Ένα μοντέλο για την εκτίμηση της βίας

 

Εισαγωγή

• Η βία δεν μπορεί να προβλεφθεί με ακρίβεια. Τα τελευταία χρόνια ,μάθαμε ότι είμαστε κάπως καλύτεροι στην πρόβλεψη της βίας.
• Στην πράξη σχεδιάζουμε περισσότερο περιοριστικές θεραπείες όταν κρίνουμε ότι ο κίνδυνος της βίας είναι μεγάλος.
• Το πρότυπο φροντίδας είναι να ολοκληρώνουμε μια εκτίμηση και να ασκούμε λογική κλινική κρίση.
• Ταυτοποιούμε τους παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται εμπειρικά με την επικινδυνότητα, ταυτοποιούμε τους ιστορικούς παράγοντες που χαρακτηρίζουν το πλαίσιο της επιθετικής συμπεριφοράς ,ενός συγκεκριμένου ασθενούς και τέλος, χρησιμοποιούμε τα στοιχεία αυτά για να διαμορφώσουμε μια κλινική κρίση όσο αφορά το σχετικό κίνδυνο.
• Όταν ένας ασθενής έχει ήδη κριθεί ότι βρίσκεται σε κίνδυνο ,μπορούμε να τον επαναξιολογήσουμε μετά από οποιαδήποτε αξιοσημείωτη κλινική αλλαγή ή γεγονός που δημιουργεί στρες, ή όταν το άτομο κινείται από ένα περιοριστικότερο προς ένα λιγότερο περιοριστικό επίπεδο φροντίδας.

Binder RL. Are the mentally ill dangerous; Jam Acad Psychiatry Law 1999;27:189-201

Διαλογή για τη Βία – οι πρώτες ερωτήσεις

Οι ερωτήσεις διαλογής επιτρέπουν τον γρήγορο καθορισμό της παρουσίας ή απουσίας των σημαντικότερων παραγόντων κινδύνου:

• Είναι ο ασθενής εχθρικός ,επιφυλακτικός, παρανοϊκός ή διεγερτικός;
• Εμφανίζει ο ασθενής απειλητική γλώσσα, συμπεριφορά ή σκέψεις;
• Έχει ο ασθενής πρόσφατο ή παλαιότερο ιστορικό βίαιης συμπεριφοράς ή επίθεσης;
• Υπήρξε ποτέ ο ασθενής θύμα βίας ή υπέστη ποτέ τραυματισμό της κεφαλής;
• Έχει ο ασθενής ιστορικό σύλληψης ή προβλημάτων με το νόμο;
• Έχει ο ασθενής πρόσβαση σε πιστόλι ή άλλο όπλο;
• Υπάρχει διάγνωση αντικοινωνικής διαταραχής προσωπικότητας, παραβατικής συμπεριφοράς ή εγκληματικότητας;
• Συμβαίνουν οποιαδήποτε από τα παραπάνω σε ασθενή με παλαιότερο ή παρόν ιστορικό κατάχρησης ουσιών;

Παράγοντες κινδύνου για βίαιη συμπεριφορά

• Οι παράγοντες κινδύνου μπορούν να διαιρεθούν σε δύο κατηγορίες: τους σταθερούς  όπως είναι οι δημογραφικοί ή οι ιστορικοί παράγοντες που δεν μπορούν να αλλάξουν και στους μεταβλητούς που επιδέχονται θεραπεία ή παρέμβαση.
• Ένα ιστορικό βίας είναι ο καλύτερος μεμονωμένος παράγοντας πρόβλεψης μελλοντικής βίας (συγκεκριμένο στρες, οικογενειακή σύγκρουση ή παραληρητικής πεποίθησης ) .
• Ο κίνδυνος εντείνεται επίσης σε άτομα με χαμηλό δείκτη ευφυίας, καθώς επίσης και σε άτομα με ορισμένες παθήσεις του κεντρικού συστήματος, νεοπλάσματα, διαταραχές επιληπτικών κρίσεων ή ιστορικό τραυματισμού της κεφαλής.

