ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Η Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ) είναι μια καθιερωμένη θεραπευτική διαδικασία σε περιπτώσεις αιφνίδιας καρδιακής ανακοπής. Δεν ενδείκνυται όμως για όλους τους ασθενείς η έναρξη της διαδικασίας. Στις σχετικές κατευθυντήριες γραμμές και συστάσεις δίνονται συγκεκριμένες συμβουλές και οδηγίες πότε η διαδικασία της ΚΑΡΠΑ παραλείπεται. Οι λόγοι παράληψης ανάνηψης διαφέρουν στο προκλινικό και στο κλινικό στάδιο, καθώς διατίθενται λίγοι προγνωστικοί παράγοντες στην πρώτη φάση, ενώ στην δεύτερη μπορεί να γίνει πρόγνωση της υποκείμενης νόσου, μπορεί να προσδιοριστεί η γνώμη του ασθενούς, για παράδειγμα ως μέρος του Advance Care
Planning. Οι αντίστοιχες θεραπευτικές ομάδες πρέπει να επικεντρωθούν σε συγκεκριμένες διαδικασίες και να συμφωνήσουν σχετικά με την εφαρμογή ή όχι της Καρδιοπνευμονικής Αναζωογόνησης (ΚΑΡΠΑ).
Η εντολή DNR (Do Not Resuscitate Order ) αναφέρεται σε μια συγκεκριμένη, τρέχουσα κατάσταση στην οποία είναι πιθανή η καρδιακή ανακοπή, επομένως δεν μπορεί να είναι το περιεχόμενο μιας προληπτικά συνταχθείσας διαθήκης ζωής. Αυτή η οδηγία εκδίδεται από τον θεράποντα οικογενειακό ιατρό ή, στην κλινική, από τον θεράποντα ειδικό ιατρό. Στην διαδικασία λήψης αποφάσεων συμμετέχουν, εκτός από τον ασθενή, οι συγγενείς, οι φροντιστές ή/ και το νοσηλευτικό προσωπικό του. Ποιος θα συμμετέχει, εξαρτάται από τις ιδιαίτερες συνθήκες της κατάστασης του ασθενούς.
ΣΚΟΠΟΣ
Η παρούσα διπλωματική εργασία εξετάζει ιατρικές προτελευταίες αποφάσεις της ζωής στην Γερμανία και στην Ελλάδα. Επίσης, τον ρόλο των οδηγιών DNR (Do Not Resuscitate) στην παροχή υγειονομικής περίθαλψης στην Γερμανία, καθώς στην Ελλάδα δεν έχουν νομική ισχύ.
ΠΡΟΛΟΓΟΣ- ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Σύμφωνα με τις οδηγίες και τον γενικό κανόνα της Καρδιοαναπνευστικής Ααναζωογόννησης (ΚΑΡΠΑ), κάθε ασθενής που βρίσκεται σε κατάσταση καρδιοαναπνευστικής ανακοπής δικαιούται να λάβει αυτή την προσπάθεια. Η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση συμβάλλει σημαντικά στην αντιμετώπιση συμβάντων που μπορεί να λάβουν χώρα κατά τη διάρκεια ενός χειρουργείου ή στην αντιμετώπιση μιας αιφνίδιας ανακοπής ενός κατά τα άλλα υγιούς ατόμου.
Επιπλέον όμως, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για την αποτροπή επέλευσης θανάτου και σε πρόσωπα που είναι ασθενείς τελικού σταδίου. Η επιτυχία της μεθόδου σε συνδυασμό με την απλότητα της συνέβαλαν καθοριστικά στην εξάπλωση της. Κατέληξε σε θεραπεία ρουτίνας που εφαρμόζεται για την αντιμετώπιση της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής. Η εφαρμογή της όμως μπορεί να εντείνει την ταλαιπωρία σε ασθενείς τελικού σταδίου ή και να επιμηκύνει τη διαδικασία του θανάτου.
Από τα ανωτέρω μπορεί να συναχθεί ότι θα πρέπει να εφαρμόζεται κριτικά και μετά από προειλημμένη απόφαση. 1
Παρ’ όλα αυτά, υπάρχουν εξαιρέσεις, όπου είναι σκόπιμο να εκδοθεί εντολή «Do Not Resuscitate» (DNR). Τα κριτήρια για την εκδοχή της εντολής DNR περιλαμβάνουν τις ενδείξεις που παρέχει η ιατρική επιστήμη, καθώς και τη θέληση του ίδιου του ασθενή ή των συγγενών του να μην υποβληθεί σε ΚΑΡΠΑ σε περίπτωση αιφνίδιου θανάτου.
