Χρήσιμα σημεία εκτίμησης και αντιμετώπισης που απλοποιούν τρεις συχνές κακώσεις του θώρακα
Το θωρακικό τραύμα αποτελεί τη δεύτερη συχνότερη αιτία θανάτου από τραυματισμό και ευθύνεται για περίπου το 25% όλων των θανάτων από τραύμα. Παρ’ όλα αυτά, μόνο το 15% των θωρακικών κακώσεων χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση, ενώ σε αυτό το ποσοστό περιλαμβάνονται ακόμη και σχετικά απλές επεμβατικές πράξεις, όπως η τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα.
Η μεγάλη πλειονότητα των κακώσεων του θώρακα αντιμετωπίζεται συντηρητικά και υποστηρικτικά. Ας εξετάσουμε τις βασικές αρχές εκτίμησης και αντιμετώπισης τριών από τις συχνότερες καταστάσεις: του ανοικτού πνευμοθώρακα, του ασταθούς θώρακα και του πνευμοθώρακα υπό τάση.
Τι είναι το «τραύμα που αναρροφά αέρα»;
Το τραύμα που αναρροφά αέρα είναι μία ανοικτή, διατιτραίνουσα κάκωση του θώρακα, η οποία επιτρέπει την είσοδο αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα και διαταράσσει τη φυσιολογική λειτουργία του πνεύμονα. Οι κακώσεις αυτές προκαλούνται συνήθως από πυροβολισμούς, μαχαιρώματα ή σοβαρό αμβλύ τραύμα που δημιουργεί άνοιγμα στο θωρακικό τοίχωμα.
Ο ανοικτός πνευμοθώρακας αποτελεί απειλητική για τη ζωή κάκωση και χρειάζεται άμεση εκτίμηση και επείγουσα αντιμετώπιση. Οι πρώτοι ανταποκριτές και οι επαγγελματίες της προνοσοκομειακής φροντίδας πρέπει να δράσουν γρήγορα, ώστε να αποτρέψουν επιπλοκές όπως ο πνευμοθώρακας υπό τάση.
Σημεία και συμπτώματα ανοικτού πνευμοθώρακα
Τα συνήθη ευρήματα περιλαμβάνουν:
- Ήχους αναρρόφησης ή σχηματισμό φυσαλίδων από το τραύμα σε κάθε αναπνοή
- Δυσκολία στην αναπνοή ή δύσπνοια
- Κυάνωση, δηλαδή κυανή χροιά του δέρματος λόγω ανεπαρκούς οξυγόνωσης
- Ταχυκαρδία και αδύναμο σφυγμό
- Αφρώδη ή αιματηρά πτύελα
Τα διατιτραίνοντα τραύματα του θώρακα είναι σχετικά συχνά. Τα τραύματα όμως που είναι αρκετά μεγάλα ώστε να αναρροφούν σημαντική ποσότητα αέρα δεν είναι τόσο συνηθισμένα.
Ο κλασικός ανοικτός πνευμοθώρακας με εμφανή αναρρόφηση αέρα παρατηρείται σπάνια εκτός στρατιωτικού περιβάλλοντος. Σε γενικές γραμμές, το άνοιγμα στο θωρακικό τοίχωμα πρέπει να έχει διάμετρο περίπου ίση ή μεγαλύτερη από τα δύο τρίτα της διαμέτρου της τραχείας για να επιτρέπει την είσοδο σημαντικής ποσότητας αέρα. Τα τραύματα από πυροβόλο όπλο μικρού διαμετρήματος συνήθως δεν δημιουργούν τόσο μεγάλο άνοιγμα. Αντίθετα, βολίδες τυφεκίου, λόγχες, μεγάλα μαχαίρια και παρόμοια αντικείμενα μπορούν να το προκαλέσουν.
Κάποτε αντιμετώπισα ένα τέτοιο τραύμα σε μία γυναίκα 85 ετών, η οποία είχε υποστεί καρδιακή ανακοπή παθολογικής αιτιολογίας. Η οικογένειά της πραγματοποιούσε θωρακικές συμπιέσεις στο σημείο όπου πίστευε ότι βρισκόταν η καρδιά. Ένα από τα κατάγματα των πλευρών που προκλήθηκαν δημιούργησε άνοιγμα στο θωρακικό τοίχωμα. Καταφέραμε να την αναζωογονήσουμε, αλλά η εξήγηση του γιατί η ηλικιωμένη γυναίκα με παθολογική ανακοπή έφερε αυτοκόλλητο επίθεμα θώρακα ήταν μία εμπειρία που δύσκολα ξεχνιέται.