Σταθεροί παράγοντες

• Οι άνδρες έχουν συμπεριφορά βιαιότερη από των γυναικών, αν και μεταξύ των ψυχιατρικών ασθενών οι άνδρες και οι γυναίκες είναι πιθανό να έχουν παρόμοια ποσοστά βίας.
• Τα άτομα από τις χαμηλότερες κοινωνικοοικονομικές τάξεις διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο, όπως επίσης και τα λιγότερο μορφωμένα και άνεργα άτομα.

Tardiff K,Sweillam A.Assault, suicide, and mental illness Arch Gen Psychiatry 1980;37:164-9

Μεταβλητοί παράγοντες

• Μια ασταθής κατάσταση διαβίωσης σχετίζεται με τον κίνδυνο της βίας.
• Η παρουσία ή απουσία κοινωνικής υποστήριξης έχει αντίστοιχα ,θετική ή αρνητική επίδραση στον κίνδυνο.
• Η παλαιότερη βία μέσα στο σπίτι σχετίζεται με τη μελλοντική βία τόσο μέσα όσο και έξω από το σπίτι.
• Είναι ευοίωνο αν ο ασθενής έχει κατάλληλα κοινωνικά στηρίγματα, αλλά είναι σημαντικό να διαπιστώνεται αν και ο ασθενής τα αντιλαμβάνεται υποστηρικτικά.
• Η πρόσβαση σε πυροβόλα όπλα ή άλλα όπλα αποτελεί δείκτη κινδύνου.
• Ορισμένες διαγνώσεις όπως Σχιζοφρένεια, Μανία, Μείζων κατάθλιψη και διαταραχές οφειλόμενες στη χρήση ουσιών , η τοξίκωση είναι δυνατόν να αυξήσουν τον κίνδυνο για βίαιη συμπεριφορά.
• Τα συμπτώματα που σχετίζονται με τη βία πρέπει να σταθμίζονται ανάλογα με την ποιότητα, την οξύτητα και την έντασή τους.
• Οι ασθενείς με οργανωμένες παραληρητικές ιδέες ( καταδίωξης ) , βρίσκονται σε εντονότερο κίνδυνο.

Η σχέση του ασθενούς με τη βία

• Ο γιατρός θα πρέπει να είναι ευθύς στη διατύπωση ερωτήσεων σχετικά με τη βία, ιδιαίτερα με παρανοϊκούς ή καχύποpτους ασθενείς που θα γίνουν απλώς περισσότεροι καχύποπτοι με τις έμμεσες ερωτήσεις.
• Στις ερωτήσεις που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να διερευνηθούν οι εμπειρίες βίας ενός ασθενούς είναι:
• Είχατε ποτέ προβλήματα στον έλεγχο του θυμού σας;
• Έχετε ποτέ τη διάθεση να πληγώσετε κάποιον;
• Φερθήκατε ποτέ βίαια σε κάποιον;
• Έχετε τραυματίσει ποτέ το/τη σύζυγο ή κάποιο από τα παιδιά σας;
• Έχετε ποτέ σκεφτεί να αφαιρέσετε τη ζωή κάποιου;
• Διαθέτετε όπλο ή έχετε πρόσβαση σε κάποιο όπλο;
• Έχετε συλληφθεί ή καταδικαστεί ποτέ για κάποιο αδίκημα;
• Έχετε νοσηλευθεί για βίαιη συμπεριφορά;
• Νομίζετε ότι είστε επικίνδυνο άτομο;
• Αυτή την περίοδο σχεδιάζετε κάποια βίαιη συμπεριφορά

Εκτίμηση, σχέδιο θεραπείας και τεκμηρίωση

• Ο κλινικός γιατρός πρέπει να απαριθμεί τους παράγοντες κινδύνου που επιδέχονται θεραπεία και τους παράγοντες εκείνους που είναι σταθεροί ή αμετάβλητοι.
• Πρέπει να περιγράψει το σχέδιο για τη θεραπεία των παραγόντων που είναι θεραπεύσιμοι.
• Πρέπει να τεκμηριώνει τις πληροφορίες που παρέχονται στον ασθενή
• Πρέπει να τεκμηριώνει τα ποικίλα στοιχεία του σχεδίου θεραπείας και κατόπιν να εξηγεί πως η εξισορρόπηση των ζητημάτων ευνοεί τον ένα τρόπο δράσης έναντι κάποιου άλλου.
• Δεν υπάρχει πρότυπο για την πρόβλεψη, αλλά υπάρχει πρότυπο για την εκτίμηση.

