Επιτυχής ανάνηψη από παρατεταμένη υποθερμική καρδιακή ανακοπή χωρίς εξωσωματική υποστήριξη ζωής: μια αναφορά περίπτωσης
Ιστορικό
Αναφέρουμε μια περίπτωση επιτυχούς παρατεταμένης καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης (5 ώρες και 44 λεπτά) μετά από σοβαρή τυχαία υποθερμία με καρδιακή ανακοπή που αντιμετωπίστηκε χωρίς επαναθέρμανση με εξωσωματική υποστήριξη ζωής.
Παρουσίαση του περιστατικού
Ένας 52χρονος Ιταλός ορειβάτης, παγιδεύτηκε σε μια σχισμή και διασώθηκε περίπου 7 ώρες αργότερα από επαγγελματική ομάδα διάσωσης. Μετά τον απεγκλωβισμό του, υπέστη μαρτυρική καρδιακή ανακοπή με κοιλιακή μαρμαρυγή. Ξεκίνησε αμέσως απινίδωση και καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση. Η θερμοκρασία πυρήνα του ήταν 26,0 °C. Λόγω των καιρικών συνθηκών, δεν ήταν δυνατή η αερομεταφορά σε κέντρο εξωσωματικής υποστήριξης της ζωής. Έτσι, επαναθερμάνθηκε με συμβατικές μεθόδους επαναθερμάνσεως σε αγροτικό νοσοκομείο. Η αυτόματη απινίδωση έλαβε χώρα σε θερμοκρασία πυρήνα 29,8 °C μετά από 5 ώρες και 44 λεπτά συνεχιζόμενης καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης. Με θερμοκρασία πυρήνα 33,4 °C, εισήχθη τελικά σε κέντρο τραύματος επιπέδου 1 και δεν χρειαζόταν πλέον εξωσωματική υποστήριξη ζωής. Επτά εβδομάδες μετά το ατύχημα, πήρε εξιτήριο για το σπίτι του με πλήρη νευρολογική αποκατάσταση.
Συμπεράσματα
Η επιτυχής αναθέρμανση από σοβαρή υποθερμία χωρίς τη χρήση εξωσωματικής υποστήριξης της ζωής, όπως πραγματοποιήθηκε σε αυτή την περίπτωση, υποδηλώνει ότι οι ασθενείς με πρωτοπαθή υποθερμική καρδιακή ανακοπή έχουν πιθανότητα ευνοϊκής νευρολογικής έκβασης ακόμη και μετά από αρκετές ώρες καρδιακής ανακοπής, όταν η καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση και η συμβατική αναθέρμανση πραγματοποιούνται συνεχώς. Αυτό μπορεί να έχει ιδιαίτερη σημασία σε απομακρυσμένες περιοχές, όπου δεν είναι διαθέσιμη η επαναθέρμανση με εξωσωματική υποστήριξη της ζωής.
Ιστορικό
Η καρδιακή ανακοπή από σοβαρή τυχαία υποθερμία είναι ένα σπάνιο περιστατικό. Η κλινική έκβαση μπορεί να είναι ευνοϊκή εάν οι ασθενείς αναζωογονηθούν εγκαίρως και επαναθερμανθούν μέχρι την επιστροφή της αυτόματης κυκλοφορίας (ROSC) [1]. Τις τελευταίες δύο δεκαετίες, η επαναθέρμανση με εξωσωματική υποστήριξη ζωής (ECLS) έχει καταστεί ακρογωνιαίος λίθος στη θεραπεία ασθενών με καρδιακή ανακοπή λόγω υποθερμίας [2, 3]. Αναφέρουμε την περίπτωση ενός ασθενούς στον οποίο η επαναθέρμανση με ECLS δεν ήταν δυνατή λόγω κακών καιρικών συνθηκών που εμπόδισαν τη μεταφορά σε κέντρο ECLS. Η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ) πραγματοποιήθηκε για 5 ώρες και 44 λεπτά και ο ασθενής επαναθερμάνθηκε μόνο με θερμό εξαναγκασμένο αέρα, θερμές κουβέρτες και θερμές εγχύσεις. Έγινε αυτόματη απινίδωση. Μετά από 20 ημέρες σε μονάδα εντατικής θεραπείας και 7 εβδομάδες νοσηλείας, ο ασθενής πήρε εξιτήριο νευρολογικά ανέπαφος.