Χωρίς άμεση παρέμβαση, ο ανοικτός πνευμοθώρακας μπορεί να οδηγήσει σε σύμπτωση του πνεύμονα, υποξία ή πνευμοθώρακα υπό τάση, καταστάσεις που μπορούν να αποβούν θανατηφόρες.
Πώς αντιμετωπίζεται ο ανοικτός πνευμοθώρακας
Η σωστή αντιμετώπιση είναι απαραίτητη για τη σταθεροποίηση του ασθενούς πριν από τη διακομιδή του στο νοσοκομείο. Ο βασικός στόχος είναι να σφραγιστεί το τραύμα, ώστε να αποτραπεί η είσοδος επιπλέον αέρα, ενώ παράλληλα να επιτρέπεται η έξοδος του αέρα που έχει παγιδευτεί.
Αντιμετώπιση βήμα προς βήμα
- Εκτιμήστε τον ασθενή. Ελέγξτε για απόφραξη του αεραγωγού, δυσκολία στην αναπνοή και σημεία καταπληξίας.
- Τοποθετήστε αποφρακτικό επίθεμα. Χρησιμοποιήστε αεριζόμενο ή μη αεριζόμενο αποφρακτικό επίθεμα θώρακα για να σφραγίσετε το τραύμα.
- Στερεώστε το επίθεμα. Αν χρησιμοποιείτε μη αεριζόμενο υλικό, στερεώστε το με ταινία στις τρεις πλευρές, ώστε να δημιουργηθεί ένας αυτοσχέδιος μηχανισμός βαλβίδας.
- Τοποθετήστε κατάλληλα τον ασθενή. Τοποθετήστε τον σε ημικαθιστή θέση ή σε θέση ανάνηψης, ώστε να διευκολύνεται η αναπνοή του.
- Παρακολουθείτε για πνευμοθώρακα υπό τάση. Αν η κατάσταση επιδεινωθεί, με σοβαρή δύσπνοια, διάταση των σφαγίτιδων ή παρεκτόπιση της τραχείας, ανασηκώστε προσωρινά το επίθεμα για να απελευθερωθεί ο παγιδευμένος αέρας.
- Χορηγήστε οξυγόνο και προετοιμάστε τη διακομιδή. Χορηγήστε οξυγόνο υψηλής συγκέντρωσης και οργανώστε άμεση μεταφορά σε κατάλληλο κέντρο τραύματος.
Η σωστή εκτίμηση και η έγκαιρη παρέμβαση μπορούν να βελτιώσουν σημαντικά τις πιθανότητες επιβίωσης ενός ασθενούς με θωρακικό τραύμα.
Ποιος είναι ο σκοπός του αποφρακτικού επιθέματος;
Το αποφρακτικό επίθεμα είναι ένα ειδικό ιατρικό υλικό που χρησιμοποιείται για να σφραγίσει ένα ανοικτό τραύμα και να εμποδίσει την είσοδο αέρα, υγρών ή μολυσματικών παραγόντων.
Στον ανοικτό πνευμοθώρακα, το επίθεμα εμποδίζει τον αέρα να εισέρχεται από το τραύμα στην υπεζωκοτική κοιλότητα, περιορίζοντας τον κίνδυνο περαιτέρω σύμπτωσης του πνεύμονα.
Τύποι αποφρακτικών επιθεμάτων για το θωρακικό τραύμα
- Αεριζόμενα αποφρακτικά επιθέματα
- Διαθέτουν μονόδρομες βαλβίδες ή ειδικά ανοίγματα που επιτρέπουν την έξοδο του αέρα, αλλά εμποδίζουν την είσοδό του.
- Παραδείγματα αποτελούν τα Halo Seal, HyFin Vent και Bolin Chest Seal.
