Η Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ) αποτελεί μία από τις πιο σημαντικές επινοήσεις σε κοινωνικό-ιατρικό επίπεδο των τελευταίων δεκαετιών.
Η αναγκαιότητα της γνώσης για την εφαρμογή Καρδιοπνευμονικής Αναζωογόνησης, πηγάζει από το γεγονός ότι είναι απλή και συνοδεύεται από αύξηση της άμεσης επιβίωσης σε ασθενείς που υφίστανται αιφνιδίως καρδιακή ανακοπή και πεθαίνουν πρώιμα, κυρίως λόγω στεφανιαίας νόσου.
Όμως οι προσπάθειες αναζωογόνησης απαιτούν επεμβατικούς χειρισμούς σχετικά με τον ασθενή. Μέτρα ανάνηψης έχουν εφαρμοστεί σε ασθενείς με καρδιοαναπνευστική ανακοπή μέχρι να επιτευχθεί επαρκής αυτόματη κυκλοφορία ή μέχρι να διαπιστωθεί ο θάνατος του ασθενούς.
Από τη μία πλευρά, τα μέτρα αυτά είναι απαραίτητα για την επιβίωση, αλλά από την άλλη πλευρά μπορεί να βλάψουν τον ασθενή και έτσι εμπεριέχουν έναν σημαντικό κίνδυνο, τόσο για τον ασθενή όσο και για τον διασώστη.
Συνοψίζοντας, υπάρχουν κάποια σημεία τα οποία χαρακτηρίζουν την ηθικονομική προσέγγιση των επιπλοκών της ΚΑΡΠΑ στα οποία αξίζει να σταθεί κανείς και χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής και εμβάθυνσης.
1. Επικινδυνότητα ιατρικής πράξης
Η Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση έχει περιγραφεί ως «βίαιη, επώδυνη και αναξιοπρεπής».
Ωστόσο πρέπει να εφαρμόζεται σε όλους τους ασθενείς για τους οποίους υπάρχει πιθανότητα επιβίωσης. Τα ιατρικά standards χαρακτηρίζονται από μεταβλητότητα και δυνατότητα εξέλιξης και διαμόρφωσης στο χρόνο και στις δεδομένες συνθήκες.
Οι Κατευθυντήριες Αρχές έχουν επιστημονική, πρακτική, ενημερωτική και ρυθμιστική λειτουργία. Σκοπός τους είναι η παροχή υπηρεσιών υγείας υψηλής ποιότητας, ο περιορισμός των ιατρικών σφαλμάτων και η ορθή στάθμιση της ωφέλειας του ασθενή με το ανάλογο κόστος.
Στην περίπτωση της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης έχει αποδειχθεί ότι το επαρκές βάθος συμπίεσης του θώρακα είναι υψίστης σημασίας για την αύξηση της πιθανότητας επίτευξης αυθόρμητης κυκλοφορίας.
Το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης άλλαξε τη σύστασή τους για το ελάχιστο βάθος συμπίεσης από το 2005 (40 mm) έως το 2010 (50 mm).
Η ποιότητα των θωρακικών συμπιέσεων βελτιώθηκε σημαντικά μετά τις κατευθυντήριες γραμμές του 2010 από την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία.
Όμως η αύξηση του βάθους συμπίεσης συνεπάγεται την αύξηση της πιθανότητας πρόκλησης αιμορραγιών και καταγμάτων που μπορεί να επιπλακούν περαιτέρω με κακώσεις σπλάχνων.
Σύμφωνα όμως με την ελληνική νομολογία η επικινδυνότητα μιας επέμβασης και η ευπάθεια του ασθενή δικαιολογούν υψηλότερο standard.
Ωστόσο, είναι πιο δύσκολο για τον διασώστη να τηρήσει τις κατευθυντήριες γραμμές εξαιτίας της αυξημένης κόπωσής του.
