Επισκόπηση αλγορίθμων διαλογής πεδίου με θύματα μεικτό πληθυσμό και με αμιγώς παιδιατρικά θύματα (Μέρος Τέταρτο)

Εισαγωγή / Βασικές αρχές διαλογής πεδίου

Η διαδικασία διαλογής σε ένα MCE είναι μία μέθοδος χρησιμοποιούμενη για την ταξινόμηση θυμάτων αναλόγως της βαρύτητας της βλάβης και της επίδρασής αυτής στον οργανισμό του θύματος με στόχο τον ορισμό προτεραιοτήτων αντιμετώπισής του. Συνίσταται δε σε μία ταχεία αξιολόγηση του θύματος προκειμένου να ορισθεί το καταλληλότερο επίπεδο φροντίδας και περίθαλψης που μπορεί να του παρασχεθεί δεδομένων των διαθέσιμων πόρων και σε δεδομένη χρονική στιγμή (Cone & MacMillan 2005).

Αν και πρόκειται για διαδικασία που αρχικώς επινοήθηκε εντός του πλαισίου των στρατιωτικών συγκρούσεων εφαρμόζεται πλέον και σε περιβάλλον MCEs με θύματα πολίτες. Αποτελεί βασικό εργαλείο κατά την υγειονομική διαχείριση ενός MCE και επιτρέπει την ιεράρχηση μίας σειράς ενεργειών που αποσκοπούν στην βέλτιστη αντιμετώπιση ενός μέγιστου αριθμού θυμάτων (Pesik et al. 2001).

Τα συστήματα διαλογής που εφαρμόζονται βασίζονται σε μία ωφελιμιστική (utilitarian) θεώρηση της ύπαρξης και λειτουργίας των σύγχρονων κοινωνιών (Holt 2008).

Η διαλογή στοχεύει στον επιμερισμό και αξιοποίηση των διαθέσιμων πόρων επιδιώκοντας την αρτιότερη διαχείριση των θυμάτων χωρίς να περιορίζονται η επιλογή και οι αποφάσεις που λαμβάνονται αποκλειστικά και μόνο από το γεγονός του ποιος πράγματι έχει μεγαλύτερη ανάγκη βοηθείας, λόγω κρισιμότητας τραυματισμού, αλλά περισσότερο να επικεντρώνονται στο γεγονός στο ποια από τα θύματα θεωρούνται πως έχουν υψηλότερες πιθανότητες επιβίωσης συνεπεία άμεσης αντιμετώπισης.

Πλήθος αλγορίθμων διαλογής χρησιμοποιούνται σήμερα ο αριθμός των οποίων υπολογίζεται περί τους 12 (Armstrong et al. 2008).

Βασική αρχή όλων των αλγορίθμων διαλογής είναι ότι δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να παραβλέπεται το γεγονός ότι η κατάσταση του θύματος είναι δυναμική άρα βελτιούμενη, παραμένουσα στάσιμη ή οριακή και ασφαλώς και επιδεινούμενη και επομένως χρήζει τακτής επαναξιολόγησης. Στην περίπτωση αυτή χρησιμοποιούνται εργαλεία δευτερογενούς διαλογής.

Β.1.2 Σκοπός

Σκοπός της παρούσης ενότητας είναι να περιγράψει τα χαρακτηριστικά των αλγορίθμων διαλογής που έχουν αναπτυχθεί για χρήση σε μη στρατιωτικό πλαίσιο τόσο για γενικό όσο και για παιδιατρικό πληθυσμό. Επιμέρους στόχος είναι να καταδειχθεί αν όντως υπάρχει η ανάγκη από κοινού συμφωνίας για χρήση ενός και μοναδικού σταθμισμένου παιδιατρικού αλγόριθμου διαλογής.

Β.1.3 Μέθοδος

Μια γενική κατηγοριοποίηση των αλγορίθμων διαλογής έχει να κάνει με το αν πρόκειται για σχήματα πρωτογενούς, δευτερογενούς ή τριτογενούς διαλογής πεδίου, αν πρόκειται για έξω ή έσω νοσοκομειακή διαλογή πεδίου, αν πρόκειται για εργαλείο διαλογής κοινών (day to day) ή εκτάκτων συνθηκών (MCE) και ασφαλώς αν πρόκειται για εργαλείο που χρησιμοποιείται μόνο σε γενικό πληθυσμό, σε αμιγώς παιδιατρικό ή σε μεικτό πληθυσμό (Wallis & Carley 2006b).

