Περισσότεροι από το 80% των αιφνίδιων καρδιακών θανάτων συμβαίνουν σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, συνεπώς, οι παράγοντες κινδύνου εκδήλωσης ΑΚΘ, είναι ίδιοι με αυτούς της στεφανιαίας νόσου [23].
Οι προδιαθεσικοί παράγοντες μπορούν να διακριθούν σε δύο κατηγορίες: σε αυτούς οι οποίοι δεν μπορούν να τροποποιηθούν, όπως η ηλικία, η κληρονομικότητα και το φύλο, καθώς και σε αυτούς που δύνανται να αλλάξουν με κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή ή με αλλαγή στον τρόπο ζωής [24,25].
Μη Τροποποιήσιμοι Παράγοντες Κινδύνου
4.1 Ηλικία
Κατά κανόνα η συχνότητα εμφάνισης του ΑΚΘ αυξάνει με την ηλικία. Παρατηρούνται δύο περίοδοι στις οποίες ο κίνδυνος του ΑΚΘ αυξάνει δραματικά: στη βρεφική ηλικία (σύνδρομο αιφνιδίου θανάτου των νεογνών) και κατά τη διάρκεια της 30ετίας μετά το 45ο έτος της ζωής [26].
Σε μια προοπτική μελέτη, η οποία πραγματοποιήθηκε στο Multnomah County στο Oregon των ΗΠΑ (The Oregon Sudden Unexpected Death Study – Ore-SUDS), με πληθυσμό 660.486 κατοίκους, η ετήσια επίπτωση ΑΚΘ επιβεβαίωσε τα παραπάνω (Εικόνα 2) [27].
Οι περισσότεροι ΑΚΘ συμβαίνουν στους ενήλικες και μόνο ένα πολύ μικρό ποσοστό αφορά άτομα κάτω των 35 ετών [28,29]. Ο σπανιότερα εμφανιζόμενος ΑΚΘ σε νεαρά άτομα, σχετίζεται ως επί το πλείστον με κληρονομικές μορφές μυοκαρδιοπαθειών, συγγενείς ανωμαλίες του στεφανιαίου δικτύου ή του ερεθισματαγωγού συστήματος και λιγότερο με πρώιμη εμφάνιση ΣΝ. Αντίθετα, ο ΑΚΘ σε μεσήλικες και υπερήλικες συνδέεται άρρηκτα με τη ΣΝ.
4.2 Φύλο
Η επίπτωση του ΑΚΘ στους άνδρες είναι μεγαλύτερη σε σχέση με τις γυναίκες, κυρίως επειδή οι άνδρες προσβάλλονται συχνότερα από τη στεφανιαία νόσο. Οι γυναίκες μέχρι την εμμηνόπαυση έχουν μικρότερο κίνδυνο για ΑΚΘ κυρίως λόγω της προστατευτικής δράσης των γυναικείων ορμονών [30]. Μετά την εμμηνόπαυση τα οιστρογόνα μειώνονται και ο κίνδυνος για της γυναίκες σταδιακά αυξάνει. Εν τέλει η διαφορά ανάμεσα στα δύο φύλα εξομοιώνεται. Η μελέτη Framingham- πρωτοπόρος επιδημιολογική μελέτη αναφορικά με την καρδιαγγειακή νόσο, η οποία ξεκίνησε το 1950 και αρχικά περιλάμβανε την παρακολούθηση 5209 ανδρών και γυναικών, στο Framingham της Μασαχουσέτης έχει οδηγήσει στο συμπέρασμα ότι η θνησιμότητα από καρδιαγγειακά αίτια είναι δύο φορές μεγαλύτερη στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες [31]. Στην ίδια μελέτη διαπιστώθηκε επίσης ότι η εκδήλωση των πρώτων συμπτωμάτων συμβαίνει 10 χρόνια νωρίτερα στους άνδρες [32]. Άλλες έρευνες όμως δείχνουν μια τάση αύξησης του γυναικείου ποσοστού. Η μελέτη του Oregon[27] έδειξε ότι ετησίως το 40% των ΑΚΘ αφορούσε γυναίκες [Εικόνα 3]
3 Φυλή
Οι περισσότερες μελέτες συνηγορούν στο ότι οι Αφροαμερικανοί έχουν αυξημένο κίνδυνο για ΑΚΘ και ΑΚΑ, σε σχέση με τους Καυκάσιους [33,34,35]. Αυτό έχει αποδοθεί κυρίως στο γεγονός ότι οι Αφροαμερικανοί εμφανίζουν σε αυξημένη συχνότητα ορισμένους από τους πιο βασικούς παράγοντες κινδύνου για ΑΚΘ: υπέρταση [36], υπερτροφία της αριστερής κοιλίας [37], καρδιακή ανεπάρκεια, παχυσαρκία και σακχαρώδη διαβήτη [38,39].
