ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΣΕ ΑΘΛΗΤΕΣ (Μέρος Τέταρτο)

6.1. Εισαγωγή 

Ο αρχαίος ιστορικός Πλούταρχος (1ο αιώνα μ.Χ) κάνει την πρώτη αναφορά για τον μαραθωνοδρόμο εν ονόματι Ευκλής. Σύμφωνα με τις ιστορικές πηγές ο δρομέας φέρεται να κάλυψε την απόσταση Μαραθώνα-Αθήνας για να ανακοινώσει την νίκη των Αθηναίων έναντι των πολυάριθμων Περσών (490 π.Χ.). Μετά την ανακοίνωση της έκβασης της μάχης του Μαραθώνα, αναφέρεται ότι ο αγγελιοφόρος απεβίωσε.

Αν και ο μαραθώνιος δεν αποτελούσε ολυμπιακό άθλημα στη αρχαιότητα, η συγκεκριμένη αναφορά αποτέλεσε το εφαλτήριο για να ‘’γεννηθεί’’ ένα νέο ολυμπιακό άθλημα κατά την σύγχρονη αναβίωση των Ολυμπιακών αγώνων στα τέλη του 19ου αιώνα. Ταυτόχρονα αποτελεί την πρώτη αναφορά αιφνιδίου θανάτου αθλητή στην ανθρώπινη ιστορία.

Ο αιφνίδιος θάνατος ενός νεαρού αθλητή αποτελούσε πάντα ένα τραγικό γεγονός με μεγάλο αντίκτυπο στις ανθρώπινες κοινωνίες ανά τους αιώνες. Στην σύγχρονη εποχή έχει τεκμηριωθεί επιστημονικά ότι η σωματική άσκηση αυξάνει το προσδόκιμο επιβίωσης. Έχει διαπιστωθεί σειρά ευεργετικών δράσεων στο καρδιαγγειακό σύστημα (μείωση ολικής χοληστερόλης και LDL, αύξηση HLD, μείωση αρτηριακής πίεσης, μείωση σωματικού βάρους) [119,120,121]. Παραδόξως, οι αθλητές παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για εκδήλωση ΑΚΘ.

Σε αντίθεση με τα προαναφερόμενα επιστημονικά δεδομένα, ασαφές παρέμενε το τοπίο όσον αφορά στην επιδημιολογία και τα αίτια του αιφνίδιου θανάτου των αθλητών. Η μαζικοποίηση του αθλητισμού στις δυτικές κοινωνίες και η δημοσιότητα που έλαβαν αιφνίδιοι θάνατοι διάσημων αθλητών, ευαισθητοποιήσαν την κοινή γνώμη και την επιστημονική κοινότητα για να προσπαθήσουν από κοινού να εξηγήσουν και να αντιμετωπίσουν το ‘’παράδοξο’’ φαινόμενο. Σειρά σπάνιων καρδιακών κληρονομικών παθήσεων που μέχρι πρότινος δεν υπήρχε γνώση για την ύπαρξη τους κατέστη δυνατό να αναλυθούν και να μελετηθούν σε βάθος [122].

Αθλητής θεωρείται το άτομο που ασχολείται συστηματικά με ένα άθλημα είτε ατομικά είτε συλλογικά δια μέσου ομάδας και συμμετέχει σε ανταγωνιστικές αθλητικές διοργανώσεις με σκοπό την αθλητική αριστεία. Χαρακτηριστικό των αθλητών αποτελεί η τάση να φτάνουν στα όρια της φυσικής τους κατάστασης με στόχο την βελτίωση των επιδόσεων τους [96].

6.2. Επιδημιολογία 

Ο ΑΚΘ αποτελεί την πρώτη αιτία φυσικού θανάτου στους αθλητές . Οι εκτιμήσεις για τη συχνότητα του ΑΚΘ σε αθλητές ποικίλουν από 1/1.000.000 [123], έως 1/23.000 [95]. Η μεγάλη αυτή ετερογένεια των εκτιμήσεων προκύπτει από την διαφορετική μεθοδολογία που έχει χρησιμοποιηθεί στις έρευνες καθώς επίσης και από τους διαφορετικούς ορισμούς αθλητών που έχουν χρησιμοποιηθεί, με αποτέλεσμα να είναι δύσκολο να οριστεί ο συνολικός αριθμός αθλητών που ελέγχονται.