Οι αλγόριθμοι διαλογής που θα μας απασχολήσουν είναι όσοι χρησιμοποιούνται για πρωτογενή εξωνοσοκομειακή διαλογή σε MCEs σε μεικτό πληθυσμό, άρα συμπεριλαμβανομένων και παιδιατρικών θυμάτων και αυτοί που χρησιμοποιούνται σε αμιγώς παιδιατρικό πληθυσμό. Επειδή η πλειοψηφία αυτών των αλγορίθμων διαλογής του δευτέρου τύπου είναι η εξέλιξη συστημάτων που εφαρμόζονται σε γενικό πληθυσμό απαραίτητη είναι η παρουσίαση και αυτών των συστημάτων προκειμένου να γίνει αντιληπτή η μεταξύ τους διαφορά.

Γενική αναφορά θα γίνει στους αλγορίθμους δευτερογενούς διαλογής καθώς χρησιμοποιούνται και ως αλγόριθμοι πεδίου σε περιπτώσεις όπου λόγω ειδικών συνθηκών υπάρχει σημαντική καθυστέρηση στην διακομιδή των θυμάτων.

Θα παρουσιαστούν οι αλγόριθμοι πρωτογενούς διαλογής: START (Simple Triage and Rapid Treatment) και Revised- START και ο αντίστοιχός του για αμιγώς παιδιατρικό πληθυσμό Jump-START, Sieve ο αντίστοιχός του για αμιγώς παιδιατρικό πληθυσμό Pediatric Triage Tape (PTT), Careflight, Sacco (Sacco Triage Method STM), Ισραηλινός Αλγόριθμος Διαλογής για παιδιατρικό πληθυσμό, MASS (Move, Assess, Sort and Send) και PAT (Pediatric Assessment Triangle).

Αλγόριθμοι δευτερογενούς διαλογής που θα παρουσιαστούν όμως μόνο συγκεντρωτικά είναι: Save (Secondary Assessment of End Point), Sort και Homebush.

Β.2 Διακριτικά χαρακτηριστικά αλγορίθμων διαλογής

Οι αλγόριθμοι διαλογής μπορούν να διακριθούν αναλόγως των παραμέτρων που αξιολογούν σε ανατομικούς, φυσιολογικούς και μεικτούς. Από αυτές τις 3 κατηγορίες οι αμιγώς ανατομικοί ορίζουν την προτεραιότητα του ασθενούς βάσει των τραυμάτων που είναι ορατά. Σοβαροί περιορισμοί τίθενται από αυτήν την προσέγγιση καθώς προϋποθέτει την έκθεση του ασθενούς, ενέργεια, η οποία αφ’ ενός δεν είναι συχνά πρακτικώς εφικτή σε εξωνοσοκομειακό περιβάλλον, αφ’ ετέρου παραβλέπει εσωτερικά τραύματα κάποια εκ των οποίων δεν είναι εφικτό να εντοπιστούν παρά μόνο με εργαστηριακή εξέταση, ενώ επιπλέον εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την εμπειρία του ατόμου που διεξάγει την διαδικασία διαλογής (Hodgetts & Mackway-Jones 2002).

Αντιθέτως συστήματα σαν αυτά που θα παρουσιαστούν στην συνέχεια και λαμβάνουν υπ’ όψιν τους για την κατηγοριοποίηση των ασθενών μετρήσεις φυσιολογικών παραμέτρων, διακρίνονται από την απλότητα εκμάθησής και εφαρμογής τους, δεν απαιτούν έκθεση του ασθενούς και δίνουν αναπαράξιμα αποτελέσματα μετρήσεων από διαφορετικούς χρήστες.

Β.2.1 START (Simple Triage and Rapid Treatment) και Revised- START (≥8 ετών)

Πρόκειται για ένα από τους ευρύτατα χρησιμοποιούμενους αλγόριθμους διαλογής πεδίου για ενηλίκους σε πρωτογενές επίπεδο, εφαρμόσιμος στις ΗΠΑ αλλά και στον Καναδά, στην Σαουδική Αραβία και σε περιοχές της Αυστραλίας και του Ισραήλ. Αποτελεί μετεξέλιξη του αλγορίθμου διαλογής του ΝΑΤΟ και αναπτύχθηκε στην Καλιφόρνια από το Hoag Hospital σε συνεργασία με το Long Beach Fire and Marine Department το, το 1983 (Benson et al. 1996). Βασίζεται σε αντικειμενικές μετρήσεις φυσιολογικών παραμέτρων.