Στη μελέτη του Όρεγκον (SUDS),διαπιστώθηκε ότι η επίπτωση ΑΚΘ μεταξύ Αφροαμερικανών ανδρών και γυναικών (175 και 90 ανά 100.000 αντίστοιχα), σε σύγκριση με τους λευκούς άνδρες και γυναίκες (84 και 40 ανά 100.000 αντίστοιχα) ήταν σχεδόν διπλάσια σε κάθε ηλικία (Εικόνα 4). Στην ίδια μελέτη, οι Αφροαμερικανοί σε σύγκριση με τους λευκούς, εμφάνισαν ΑΚΑ κατά μέσο όρο 6 χρόνια νωρίτερα [40].
Δεδομένα από πιστοποιητικά θανάτου συνηγορούν στο ότι ο ΑΚΘ είναι συχνότερος στους Αφροαμερικανούς σε σχέση με άλλες εθνικότητες καθώς επίσης και στο ότι οι ισπανόφωνοι αμερικανοί έχουν χαμηλότερα ποσοστά ΑΚΘ από ότι οι μη ισπανόφωνοι πληθυσμοί. Έχει επίσης διαπιστωθεί ότι τα ποσοστά επιβίωσης για τους Αφροαμερικανούς μετά από καρδιακή ανακοπή είναι αισθητά χαμηλότερα (1/3 συγκριτικά με τους Καυκάσιους) [34,35,41]. Η απόκλιση που παρατηρείται σχετίζεται με διαφορές τόσο γενετικές όσο και κοινωνικοοικονομικές διαφορές.
4.4 Κληρονομικότητα
Τα τελευταία 20 χρόνια έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος στο πεδίο της γενετικής διερεύνησης του ΑΚΘ. Επιδημιολογικές μελέτες αποδεικνύουν την ύπαρξη γενετικών παραγόντων οι οποίοι αυξάνουν τον κίνδυνο για ΑΚΘ.
Δύο σημαντικές μελέτες [42,43] δημοσιεύθηκαν πρόσφατα και αποδεικνύουν την ύπαρξη οικογενειακής προδιάθεσης σε ότι αφορά τον ΑΚΘ.
Η πρώτη συμπεριέλαβε περισσότερους από 500 επιζώντες ΑΚΘ και απέδειξε ότι μεταξύ των «συμβατικών παραγόντων κινδύνου», το οικογενειακό ιστορικό είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης [42].
Η δεύτερη μελέτη (Προοπτική Μελέτη Ι στο Παρίσι) αφορούσε 7000 άτομα που ακολουθήθηκαν για 23 χρόνια και συμπεριλαμβάνει 118 περιστατικά ΑΚΘ: η μελέτη επιβεβαιώνει ότι το οικογενειακό ιστορικό είναι ένας ισχυρός ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης ευαισθησίας σε ΑΚΘ [43].
