Α.1 Καταστάσεις Εκτάκτων Αναγκών, Ορισμοί, Τυπολογίες
Ως καταστάσεις εκτάκτων αναγκών θα μπορούσε να περιγράφεται ένα πλήθος συνθηκών, χωρίς να είναι πάντοτε απολύτως ξεκάθαρο ποιες και πόσες παράμετροι ορίζουν πότε ένα συμβάν εμπίπτει σε αυτήν την κατηγορία.
Συμβάματα μαζικών καταστροφών, περιστατικά μαζικών απωλειών υγείας, συμβάματα μαζικών απωλειών υγείας, καταστάσεις πολλαπλών απωλειών ή καταστάσεις μαζικών απωλειών είναι οι ορολογίες που απαντώνται στην διεθνή βιβλιογραφία και αντιστοιχούν στους αγγλικούς όρους Disaster, Mass Casualty Incident (MCI), Mass Casualty Event (MCE), Multiple Casualty Situation (MuCS) και Mass Casualty Situation (MaCS). Δεν υπάρχει παγκοσμίως αποδεκτός ορισμός του τι συνιστά είτε καταστροφή, είτε συμβάν μαζικών απωλειών υγείας (Nocera & Garner 1999).
Ως «καταστροφή» ορίζεται η κατάσταση κατά την οποία η κοινότητα και οι υφιστάμενες οργανωτικές δομές και ρυθμίσεις της πλήττονται και καταρρέουν σε τέτοιο βαθμό, εξ’ αιτίας του ίδιου του συμβάματος, ώστε να απαιτούνται εξαιρετικές νέες ρυθμίσεις προκειμένου να επανέλθει το σύστημα σε ισορροπία (Emergency Management Australia 1995).
Μία άλλη ωστόσο παρεμφερής προσέγγιση της έννοιας της «καταστροφής» αναφέρεται σε αυτήν την κατάσταση η οποία χαρακτηρίζεται από μία αιφνίδια δυσαναλογία μεταξύ αντίξοων στοιχείων παντός είδους και των διαθέσιμων πόρων που προορίζονται για την εξουδετέρωσή τους, σε σύντομο χρονικό διάστημα (Kennedy et al. 1996).
Η «καταστροφή» αφανίζει του μηχανισμούς υποστήριξης μίας οργανωμένης κοινότητας και καταλήγει σε μη αντιμετωπίσιμο αριθμό απωλειών υγείας (Hirshberg et al. 2001)
Η ιατρική ωστόσο προσέγγιση της έννοιας της «καταστροφής» θα προέκρινε τον ορισμό ως μίας καταστάσεως κατά την οποία ο αριθμός των ασθενών που προκύπτει, στη διάρκεια μίας δεδομένης στιγμής, είτε υπερβαίνει την δυνατότητα των αποκρινόμενων να προσφέρουν στα θύματα αποτελεσματική φροντίδα εγκαίρως είτε ότι οι αποκρινόμενοι προκειμένου να προσφέρουν τέτοιου είδους φροντίδα είναι αναγκασμένοι να προσφύγουν σε εξωτερική βοήθεια.
Διασαφηνίζοντας ωστόσο ακόμα περισσότερο την έννοια της καταστροφής, από την άποψη της ιατρικής αντιμετώπισής της, θα μπορούσε να λεχθεί ότι ως καταστροφή ορίζεται η συνθήκη όπου κατάλληλη φροντίδα δεν μπορεί να προσφερθεί στα θύματα, είτε εξ αιτίας του πλήθους αυτών, είτε λόγω της φύσης των τραυμάτων τους, καθώς υπάρχει υπέρβαση της δυνατότητας της δομής ή της αποκρινόμενης υπηρεσίας να ανταπεξέλθει στις ανάγκες τους. Βάσει της παραπάνω περιγραφής η συχνότητα των «καταστροφών» είναι στην πραγματικότητα εξαιρετικά περιορισμένη καθώς σπανίως διαταράσσεται σε τέτοιο βαθμό η δυνατότητα παροχής φροντίδας στην κοινότητα, η οποία παρά την πίεση που της ασκείται, τελικώς διατηρεί αντανακλαστικά επαναφοράς στην πρότερη εύρυθμη λειτουργία της (Sztajnkrycer et al. 2006).