Ο αλγόριθμος START ορίζει τον τρόπο αντιμετώπισης του θύματος χάρη στην ταχεία εκτίμηση της κινητικότητας, του επίπεδου αερισμού και του ρυθμού, της κυκλοφορίας και του επιπέδου συνείδησης του θύματος. Ο αλγόριθμος Revised START μετράει τον αναπνευστικό ρυθμό, τον κερκιδικό σφυγμό και την ικανότητα του θύματος να υπακούει σε εντολές (Schultz et al., 1996).

Η τριχοειδική επαναιμάτωση που χρησιμοποιείται στον START ως ένδειξη καλής ή κακής κυκλοφορίας έχει πλέον εγκαταλειφθεί λόγω προβλημάτων που αντιμετωπίζονται στην ορθή μέτρησή της λόγω περιβαλλοντικών παραγόντων (εξωτερική θερμοκρασία, εξωτερικός φωτισμός) (Benson et al. 1996) (Gorelick et al. 1993).

Κάθε ασθενής αξιολογείται και κατηγοριοποιείται σε μία από 4 διακριτές κατηγορίες που ορίζουν οι τιμές φυσιολογικών μετρήσεων του θύματος και οι οποίες σημαίνονται με διαφορετικό χρώμα, ο ασθενής θα φέρει ειδική καρτέλα διαλογής ή ετικέτα σήμανσης ή άλλη μορφής σήμανση η οποία μπορεί να ποικίλει.

Οι 4 κατηγορίες είναι:

α) νεκρός ή αποθνήσκων / μαύροι (deceased or expectant),

β) άμεσης αντιμετώπισης / κόκκινοι (immediate)

γ) μη άμεσης αντιμετώπισης / κίτρινοι (delayed)

δ) με ελάσσονα βλάβη / πράσινοι (minor)

Είναι έτσι σχεδιασμένο ώστε η εκτίμηση του ασθενούς να πραγματοποιείται εντός 60΄΄ ή και σε βραχύτερο χρόνο και στοχεύει στον εντοπισμό θυμάτων με άμεση ανάγκη περίθαλψης.

Σε συνθήκες MCE η διάκριση ξεκινά παρακινώντας τα περιπατητικά θύματα να κατευθυνθούν σε μία ασφαλή περιοχή. Αυτά τα θύματα κατηγοριοποιούνται ως πράσινα και ανήκοντα στην τάξη θυμάτων με ελάσσονα τραύματα και τα οποία θα μεταφερθούν τελευταία από την σκηνή του συμβάματος.

Το σύστημα αγχίνους μνήμης «RPM – respiration/pressure/movement» μετρήσεων εφαρμόζεται στη συνέχεια στα λοιπά θύματα. Σε θύματα με μη αυτόματο αντανακλαστικό αερισμού γίνεται απλός χειρισμός διάνοιξης αεραγωγού και αν παραμείνουν χωρίς αναπνοή σημαίνονται ως μαύρα και ανήκουν στην τάξη των νεκρών ή αποθνησκόντων ή θυμάτων με μη αναστρέψιμες κακώσεις. Θύματα με ρυθμό αναπνοής >30΄, απουσία κερκιδικού σφυγμού και/ ή ανίκανα να υπακούσουν εντολές κατατάσσονται ως κόκκινα, θύματα άμεσης προτεραιότητας. Τα εναπομείναντα θύματα κατατάσσονται στην κατηγορία των κιτρίνων μη άμεσης αντιμετώπισης.

Ο αλγόριθμος START επιτρέπει μόνο 2 παρεμβάσεις από τον διασώστη: βασικό χειρισμό διάνοιξης αεραγωγού και έλεγχο της αιμορραγίας μέσω άσκησης πιέσεως από έτερο διασώστη εφόσον υπάρχει διαθέσιμος

Ο αλγόριθμος START εφαρμόστηκε σε πληθώρα MCEs ανάμεσα στα οποία ο σεισμός του Northridge το 1989, η βομβιστική επίθεση στην Οκλαχόμα το 1995, ο τυφώνας Andrew, η επίθεση στο World Trade Center το 2001 (Nocera & Garner 1999) (Asaeda 2002) (Lew & Wetli 1996).

Υπάρχουν σοβαρά θέματα που έχουν να κάνουν με τον έλεγχο εγκυρότητας του συγκεκριμένου αλγορίθμου και που θα παρουσιαστούν όπως και για τους λοιπούς σε ξεχωριστή ενότητα.

Β.2.2 Jump-START (1-8 ετών)

Λαμβάνοντας υπ’ όψιν ότι οι τιμές φυσιολογικών παραμέτρων διαφέρουν στα παιδιά σε σχέση με τους ενήλικες η Lou Romig δημιούργησε τον παιδιατρικό αλγόριθμο Jump-START.