Έτσι λοιπόν η σχέση εμπιστοσύνης ανάμεσα στον ιατρό και τον ασθενή φαίνεται να απειλείται από τη διατύπωση των Κατευθυντηρίων Αρχών, καθώς αυτές εξυπηρετώντας τους ανωτέρω στόχους ωθούν τον ιατρό στην παράβασή τους και στη λεγόμενη «αμυντική άσκηση της ιατρικής», καθώς μάλιστα αυτές εξυπηρετούν τον περιορισμό του οικονομικού κόστους.
Εξάλλου η θεραπευτική αγωγή στοχεύει στο λεγόμενο θεραπευτικό αποτέλεσμα το οποίο δεν είναι μόνο η εξάλειψη της νόσου που υπάρχει αλλά και οποιαδήποτε βελτίωση της υγείας (οριστική ή πρόσκαιρη, μικρή ή ασήμαντη).
Ο ιατρός οφείλει στα πλαίσια της ενοχής του μέσου την οποία υπέχει να παρέχει όλα τα ενδεικνυόμενα μέσα δεικνύοντας την αρμόζουσα επιμέλεια και την ενδεδειγμένη συμπεριφορά ώστε να επιτύχει το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα, η πραγμάτωση του οποίου όμως δεν εξαρτάται μόνο από τον ιατρό αλλά και από τρίτους παράγοντες.78
2. Τήρηση των guidelines σε συνθήκες επείγοντος
Η Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση εφαρμόζεται σε περίπτωση καρδιοαναπνευστικής ανακοπής, δηλαδή σε συνθήκες επείγοντος.
Σύμφωνα με την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία η καρδιακή ανακοπή είναι πιο συχνή από ό, τι θεωρεί το ευρύ κοινό, και μπορεί να συμβεί σε οποιονδήποτε ανά πάσα στιγμή.
Ειδικότερα αναφέρει ότι:
Σχεδόν 383.000 εξωνοσοκομειακές αιφνίδιες καρδιακές ανακοπές συμβαίνουν κάθε χρόνο στην Αμερική και 88% των καρδιακών ανακοπών συμβαίνουν στο σπίτι.
Πολλά από τα θύματα φαίνονται υγιή, χωρίς γνωστή καρδιακή νόσο ή άλλους παράγοντες κινδύνου.
Τέσσερις στις πέντε καρδιακές ανακοπές συμβαίνουν στο σπίτι. Οι περισσότερες κλήσεις για παροχή βοήθειας αφορούν έναν οικείο που βρίσκεται στο σπίτι: το παιδί, ο σύζυγος, ο γονέας ή ένας φίλος.
Οι Αφρο-Αμερικανοί έχουν σχεδόν διπλάσιες πιθανότητες να υποστούν καρδιακή ανακοπή στο σπίτι, στη δουλειά ή σε άλλο δημόσιο χώρο από τους Καυκάσιους, ενώ τα ποσοστά επιβίωσής τους είναι δύο φορές πιο πτωχά από τα αντίστοιχα για τους Καυκάσιους.
Από τα παραπάνω στοιχεία φαίνεται λοιπόν ότι ο χώρος διεξαγωγής της ΚΑΡΠΑ είναι πολύ πιθανό να μην είναι ένας οργανωμένος χώρος σε νοσοκομειακό περιβάλλον αλλά η οικία του θύματος ή οποιοσδήποτε δημόσιος χώρος.
Σύμφωνα με τον Κ.Ι.Δ. (αρθ.9 παρ.3) ο ιατρός οφείλει να παρέχει τις υπηρεσίες του για την αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών ανεξάρτητα από την ειδικότητά του.
Η υποχρέωση αυτή βαρύνει τον ιατρό, ακόμη και όταν δεν υπάρχουν τα κατάλληλα μέσα για την άσκηση της ιατρικής, και ισχύει μέχρι την παραπομπή του ασθενή σε ιατρό κατάλληλης ειδικότητας ή τη μεταφορά του σε κατάλληλη μονάδα παροχής υπηρεσιών φροντίδας και περίθαλψης.