Παρουσίαση του περιστατικού
Ένας 52χρονος ελαφρά ντυμένος Ιταλός ορειβάτης έκανε πεζοπορία μόνος του σε έναν ιταλικό παγετώνα στα 3085 μέτρα, όταν έπεσε περίπου 15 μέτρα σε μια σχισμή περίπου στις 14:00 (Εικ. 1). Παγωμένο νερό έτρεχε πάνω του, αλλά ήταν σε θέση να αναπνεύσει. Η σύζυγός του ειδοποίησε μια ομάδα διάσωσης για να δηλώσει την εξαφάνισή του. Μετά από πάνω από 7 ώρες στη σχισμή, βρέθηκε και διασώθηκε στις 21:40. Παραπονέθηκε ότι κρυώνει, αλλά δεν πονούσε. Στη συνέχεια έχασε τις αισθήσεις του. Η νύχτα είχε πέσει και τα χαμηλά σύννεφα εμπόδισαν τη διάσωση με ελικόπτερο. Έτσι, άρχισε η επιχείρηση με χερσαία ορεινή διάσωση με χιονοσκάφος. Παρέμεινε αναίσθητος αλλά ανέπνεε αυτόματα- ο κορεσμός του οξυγόνου ήταν 84% με 2 L οξυγόνου/λεπτό μέσω μάσκας προσώπου και με καρδιακό ρυθμό 60/λεπτό. Η τραχεία του δεν διασωληνώθηκε σε αυτό το στάδιο επειδή οι διασώστες βουνού που βρίσκονταν στο σημείο είχαν πιστοποίηση μόνο για βασική υποστήριξη ζωής.
Χρονοδιάγραμμα διάσωσης και περαιτέρω πορεία. CPR σημαίνει καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, ECLS εξωσωματική υποστήριξη της ζωής, hrs ώρες, ROSC επιστροφή της αυτόματης κυκλοφορίας, VF κοιλιακή μαρμαρυγή.
Στις 22:33, μετά την άφιξή του σε ένα ορεινό πέρασμα στα 2750 m, εμφάνισε κοιλιακή μαρμαρυγή (VF), η οποία αρχικά ανταποκρίθηκε στην άμεση απινίδωση, αλλά στη συνέχεια επανεμφανίστηκε. Επιτεύχθηκε ROSC δύο ακόμη φορές με συνολικά έξι απινιδώσεις- η αρτηριακή του πίεση ήταν 120/70 mmHg. Κατά τη διάρκεια της ανάνηψης, διασωληνώθηκε.
Ζητήθηκε ένα ελβετικό ελικόπτερο διάσωσης με δυνατότητα νυχτερινής πτήσης για να μεταφέρει τον ασθενή απευθείας σε ένα κέντρο αναζωογόνησης ECLS. Όταν έφτασε το ελικόπτερο στις 23:40, η θερμοκρασία του οισοφάγου του ήταν 26,0 °C. Μια ηλεκτρική κουβέρτα θέρμανσης (Geratherm® UniqueResc+, Geratherm Medical AG, Geschwenda, Γερμανία) τοποθετήθηκε στην κοιλιά του και μια συσκευή μηχανικής θωρακικής συμπίεσης τοποθετήθηκε σε περίπτωση υποτροπής της VF.
Αμέσως μετά, η VF επανεμφανίστηκε και τερματίστηκε με μία απινίδωση, αλλά μετά από λίγα λεπτά, η VF επανεμφανίστηκε και πάλι. Τρεις περαιτέρω προσπάθειες απινίδωσης παρέμειναν ανεπιτυχείς- έτσι, ξεκίνησε συνεχής ΚΑΡΠΑ με μηχανική συμπίεση του θώρακα (AutoPulse®, Zoll Medical, Κολωνία, Γερμανία), οι περαιτέρω προσπάθειες απινίδωσης θεωρήθηκαν παρωχημένες σε θερμοκρασία πυρήνα 26,0 °C [3].
Οι καιρικές συνθήκες απέκλειαν και πάλι τη μεταφορά στο κέντρο ECLS και μεταφέρθηκε αεροπορικώς στο πλησιέστερο αγροτικό νοσοκομείο.