Αιτία δεν στάθηκε μόνο η παραδοχή των διαφορετικών φυσιολογικών τιμών αλλά και το γεγονός ότι η συναισθηματική πίεση που υφίστανται οι διασώστες σε MCEs με παιδιατρικά θύματα συχνά τους ωθεί σε λανθασμένες κατηγοριοποιήσεις αυτών των θυμάτων αν δεν έχουν στην διάθεσή τους ένα αντικειμενικό εργαλείο διαλογής.

Υποκειμενισμός σε περιπτώσεις MCEs έχει εξαιρετικά σημαντική αρνητική επίπτωση στο σύστημα διαχείρισης θυμάτων αυξάνοντας τον αριθμό αυτών που εμπίπτουν στην κατηγορία της άμεσης αντιμετώπισης (overtriage) εις βάρος των πραγματικά ανηκόντων θυμάτων σε αυτήν την κατηγορία (Romig 2002b).

Ο αλγόριθμος Jump-START σχεδιάστηκε ώστε να χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με τον START σε παιδιατρικά θύματα ηλικιακού εύρους 1-8 ετών. Εφαρμόζει την ίδια τετράχρωμη ταξινόμηση με τον START και αξιολογεί με τον ίδιο τρόπο τα παιδιατρικά θύματα λαμβάνοντας όμως υπ’ όψιν άλλες φυσιολογικές τιμές για αυτήν την ηλικία.

Αναφορικώς με τους βασικούς χειρισμούς υποστήριξης του θύματος οι οδηγίες συστήνουν για παιδιατρικά θύματα χωρίς αναπνοή αλλά με περιφερικό σφυγμό 5 εμφυσήσεις. Αν αυτές οδηγήσουν σε ανάκτηση δυνατότητας αερισμού του θύματος τότε αυτό κατατάσσεται στην κατηγορία της άμεσης αντιμετώπισης (Lyle et al. 2009).

Ρυθμός αναπνοών 15-45 ανά λεπτό θεωρείται φυσιολογικός, παρέκκλιση προς τα πάνω ή προς τα κάτω οδηγεί σε κατηγοριοποίηση άμεσης αντιμετώπισης. Όσον αφορά την κυκλοφορία η τριχοειδική επαναιμάτωση εγκαταλείπεται καθώς έρευνα έχει καταδείξει ψευδή καθυστέρηση τριχοειδικής επαναιμάτωσης της τάξης του 4% σε θερμοκρασία περιβάλλοντος και σε 100 υγιή παιδιά (Gorelick et al. 1993) ενώ άλλη παρόμοια έχει δείξει υψηλή επίδραση στην τριχοειδική επαναιμάτωση στα παιδιά άμα τη πτώσει της εξωτερικής θερμοκρασίας (Schriger & Baraff 1988).

Η τριχοειδική επαναιμάτωση μπορεί να μετρηθεί με ποιο αξιόπιστο τρόπο στο μέτωπο ή στο μέσο του στέρνου (Strozik et al., 1997).

Σε κάθε περίπτωση προτιμάται ο περιφερικός σφυγμός ως πλέον αξιόπιστη μέτρηση για εκτίμηση της κυκλοφορίας. Μη ψηλάφηση περιφερικού σφυγμού κατατάσσει το θύμα ως άμεσης αντιμετώπισης ενώ όσα θύματα έχουν ψηλαφητό σφυγμό αξιολογούνται στη συνέχεια αναφορικώς με το επίπεδο συνείδησης. Στα παιδιά η ικανότητα να ακολουθούν εντολές δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη του επιπέδου συνείδησης καθώς επηρεάζεται από το αναπτυξιακό στάδιο του παιδιού (Lyle et al. 2009).

Για το λόγο αυτό χρησιμοποιείται κλίμακα AVPU (έχων τις αισθήσεις / Alert, ανταποκρίνεται σε λεκτικά / Verbal ερεθίσματα, ανταποκρίνεται σε ερεθίσματα πόνου / Painful , ή μη αποκρινόμενος σε κανένα από τα παραπάνω / Unresponsive). Αν το θύμα είναι επιπέδου συνείδησης Α ή V ή P με ορθή απόκριση τότε κατατάσσεται ως κίτρινο μη άμεσης αντιμετώπισης. Επίπεδο συνείδησης U ή P απλής αντίδρασης το κατατάσσει ως κόκκινο. Δεν υπάρχει μελέτη που να αναφέρεται στη χρήση του Jump- START σε πραγματικό ΜCE (Jenkins et al. 2008).

Μελέτες για έλεγχο εγκυρότητας υπάρχουν περιορισμένες και θα αναφερθούν στην συνέχεια.

