Αξιολόγηση της προνοσοκομειακής διαχείρισης και των αποτελεσμάτων σε ασθενείς που αξιολογούνται για υπογλυκαιμία
Ιστορικό
Ο διαβήτης είναι μια συχνή χρόνια πάθηση. Το CDC αναφέρει ότι συνολικά 37,3 εκατομμύρια άνθρωποι πάσχουν από διαβήτη (11,3% του πληθυσμού των ΗΠΑ). Επιπλέον, 96 εκατομμύρια άτομα ηλικίας 18 ετών και άνω έχουν προδιαβήτη (38% του πληθυσμού των ΗΠΑ) [1].
Συμβάντα υπογλυκαιμίας μπορεί να εμφανιστούν σε ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα, συμπεριλαμβανομένης της ινσουλίνης και των από του στόματος χορηγούμενων φαρμάκων, για τη διαχείριση του διαβήτη.
Οι κλήσεις που σχετίζονται με τον διαβήτη αντιπροσωπεύουν το 2,3% όλων των ενεργοποιήσεων του προνοσοκομειακού συστήματος σύμφωνα με τα δεδομένα του NEMSIS το 2015 [2].
Οι Εθνικές Πρότυπες Κλινικές Κατευθυντήριες Γραμμές EMS της NAEMSO έχουν όντως παραμέτρους για μια διάθεση μη μεταφοράς για υπογλυκαιμικούς ασθενείς που αντιμετωπίζονται από προνοσοκομειακούς παρόχους.
Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές της NAEMSO συνιστούν:
- Εάν υπάρχει υπογλυκαιμία με συνεχή συμπτώματα, μεταφορά στην πλησιέστερη κατάλληλη εγκατάσταση
- Οι υπογλυκαιμικοί ασθενείς που έχουν υποστεί επιληπτική κρίση πρέπει να μεταφέρονται στο νοσοκομείο ανεξάρτητα από τη διανοητική τους κατάσταση ή την ανταπόκριση στη θεραπεία
Εάν τα συμπτώματα της υπογλυκαιμίας υποχωρήσουν μετά τη θεραπεία, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο να μην υπάρξει μεταφορά μόνο εάν ισχύουν όλα τα ακόλουθα
— Επαναλαμβανόμενη γλυκόζη μεγαλύτερη από 80 mg/dl
— Ο ασθενής λαμβάνει ινσουλίνη ή μετφορμίνη για τη ρύθμιση του διαβήτη και δεν λαμβάνει σουλφονυλουρίες μακράς δράσης από το στόμα (π.χ. γλιπιζίδη, γλιβενκλαμίδη ή άλλες)
— Ο ασθενής επιστρέφει σε φυσιολογική διανοητική κατάσταση, χωρίς εστιακά νευρολογικά σημεία/συμπτώματα μετά τη λήψη γλυκόζης/δεξτρόζης
— Ο ασθενής μπορεί να λάβει αμέσως και θα φάει ένα γεύμα υδατανθράκων
— Ο ασθενής ή ο νόμιμος κηδεμόνας αρνείται τη μεταφορά και οι κλινικοί ιατροί συμφωνούν ότι δεν ενδείκνυται η μεταφορά
— Ένας αξιόπιστος ενήλικας θα παραμείνει με τον ασθενή
— Δεν υπάρχουν σημαντικά συνυπάρχοντα συμπτώματα όπως θωρακικός πόνος, δύσπνοια, επιληπτικές κρίσεις, δηλητηρίαση
— Εντοπίζεται σαφής αιτία υπογλυκαιμίας (π.χ. γεύμα που παραλείφθηκε)
Ωστόσο, εξακολουθεί να υπάρχει σημαντική διακύμανση στα πρωτόκολλα προνοσοκομειακής φροντίδας για την αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας και μόνο το 49% είχε συγκεκριμένη πολιτική σχετικά με τη μη μεταφορά ασθενών που έλαβαν θεραπεία [3]. Παρακαλούμε δείτε μια προηγούμενη βιβλιογραφική ανασκόπηση σχετικά με τα πρωτόκολλα θεραπείας και μη μεταφοράς της υπογλυκαιμίας στο ιστολόγιο NAEMSP.