Υποχρεώσεις προς τρίτους

• Παρότι ο κλινικός γιατρός συνήθως έχει υποχρέωση μόνο απέναντι στον ασθενή ,η θεραπεία ενός πιθανού βίαιου ασθενούς μπορεί να περιλαμβάνει και υποχρεώσεις προς τρίτους.
• Η νοσηλεία ( εκούσια ή ακούσια ) είναι η συντηρητικότερη παρέμβαση ,αφού παρέχει προστασία ενώ παράλληλα διατηρείται η εχεμύθεια.
• Μέσω της αξιολόγησης της οικογένειας του ασθενούς ή του κοινωνικού συστήματος, ο κλινικός γιατρός μπορεί να διαπιστώσει αν το πιθανό θύμα έχει ήδη επίγνωση μιας πιθανής απειλής. Η πληροφόρηση σχετικά με την απειλή γίνεται στα πλαίσια αυτής της αξιολόγησης και με την άδεια του ασθενούς.
• Στην σπάνια περίπτωση στην οποία το απειλούμενο πρόσωπο δεν γνωρίζει τον ασθενή και δεν ενέχεται στη θεραπεία, μια προειδοποίηση ,μπορεί να γίνει παράλληλα με οποιεσδήποτε συστάσεις από την ομάδα θεραπείας.

Συμπεράσματα

• Παρότι εξακολουθούμε να μην μπορούμε να προβλέψουμε τη βία των ατόμων μακροπρόθεσμα ,είμαστε κάπως καλύτεροι στις κρίσεις σχετικά με την επικινδυνότητα βραχυπρόθεσμα, τουλάχιστον για τον σκοπό της επιλογής των ασθενών που έχουν μεγαλύτερη ανάγκη νοσοκομειακής θεραπείας.
• Ο προσδιορισμός των παραγόντων κινδύνου παρέχει μια δομή για την ταυτοποίηση των προβλημάτων για την οποία η παρέμβαση είναι δυνατό να μειώσει τον τελικό κίνδυνο.
• Συνδυάζοντας τη γνώση των παραγόντων κινδύνων με τη γνώση του ασθενούς, μπορούμε να κάνουμε λογικές υποθέσεις σχετικά με τις αιτίες της βίαιης συμπεριφοράς στο άτομο.
• Χρησιμοποιώντας αυτό το κλινικό πλαίσιο ,έχουμε μεγαλύτερη ικανότητα ανάπτυξης λογικών σχεδίων που έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να εναρμονίσουν το συμφέρον των ασθενών μας με το συμφέρον της κοινωνίας.
• Πολλά υποσχόμενες είναι οι παρεμβάσεις που βασίζονται σε τεκμηριωμένα στοιχεία και υποστηρίζουν την ικανότητα των μελών της οικογένειας να αποτρέπουν και να διαχειρίζονται τις οικογενειακές συγκρούσεις, συμπεριλαμβανομένης της ομαδικής θεραπείας πολλαπλών οικογενειών , σε δωρεάν εκπαιδευτικά προγράμματα, που καθοδηγεί τους φροντιστές στην υποστήριξη των αγαπημένων τους προσώπων και του εαυτού τους και στην αντιμετώπιση κρίσεων όταν προκύπτουν.

Βιβλιογραφία

• Krakowaki M.Neurologic andneuropsychologic correlates of violence. Psychiatric Ann1997,27.674-8.
• Kaplan MS,Geling O.Firearm suicides andhomicides in the United States:regional variations and patterns of gun owner-ship. Soc Sci Med1998,46:1227-33.
• Rudnick A.Relation commandhallucinations and dangerous behavior. J.AmAcad Psychiatry Law1999,27:253-7.
• Miller MC.The general psychiatrist’s evaluation of competency. Harvard Rev Psychiatry 1999;7:172-6.

 

ΣΥΓΓΡΑΦΕΑΣ: Τσακάλου Μαρία, Νοσηλεύτρια ψυχικής υγείας, Μsc,Κοινωνικής Ψυχιατρικής, Εκπαιδεύτρια Ενηλίκων, Αναπληρώτρια Συντονίστρια νοσηλευτικής ειδικότητας Ψυχικής υγείας. Ψυχιατρική κλινική Ενηλίκων Καβάλας.

ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