Σε ένα πολύ περιορισμένο αριθμό περιπτώσεων στη μελέτη του Παρισιού όπου υπήρχε ιστορικό αιφνιδίου καρδιακού θανάτου και από τους δύο γονείς, οι απόγονοι είχαν 9 φορές αυξημένο κίνδυνο ΑΚΘ.
Είναι πιθανό, παράγοντες ανεξάρτητοι από το DNA να ευθύνονται για την οικογενειακή προδιάθεση. Το οικογενειακό περιβάλλον, συμπεριλαμβανομένων των «διατροφικών, ψυχολογικών και αναπτυξιακών παραγόντων», μπορεί να διαδραματίσει ρόλο στον προσδιορισμό της ευαισθησίας που συσσωρεύεται μεταξύ των μελών μιας οικογένειας.
Σε ότι αφορά τους γενετικούς παράγοντες, η προδιάθεση για ΑΚΘ μπορεί να προκύπτει από:
κληρονομικές μονογονιδιακές ασθένειες.
Χαρακτηριστικά παραδείγματα τέτοιων είναι το σύνδρομο μακρού διαστήματος QT, το σύνδρομο Brugada, η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, η αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας, η κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία ή διατατική μυοκαρδιοπάθεια.
Υπάρχουν συνδυασμοί «πολυμορφισμών» διαφορετικών γονιδίων (SNPs: κοινές παραλλαγές DNA που μπορεί να σχετίζονται ή όχι με λειτουργικές συνέπειες) οι οποίοι μεταδίδονται κληρονομικά και δημιουργούν ένα μειονεκτικό προφίλ όσον αφορά την ευαισθησία στον ΑΚΘ. Δεδομένου ότι υπάρχουν εκατομμύρια SNPs στο DNA κάθε ατόμου, είναι πιθανό ότι ένας παράγοντας κινδύνου προέρχεται από έναν συγκεκριμένο «συνδυασμό» πολυμορφισμών διαφορετικών γονιδίων[44].
Τροποποιήσιμοι Παράγοντες Κινδύνου
4.5 Δυσλιπιδαιμίες
Ο όρος δυσλιπιδαιµία εκφράζει την διαταραχή της μεταβολικής ισορροπίας των λιπιδίων στο αίµα. Οι δυσλιπιδαιμίες αποτελούν έναν από τους ισχυρότερους προδιαθεσικούς παράγοντες για την εκδήλωση στεφανιαίας νόσου και κατ’ επέκταση για ΑΚΘ.
ΟΛΙΚΗ ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ:
Πολλές επιδημιολογικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι υπάρχει θετική σχέση μεταξύ των επιπέδων ολικής χοληστερόλης και του κινδύνου εκδήλωσης πρώιμης στεφανιαίας νόσου [45,46,47].
Σε μία κλασική μελέτη, όπου μετείχαν ασθενείς από 19 χώρες φάνηκε ότι στις χώρες όπου η διατροφή ήταν φτωχή σε χοληστερόλη και κορεσμένα λίπη (Ιαπωνία και χώρες της Μεσογείου μεταξύ των οποίων και η Ελλάδα) υπήρχε και η μικρότερη θνησιμότητα από καρδιαγγειακά αίτια [47].
Μείωση των επιπέδων της χοληστερόλης με την κατάλληλη φαρμακευτική και διαιτητική αγωγή και την άσκηση, μπορεί να μειώσει σημαντικά την πιθανότητα για εκδήλωση ενός καρδιακού επεισοδίου.
LDL-ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ:
η λιποπρωτεΐνη χαμηλής πυκνότητας θεωρείται από τις πλέον αθηρογόνες λιποπρωτεΐνες αφού έχει αποδειχτεί ότι υπάρχει θετική σχέση μεταξύ των επιπέδων της LDL και του κινδύνου για στεφανιαία νόσο, ανεξαρτήτως φύλου και ηλικίας [48,49].