- Μη αεριζόμενα αποφρακτικά επιθέματα
- Σφραγίζουν πλήρως το τραύμα, αλλά μπορεί να χρειαστούν χειροκίνητη αποσυμπίεση αν αναπτυχθεί πνευμοθώρακας υπό τάση.
- Σε επείγουσες συνθήκες μπορούν να κατασκευαστούν αυτοσχέδια από βαζελινούχα γάζα ή πλαστική μεμβράνη.
Γιατί είναι σημαντικά τα αποφρακτικά επιθέματα;
- Περιορίζουν την είσοδο αέρα και την επιδείνωση της κάκωσης
- Μειώνουν τον κίνδυνο περαιτέρω σύμπτωσης του πνεύμονα
- Προστατεύουν το τραύμα από μόλυνση και επιμόλυνση
- Συμβάλλουν στη σταθεροποίηση του ασθενούς μέχρι τη διακομιδή
Η επιλογή του κατάλληλου επιθέματος και η σωστή εφαρμογή του αποτελούν κρίσιμες δεξιότητες για πρώτους ανταποκριτές, διασώστες και επαγγελματίες αντιμετώπισης τραύματος.
Η είσοδος αέρα απευθείας στην υπεζωκοτική κοιλότητα παρεμβαίνει στη δημιουργία αρνητικής ενδοθωρακικής πίεσης. Το αποτέλεσμα είναι μείωση του αναπνεόμενου όγκου και της καρδιακής παροχής.
Πρέπει να θυμόμαστε ότι μεγάλο μέρος της φλεβικής επιστροφής προς τον δεξιό κόλπο εξαρτάται από την αρνητική ενδοθωρακική πίεση. Η τοποθέτηση αποφρακτικού επιθέματος επιτρέπει στον ασθενή να επανέλθει σε πιο φυσιολογική μηχανική της αναπνοής.
Υπάρχει όμως κάτι σημαντικό: οι αυτοσχέδιες βαλβίδες συχνά δεν λειτουργούν σαν βαλβίδες και τα αεριζόμενα επιθέματα δεν αερίζουν πάντοτε αποτελεσματικά.
Η συνεχής επαγρύπνηση και η επανεκτίμηση είναι ασφαλέστερες από την τυφλή εμπιστοσύνη στον εξοπλισμό. Αν εξακολουθείτε να κατασκευάζετε αποφρακτικά επιθέματα από τη συσκευασία της βαζελινούχας γάζας —από τη συσκευασία, όχι από την ίδια τη γάζα— σταματήστε να το κάνετε με καθυστέρηση περίπου είκοσι ετών.
Χρησιμοποιήστε ένα εμπορικό επίθεμα θώρακα, αλλά μην ξεχνάτε ότι οι βαλβίδες αρκετών αεριζόμενων επιθεμάτων μπορεί να μην ενεργοποιηθούν μέχρι να συγκεντρωθεί στην υπεζωκοτική κοιλότητα όγκος αέρα πολλαπλάσιος του φυσιολογικού αναπνεόμενου όγκου. Μέχρι τότε μπορεί να έχει ήδη αναπτυχθεί σημαντικός πνευμοθώρακας υπό τάση.
Παρακολουθείτε στενά τον ασθενή και, όταν απαιτείται, ανασηκώνετε προσωρινά μία άκρη του επιθέματος, ώστε να απελευθερώνεται ο παγιδευμένος αέρας.
Συχνές εκδηλώσεις του θωρακικού τραύματος
Οι χειρουργοί τραύματος αναφέρονται συχνά σε μία «βρόμικη δωδεκάδα», δηλαδή στις συχνότερες και σημαντικότερες εκδηλώσεις του θωρακικού τραύματος.
Εκτός από τον ανοικτό πνευμοθώρακα, σε αυτές περιλαμβάνονται ο ασταθής θώρακας, ο πνευμοθώρακας υπό τάση, η πνευμονική θλάση και ο διαχωρισμός της αορτής.
Η αντιμετώπιση του θωρακικού τραύματος περιστρέφεται κυρίως γύρω από δύο πράγματα: τη ροή του αέρα και τις πιέσεις.