Σε κάθε περίπτωση, ο ιατρός οφείλει να εξαντλήσει τις υπάρχουσες, κάτω από τις δεδομένες συνθήκες, δυνατότητες, σύμφωνα με τις επιταγές της ιατρικής επιστήμης.
Επιπλέον, σημαντική είναι η πιθανότητα η εφαρμογή της ΚΑΡΠΑ να αφορά σε ένα οικείο πρόσωπο, ακόμα και του ιατρού γεγονός που είναι λογικό να φορτίζει συναισθηματικά τον ιατρό κατά την εκτέλεση του έργου του.
Όμως ακόμη και αν το θύμα δεν είναι οικείο πρόσωπο του ιατρού, συχνές είναι οι περιπτώσεις εφαρμογής της ΚΑΡΠΑ σε ένα θύμα ανακοπής παρουσία των οικείων του, γεγονός που επίσης αυξάνει ακόμη περισσότερο το άγχος του διασώστη και επηρεάζει την ευημερία της ιατρικής ομάδας.
3. Δυσχέρεια διάκρισης της αμελούς από τη μη αμελή συμπεριφορά
Τα όρια ανάμεσα στην επιμέλεια και στην αμέλεια κατά την εκτέλεση της ΚΑΡΠΑ, παρά την τήρηση των κατευθυντηρίων γραμμών (guidelines), είναι ασαφή.
Η ασάφεια αυτή οφείλεται τόσο στη φύση αυτής της ιατρικής πράξης όσο και στις συνθήκες επείγοντος κάτω από τις οποίες εφαρμόζεται, όπως αναφέρθηκε νωρίτερα.
Φαίνεται λοιπόν ότι σοβαρές κακώσεις μπορούν να προκληθούν ακόμη και χωρίς παραβίαση των guidelines όπως π.χ. όταν το θύμα λαμβάνει αντιπηκτική θεραπεία και ο ιατρός δεν είναι σε θέση να το γνωρίζει καθώς είναι αδύνατη η πρόσβαση στο ιστορικό του ασθενούς.
4. Δυσχέρεια διάκρισης των μορφών υπαιτιότητας
Για να είναι κάποιος φυσικός αυτουργός μιας εγκληματικής πράξης πρέπει να εκπληρώνει κατά το όλο ή κατά ένα μέρος τα στοιχεία μιας πράξης η οποία έχει συνέπεια την επιβολή ποινής και η οποία ρητά αναφέρεται στον Ποινικό Κώδικα, δηλαδή να “πληροί την αντικειμενική υπόσταση του εγκλήματος”.
Στη συνέχεια ελέγχεται αν αυτός “πληροί” και τη λεγόμενη υποκειμενική υπόσταση του εγκλήματος, δηλαδή αν έχει συγκεκριμένη ψυχική στάση απέναντι στην πράξη του: δόλο ή αμέλεια.
Όσον αφορά το δόλο, αυτός περιλαμβάνει ένα γνωστικό στοιχείο και ένα βουλητικό. Ο δόλος μπορεί να είναι α’ βαθμού (σκοπού), β’ βαθμού (αναγκαίος) και γ’ βαθμού (ενδεχόμενος). Η αμέλεια διακρίνεται σε ασυνείδητη αμέλεια (ο δράστης δεν προβλέπει καθόλου το ανεπιθύμητο αποτέλεσμα) και ενσυνείδητη (ο δράστης προβλέπει σαν ενδεχόμενο να συμβεί το κακό αλλά πιστεύει ότι θα το αποφύγει).
Η ενσυνείδητη αμέλεια βρίσκεται κοντά στον ενδεχόμενο δόλο εννοιολογικά, όμως πρόκειται για δύο εγκληματικές μορφές πολύ διαφορετικής βαρύτητας ως προς την ποινή με την οποία απειλούνται.