Συνήθως, η εντολή DNR εκδίδεται όταν υπάρχουν εμφανή κλινικά σημεία μη αναστρέψιμου θανάτου ή όταν υπάρχει γραπτή οδηγία από τον ασθενή ή την οικογένειά του. Σημαντικό είναι να σημειωθεί ότι το προσδόκιμο επιβίωσης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως τον τύπο της ασθένειας και την ηλικία του ασθενούς. Είναι επίσης, σημαντικό να αναφερθεί ότι μετά από μια καρδιοαναπνευστική ανακοπή, υπάρχει συχνά προσδοκία για ενδεχόμενη εγκεφαλική βλάβη. 2
Μόνο ένα μικρό ποσοστό των επιζώντων ασθενών καταφέρνει να ανακάμψει με πλήρη αποκατάσταση της νευρολογικής λειτουργίας. Συνολικά, η λήψη μιας απόφασης DNR εξαρτάται από ιατρικά κριτήρια, όπως ο μη αναστρέψιμος θάνατος, ανίατες ασθένειες, προχωρημένη ηλικία και κακή νευρολογική πρόγνωση. Συνεπώς, το μείζων ιατρικό κριτήριο για τη λήψη μιας DNR απόφασης, αφορά τις περιπτώσεις εκείνες, στις οποίες ο θάνατος είναι μη αναστρέψιμος και η όποια προσπάθεια επαναφοράς στη ζωή θεωρείται ιατρικά ανώφελη. 3
Ένα από τα προβλήματα γύρω από την εφαρμογή καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης είναι το ηθικό δίλημμα, που εύλογα προκύπτει στη συγκεκριμένη περίπτωση, σχετικά με το ερώτημα αν υφίστανται όρια στην παράταση ζωής. Αν δηλαδή οφείλουμε να διατηρούμε στη ζωή με κάθε μέσο έναν βαρέως πάσχοντα ασθενή με μη αναστρέψιμη κλινική εικόνα.
Στις ανωτέρω περιπτώσεις, είναι αφενός μεν δύσκολο να επιτευχθεί αναζωογόνηση τέτοιων ασθενών ακόμη και με τη χρησιμοποίηση προηγμένων ιατρικών τεχνολογιών που είναι διαθέσιμες σήμερα, αφετέρου δε είναι σύνηθες να υπάρχει διάσταση απόψεων ανάμεσα στο θεράποντα ιατρό, στον ασθενή και στο οικογενειακό του περιβάλλον, εξαιτίας των διαφορετικών αξιολογικών κρίσεων που διαμορφώνονται και οδηγούν σε αντικρουόμενα συμπεράσματα πάνω στο εκάστοτε ζήτημα που απαιτεί λήψη αποφάσεων. 4
Γενικά, όταν η ανακοπή είναι αποτέλεσμα μιας μη αναστρέψιμης κατάστασης, η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση μπορεί να αναστέλλεται. Πάντως οι εντολές μη αναζωογόνησης θα πρέπει να δίνονται μετά από συναπόφαση ασθενών και ιατρών. Ενίοτε παρατηρείται ότι η εντολή περί μη αναζωογόνησης μπορεί να προκαλέσει μια τάση γενικευμένης μείωσης της έντασης της εφαρμοζόμενης θεραπευτικής αγωγής. Στο πλαίσιο της παρηγορητικής αγωγής η εντολή μη αναζωογόνησης δε συνεπάγεται τη μη χορήγηση κατασταλτικών και αναλγητικών φαρμάκων που αποσκοπούν στην ανακούφιση των ασθενών τελικού σταδίου. 5
Η παραγγελία μη αναζωογόνησης είναι μια από τις σημαντικότερες αποφάσεις στη φροντίδα ασθενών, αλλά συχνά αγνοείται η απαραίτητη επικοινωνία ιατρού και ασθενούς. Στο σημερινό σύστημα ο κανόνας είναι οι ασθενείς να υπόκεινται σε αναζωογόνηση μέχρι να οριστεί διαφορετικά. Εφαρμογή όμως του κανόνα αυτού αδιακρίτως σε όλους τους ασθενείς μπορεί να είναι ιατρικώς ακατάλληλη αλλά και να προκαλέσει ενδεχομένως και βλάβη.