Ο ασθενής χρειάζεται επαρκή ροή αέρα προς τις κυψελίδες και οτιδήποτε τη διαταράσσει πρέπει να αναγνωρίζεται και να αντιμετωπίζεται. Παράλληλα, πρέπει να μπορεί να δημιουργεί αρνητική ενδοθωρακική πίεση για να αναπνέει αποτελεσματικά. Αν δεν μπορούμε να τον βοηθήσουμε να δημιουργήσει αυτή την αρνητική πίεση, πρέπει τουλάχιστον να εξασφαλίσουμε ότι δεν συσσωρεύεται θετική πίεση μέσα στον θώρακα.
Ασταθής θώρακας
Όλοι γνωρίζουμε τον κλασικό ορισμό από τα εγχειρίδια των διασωστών: κάταγμα τριών ή περισσότερων διαδοχικών πλευρών σε δύο ή περισσότερα σημεία.
Πολλά όμως από τα ευρήματα που διδαχθήκαμε να αναζητούμε δεν εμφανίζονται τόσο συχνά όσο νομίζουμε.
Η παράδοξη κινητικότητα, δηλαδή η κίνηση του ασταθούς τμήματος του θώρακα προς την αντίθετη κατεύθυνση από το υπόλοιπο θωρακικό τοίχωμα, δεν αποτελεί συχνό εύρημα. Για να γίνει εμφανής χρειάζεται συνήθως ένα αρκετά μεγάλο ασταθές τμήμα, ενώ πολλές φορές εμφανίζεται μόνο αφού κουραστούν οι μεσοπλεύριοι μύες.
Όπως συμβαίνει και σε άλλα κατάγματα, οι μύες γύρω από τις σπασμένες πλευρές συσπώνται και ακινητοποιούν εν μέρει τα οστικά τμήματα.
Τα πιθανότερα ευρήματα είναι ο έντονος πόνος και ο κριγμός κατά την ψηλάφηση. Ο ασθενής μπορεί επίσης να ακινητοποιεί προστατευτικά την τραυματισμένη πλευρά, κρατώντας το χέρι του κοντά στον θώρακα.
Κάποτε θεώρησα ότι ένας τραυματισμένος μοτοσικλετιστής είχε κάκωση του αριστερού ώμου, επειδή ούρλιαζε κάθε φορά που μετακινούσα το αριστερό του χέρι για να μετρήσω την πίεση ή να τοποθετήσω φλεβική γραμμή. Ήταν επίσης επηρεασμένος και απάντησε «ναι» όταν τον ρώτησα αν πονούσε ο αριστερός ώμος. Τελικά αποδείχθηκε ότι είχε έναν εκτεταμένο ασταθή θώρακα στην αριστερή πλευρά.
Αυτό δείχνει επίσης πού είναι πιθανότερο να εντοπίζεται η κάκωση: στις πλάγιες και οπισθοπλάγιες επιφάνειες του θώρακα. Η μεγάλη πλειονότητα των καταγμάτων των πλευρών εντοπίζεται στην οπισθοπλάγια καμπή τους. Γι’ αυτό είναι απαραίτητο να εξετάζουμε και την πλάτη του ασθενούς, εφαρμόζοντας ασφαλή κύλιση όταν ενδείκνυται.
Η εξωτερική ακινητοποίηση του ασταθούς θώρακα δεν λειτουργεί αποτελεσματικά. Μην ασχολείστε με ταινίες, ογκώδη επιθέματα, ασκούς ενδοφλέβιων υγρών ή σακιά άμμου, τεχνικές που μπορεί να διδάσκονταν παλαιότερα.
Δώστε προτεραιότητα στην αναλγησία και, όταν χρειάζεται, στην υποστήριξη της αναπνοής με θετικές πιέσεις. Πολλοί από αυτούς τους ασθενείς υποαερίζονται επειδή ο πόνος δεν τους επιτρέπει να αναπνεύσουν αρκετά βαθιά.
Η CPAP μπορεί να είναι ωφέλιμη, αλλά απαιτεί συνεχή επαγρύπνηση για σημεία πνευμοθώρακα υπό τάση. Αν αυτός αναπτυχθεί, πρέπει να αναγνωριστεί και να αντιμετωπιστεί άμεσα.
Πνευμοθώρακας υπό τάση
Ο πνευμοθώρακας υπό τάση αναπτύσσεται όταν αέρας διαφεύγει από τον τραυματισμένο πνεύμονα προς την υπεζωκοτική κοιλότητα και αρχίζει να συσσωρεύεται υπό θετική πίεση.