Η ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος έδειξε pH 7,2, γαλακτικό 11,2 mmol/L, μερική πίεση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα (paO2) 18,1 kPa και κάλιο 2,7 mmol/L.
Αυτό ενθάρρυνε την ομάδα να συνεχίσει την ΚΑΡΠΑ και τη συμβατική αναθέρμανση και να πιέσει είτε για τη μεταφορά του ασθενούς σε κέντρο ECLS είτε για τη μεταφορά στον ασθενή μιας φορητής συσκευής ECLS. Εν τω μεταξύ, η συσκευή μηχανικής θωρακικής συμπίεσης αντικαταστάθηκε με μια LUCAS®, επειδή διέθετε τροφοδοσία ρεύματος με πρίζα (LUCAS®, Jolife AB, Physio Control, Lund Sweden).
Πραγματοποιήθηκε συμβατική επαναθέρμανση με εξαναγκασμένο θερμό αέρα (Bair Hugger®, 3 M, St. Paul, MN, USA) πάνω από την κοιλιά και τα κάτω άκρα του και ενδοφλεβίως με θερμό φυσιολογικό ορό. Ζεστά βαμβακερά καλύμματα τοποθετήθηκαν στο στήθος του γύρω από τη συσκευή LUCAS® και πάνω από το κεφάλι του και άλλαζαν κάθε 15-30 λεπτά. Ο καθαρός ρυθμός αναθέρμανσης ήταν 0,7 °C/ώρα.
Μετά από συνολικά 5 ώρες και 44 λεπτά ΚΑΡΠΑ με 4 ώρες μηχανικής ΚΑΡΠΑ και σε θερμοκρασία πυρήνα 29,8 °C, η μετατροπή σε φλεβοκομβικό ρυθμό έγινε αυθόρμητα με συνεχή ROSC. Τέλος, στις 5:30 π.μ., πραγματοποιήθηκε μεταφορά με χερσαίο ασθενοφόρο μέσω ενός ορεινού περάσματος. Στις 6:20 π.μ., οι καιρικές συνθήκες επέτρεψαν τη μεταφορά με αεροπλάνο στο πλησιέστερο κέντρο ECLS (Ζυρίχη, Ελβετία). Κατά την άφιξη, η θερμοκρασία πυρήνα του ήταν 33,4 °C, φλεβοκομβικός ρυθμός. Μέχρι τότε, η αναθέρμανση με ECLS δεν ήταν πλέον απαραίτητη.
Τη δεύτερη ημέρα μετά την εισαγωγή του στο κέντρο ECLS, ήταν ξύπνιος με κλίμακα κώματος Γλασκώβης 15. Η αναπνευστική και νεφρική ανεπάρκεια απαιτούσε μηχανικό αερισμό και συνεχή αιμοδιήθηση, ακολουθούμενη από διαλείπουσα αιμοκάθαρση με καλή αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Αεριζόταν για 12 ημέρες, αποδιασωληνώθηκε την 15η ημέρα και πήρε εξιτήριο από τη μονάδα εντατικής θεραπείας την 20ή ημέρα. Επτά εβδομάδες μετά το ατύχημα, πήρε εξιτήριο από την αποκατάσταση στο σπίτι του με πλήρη νευρολογική αποκατάσταση, παρά την επιμένουσα νευροπάθεια στα πόδια και τα χέρια του. Τέσσερις μήνες μετά το ατύχημα, επανήλθε στην εργασία του.
Συζήτηση
Στο παρελθόν έχουν αναφερθεί αρκετές περιπτώσεις υποθερμικής καρδιακής ανακοπής με επιτυχή ΚΑΡΠΑ και ευνοϊκή νευρολογική έκβαση [2, 3]. Ωστόσο, η περίπτωση αυτή φαίνεται αξιοσημείωτη για πολλούς λόγους.
Πρώτον, πρόκειται για τη μακροβιότερη τεκμηριωμένη περίπτωση ΚΑΡΠΑ με επιβίωση μετά από υποθερμική καρδιακή ανακοπή και επιτυχή επαναθέρμανση χωρίς ECLS, πλύση υπεζωκότα ή περιτοναϊκή πλύση [4, 5]. Επιπλέον, πρόκειται για μία από τις μακροβιότερες περιπτώσεις επιτυχημένης ΚΑΡΠΑ (5 ώρες και 44 λεπτά), εκ των οποίων οι 4 ώρες πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση μηχανικής συσκευής ΚΑΡΠΑ [6].