Κατά αναλογία ο ορισμός του συμβάματος μαζικών απωλειών υγείας (MCE) αντιστοιχεί σε εκείνη την κατάσταση όπου το πλήθος των πληγέντων , η βαρύτητα και ο τύπος των τραυμάτων τους θα απαιτούσε την πλήρη ανάπτυξη των διαθέσιμων πόρων και την λελογισμένη (rational) χρήση αυτών προκειμένου να μπορέσει το σύστημα να ικανοποιήσει κατά τον βέλτιστο δυνατό τρόπο τις προκύπτουσες ανάγκες (Romig 2002b).
Δεν υπάρχει δεδομένος αριθμός θυμάτων βάσει του οποίου χαρακτηρίζεται μία κατάσταση ως συμβάν μαζικών απωλειών υγείας. Αντιθέτως πρόκειται για έννοια ανάλογη (relative) των διαθέσιμων πόρων (resources) και της βαρύτητας των τραυμάτων των θυμάτων. Εφόσον ο αριθμός όσων χρήζουν φροντίδας, είτε στο πεδίο, είτε σε μία μονάδα περίθαλψης, υπερβαίνει τους τοπικά διατιθέμενους πόρους τότε γενικώς η κατάσταση χαρακτηρίζεται ως συμβάν μαζικών απωλειών (Lyle et al. 2009).
Ο δε αριθμός των διατιθέμενων πόρων, επί παραδείγματι ο αριθμός των διατιθέμενων κλινών σε γενικά νοσοκομεία ή σε εξειδικευμένες μονάδες τραύματος, θα κρίνει αν τελικώς η κατάσταση αντιμετωπιστεί ως περιορισμένης έκτασης συμβάν (limited) ή ως ένα που απαιτεί πλήρη ανάπτυξη μηχανισμού απόκρισης (full mass casualty response) (Armstrong & Frykberg 2007).
Μία άλλη διάκριση συμβαμάτων μαζικών απωλειών υγείας θα μπορούσε να γίνει στην βάση του χρόνου ανάπτυξής τους κατατάσσοντάς τα σε 2 κατηγορίες.
Τα «κατακλυσμιαία» (big bang) όπου πρόκειται για ένα μοναδικό συμβάν με άμεση ή αιφνίδια επίδραση (σεισμοί, εκρήξεις) και σε αυτά με χαρακτηριστικά «πλημμυρίδας» (rising tide) όταν πρόκειται για συμβάματα με παρατεταμένη επίδραση (εκτεταμένη έκθεση σε χημικούς, βιολογικούς και ραδιολογικούς παράγοντες, πανδημίες). Η πρώτη κατηγορία επιφέρει μεγάλο πλήθος απωλειών άμα τη εκδηλώσει τους και με ολοένα και μειούμενο αριθμό προστιθέμενων απωλειών, ενώ η δεύτερη χαρακτηρίζεται από σταδιακή αύξηση του αριθμού των πληγέντων οδηγώντας σε κλιμάκωση του αριθμού τους και απαιτώντας παρατεταμένη απόκριση (Wilkinson 2012).
Στις δε καταστάσεις πολλαπλών απωλειών (MuCS) ισχύει ότι ο αριθμός των ασθενών και η βαρύτητα των τραυμάτων τους δεν υπερβαίνουν τις δυνατότητες της μονάδας περίθαλψης και οι ασθενείς με προβλήματα απειλητικά για την ζωή τους ή με πολλαπλών συστημάτων τραύματα περιθάλπονται κατά προτεραιότητα. Σε αντιδιαστολή σε καταστάσεις μαζικών απωλειών (MaCS) ο αριθμός των ασθενών και η βαρύτητα των τραυμάτων τους υπερβαίνουν τις δυνατότητες της μονάδας περίθαλψης και του προσωπικού αυτής και σε αυτήν την περίπτωση περιθάλπονται κατά προτεραιότητα ασθενείς φέροντες μείζονα (major) τραύματα αλλά με την υψηλότερη πιθανότητα επιβίωσης σε σχέση με την ελάχιστη (least) δαπάνη χρόνου, εξοπλισμού, αναλωσίμων και προσωπικού (Waisman et al. 2006).