Η πίεση προκαλεί προοδευτική σύμπτωση του τραυματισμένου πνεύμονα και μετατόπιση του μεσοθωρακίου, της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων. Η κοίλη φλέβα συμπιέζεται ή κάμπτεται, περιορίζοντας σημαντικά τη φλεβική επιστροφή προς την καρδιά. Το τελικό αποτέλεσμα είναι αιμοδυναμική κατάρρευση.
Αυτός είναι ο μηχανισμός. Η αναγνώρισή του, όμως, είναι πιο σύνθετη.
Καταρχάς, ξεχάστε το παλιό δόγμα ότι πρέπει να περιμένουμε εμφανή παρεκτόπιση της τραχείας. Το μεγαλύτερο μέρος της μετατόπισης του μεσοθωρακίου συμβαίνει κάτω από τη σφαγιτιδική εντομή και γίνεται εμφανές κυρίως στην ακτινογραφία. Στην κλινική εξέταση η παρεκτόπιση μπορεί να είναι πολύ διακριτική ή να μην υπάρχει καθόλου.
Το ίδιο ισχύει για την υπερτυμπανικότητα κατά την επίκρουση. Για να αντιληφθεί κάποιος με αξιοπιστία το παθολογικό εύρημα πρέπει να έχει εξετάσει με επίκρουση μεγάλο αριθμό φυσιολογικών θωράκων. Οι περισσότεροι επαγγελματίες της προνοσοκομειακής φροντίδας δεν πραγματοποιούν αρκετά συχνά αυτή την εξέταση ώστε να έχουν την απαραίτητη εμπειρία.
Η διάταση των σφαγίτιδων μπορεί επίσης να μας παραπλανήσει. Ένας ασθενής που βρίσκεται σε ύπτια θέση και διαθέτει επαρκή κυκλοφορούντα όγκο μπορεί φυσιολογικά να εμφανίζει κάποια διάταση των σφαγίτιδων.
Το ερώτημα είναι πόση διάταση θεωρείται υπερβολική. Η εκτίμησή της είναι αρκετά υποκειμενική. Επιπλέον, ένας πολυτραυματίας μπορεί να μην έχει αρκετό κυκλοφορούντα όγκο ώστε να εμφανίσει διάταση. Αν έχει χάσει μεγάλη ποσότητα αίματος στη σκηνή ή αιμορραγεί εσωτερικά, οι σφαγίτιδες είναι πιθανό να μην είναι διατεταμένες, ακόμη και αν έχει πνευμοθώρακα υπό τάση.
Μπορεί να υπάρχει υποδόριο εμφύσημα, το χαρακτηριστικό αίσθημα «τριξίματος» ή «ρυζιού που σπάει» κάτω από τα δάχτυλα κατά την ψηλάφηση. Είναι πιθανότερο να εντοπιστεί στους μαλακούς ιστούς, γι’ αυτό πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά ο τράχηλος και οι μασχαλιαίες περιοχές.
Ένας απλούστερος τρόπος σκέψης είναι ο εξής: αν ο ασθενής έχει πνευμοθώρακα και ανεξήγητη καταπληξία, πρέπει να θεωρούμε ότι πρόκειται για πνευμοθώρακα υπό τάση μέχρι να αποδειχθεί το αντίθετο.
Ο απλός πνευμοθώρακας αποτελεί κυρίως πρόβλημα οξυγόνωσης. Ο πνευμοθώρακας υπό τάση αποτελεί πλέον και σοβαρό πρόβλημα κυκλοφορίας.
Αντιμετώπιση του πνευμοθώρακα υπό τάση
Η αντιμετώπιση είναι απλή ως ιδέα: αποσυμπίεση του θώρακα.
Πρόκειται για μία πράξη με δείκτη άγχους δέκα και δείκτη τεχνικής δυσκολίας δύο. Πρόσφατη μελέτη, όμως, έδειξε ότι ακόμη και αυτή η φαινομενικά χαμηλή τεχνική δυσκολία μπορεί να ξεπερνά τις πρακτικές δυνατότητες αρκετών διασωστών. Πολλοί δυσκολεύονται να εντοπίσουν σωστά το σημείο παρακέντησης του θώρακα [1].