Στη μελέτη του Framingham η σχέση μεταξύ του κινδύνου για στεφανιαία νόσο και της LDL ήταν ισχυρότερη από την αντίστοιχη της ολικής χοληστερόλης [50].
HDL-ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ:
πολλές επιδημιολογικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι η λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας (HDL) παρέχει προστασία έναντι της στεφανιαίας νόσου [51,52,53].
Στη μελέτη του Framingham άνδρες και γυναίκες με επίπεδα HDL μικρότερα των 35 mg/dl είχαν 8 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για εκδήλωση στεφανιαίας νόσου σε σχέση με αυτούς, οι οποίοι είχαν επίπεδα HDL 65 mg/dl ή περισσότερο [51].
ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ:
παλαιότερες μελέτες είχαν οδηγήσει στο συμπέρασμα ότι η σχέση μεταξύ τριγλυκεριδίων και του κινδύνου για ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου δεν είναι τόσο ισχυρή [54,55] παρά το γεγονός ότι συχνά τα υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων συνοδεύονται από χαμηλή συγκέντρωση HDL. Νεότερα όμως δεδομένα οδηγούν στο συμπέρασμα ότι ο ρόλος των τριγλυκεριδίων θα πρέπει να επανεξεταστεί [56,57,58].
Δεδομένα από τη μελέτη Helsinky Heart Study [59] οδήγησαν στο συμπέρασμα ότι ο κίνδυνος καρδιακών συμβαμάτων είναι 3.8 φορές μεγαλύτερος σε άτομα με τιμές TG > 3,3mmol/l και σχέση LDL/HDL > 5 σε σχέση με άτομα που έχουν φυσιολογικές τιμές TG και LDL/HDL < 5.
4.6 Σακχαρώδης Διαβήτης
Αποτελεί μία από τις πιο συχνές παθήσεις στην εποχή μας. Η επίπτωση του Σακχαρώδους Διαβήτη (ΣΔ) αυξάνει αλματωδώς και υπολογίζεται ότι το 2030 θα υπάρχουν περισσότεροι από 350 εκατομμύρια διαβητικοί ασθενείς σε ολόκληρο τον κόσμο [60].
Ο ΣΔ αποτελεί μία από τις κύριες αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας παγκοσμίως. Τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου σε αυτούς τους ασθενείς [60].
Ο ανεξάρτητος ρόλος του σακχαρώδους διαβήτη στην αύξηση του κινδύνου εμφάνισης ΑΚΘ, έχει διερευνηθεί σε μικρό μόνο αριθμό μελετών. Μελέτη που έλαβε χώρα στην Αυστραλία οδήγησε στο συμπέρασμα ότι το ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη ήταν ένας ισχυρός παράγοντας κινδύνου για ΑΚΘ [61].
Το ίδιο συμπέρασμα προέκυψε και από την Paris Prospective Study, [42] στην οποία μάλιστα δεν είχαν συμπεριληφθεί άτομα με γνωστή στεφανιαία νόσο. Αντίθετα, μια αμερικανική μελέτη η οποία αφορούσε 18.733 περιστατικά ΑΚΘ, οδήγησε στο συμπέρασμα ότι ο διαβήτης είναι παράγοντας κινδύνου για ΑΚΘ μόνο σε άτομα με γνωστή στεφανιαία νόσο [62], και ακόμη και τότε δεν ήταν ειδικός παράγοντας κινδύνου για αιφνίδιο έναντι μη αιφνίδιου στεφανιαίου θανάτου [63].
