομέα ή άλλο αρμόδιο πρόσωπο, σύμφωνα με τις διαδικασίες της υπηρεσίας.
Η βοήθεια δεν σημαίνει πίεση ή εκβιασμό. Σημαίνει ότι αξιοποιούμε κάθε διαθέσιμο και νόμιμο μέσο για να βοηθήσουμε τον ασθενή να λάβει μια ασφαλέστερη απόφαση.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, όταν υπάρχει σοβαρός κίνδυνος για τον ίδιο τον ασθενή ή για τρίτους, μπορεί να απαιτηθεί η συνδρομή της Ελληνικής Αστυνομίας ή η εφαρμογή των προβλεπόμενων διαδικασιών για ακούσια ψυχιατρική εκτίμηση, σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία.
R – Record the discussion (Κατέγραψε τη συζήτηση)
Η τεκμηρίωση πρέπει να είναι ακριβής, ουσιαστική και σύντομη. Δεν χρειάζεται εκτενής περιγραφή, αλλά πρέπει να αποτυπώνεται ξεκάθαρα τι εκτιμήθηκε, τι εξηγήθηκε και ποια ήταν η τελική απόφαση του ασθενούς.
Στην καταγραφή πρέπει να αναφέρονται:
- Τα ευρήματα που ανησύχησαν το πλήρωμα.
- Τα ζωτικά σημεία.
- Η εκτίμηση της ικανότητας λήψης απόφασης.
- Οι συγκεκριμένοι κίνδυνοι που εξηγήθηκαν.
- Οι απαντήσεις του ασθενούς.
- Η δυνατότητά του να επαναλάβει τους κινδύνους με δικά του λόγια.
- Η συμμετοχή συγγενών ή άλλων προσώπων.
- Η επικοινωνία με το Κέντρο Επιχειρήσεων ή με ιατρό.
- Η σύσταση ότι μπορεί να καλέσει ξανά το 166 ή το 112 εάν αλλάξει γνώμη ή επιδεινωθεί η κατάστασή του.
Η φράση «ο ασθενής είναι προσανατολισμένος σε χώρο, χρόνο και πρόσωπα» δεν αρκεί από μόνη της. Ένας άνθρωπος μπορεί να γνωρίζει πού βρίσκεται και ποια ημέρα είναι, αλλά να μην αντιλαμβάνεται τον πραγματικό κίνδυνο που διατρέχει. Η ικανότητα άρνησης δεν είναι μια τυπική ερώτηση. Είναι ουσιαστική κλινική εκτίμηση.
S – Supportive attitude (Υποστηρικτική στάση)
Το πλήρωμα δεν πρέπει να θυμώνει, να ειρωνεύεται, να προσβάλλει ή να παίρνει προσωπικά την άρνηση. Ένας ασθενής μπορεί να λαμβάνει μια κακή απόφαση και παρ’ όλα αυτά να έχει πλήρη ικανότητα να τη λάβει.
Η σωστή στάση είναι σταθερή, ήρεμη και ανθρώπινη:
«Πιστεύουμε ότι πρέπει να μεταφερθείτε στο νοσοκομείο για περαιτέρω έλεγχο. Σας εξηγήσαμε τους λόγους που μας ανησυχούν. Αν αλλάξετε γνώμη ή αν η κατάστασή σας επιδεινωθεί, καλέστε αμέσως το 166 ή το 112.»
Αυτή η προσέγγιση κρατά ανοιχτό τον δίαυλο επικοινωνίας. Δεν τιμωρεί τον ασθενή επειδή αρνήθηκε. Δεν τον εγκαταλείπει. Δεν διακόπτει τη σχέση εμπιστοσύνης.
Στις αρνήσεις υψηλού κινδύνου, το πλήρωμα πρέπει να θυμάται κάτι απλό: η υπογραφή σε ένα έντυπο άρνησης δεν αρκεί αν η διαδικασία ήταν πρόχειρη. Δεν είναι το χαρτί που προστατεύει τον ασθενή και το πλήρωμα. Είναι η σωστή κλινική εκτίμηση, η σαφής ενημέρωση, η αναζήτηση βοήθειας όταν χρειάζεται, η ουσιαστική τεκμηρίωση και η επαγγελματική στάση.
Ο μνημονικός κώδικας FEARS δεν αντικαθιστά τα πρωτόκολλα του ΕΚΑΒ, τις οδηγίες της υπηρεσίας, τις ιατρικές κατευθυντήριες οδηγίες ή την ελληνική νομοθεσία. Αποτελεί ένα πρακτικό εργαλείο σκέψης, ώστε το πλήρωμα να μην παραλείπει κρίσιμα βήματα σε μια πιεστική, φορτισμένη ή αβέβαιη κατάσταση.
Συνοπτικά:
F: Πλήρης εξέταση και λήψη ζωτικών σημείων.
E: Εξήγηση των πραγματικών κινδύνων.
A: Αναζήτηση βοήθειας από οικογένεια, Κέντρο Επιχειρήσεων, ιατρό ή αρμόδια αρχή.
R: Καταγραφή της εκτίμησης, της ενημέρωσης και της απόφασης.
S: Υποστηρικτική στάση και σαφής οδηγία ότι ο ασθενής μπορεί να καλέσει ξανά το 166 ή το 112.
Η δύσκολη άρνηση δεν είναι μια διοικητική διαδικασία. Είναι μια σοβαρή κλινική πράξη. Και όπως κάθε σοβαρή κλινική πράξη, απαιτεί γνώση, ψυχραιμία, τεκμηρίωση, επαγγελματισμό και σεβασμό προς τον ασθενή.
Προσαρμογή στην Ελληνική Πραγματικότητα του άρθρου: Should I stay, or should I go?
Παναγιώτης Σπανός
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