Έχει υποστηριχθεί στην ελληνική ποινική επιστήμη ότι η ενσυνείδητη αμέλεια οριοθετείται από τον ενδεχόμενο δόλο με βάση την πιθανότητα επέλευσης του βλαπτικού αποτελέσματος.
Η δυσχέρεια διάκρισης των μορφών υπαιτιότητας υφίσταται και στην περίπτωση της πρόκλησης σωματικής βλάβης από την εφαρμογή των οδηγιών της ΚΑΡΠΑ.
Η συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών διαφέρει ανάλογα με την ηλικία των ασθενών καθώς είναι μικρή σε μικρές ηλικίες και παρουσιάζει αύξηση σε μεγαλύτερα άτομα.
Επειδή κατά την εκτέλεση της ΚΑΡΠΑ ο ιατρός και «γνωρίζει» την υψηλή πιθανότητα επιπλοκών και τις αποδέχεται είτε σαν αναγκαίες (όταν η πιθανότητα προσεγγίζει τη βεβαιότητα) είτε σαν ενδεχόμενες, μπορεί να γίνει λόγος για αναγκαίο ή ενδεχόμενο δόλο αντίστοιχα.
Βεβαίως, ο άδικος χαρακτήρας της με δόλο διαπραχθείσας σωματικής βλάβης (η οποία μπορεί να είναι και επικίνδυνη ή βαριά) αίρεται σε δεύτερο βαθμό με βάση την διάταξη του Ποινικού Κώδικα για την κατάσταση ανάγκης που αίρει το άδικο (άρθρο 25ΠΚ) αφού το έννομο αγαθό της ζωής είναι «σημαντικά ανώτερο» κατά το «είδος και τη σπουδαιότητα» από τη σωματική ακεραιότητα.
‘Όμως, στην περίπτωση που η πιθανότητα επιπλοκών είναι χαμηλή (π.χ. σε παιδί ή έφηβο) μάλλον πρόκειται για ενσυνείδητη αμέλεια αφού ο ιατρός προβλέπει τις επιπλοκές σαν ενδεχόμενες αλλά πιστεύει ότι δεν θα συμβούν.
Σε βιοηθικό επίπεδο οι επιπλοκές μπορεί να δικαιολογηθούν με βάση τη θεωρία του διπλού αποτελέσματος (double effect), αφού πρόκειται για μη επιθυμητή παρενέργεια της πράξης που στοχεύει στην επαναφορά της αυτόματης καρδιακής λειτουργίας και τη διάσωση της ζωής.
Η θεωρία του διπλού αποτελέσματος υποστηρίζει την ηθική εξουσία για την εφαρμογή παρηγορικής καταστολής η οποία προέρχεται από τις ηθικές επιταγές της ανακούφισης των ασθενών που υποφέρουν και του σεβασμού της αυτονομίας τους.
Η κρίσιμη διάκριση αφορά τις ηθελημένες ή σκόπιμες (intended) έναντι των μη ηθελημένων ή μη σκόπιμων (unintended) συνεπειών των πράξεων, καθώς ηθική μομφή επισύρουν μόνο οι πρώτες, παρότι οι συνέπειες και των σκόπιμων και των μη σκόπιμων πράξεων μπορεί να είναι ίδιες.
Στο πλαίσιο του αντικειμένου αυτής της θεωρίας, οι γιατροί μπορούν να διακρίνουν ανάμεσα σε μια ατυχή συνέπεια που ήταν προβλεπόμενη αλλά μη ηθελημένη, όπως ο συνδεόμενος με την παρηγορική καταστολή θάνατος ενός ασθενούς, και στην ίδια συνέπεια που προκλήθηκε ηθελημένα, όπως στην περίπτωση της ευθανασίας (euthanasia) ή της υποβοηθούμενης από τον ιατρό αυτοκτονίας (physician-assisted suicide). Η θεωρία αυτή δέχθηκε κριτική ως έντονα διαισθητική και ως σοφιστικού τύπου.
