Κατάγματα άκρων
Τα κατάγματα των άκρων στους πολυτραυµατίες είναι συνήθως συντριπτικά µε κάκωση των μαλακών µορίων σε συνδυασμό µε αγγειακές κακώσεις και πολλές φορές µε εξαρθρήµατα. Τα κατάγματα των άκρων συνοδεύονται από πόνο, οίδημα, ισχαιμία και διαταραχές κινητικότητας στη περιοχή. Χρειάζεται μεγάλη προσοχή στους χειρισμούς του τραυµατισµένου µέλους διότι αν γίνουν λάθος κινήσεις είναι δυνατόν να προκληθεί βλάβη σε γειτονικά αγγεία και νεύρα.
Για την αντιµετώπιση γίνεται αποκατάσταση του όγκου αίματος µε τη χορήγηση υγρών. Χορηγούνται αναλγητικά, ενώ σε διαταραχές αιµάτωσης γίνεται έλξη των άκρων. Τοποθετούνται νάρθηκες ή επίδεσμοι, ενώ το µέλος που έχει υποστεί κάταγμα τοποθετείται σε κατάσταση ηρεμίας. Απαραίτητος είναι ο ακτινολογικός έλεγχος, αλλά πολλές φορές και οι χειρουργικές επεμβάσεις για την πλήρη αποκατάσταση της βλάβης. 65
Αγγειακές κακώσεις άκρων
Στον πολυτραυµατία το 90% περίπου των συνοδών αρτηριακών κακώσεων, όταν συνυπάρχουν, εντοπίζεται στα αγγεία των άκρων. Οι κακώσεις των περιφερικών αγγείων σε καιρό πολέμου εντοπίζονται συχνότερα στα κάτω άκρα και σε καιρό ειρήνης στα άνω άκρα. Συνοδεύονται ακόμη και σήμερα από θνητότητα και νοσηρότητα µε σημαντική συχνά παραμονή μόνιμης δυσλειτουργίας του άκρου ή και αναπηρίας, ιδίως όταν συνυπάρχουν µυοσκελετικές κακώσεις ή κακώσεις νεύρων. Η πρόγνωση εξαρτάται επίσης όχι μόνο από τον μηχανισμό της κάκωσης αλλά και από τον παράγοντα που την προκάλεσε. 12
Οι κλινικές εκδηλώσεις -που συχνά επικαλύπτονται από τις οφειλόµενες σε εντοπιζόμενες σε «μείζονα» επίπεδα κακώσεις- είναι πολυποίκιλες. Ενδέχεται να είναι παθογνωµονικές, συνήθως όμως είναι λιγότερο χαρακτηριστικές ώστε να απαιτείται η διερεύνηση µε αναίμακτες μεθόδους ή και αγγειογραφία για να καταδειχθεί το είδος και η έκταση της βλάβης. 73
Η διάγνωση βασίζεται στις υπάρχουσες κλινικές εκδηλώσεις και η κλινική εξέταση ανάλογα µε το είδος της κάκωσης αποκαλύπτει σημεία όπως:
o σφυγμική αιμορραγία o ισχαιμία o έλλειψη σφύξεων
o ροίζος/φύσημα επεκτεινόμενο σφύζον αιµάτωµα ή ήπια (ασαφή)όπως:
- σταθερό/περιορισμένο αιµάτωµα
- κάκωση παρακείμενου νεύρου
- «εγγύτης» κάκωση µε αγγειακά στελέχη
Η συμβολή του υπερηχητικού αιµατοταχύµετρου (Doppler) είναι ιδιαίτερα σημαντική-ιδίως στον πολυτραυµατία- τόσο στην αρχική διαγνωστική προσέγγιση όσο και στην συνέχεια παρακολούθηση/αξιολόγηση της περιφερικής κυκλοφορίας.
Η αγγειογραφία τείνει να καθιερωθεί ως μέθοδος εκλογής και για την αρχική αξιολόγηση/εκτίμηση (screening) σε τραυματίες µε πιθανή αγγειακή κάκωση των άκρων. Οι προτεραιότητες στην αντιµετώπιση είναι δεδομένες και η ενασχόληση µε την κάκωση περιφερικού αγγείου εντάσσεται στα πλαίσια του αξιώματος «Life before limb». Βέβαια ο έλεγχος της αιμορραγίας είναι πρωταρχικής σημασίας αλλά και η έγκαιρη αποκατάσταση της αιματικής ροής στο άκρο, είναι ιδιαίτερα σημαντική για την διάσωση του άκρου.