Δικαιολογημένα οι ασθενείς και οι οικογένειες τους δεν κατανοούν τι σημαίνει μια παραγγελία μη αναζωογόνησης και αυτή η σύγχυση μπορεί να οδηγήσει σε επιπλέον άγχος σε ήδη δύσκολες και φορτισμένες στιγμές. Έχουν ανακριβή αντίληψη των πιθανοτήτων επιβίωσης μετά από καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, ενώ πολλές φορές οι συγγενείς κατά τη λήψη σχετικής απόφασης, βασίζονται στις δικές τους απόψεις και όχι στις προτιμήσεις των ασθενών τις οποίες ουσιαστικά αγνοούν.
Αυτή η κατάσταση ενισχύει την άποψη ότι οι επιθυμίες των ασθενών σε μια σειρά θεμάτων, στα οποία περιλαμβάνεται και η αναζωογόνηση θα πρέπει να διερευνώνται και να αποσαφηνίζονται, πριν φτάσουν εκείνοι στο στάδιο πνευματικής και νοητικής ανικανότητας εξαιτίας της προόδου της ασθένειας τους. Γι’ αυτό λοιπόν πρέπει να έχει γίνει έγκαιρα συζήτηση ιατρού ασθενούς και για την παραγγελία ή μη αναζωογόνησης πριν ή νωρίς κατά την παραμονή στη ΜΕΘ, όταν οι ασθενείς είναι πιο πιθανό να δύνανται να λάβουν αποφάσεις.
Κατά τη συζήτηση αυτή θα πρέπει να καθίσταται κατανοητό στον ασθενή τι πραγματικά σημαίνει η επιλογή καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης ή μη και θα πρέπει η συζήτηση αυτή να διαπνέεται από μια ενσυναισθητική, συμπονετική διερεύνηση των επιθυμιών του ασθενούς στο τέλος του κύκλου της ζωής του.
Συνεπώς, συγκεκριμένες συζητήσεις που θα επικεντρώνονταν στα όρια φροντίδας, που επιθυμεί ο ασθενής, θα μπορούσαν να βοηθήσουν στην αποσαφήνιση των ενεργειών, που πρέπει να επιχειρηθούν. Ο ασθενής πρέπει να ερωτηθεί, αν θέλει να πραγματοποιηθεί προσπάθεια αντιμετώπισης δυνητικά αναστρέψιμων καταστάσεων, αν επιθυμεί αυτές οι προσπάθειες να λάβουν και επιθετική μορφή και πόσο.
Με αυτόν τον τρόπο αναγνωρίζεται το δικαίωμα στον ασθενή να καθορίσει ως πιο σημείο η θεραπεία δε θα του φαινόταν υπερβολικά και άμετρα επιβαρυντική, ενώ παράλληλα θα τυγχάνει σεβασμού η αυτονομία των ασθενών και θα μειώνεται η πιθανότητα επιβολής μιας ανεπιθύμητης ιατρικής παρέμβασης και λήψης μη επωφελούς επιθετικής φροντίδας κατά το τέλος της ζωής τους.
Επιπλέον, απαλλάσσονται οι οικείοι από το ψυχικό βάρος να αναγκαστούν οι ίδιοι να λάβουν δύσκολες αποφάσεις ή να καταλήξουν σε μια απόφαση που απέχει πολύ από την πραγματική θέληση του ασθενούς. Μια άλλη σημαντική παράμετρος είναι ότι πολλές συζητήσεις για την αναζωογόνηση πραγματοποιούνται αργά στην πορεία της ασθένειας σε συνθήκες κρίσης.
Ένας εύλογος δισταγμός του ιατρού είναι ότι μια συζήτηση για την παραγγελία ή μη της αναζωογόνησης θα προκαλέσει δυσφορία στον ασθενή ή θα του αφαιρέσει την ελπίδα. Όμως, ένα ποσοστό ασθενών δήλωσε ότι θα προτιμούσε συζητήσεις με θέμα την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση και άλλες θεραπευτικές προτιμήσεις να διεξάγονται σε πιο πρώιμο στάδιο, πριν περιέλθουν σε κατάσταση αδυναμίας. 6
Η εντολή μη αναζωογόνησης μπορεί να ερμηνευθεί στενά ή ευρέως. Μπορεί δηλαδή να συνεπάγεται την αναστολή της βασικής καρδιακής υποστήριξης της ζωής (θωρακικές συμπιέσεις) ή την αναστολή και της προηγμένης καρδιακής υποστήριξης της ζωής (διασωλήνωση, απινίδωση), ενώ επιτρέπονται άλλες παρεμβάσεις (μετάγγιση ή επέμβαση). Ενδέχεται όμως από ορισμένους ιατρούς να ερμηνευθεί ως και αναστολή ή απόσυρση ενός συνόλου θεραπειών.