5. Δυσχέρεια θεμελίωσης αιτιώδους συνδέσμου
Συχνά σε ένα περιστατικό καρδιακής ανακοπής συνεργάζονται δύο ή και περισσότερα άτομα (συγκλίνουσα δράση). Η συνεργασία αυτή του ιατρικού προσωπικού μπορεί να αφορά άλλους ιατρούς, παραϊατρικό εξειδικευμένο προσωπικό ή τυχαίους παρευρισκόμενους (μη εξειδικευμένο προσωπικό).
Η εξωτερική-αντικειμενική αμέλεια πρέπει να συνδέεται με το ανεπιθύμητο αποτέλεσμα που επήλθε με σχέση αιτιώδους συνδέσμου. Ύπαρξη αντικειμενικού αιτιώδους συνδέσμου σημαίνει ότι δεν θα επερχόταν το ανεπιθύμητο αποτέλεσμα χωρίς τη συγκεκριμένη ενέργεια του ιατρού ή αν πρόκειται για παράλειψη ότι δεν θα επερχόταν το ανεπιθύμητο αποτέλεσμα με πιθανότητα που αγγίζει τη βεβαιότητα αν δεν υπήρχε η παράλειψη.
Στις παραπάνω περιπτώσεις ιατρικής αμέλειας προκύπτει η ανάγκη να οριοθετηθεί η αμέλεια του καθενός από αυτά. Η γερμανική νομική θεωρία διακρίνει ορθά για την περίπτωση αυτή δύο τύπους κατανομής της συγκλίνουσας ευθύνης: την οριζόντια και την κάθετη.
Οριζόντια κατανομή έχουμε όταν πρόκειται για συνεργασία ειδικών ιατρών. Κάθετη κατανομή ευθύνης έχουμε στη συνεργασία μεταξύ ιεραρχικά σχετιζόμενων λειτουργών της υγείας: στη συνεργασία ειδικού ιατρού με ειδικευόμενο ιατρό, ιατρού με νοσηλευτικό προσωπικό κι ιατρού με τεχνικό προσωπικό.
Εφαρμόζονται συνήθως οι εξής αρχές του Ποινικού Δικαίου: η αρχή της «εμπιστοσύνης» και η αρχή της «κινδυνώδους δράσης», ώστε ο καθένας δεν οφείλει να λάβει υπόψη του το ενδεχόμενο σφάλματος του άλλου, εκτός αν υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις για τέτοια πιθανότητα.
Ο καθένας πάντως είναι υπεύθυνος για τον τομέα της δράσης του. Όταν εργάζεται μία ιατρική ομάδα, οι συνεργαζόμενοι ιατροί οφείλουν να επιδεικνύουν υψηλό αίσθημα ευθύνης, συναδελφικότητα και εμπιστοσύνη. Έτσι εξάλλου προβλέπει και το αρθ. 10 παρ 2 του ν. 3418/2005 (Κ.Ι.Δ.).
Είναι γεγονός ότι στις περιπτώσεις συγκλίνουσας ιατρικής δραστηριότητας η ad hoc οριοθέτηση είναι δυσχερής.
ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΦΑΛΜΑ – ΠΟΙΝΙΚΕΣ, ΑΣΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΠΕΙΘΑΡΧΙΚΕΣ ΕΥΘΥΝΕΣ (Μέρος Έκτο)
ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΣΤΗΝ ΚΑΡΠΑ (Μέρος Έβδομο)
ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ
Επιπλοκές καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης νομικές συνέπειες και ηθικά διλήμματα
ΑΣΠΑΣΙΑ ΔΕΛΗΛΙΓΚΑ ΑΓΜ: 429613
Επιμέλεια Κειμένου
Παναγιώτης Σπανός
Διασώστης ΕΚΑΒ Ρόδου
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