Δεύτερον, τις τελευταίες δύο δεκαετίες, η επιτυχής ανάνηψη με μη ECLS αναθέρμανση έχει γίνει λιγότερο συχνή, καθώς η αναθέρμανση με ECLS ενθαρρύνεται στις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες ανάνηψης [3, 7, 8] μετά από μια μελέτη ορόσημο [2]. Η περίπτωση αυτή επιβεβαιώνει, ωστόσο, ότι η επιτυχής αναθέρμανση της καρδιακής ανακοπής από σοβαρή υποθερμία είναι δυνατή με μη ECLS μέσα σε περιπτώσεις στις οποίες παρέχεται μια λειτουργική αλυσίδα διάσωσης με ειδική ομάδα και συνεχής ΚΑΡΠΑ. Η ζήτηση οξυγόνου μειώνεται κατά 6-7% ανά 1 °C ψύξης [9, 10]. Στη νορμοθερμία, καταστάσεις ΚΑΡΠΑ με τέτοια διάρκεια δεν είναι δυνατόν να επιβιώσουν χωρίς νευρολογικές βλάβες.
Για ασθενείς με θερμοκρασία πυρήνα < 30 °C με επίμονη VF, ο αλγόριθμος της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας για την προηγμένη καρδιαγγειακή υποστήριξη ζωής (ACLS) αναφέρει ότι μπορεί να είναι λογικό να γίνουν περαιτέρω απινιδώσεις και να χορηγηθούν αγγειοσυσπαστικά (κατηγορία IIb) [11]. Αντίθετα, οι κατευθυντήριες γραμμές του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης συνιστούν το πολύ τρεις απινιδώσεις και όχι αγγειοσυσπαστικά [8]. Αυτή η ασυμφωνία μπορεί να εξηγηθεί από τη διαφορετική ερμηνεία των δεδομένων κυρίως σε ζώα, τα οποία δείχνουν ότι οι αγγειοπιεστές αυξάνουν τις πιθανότητες επιτυχούς απινίδωσης < 30 °C, αλλά η ROSC δεν είναι σταθερή και τείνει να υποβαθμιστεί και πάλι σε VF.
Εάν ένας ασθενής παραμένει ασυστολικός μετά την επαναθέρμανση, ο θάνατος πιθανότατα επήλθε (π.χ. λόγω ασφυξίας) πριν από την έναρξη της υποθερμικής καρδιακής ανακοπής [3]. Επιπλέον, στην υποθερμική καρδιακή ανακοπή, ένα κάλιο ορού > 12 mmol/L υποδηλώνει χαμηλή πιθανότητα καλής έκβασης και θα πρέπει να εξετάζεται η διακοπή της ΚΑΡΠΑ [3, 11]. Σε τυχαία υποθερμικούς ασθενείς σε καρδιακή ανακοπή, το κάλιο ορού αποτελεί προγνωστικό δείκτη [12,13,14].
Στην περίπτωση αυτή εφαρμόστηκαν οι αρχές τόσο των κατευθυντήριων οδηγιών για την προηγμένη υποστήριξη της ζωής (ALS) όσο και των οδηγιών για την προηγμένη υποστήριξη της ζωής στο τραύμα (ATLS).
Συμπεράσματα
Εν κατακλείδι, αναφέρουμε μια περίπτωση επιτυχούς αναθέρμανσης μη βασισμένης σε ECLS ενός ασθενούς με πρωτογενή υποθερμική καρδιακή ανακοπή με πλήρη νευρολογική αποκατάσταση. Η εκτεταμένη καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση κατέστησε την περίπτωση αυτή μία από τις μακροβιότερες περιπτώσεις καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης στη βιβλιογραφία που οδήγησαν σε ευνοϊκή νευρολογική έκβαση. Σε ασθενείς με πρωτοπαθή υποθερμική καρδιακή ανακοπή, επιτυχής επαναθέρμανση μπορεί επομένως να επιτευχθεί και με συνεχή ΚΑΡΠΑ που παρέχεται απουσία συστημάτων ECLS. Η περίπτωση αυτή θα πρέπει να ενθαρρύνει τις ιατρικές ομάδες στις προσπάθειές τους να παρέχουν συνεχή ΚΑΡΠΑ σε πρωτοπαθείς υποθερμικούς ασθενείς ακόμη και χωρίς διαθέσιμα ECLS.