Για να εντοπίσετε το σημείο παρακέντησης, βρείτε πρώτα τη γωνία του Louis. Ψηλαφήστε το ανώτερο τμήμα του στέρνου, ξεκινώντας από τη σφαγιτιδική εντομή. Λίγα εκατοστά χαμηλότερα θα αισθανθείτε το σημείο όπου το στέρνο γίνεται αισθητά πιο επίπεδο και η λαβή του στέρνου ενώνεται με το σώμα του.
Αυτή η γραμμή ονομάζεται γωνία του Louis και αντιστοιχεί στο επίπεδο του δεύτερου μεσοπλεύριου διαστήματος. Ψηλαφήστε κατά μήκος του άνω χείλους της πλευράς μέχρι να φτάσετε στη μεσοκλειδική γραμμή. Αυτό είναι το επιθυμητό σημείο, σύμφωνα με το πρωτότυπο άρθρο.
Ακόμη και όταν βρεθεί σωστά το σημείο, ένας συνηθισμένος φλεβοκαθετήρας 14G είναι συχνά πολύ κοντός για να εισέλθει στην υπεζωκοτική κοιλότητα [2–5]. Χρησιμοποιήστε βελόνα μήκους τουλάχιστον 2,5 ιντσών, δηλαδή περίπου 6,35 εκατοστών, και εισάγετέ την ακριβώς πάνω από το άνω χείλος της πλευράς.
Στο κάτω χείλος της πλευράς πορεύονται το μεσοπλεύριο αγγειονευρώδες δεμάτιο και η μεσοπλεύρια αρτηρία. Η προσπέλαση πάνω από το άνω χείλος της πλευράς μειώνει την πιθανότητα τραυματισμού τους.
Ακούστε για την έξοδο αέρα. Ακόμη καλύτερα, χρησιμοποιήστε ειδικό σύστημα θωρακικής αποσυμπίεσης που διαθέτει χρωματική ένδειξη επιβεβαίωσης της εισόδου στην υπεζωκοτική κοιλότητα.
Αν δεν διαθέτετε τέτοιο σύστημα, συνδέστε μία σύριγγα 10 mL, η οποία περιέχει περίπου 2–3 mL φυσιολογικού ορού, στον θάλαμο επιστροφής της βελόνας αποσυμπίεσης. Τραβήξτε το έμβολο προς τα πίσω και παρατηρήστε αν σχηματίζονται φυσαλίδες στο υγρό, γεγονός που υποδεικνύει ότι η βελόνα έχει εισέλθει στην υπεζωκοτική κοιλότητα.
Δεν χρειάζεται να κατασκευάσετε αυτοσχέδια βαλβίδα μονής κατεύθυνσης για τη βελόνα αποσυμπίεσης. Θυμηθείτε ότι απαιτείται σχετικά μεγάλο άνοιγμα στο θωρακικό τοίχωμα για να εισέρχεται σημαντική ποσότητα αέρα από το περιβάλλον.
Εφαρμόζοντας αυτές τις απλές αρχές εκτίμησης και αντιμετώπισης, το επόμενο περιστατικό θωρακικού τραύματος θα γίνει σημαντικά λιγότερο δύσκολο.
Βιβλιογραφικές Αναφορές
- Lubin JS, Knapp J, Kettenmann ML. “Paramedic understanding of tension pneumothorax and needle thoracostomy (NT) site selection.” 2022. Cureus 14(7): e27013. doi:10.7759/cureus.27013
- Blaivas M. “Inadequate needle thoracostomy rate in the prehospital setting for presumed pneumothorax: an ultrasound study.” 2010. J Ultrasound Med. 1285-9. doi: 10.7863/jum.2010.29.9.1285.
- Ball CG, Wyrzykowski AD, Kirkpatrick AW, et al. “Thoracic needle decompression for tension pneumothorax: clinical correlation with catheter length.” 2010. Can J Surg 53(3): 184–188.
- Eckstein M, Suyehara D. “Needle thoracostomy in the prehospital setting.” 1998. Prehosp Emerg Care. 2(2):132-5.
Πηγή: The basics of thoracic trauma: It’s all about airflow and pressure
Παναγιώτης Σπανός
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