Έχει προβληθεί ο ισχυρισμός ότι η απόφαση για μη αναζωογόνηση ασθενούς ή η παρουσία εντολής μη αναζωογόνησης στον πίνακα του ασθενούς αποτελεί ισχυρό προγνωστικό παράγοντα ενδονοσοκομειακού θανάτου, επειδή συχνά υφίσταται σύγχυση ως προς το τι συνεπάγεται η εντολή μη αναζωογόνησης. Παράλληλα, οι ασθενείς κατανοούν ελάχιστα τα οφέλη της αναζωογόνησης δηλαδή τι μπορεί πραγματικά να επιτευχθεί με αυτή τη μέθοδο.
Για να βοηθηθούν οι ασθενείς να αντιληφθούν τα οφέλη και τα βάρη της αναζωογόνησης, θα πρέπει οι κλινικοί ιατροί να εξηγούν τις επιλογές φροντίδας στο τέλος της ζωής με ρεαλιστικό τρόπο και με μια χρυσή ισορροπία μεταξύ της υπέρμετρης αισιοδοξίας και της καθολικής απαισιοδοξίας.
Τα οφέλη και τα βάρη των επιλογών αναζωογόνησης θα πρέπει να συζητηθούν ιδιαίτερα με ασθενείς που ο θάνατος τους δε θα αποτελούσε έκπληξη όσο αυτοί είναι σε θέση να εμπλακούν στη λήψη αποφάσεων. Οι εντολές μη αναζωογόνησης θα πρέπει να εξετάζονται και να συζητούνται ως μέρος ενός συνολικού σχεδίου θεραπείας στο τέλος της ζωής.
Το σχέδιο αυτό θα πρέπει να καλύπτει τα όρια της περίθαλψης, άλλες προτιμήσεις θεραπείας και όχι απλώς να περιορίζεται στην αναζωογόνηση. Οι ασθενείς αλλά και οι συγγενείς τους πρέπει να βοηθηθούν, ώστε να κατανοήσουν τις ουσιώδεις διαφορές ανάμεσα στις προσωρινά αναστρέψιμες και μη αναστρέψιμες αιτίες επιδείνωσης της υγείας και πρόκλησης θανάτου.
Όταν τα αποτελέσματα μιας θεραπείας είναι ασαφή ή οι επιθυμίες του ασθενούς άγνωστες, θα ήταν συνετό να εξετάζονται και να γίνονται δοκιμές παρεμβάσεων, έως ότου μπορεί να επανεκτιμηθεί πλήρως η κατάσταση. Αποτελεί ανυπέρβλητο εμπόδιο η πολυπλοκότητα της φροντίδας στο τέλος της ζωής των ασθενών που δεν μπορεί να υπερκεραστεί από τις προγενέστερες οδηγίες. 7
Όπως ελέχθη, οι εντολές μη αναζωογόνησης είναι συχνά το πρώτο βήμα για μια συνέχεια περιορισμών περίθαλψης ειδικά σε ασθενείς βαρέως πάσχοντες. Εξάλλου, δεν ωφελούν απαραίτητα τους ασθενείς που βρίσκονται σε τελικό στάδιο της νόσου τους.
Η τοποθέτηση παραγγελίας μη αναζωογόνησης σε ασθενείς εντός δύο ημερών από την εισαγωγή τους στη ΜΕΘ σχετίζεται με λιγότερες μη επωφελείς παρεμβάσεις για τη διατήρηση της ζωής. Στους ηλικιωμένους ασθενείς και στους ασθενείς με συννοσηρότητες υφίστανται περισσότερες πιθανότητες να εφαρμοστούν πρώιμες εντολές μη αναζωογόνησης.