Αν και δεν έχουν απολύτως διευκρινιστεί οι ακριβείς μηχανισμοί με τους οποίους ο διαβήτης επιδρά στην παθογένεια του ΑΚΘ, έχουν προταθεί τα εξής:
Ο διαβήτης αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης στεφανιαίας νόσου, συνεπώς αυξάνει τον κίνδυνο για ΑΚΘ
Οι διαβητικοί ασθενείς παρουσιάζουν επιταχυνόμενες μορφές αρτηριοσκλήρυνσης με αυξημένη θρομβογένεση.[64]
Στη βιβλιογραφία γίνεται λόγος για την ύπαρξη μιας ξεχωριστής μορφής καρδιακής δυσλειτουργίας που ονομάζεται «διαβητική μυοκαρδιοπάθεια». [65,66]
Ένα γενικό εύρημα μεταξύ των διαβητικών είναι ο υψηλός επιπολασμός της παράτασης του διαστήματος QT (QTc) από το ηλεκτροκαρδιογράφημα. Αρκετές μελέτες έχουν συσχετίσει τον διαβήτη με παράταση του διαστήματος QT [67,68,69,70]
4.7 Αρτηριακή Υπέρταση
Η Αρτηριακή Υπέρταση (ΑΥ) είναι ένας από τους συχνότερους παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακών νοσημάτων και ειδικά στεφανιαίας νόσου. Έρευνες δείχνουν ότι ένα 15-20% του γενικού ενήλικου πληθυσμού, ειδικά του ανδρικού εμφανίζει ΑΥ, και ότι το 25% των ασθενών με ΣΝ, πάσχει από ΑΥ. Η ΣΝ είναι η πρώτη αιτία θανάτου παγκοσμίως, και η ΑΥ αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισής της 2-3 φορές [71].
Η ΑΥ αποτελεί σημαντικό ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση ΑΚΘ [72,73].
Ο μηχανισμός που πιθανώς ενοχοποιείται είναι η σχέση της ΑΥ με την υπερτροφία του αριστερού κοιλιακού μυοκαρδίου (LVH).
4.8 Κάπνισμα
Το κάπνισμα, σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες όπως η δυσλιπιδαιμία και η ΑΥ, αυξάνει ιδιαίτερα τον κίνδυνο για πρόωρη ανάπτυξη και εκδήλωση καρδιαγγειακών παθήσεων και ιδιαίτερα ΣΝ.
Οι πρώτες συσχετίσεις καπνίσματος με τις καρδιαγγειακές παθήσεις εμφανίζονται στις αρχές του 20ου αιώνα. Το 1934 έγιναν οι πρώτες παρατηρήσεις που αφορούσαν τις επιδράσεις του καπνίσματος στα στεφανιαία αγγεία.
Σήμερα, οι επιδημιολογικές μελέτες καλύπτουν περίπου 40 εκατομμύρια άτομα ανά τον κόσμο και αποδεικνύουν ότι η συνήθεια του καπνίσματος αποτελεί σταθερό ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου όσον αφορά την ανάπτυξη και εκδήλωση καρδιαγγειακών παθήσεων. Σε κοινοτικές μελέτες, το κάπνισμα τσιγάρων αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για ΑΚΘ, όπως και για έμφραγμα του μυοκαρδίου [42,74,75]. Το παραπάνω ισχύει και για άτομα χωρίς κλινικές ενδείξεις στεφανιαίας νόσου [62,76].
Στις περιπτώσεις αυτές, το κάπνισμα φαίνεται να είναι ένας πιο σημαντικός μακροπρόθεσμος παρά βραχυπρόθεσμος παράγοντας κινδύνου.
Ορισμένες μελέτες εξέτασαν το ζήτημα του κατά πόσο το κάπνισμα αποτελεί ισχυρότερο προγνωστικό παράγοντα για ΑΚΘ από ότι για μη αιφνίδιο στεφανιαίο θάνατο [63,76].
Τα αποτελέσματα δεν οδήγησαν σε ξεκάθαρα συμπεράσματα.
Αυξημένα ποσοστά εκδήλωσης ΑΚΘ παρατηρήθηκαν σε μελέτη με ασθενείς που είχαν διασωθεί από επεισόδιο εξωνοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής. Οι ασθενείς που συνέχισαν το κάπνισμα παρουσίασαν νέο επεισόδιο ανακοπής στο 27% για περίοδο παρακολούθησης τα 3 έτη εν συγκρίσει με την ομάδα ασθενών που διέκοψαν το κάπνισμα ο οποίοι παρουσίασαν νέο επεισόδιο στο 19% [77].