Τα πιο αξιόπιστα δεδομένα προέρχονται από τη μεγαλύτερη προοπτική μελέτη η οποία διεξήχθη στην περιοχή του Veneto της Ιταλίας στην οποία διενεργείται συστηματικά προαθλητικός αγωνιστικός έλεγχος στο σύνολο των αθλουμένων από το 1982. Η έρευνα αφορούσε νέους αθλητές ηλικίας 12-35 ετών. Η επίπτωση ΑΚΘ στους νέους αθλητές ήταν 2,3/100.000 ανά έτος ενώ στους νέους μη αθλητές 0,9/100.000 ανά έτος. Η έρευνα κατέδειξε ότι οι νέοι αθλητές είχαν 2,5 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να υποστούν αιφνίδιο καρδιακό θάνατο συγκριτικά με τους συνομηλίκους τους που δεν αθλούνταν [124]. Παρόμοια αποτελέσματα έδειξαν και πιο σύγχρονες έρευνες στις Η.Π.Α. με την επίπτωση να κυμαίνεται από 2,3 έως 4,4 ανά 100.000 αθλητές ανά έτος [125].

6.3. Παράγοντες Κινδύνου ΑΚΘ σε Αθλητές 

Φύλο 

Όσο αφορά την συσχέτιση του φύλου, αυξημένη επίπτωση παρουσιάζουν οι άνδρες αθλητές. Στην έρευνα που διενεργήθηκε στην περιοχή του Βενέτο της Ιταλίας [124], όπου μελετήθηκαν πάνω από 110.000 αθλητές για 21 χρόνια, οι άνδρες αθλητές παρουσίαζαν επίπτωση 2,6/100.000 εν συγκρίσει με τις γυναίκες αθλήτριες που παρουσίαζαν επίπτωση 1,1/100.000. Παρόμοια ισχυρή συσχέτιση φύλου με ΑΚΘ παρουσίασε έρευνα στις ΗΠΑ που ανέφερε 5πλάσιο κίνδυνο στους άνδρες εν συγκρίσει με τις γυναίκες [126].

Παράγοντες που επηρεάζουν αυτή την συσχέτιση είναι ο αυξημένος αριθμός ανδρών αθλητών στα επίπεδα πρωταθλητισμού, η μεγαλύτερη προσπάθεια που καταβάλλουν στα πλαίσια έντονου ανταγωνισμού καθώς επίσης και η μικρότερη εμφάνιση καρδιαγγειακών παθήσεων στον γυναικείο πληθυσμό.

Φυλή 

Ισχυρή συσχέτιση παρουσιάζει και ο παράγοντας της φυλής. Μεγαλύτερη επίπτωση παρουσιάζουν οι αθλητές που κατάγονται από την Aφροαμερικάνικη φυλή. Μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε αθλητές κολλεγίων της ΗΠΑ παρουσιάζει επίπτωση που φτάνει στο 5,6/100.000 ανά έτος. Η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια εμφανίζεται σε διπλάσιο ποσοστό στους Aφροαμερικανούς νέους αθλητές εν συγκρίσει με τους λευκούς αθλητές (20% και 10%, αντίστοιχα) [95].

6.4. Αίτια του ΑΚΘ στους αθλητές 

Όπως και στον γενικό πληθυσμό έτσι και στους αθλητές, οι παθήσεις που προδιαθέτουν για ΑΚΘ μπορούν να ταξινομηθούν με βάση τα μορφολογικά χαρακτηριστικά που προκαλούν στην καρδιά.

Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν οι δομικές μυοκαρδιοπάθειες δηλαδή οι παθήσεις που προκαλούν δομικές αλλοιώσεις στο μυοκάρδιο: η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (HCM), η αρρυθμιογόνος δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας (ARVC), η ιδιοπαθής υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, η διατατική μυοκαρδιοπάθεια (DCM), οι συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών (CCAA), η μυοκαρδίτιδα καθώς και άλλες λιγότερες συχνές στους αθλητές (στεφανιαία νόσος, αορτική στένωση, πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας).

Στη δεύτερη, βρίσκονται οι παθήσεις που δεν προκαλούν δομική νόσο στο μυοκάρδιο. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν κληρονομικά πρωτοπαθή ηλεκτρικά σύνδρομα όπως το σύνδρομο του μακρού QT (lGQT), το σύνδρομο βραχέως QT (SQTS), το σύνδρομο Brugada, το σύνδρομο Wolf Parkinson White (WPW), η κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία (CPVΤ), η ιδιοπαθής κοιλιακή ταχυκαρδία. Κατά την ιατροδικαστική εξέταση χαρακτηρίζονται από μια φυσιολογική μορφολογικά καρδιά με αρνητική ιστοπαθολογική και τοξικολογική εξέταση και χωρίς κάποια άλλη ανευρεθείσα αιτία θανάτου. Ο αιφνίδιος θάνατος στις παθήσεις αυτές αποδίδεται σε αρρυθμία (σύνδρομο αιφνιδίου αρρυθμιολογικού θανάτου- SADS) [127].