Ο τελευταίος αυτός ορισμός ο οποίος χρησιμοποιείται σε μία χώρα όπως το Ισραήλ που λόγω τις γεωπολιτικής κατάστασης φέρει τις μονάδες υγείας του εξαιρετικά συχνά αντιμέτωπες με ανάλογες καταστάσεις ίσως είναι πιθανότατα και ο ευστοχότερος όλων αναφορικώς με το συμβάν μαζικών απωλειών υγείας το οποίο στο εξής θα αναφέρεται για λόγους συντομίας με το αγγλικό ακρωνύμιο του, ήτοι MCE και θα αντιστοιχεί στην άνωθεν περιγραφή. Το ΝΑΤΟ χρησιμοποιεί τον όρο «μαζικές απώλειες» (mass casualties ή MASCAL) για να περιγραφούν καταστάσεις όπου οι διαθέσιμοι πόροι για περίθαλψη τείνουν να φθάσουν σε οριακό επίπεδο εξάντλησής τους. Η συνθήκη αυτή μπορεί να ισχύσει και για συμβάν με θύματα πολίτες, ιδιαιτέρως στην περίπτωση ενός φυσικού φαινομένου, το οποίο κρίνεται ως «μη αντισταθμισμένο» (uncompensated) (Hodgetts & Mackway-Jones 2002).
Εκτιμήσεις για δυνατότητα περίθαλψης θυμάτων σε σχήματα απόκρισης σε ανάλογα συμβάματα όπως η περίπτωση ενός σεισμού κάνουν λόγο πως μόνο όσοι έχουν πιθανότητες επιβίωσης 50% ή περισσότερο θα τύχουν περίθαλψης (Schultz et al., 1991).
Πρέπει να είναι σαφές πως στην συνέχεια και καθώς αυτός είναι ο σκοπός της μελέτης αυτής, δεν θα εξετάσουμε την εφαρμογή και την επίδοση των παιδιατρικών συστημάτων διαλογής σε περιβάλλοντα μαζικών καταστροφών παρά μόνο σε περιβάλλοντα MCEs. Παρόλο που θα γίνει ειδική αναφορά σε ξεχωριστή ενότητα για την ηθική διάσταση του θέματος, πως και πότε ορίζεται μία κατάσταση ως κατάσταση έκτακτης ανάγκης και τι είδους διαλογή και αποφάσεις επιβάλει αυτή, ήδη από την αρχή θα πρέπει να τονισθεί πως ως καταστροφή χαρακτηρίζεται μία κατάσταση μόνο υπό ακραίες συνθήκες κατά την οποία απροσδόκητα υψηλός αριθμός θυμάτων δεν θα μπορούσε να προβλεφθεί και κατ’ επέκταση ούτε να είχε ετοιμαστεί σχέδιο αντιμετώπισής του (Domres et al. 2001).
Α.2 Πως ορίζεται ο παιδιατρικός ασθενής
Μεγάλη διαφορά απόψεων διαπιστώνεται αναφορικώς με το ποιος μπορεί να θεωρηθεί παιδιατρικός ασθενής.
Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής (American Academy of Pediatrics APA) θεωρεί παιδιατρικούς ασθενείς άτομα των οποίων η ηλικία φθάνει μέχρι και τα 21 έτη (Coté & Wilson 2006). Άλλες παιδιατρικές εταιρείες τοποθετούν το ηλικιακό όριο στα 18 έτη.