Σε ασθενείς με νόσο τελικού σταδίου μια πρώιμη προσέγγιση σχετικά με την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση μπορεί να συντελέσει στη μείωση της ταλαιπωρίας τους από την εφαρμογή παρεμβάσεων. Επομένως, ο χρόνος και η παρουσία των παραγγελιών μη αναζωογόνησης μπορεί να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο στην ποιότητα του θανάτου των ασθενών της ΜΕΘ. 8
Στην πράξη η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση εκτελείται τακτικά σε ετοιμοθάνατους ασθενείς, χωρίς να λαμβάνεται, όσο θα έπρεπε, υπόψη η υποκείμενη τους νόσος, η πιθανότητα οφέλους και αν πραγματικά ο ασθενής επιθυμεί να αναζωογονηθεί. Άρα, μια εντολή μη αναζωογόνησης μπορεί να αποτρέψει τη διεξαγωγή μιας ανεπιθύμητης ή μάταιης ανάνηψης.
Πρόβλημα παραμένει ότι δεν υπάρχει ακόμα διεθνής συναίνεση και κοινές κατευθυντήριες γραμμές για θέματα, όπως, ποιος είναι υπεύθυνος να αποφασίσει ποιοι ασθενείς θα λάβουν καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, πώς θα πρέπει να κοινοποιείται αυτή η απόφαση στον ασθενή και ποια είναι τα καλύτερα μέσα για την καταγραφή και κλινική τεκμηρίωση αυτής της απόφασης. Η καθολική παροχή καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης σε όλους τους ασθενείς καθοδηγείται από την ηθική αρχή της ευεργεσίας δίνοντας μέγιστη αξία στην ιερότητα της ζωής. Οποιαδήποτε καθυστέρηση στην έναρξη της κατά την άποψη αυτή θεωρείται ότι αυξάνει τη θνησιμότητα και τη νοσηρότητα.
Η προεπιλεγμένη καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση για όλους τους ασθενείς ανεξαιρέτως υποτιμά την αυτονομία και το δικαίωμα αυτοκαθορισμού του ασθενούς. Ο ιατρός λοιπόν καλείται να εξισορροπεί το σεβασμό προς την ιερότητα της ζωής με άλλες βασικές ηθικές αρχές στην ιατρική πρακτική, όπως σεβασμό στην αυτονομία και παροχή 
δίκαιης περίθαλψης στο πλαίσιο των πεπερασμένων πόρων.
Εμπόδιο στη βέλτιστη χρήση των εντολών μη αναζωογόνησης αποτελεί και σε αυτή την περίπτωση ο χρονικός περιορισμός του ιατρικού προσωπικού, η έλλειψη τοπικών ή διεθνών κατευθυντήριων γραμμών ή σαφούς πολιτικής του νοσοκομείου και η μη διαθεσιμότητα ανώτερου προσωπικού για λήψη αποφάσεων κατά το κρίσιμο χρόνο της κλινικής επιδείνωσης του ασθενούς.
Κυρίαρχο θέμα είναι ότι στις ανεπτυγμένες χώρες, οι ασθενείς και οι οικείοι τους συχνά υπερεκτιμούν τα ποσοστά επιβίωσης μετά από καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, υπερεκτιμώντας έτσι τα οφέλη αυτής της μεθόδου, ενώ σε χώρες με οικονομική δυσπραγία η μη εκτέλεση αναζωογόνησης αντιμετωπίζεται με αρνητικότητα και σκεπτικισμό ακριβώς επειδή η κυρίαρχη αντίληψη είναι ότι οι αποφάσεις των ιατρών καθοδηγούνται και υπαγορεύονται από τους επιβληθέντες οικονομικούς περιορισμούς και όχι από αμερόληπτη ιατρική αξιολόγηση.
Υπάρχει όμως και επαγγελματική δυσαρέσκεια ανάμεσα στο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό για την παροχή χωρίς διάκριση μέτρων αναζωογόνησης και για την ποιότητα της τεκμηρίωσης για το θέμα αυτό, που μπορεί και να αυξήσει την πιθανότητα τέλεσης κάποιου ιατρικού λάθους.
Η τεκμηρίωση για την αναζωογόνηση αλλά και για τις άλλες θεραπευτικές επιλογές έχει καταστεί αναπόσπαστο μέρος της σύγχρονης νοσοκομειακής ιατρικής και αναδεικνύεται ως μέσο προστασίας ευπαθών ασθενών και ασθενών τελικού σταδίου από αναποτελεσματικές ιατρικές παρεμβάσεις, που μπορεί ταυτόχρονα να είναι ανεπιθύμητες και οδυνηρές.