Διαθεσιμότητα δεδομένων και υλικών
Τα σύνολα δεδομένων που αναλύονται στην αναφορά περίπτωσης είναι διαθέσιμα από τον αντίστοιχο συγγραφέα κατόπιν αιτήματος.
Συντομογραφίες
CPR:
Καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση
ECLS:
Εξωσωματική υποστήριξη ζωής
ROSC:
Επιστροφή της αυτόματης κυκλοφορίας
VF:
Κοιλιακή μαρμαρυγή
Αναφορές
-
Gordon L, Ellerton JA, Paal P, Peek GJ, Barker J. Severe accidental hypothermia. BMJ. 2014;348:g1675.
-
Walpoth BH, Walpoth-Aslan BN, Mattle HP, Radanov BP, Schroth G, Schaeffler L, et al. Outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming. N Engl J Med. 1997;337(21):1500–5.
-
Paal P, Gordon L, Strapazzon G, Brodmann Maeder M, Putzer G, Walpoth B, et al. Accidental hypothermia-an update : The content of this review is endorsed by the International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MEDCOM). Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016;24(1):111.
-
Piacentini A, Volonte M, Rigamonti M, Guastella E, Landriscina M. Successful Prolonged Mechanical CPR in a Severely Poisoned Hypothermic Patient: A Case Report. Case Rep Emerg Med. 2012;2012:381798.
-
Gruber E, Beikircher W, Pizzinini R, Marsoner H, Pornbacher M, Brugger H, et al. Non-extracorporeal rewarming at a rate of 6.8 degrees C per hour in a deeply hypothermic arrested patient. Resuscitation. 2014;85(8):e119–20.
-
Lexow K. Severe accidental hypothermia: survival after 6 hours 30 minutes of cardiopulmonary resuscitation. Arctic Med Res. 1991;50(Suppl 6):112–4.
-
Brown DJ, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental hypothermia. N Engl J Med. 2012;367(20):1930–8.
-
Truhlar A, Deakin CD, Soar J, Khalifa GE, Alfonzo A, Bierens JJ, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2015;95:148–201.
-
Ehrlich MP, McCullough JN, Zhang N, Weisz DJ, Juvonen T, Bodian CA, et al. Effect of hypothermia on cerebral blood flow and metabolism in the pig. Ann Thorac Surg. 2002;73(1):191–7.
-
McCullough JN, Zhang N, Reich DL, Juvonen TS, Klein JJ, Spielvogel D, et al. Cerebral metabolic suppression during hypothermic circulatory arrest in humans. Ann Thorac Surg. 1999;67(6):1895–9. discussion 919-21
-
Lavonas EJ, Drennan IR, Gabrielli A, Heffner AC, Hoyte CO, Orkin AM, et al. Part 10: Special Circumstances of Resuscitation: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S501–18.
-
Pasquier M, Hugli O, Paal P, Darocha T, Blancher M, Husby P, et al. Hypothermia outcome prediction after extracorporeal life support for hypothermic cardiac arrest patients: The HOPE score. Resuscitation. 2018;126:58–64.
-
Pasquier M, Rousson V, Darocha T, Bouzat P, Kosinski S, Sawamoto K, et al. Hypothermia outcome prediction after extracorporeal life support for hypothermic cardiac arrest patients: An external validation of the HOPE score. Resuscitation. 2019;139:321–8.
-
Saczkowski RS, Brown DJA, Abu-Laban RB, Fradet G, Schulze CJ, Kuzak ND. Prediction and risk stratification of survival in accidental hypothermia requiring extracorporeal life support: An individual patient data meta-analysis. Resuscitation. 2018;127:51–7.
- https://jmedicalcasereports.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13256-019-2282-6
Παναγιώτης Σπανός
Προνοσοκομειακός Διασώστης
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