Ωστόσο στην προκειμένη περίπτωση αυτό που ενδιαφέρει είναι ποία είναι η ηλικία ή η φυσιολογία ενός ατόμου ώστε σε περίπτωση ενός MCE το άτομο αυτό να μην αντιμετωπιστεί ως ενήλικας.
Ανατρέχοντας στην βιβλιογραφία απαντήθηκαν ποικίλοι οριακοί φραγμοί (cut off values) αναφορικώς με την ηλικία των παιδιατρικών ασθενών σε συνθήκες MCE ή για εισαγωγή και περίθαλψη παιδιατρικών ασθενών σε τμήματα επειγόντων περιστατικών. Οι οριακοί αυτοί φραγμοί όσον αφορά την μέγιστη ηλικία ατόμου για κατάταξή του στην κατηγορία του παιδιατρικού ασθενούς κυμάνθηκαν σε ένα εύρος τιμών από <13 έως ≤18 έτη.
Στον πίνακα 1 αποτυπώνονται οι μέγιστοι οριακοί ηλικιακοί φραγμοί για τους παιδιατρικούς ασθενείς από 10 μελέτες (Wallis & Carley 2006a) (Wang et al. 2008) (Gausche-Hill et al. 2007) (Newgard et al. 2009) (Nakamura et al. 2012) (Phillips et al. 1996) (Cheung et al. 2012) (Balık et al. 1993) (Gnauck et al. 2007) (Ginter et al. 2006) που συμπεριλήφθησαν στην βιβλιογραφία της παρούσας μελέτης.
Μέση τιμή οριακού ηλικιακού φραγμού για τις 10 μελέτες είναι τα 15,3 έτη. Εντούτοις φαίνεται πως το όριο των ≤16 θα μπορούσε να θεωρηθεί ως η πλέον επιστημονικώς τεκμηριωμένη αποδεκτή ανώτερη τιμή για τον παιδιατρικό ασθενή καθώς προκύπτει μετά από συλλογή στοιχείων από 1489 (τελικός αριθμός 1462) τμήματα επειγόντων περιστατικών ανά την αμερικανική επικράτεια που έλαβαν μέρος σε έρευνα σχετική με τον βαθμό ετοιμότητας τμημάτων επειγόντων περιστατικών για παιδιατρικά περιστατικά. Βάσει της έρευνας αυτής και παρά το ότι το ¼ των τμημάτων θεωρεί ως παιδιατρικούς ασθενείς αυτούς των οποίων η ηλικία κυμαίνεται από 0-18 έτη, η διάμεσος καταγεγραμμένη τιμή οριακού ηλικιακού φραγμού για να χαρακτηριστεί κάποιος ασθενής παιδιατρικός ήταν τα 16 έτη (IQR: 14–18 years).
Η σημασία του ορισμού του παιδιατρικού ασθενούς σε συνθήκες MCE είναι ιδιαιτέρως σημαντική καθώς τα παιδιά διαφέροντας από τους ενηλίκους έχουν άλλη πιθανότητα τραυματισμού σε ΜCE χάρη σε μοναδικά ανατομικά , φυσιολογικά αναπτυξιακά και ψυχολογικά χαρακτηριστικά που διαθέτουν (Gausche-Hill 2009). Το είδος των τραυμάτων, η επίδρασή αυτών στον οργανισμό των παιδιών και ο τρόπος αντιμετώπισής τους συναρτώνται βάσει των παραπάνω αναφερθέντων ιδιαιτεροτήτων οι οποίες πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν στον σχεδιασμό απόκρισης σε MCE διαφοροποιώντας τα εργαλεία και τα μέσα που θα χρησιμοποιηθούν σε σχετικές διαδικασίες.
Καταγραφή Συμβαμάτων με Πολλαπλές Απώλειες Υγείας σε Παιδιατρικά Θύματα (Μέρος Τρίτο)
Αλγόριθμοι Διαλογής Πεδίου (Triage) Παιδιατρικών Ασθενών σε Συμβάματα με Μαζικές Απώλειες Υγείας
ΕΛΕΝΗ Λ. ΘΕΜΕΛΗ
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