6.4.1. ΑΚΘ σε αθλητές άνω των 35 ετών. 

Στους αθλητές ηλικίας άνω των 35 ετών, το 80% του ΑΚΘ οφείλεται συχνά στην αθηροσκληρωτική στεφανιαία νόσο [96]. Τα υπόλοιπα αίτια ΑΚΘ που σχετίζονται με τον αθλητισμό οφείλονται κυρίως στις εξής παθήσεις: υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, αρρυθμιογόνος δυσπλασία δεξιάς κοιλίας (ARVC), μυοκαρδίτιδα, πρόπτωση μιτροειδούς και στένωση αορτικής βαλβίδας [96].

6.4.2. ΑΚΘ σε αθλητές κάτω των 35 ετών. 

Στους αθλητές κάτω των 35 ετών, κληρονομικές και άλλες καρδιαγγειακές ανωμαλίες είναι συνήθως υπεύθυνες. Ως πρώτη αιτία ΑΚΘ σε νεαρούς αθλητές θεωρούνταν μέχρι πρότινος οι δομικές μυοκαρδιοπάθειες και πιο συγκεκριμένα η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια [96].

Πρόσφατες μελέτες όμως έρχονται να κλονίσουν αυτά τα δεδομένα παρουσιάζοντας ως πρώτη αιτία ΑΚΘ τον αιφνίδιο αρρυθμιολογικό θάνατο ή αλλιώς αιφνίδιο θάνατο που χαρακτηρίζεται από μη δομική καρδιοπάθεια [97].

Σε μια προσφάτως δημοσιευμένη μελέτη στο Ηνωμένο Βασίλειο [97] όπου εξετάστηκαν 357 περιπτώσεις ΑΚΘ σε αθλητές κυρίως την χρονική περίοδο 1994- 2014 μέσης ηλικίας 29+/-11 έτη, ανακοίνωσε ως πρώτη αιτία θανάτου στην ηλικιακή ομάδα 18-35 ετών τον αιφνίδιο αρρυθμιολογικό θάνατο με ποσοστό 44%, ενώ η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια παρουσιάστηκε σε ποσοστό 8% και ιδιοπαθής υπερτροφία της αριστερής κοιλίας/ίνωση σε ποσοστό 14% φτάνοντας σε σύνολο 22% αν θεωρηθεί η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας ως μορφή της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας.

Τα ποσοστά του SADS στην μελέτη του Ηνωμένου Βασιλείου αυξάνονται σε ακόμα νεαρότερους αθλητές ενώ στους αθλητές άνω των 35 ετών μειώνονται στο 26%.

Τα αποτελέσματα αυτά συμβαδίζουν με τα αντίστοιχα αποτελέσματα από έρευνες σε αθλητές κολλεγίων και σε νεοσύλλεκτους στις ΗΠΑ [128,129].

Οι πρόσφατες μελέτες παρουσιάζουν διαφορές σε σχέση με τις παλαιότερες που κατέτασσαν ως πρώτη αιτία την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.

Σημαντικό ρόλο έχει διαδραματίσει η εξειδίκευση των ιατροδικαστών που πλέον διενεργούν τις νεκροτομές. Μορφές υπερτροφίας της καρδιάς των αθλητών που είναι φυσιολογική στα πλαίσια της προσαρμογής στην άθληση, είχαν διαγνωσθεί πιθανώς λανθασμένα ως υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.

Επίσης σημαντική εξέλιξη αποτέλεσε η ανάπτυξη του γενετικού ελέγχου στην διάγνωση παθήσεων που προκαλούν τον αιφνίδιο αρρυθμιολογικό θάνατο που ήρθαν στο προσκήνιο τις τελευταίες δεκαετίες αυξάνοντας τις γνώσεις μας σε αυτές και καθιστώντας την διάγνωση τους πιο πιθανή.

Αιφνίδιος Καρδιακός Θάνατος – Παράγοντες Κινδύνου (Μέρος Δεύτερο)

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΑΙΦΝΙΔΙΟ ΚΑΡΔΙΑΚΟ ΘΑΝΑΤΟ (Μέρος Τρίτο)