4.9 Παχυσαρκία
Αύξηση του δείκτη μάζας σώματος > 30 kg/h2 καθώς επίσης και αυξημένος λόγος των περιφερειών μέσης/ισχίου (ιδανικές τιμές του οποίου είναι μικρότερες από 0.95 για τους άνδρες και από 0.86 για τις γυναίκες) αυξάνει σημαντικά τη θνησιμότητα από καρδιαγγειακά αίτια [78,79].
Η παχυσαρκία σχετίζεται στενά με άλλους προδιαθεσικούς παράγοντες όπως η υπέρταση και οι διαταραχές στα επίπεδα λιπιδίων (προκαλεί αύξηση της χοληστερόλης και της LDL και μείωση HDL), ενώ συνδέεται στενά με την αντίσταση στην ινσουλίνη [80].
Η συνύπαρξη των ανωτέρω παραγόντων ορίζεται ως μεταβολικό σύνδρομο και έχει ως πρωταρχικό αίτιο το αυξημένο σωματικό βάρος.
∆εδοµένα από εθνικές µελέτες δείχνουν ότι ο επιπολασµός της παχυσαρκίας κυµαίνεται µεταξύ 10-20% στους άνδρες και 10-25% στις γυναίκες, έχοντας αυξηθεί κατά 10-50% κατά τη διάρκεια των τελευταίων 10 ετών.
Κάθε χρόνο 250.000 θάνατοι στην Ευρώπη και περίπου 2.500.000 θάνατοι σε όλο τον κόσµο αποδίδονται στο αυξηµένο σωµατικό βάρος µε κύρια αίτια θανάτου τα καρδιαγγειακά νοσήµατα [81].
4.10 Φυσική Δραστηριότητα
Ο καθιστικός τρόπος ζωής και η μειωμένη φυσική δραστηριότητα έχουν συσχετιστεί με την εμφάνιση συγκεκριμένων καρδιαγγειακών και μεταβολικών ασθενειών, όπως η στεφανιαία νόσος, η αρτηριακή υπέρταση, οι δυσλιπιδαιμίες και ο τύπου II σακχαρώδης διαβήτης [82,83,84].
Ειδικότερα, έχει αποδειχτεί ότι ο κίνδυνος για εμφάνιση ΣΝ είναι κατά 27% χαμηλότερος σε φυσικώς δραστήρια από ότι σε μη δραστήρια άτομα [85].
Μελέτες έχουν δείξει ότι η τακτική συμμετοχή σε δραστηριότητα μέτριας έντασης παρέχει συνολική προστασία από ΑΚΘ. Μια μελέτη ασθενών- μαρτύρων στην κομητεία King στην Ουάσινγκτον, συνέκρινε 333 θύματα ΑΚΘ με 503 μάρτυρες από την ίδια κοινότητα.
Η πιθανότητα για ΑΚΘ σε άτομα που έκαναν μέτριας έντασης άσκηση (π.χ. κηπουρική, περπάτημα) ή υψηλής έντασης άσκηση, για περισσότερο από 60 λεπτά την εβδομάδα, κυμαίνονταν από 0,27-0,34 σε σύγκριση με τα άτομα που δεν έκαναν καμία δραστηριότητα [86].
Η έντονη όμως φυσική δραστηριότητα έχει συσχετιστεί με αύξηση του κινδύνου εκδήλωσης ΑΚΘ. Συγκεκριμένα η έντονη και απότομη φυσική άσκηση σε άτομα που δεν δραστηριοποιούνται συστηματικά αυξάνει την εμφάνιση οξέως στεφανιαίου συνδρόμου στον γενικό πληθυσμό.