Β.2.3 Sieve (≥10 ετών)

Ο αλγόριθμος διαλογής Sieve χρησιμοποιείται κυρίως στο Η.Β και σε περιοχές της Αυστραλίας. Από το 1994 έχει υιοθετηθεί και διδάσκεται στο μάθημα του Major Incident Medical Management and Support (MIMMS) σε υγειονομικό προσωπικό, ιατρούς, νοσηλευτές και πληρώματα ασθενοφόρων σε χώρες όπως το Η.Β., Αυστραλία, Σουηδία, Ολλανδία και Ιαπωνία. Παράλληλα διδάσκεται σε όλους τους στρατιώτες του βρετανικού στρατού ενώ είναι αποδεκτό ως αλγόριθμος και από το ΝΑΤΟ. Είναι μέρος της εκπαίδευσης πυροσβεστών και αστυνομικών στο Η.Β.

Φυσιολογικές παράμετροι χρησιμοποιούνται και πάλι για την εκτίμηση του θύματος και συγκεκριμένα αριθμός αναπνοών του οποίου οι φυσιολογικές τιμές ορίζονται >10 ή <30 και καρδιακό ρυθμό ή τριχοειδική επαναιμάτωση αναλόγως των περιβάλλοντων συνθηκών.

O Sieve ταξινομεί τα θύματα με σφυγμό >120/λεπτό ως άμεσης αντιμετώπισης καθώς υπάρχει συσχέτιση αυτής της φυσιολογικής παραμέτρου με την πιθανότητα ο ασθενής να βρεθεί σε κατάσταση shock (Hodgetts & Mackway-Jones 2002).

Η μέτρηση τριχοειδικούς επαναιμάτωσης πραγματοποιείται σε πολύ πιο σύντομο χρονικό διάστημα, στο ήμισυ του χρόνου που απαιτείται για μέτρηση κερκιδικού σφυγμού που χρειάζεται 15΄΄, ωστόσο δεν συστήνεται πλέον (Brown et al. 1994).

Νευρολογική εκτίμηση του θύματος δεν λαμβάνει χώρα ενώ και πάλι η αρχική διάκριση γίνεται βάσει της ικανότητας τους να μετακινηθούν μόνα τους τα θύματα σε περιοχή που θα τους υποδειχθεί (Hodgetts & Mackway-Jones 2002).

Προβλέπονται και πάλι από το πρωτόκολλο βασικοί χειρισμοί διάνοιξης αεραγωγού.

Ο αγγλικός όρος Sieve αποδίδεται στα ελληνικά από την λέξη «κρησάρα» και ο αλγόριθμος αυτός αρχικώς εφαρμόστηκε για περαιτέρω ταξινόμηση θυμάτων που είχαν ήδη κατηγοριοποιηθεί ως θύματα ανήκοντα στην κατηγορία άμεσης αντιμετώπισης ωστόσο στη συνέχεια διαπιστώθηκαν περιορισμένες δυνατότητες μεταφοράς τους (Koenig & Schultz 2009).
Στη βιβλιογραφία αναφέρεται εφαρμογή του αλγόριθμου Sieve σε πραγματικό MCE για την διαλογή των 122 θυμάτων σιδηροδρομικού ατυχήματος στο Πακιστάν (Malik et al. 2004).
Ομοίως με τον START η ταξινόμηση των ασθενών γίνεται σε 4 κατηγορίες.

Αλγόριθμοι Διαλογής Πεδίου (Triage) Παιδιατρικών Ασθενών σε Συμβάματα με Μαζικές Απώλειες Υγείας – Καταστάσεις Εκτάκτων Αναγκών, Ορισμοί, Τυπολογίες – Πως ορίζεται ο παιδιατρικός ασθενής (Μέρος Πρώτο)

Αλγόριθμοι Διαλογής Πεδίου (Triage) Παιδιατρικών Ασθενών σε Συμβάματα με Μαζικές Απώλειες Υγείας – Γιατί διαφοροποιείται ο παιδιατρικός ασθενής (Μέρος Δεύτερο)

Καταγραφή Συμβαμάτων με Πολλαπλές Απώλειες Υγείας σε Παιδιατρικά Θύματα (Μέρος Τρίτο)

Επισκόπηση αλγορίθμων διαλογής πεδίου με θύματα μεικτό πληθυσμό και με αμιγώς παιδιατρικά θύματα (Μέρος Τέταρτο)

Αλγόριθμοι Διαλογής Πεδίου (Triage) Παιδιατρικών Ασθενών σε Συμβάματα με Μαζικές Απώλειες Υγείας

ΕΛΕΝΗ Λ. ΘΕΜΕΛΗ

ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