Μελανό σημείο είναι η διαπίστωση ότι σε αρκετές περιπτώσεις οι ασθενείς και οι οικείοι αγνοούσαν ότι το ιατρικό προσωπικό είχε λάβει μονομερώς μια απόφαση για αναστολή ορισμένων θεραπειών. Παράλληλα η έλλειψη ενός ενιαίου αποδεκτού ορισμού για όρους ευρέως χρησιμοποιούμενους, όπως επαχθής θεραπεία, ιατρική ματαιότητα (medical futility) δημιουργεί επιπλέον αβεβαιότητα.
Στη σύγχρονη ιατρική βιβλιογραφία μια δημοφιλής εναλλακτική λύση για τις αυτόνομες παραγγελίες μη αναζωογόνησης είναι ένα σχέδιο κλινικής φροντίδας. Πρόκειται ουσιαστικά για ένα έγγραφο που συμπληρώνεται από τον ιατρό που είναι υπεύθυνος για την φροντίδα του ασθενούς, σε συνεννόηση με τον ασθενή ή τους οικείους του και το οποίο περιλαμβάνει οδηγίες για την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, καθώς και συστάσεις ή περιορισμούς για άλλες ιατρικές παρεμβάσεις.
Αποτελεί δηλαδή μια κοινή απόφαση ασθενούς- ιατρού. Έτσι δίνεται έμφαση στη σημασία ύπαρξης έγκαιρων και μελετημένων ιατρικών αποφάσεων, διαφάνειας και ειλικρίνειας στην επικοινωνία με τους ασθενείς και την οικογένεια τους και κατάλληλης ιατρικής φροντίδας.
Επομένως, οι ιατροί θα εμπλέκονται με περισσότερη ασφάλεια σε ανάλογες συνομιλίες, αν η νοσοκομειακή κουλτούρα ενθαρρύνει και υποστηρίζει τη συμπλήρωση εγγράφων, τις πρώιμες συζητήσεις και την κοινή λήψη αποφάσεων, ώστε να παρέχεται πιο ολοκληρωμένη φροντίδα. 9
Βιβλιογραφικές Αναφορές
1 Κρανιδιώτης Γ., Γεροβασίλης Β., Τασούλης Α., Νανάς Σ., Προτελεύτια διλήμματα στη μονάδα εντατικής θεραπείας: Μη κλιμάκωση και απόσυρση της υποστηρικτικής της ζωής αγωγής, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2010, 27(1):18-36. 2 Γαλητσιάνος Ι., Διπλωματική Μεταπτυχιακή Εργασία «Οι προτελευταίες για τη ζωή στο Νορβηγικό σύστημα υγείας». Θεσσαλονίκη 2023, σελ. 13.
3 Field RA, Fritz Z, Baker A, Grove A, Perkins GD. Systematic review of interventions to improve appropriate use and outcomes associated with do-not-attempt-cardiopulmonary-resuscitation decisions. Resuscitation. 2014;85(11):1418-31. 4 Μανωλάκου Κ., Βιδάλης Τ., Έκθεση: Σχετικά µε την τεχνητή παράταση της ζωής, σελ. 1- 17. 5 Κρανιδιώτης Γ., Γεροβασίλης Β., Τασούλης Α., Νανάς Σ., Προτελεύτια διλήμματα στη μονάδα εντατικής θεραπείας: Μη κλιμάκωση και απόσυρση της υποστηρικτικής της ζωής αγωγής, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2010, 27(1):18-36.
6 Robinson C, Kolesar S, Boyko M, Berkowitz J, Calam B, Collins M. Awareness of do-not-resuscitate orders: what do patients know and want? Can Fam Physician. 2012;58(4):e229-33.
7 Hébert PC, Selby D. Should a reversible, but lethal, incident not be treated when a patient has a donot-resuscitate order? CMAJ. 2014;186(7):528-30. 8 Ouyang DJ, Lief L, Russell D, Xu J, Berlin DA, Gentzler E, Su A, Cooper ZR, Senglaub SS, Maciejewski PK, Prigerson HG. Timing is everything: Early do-not-resuscitate orders in the intensive
care unit and patient outcomes. PLoS One. 2020;15(2):e0227971.
9 Dignam C, Brown M, Thompson CH. Moving from “Do Not Resuscitate” Orders to Standardized Resuscitation Plans and Shared-Decision Making in Hospital Inpatients. Gerontol Geriatr Med. 2021, 20;7:23337214211003431.
«Η Οδηγία Μη Εφαρμογής Καρδιοαναπνευστικής Αναζωογόνησης (Do Not Resuscitate Order) στη Γερμανία και την Ελλάδα»
Στεργιανή Τζήμα
Ψυχολόγος
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