Ειδικά ο έλεγχος της αιμορραγίας βαίνει παράλληλα µε την συνολική αρχική αντιµετώπιση του πολυτραυµατία και επιτυγχάνεται µε:
άμεση πίεση συμπίεση µε χρήση αεροθαλάμου (κεντρικότερα) χρήση αγγειολαβίδων
Για την αποκατάσταση της συνέχειας της αιματικής παροχής που για να διασφαλίζει την διάσωση του άκρου πρέπει να πραγματοποιείται στο πρώτο µετά την κάκωση 6ωρο, χρησιμοποιούνται όλες οι αγγειοχειρουργικές τεχνικές:
άμεση αποκατάσταση/συρραφή εκτοµή-ΤελικοΤελική αναστόμωση εκτοµή-παράθεση μοσχεύµατος 70
Πρώιμα και πριν την αγγειακή αποκατάσταση πρέπει να πραγματοποιείται απονευροτοµή επειδή προλαμβάνει την εγκατάσταση συμπιεστικής μυοπάθειας (σύνδρομο διαµερισµάτων) και ευνοεί την όποια αγγειακή αποκατάσταση. Σε συνύπαρξη κατάγματος προηγείται η αποκατάσταση/σταθεροποίηση της οστικής βλάβης και ακολουθεί η αγγειακή αποκατάσταση µε διασφάλιση της αιματικής ροής προς την περιφέρεια µε χρήση προσωρινής παράκαμψης (shunt) μέχρι την ολοκλήρωση της ορθοπεδικής «πράξης».
Η αποκατάσταση βλάβης μείζονος φλεβικού στελέχους προηγείται της αρτηριακής διόρθωσης. 6 Η κάλυψη της αγγειακής «πράξης» µε υγιείς ιστούς αποτελεί καθοριστικό παράγοντα για την επιτυχία της τελικής έκβασης. Η έγκαιρη αντιµετώπιση τόσο της περιτραυµατικής καταπληξίας όσο και της ισχαιμίας του άκρου προλαμβάνει και την εγκατάσταση του μεταβολικού- νεφρωτικού συνδρόμου (σύνδροµο Haimovici). 74
Συνοπτικά οι βασικές αρχές αντιμετώπισης των κακώσεων των περιφερικών αγγείων είναι οι εξής:
v χρήση περιεγχειρητικά αναίμακτων μεθόδων (Doppler) εκτίμησης/αξιολόγηση
v αγιογραφικός έλεγχος (ιδίως σε κακώσεις/κατάγματα εγγύς μειζόνων αγγειακών δομών και οπωσδήποτε διεγχειρητικά)
v απονευροτοµή (προ της αγγειακής αποκατάστασης) οστική αποκατάστασησταθεροποίηση προ της αγγειακής αποκατάστασης(έλεγχος αιμορραγίαςτοποθέτηση shunt)
v προτίμηση φλεβικού αυτοµοσχεύµατος για αγγειακή αποκατάσταση
v προσπάθεια αποκατάστασης βλάβης μείζονος φλεβικού στελέχους (κατά προτεραιότητα)
v χορήγηση αντιβιοτικών
Τέλος η έγκαιρη αντιµετώπιση τόσο της καταπληξίας όσο και της ισχαιμίας προλαμβάνει και την εγκατάσταση του μεταβολικού-νεφρωτικού συνδρόμου (σύνδροµο Haimovici) Είναι συχνές µετά από διατιτραίνοντα τραύματα και μπορεί να συνοδεύουν κατάγματα, εξαρθρώσεις ή αμβλύ τραυµατισµό.
Η πρώτη αξιολόγηση γίνεται για την επιβεβαίωση παρουσίας ή απουσίας σφύξεων στα άνω και κάτω άκρα.
Ένα κρύο άκρο χωρίς σφύξεις, µε αυξανόμενο αιµάτωµα, ιστορικό αρτηριακής αιμορραγίας, συνυπάρχουσα νευρολογική διαταραχή και παρουσία φυσήματος αποτελεί οξεία κατάσταση που χρειάζεται οπωσδήποτε χειρουργική επέμβαση. 74,65
ΒΙΟΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ (ΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΑΠΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΚΑΚΩΣΗ) Μέρος Πρώτο
ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΚΑΙ ΟΣΦΥΪΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ-ΤΡΑΧΗΛΟΥ (Μέρος Τέταρτο)
ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΑ (Μέρος Πέμπτο)
ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΑΝΩ ΚΑΙ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ (Μέρος Έκτο)
ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ
Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΣΤΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ
THE CONTRIBUTION OF NURSING CARE
IN POLYTRAUMATIA
(BADLY INJURED PATIENT)
Εισηγήτρια: Μπρέντα Γεωργία Msc Πανεπιστημιακός Υπότροφος
Επιμέλεια: Χριστοδουλοπούλου Δέσποινα Σπουδάστρια
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