Η παρούσα μελέτη διεξήχθη στο Οντάριο του Καναδά, το οποίο δεν διέθετε πρωτόκολλο προνοσοκομειακής θεραπείας και μη μεταφοράς για την υπογλυκαιμία κατά τη στιγμή της μελέτης. Ο στόχος της μελέτης ήταν να προσδιοριστούν οι παράγοντες πρόβλεψης της επαναλαμβανόμενης πρόσβασης σε προνοσοκομειακή περίθαλψη ή περίθαλψη στο τμήμα επειγόντων περιστατικών εντός 72 ωρών από την αρχική επαφή με τον παραϊατρικό. Συνεχίζει να προσθέτει στη βιβλιογραφία σχετικά με την ασφάλεια της μη μεταφοράς ασθενών με υπογλυκαιμία.
Μέθοδοι. Οι συγγραφείς πραγματοποίησαν αναδρομική ανασκόπηση αρχείων αναφορών παραϊατρικού προσωπικού και αρχείων του τμήματος επειγόντων περιστατικών για μια περίοδο 12 μηνών. Αναζήτησαν όλους τους ενήλικες ασθενείς με προνοσοκομειακή γλυκόζη μικρότερη από 72 mg/dL. Η επαναλαμβανόμενη πρόσβαση στην προνοσοκομειακή περίθαλψη αξιολογήθηκε με την αναζήτηση σε βάσεις δεδομένων παραϊατρικών υπηρεσιών και η επαναλαμβανόμενη πρόσβαση στην περίθαλψη του τμήματος επειγόντων περιστατικών αξιολογήθηκε με την αναζήτηση στις βάσεις δεδομένων των τεσσάρων τμημάτων επειγόντων περιστατικών υποδοχής.
Αποτελέσματα. Οι συγγραφείς συμπεριέλαβαν 791 ασθενείς για ανάλυση. Οι ασθενείς έλαβαν IV D50, IM γλυκαγόνη ή PO σύνθετους υδατάνθρακες για τη θεραπεία της υπογλυκαιμίας. Το 69,4% δέχθηκε τη μεταφορά στο νοσοκομείο. Μεταξύ αυτών που μεταφέρθηκαν, το 24,3% εισήχθησαν. 43 ασθενείς (5,4%) είχαν επανειλημμένη πρόσβαση σε προνοσοκομειακή περίθαλψη ή περίθαλψη στο τμήμα επειγόντων περιστατικών. Οι 8/43 (18,6%) αφορούσαν υπογλυκαιμία. Αυτό σημαίνει ότι στο σύνολο του πληθυσμού της μελέτης, μόνο 8/791 (1%) των ασθενών της μελέτης είχαν ανάγκη για επαναλαμβανόμενη πρόσβαση σε περίθαλψη λόγω υπογλυκαιμίας. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν επίσης ότι οι ασθενείς με ινσουλίνη είχαν λιγότερες πιθανότητες να έχουν επαναλαμβανόμενη πρόσβαση σε περίθαλψη (προσαρμοσμένη αναλογία πιθανοτήτων 0,4, 95% CI 0,2-0,9) και αυτό δεν επηρεάστηκε από την αρχική (ή την άρνηση) μεταφορά (προσαρμοσμένη αναλογία πιθανοτήτων 1,1, 95% CI 0,5-2,4).
Τι σημαίνει αυτό για το σύστημα προνοσοκομειακής φροντίδας;
Η παρούσα εργασία παρέχει πρόσθετες αποδείξεις ότι οι στρατηγικές θεραπείας και μη μεταφοράς μπορεί να είναι ασφαλείς σε κατάλληλους ασθενείς. Οι ηγέτες του προνοσοκομειακού χώρου εξετάζουν την εφαρμογή της θεραπείας και μη μεταφοράς στα πρωτόκολλα, παρέχουν εκπαίδευση και εκτελούν QA/QI στα συστήματά τους για την παρακολούθηση των ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων. Θα πρέπει να διεξαχθεί περαιτέρω έρευνα για τον εντοπισμό παραγόντων υψηλού κινδύνου σε υπογλυκαιμικούς ασθενείς.
Βιβλιογραφικές Αναφορές
1. CDC National Diabetes Statistics Report.
2. Benoit SR, et al. “Diabetes-related emergency medical service activations in 23 states, United States 2015.” Prehospital Emergency Care 22.6 (2018): 705-712.
3. Rostykus P, et al. “Variability in the treatment of prehospital hypoglycemia: a structured review of EMS protocols in the United States.” Prehospital emergency care20.4 (2016): 524-530.
Πηγή: https://www.ems1.com/clinical/articles/article-bites-is-it-safe-to-treat-and-release-patients-with-hypoglycemia-kW8qSa42duVEduot/
Παναγιώτης Σπανός
Προνοσοκομειακός Διασώστης
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
