Ιατροδικαστικά διαφοροδιαγνωστικά και ηθικά προβλήματα
Αρκετά είναι τα περιστατικά που έχουν δημοσιευθεί και περιγράφουν σπάνιες περιπτώσεις επιπλοκών της ΚΑΡΠΑ τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά..
Στη συνέχεια περιγράφονται δύο περιστατικά ανάνηψης παιδιών, τα οποία οδήγησαν τους διασώστες (μη επαγγελματίες) στο δικαστήριο.
Στην 1η περίπτωση ένα εξάχρονο αγόρι χωρίς ιατρικό ιστορικό, ζούσε μαζί με τη μητέρα του και τον σύντροφό της από τη γέννησή του. Το ζευγάρι είχε σταθερή και μη βίαιη σχέση και η σχέση του συντρόφου με το παιδί ήταν καλή σύμφωνα με τη μαρτυρία της μητέρας και των φίλων τους.
Ο σύντροφος δήλωσε ότι ήταν μόνος στο σπίτι με το παιδί και ότι το είδε τελευταία φορά ζωντανό στις 12:30 το μεσημέρι. Το παιδί είχε διαμαρτυρηθεί για κοιλιακό άλγος αλλά δεν είχε προκαλέσει την ανησυχία του συντρόφου.
Ο σύντροφος βρήκε το παιδί αναίσθητο στο πάτωμα του υπνοδωματίου του στη 1 μ.μ. και κάλεσε ιατρική βοήθεια. Ο σύντροφος δέχτηκε οδηγίες τηλεφωνικά για την εκτέλεση ΚΑΡΠΑ μέχρι την άφιξη του ασθενοφόρου, 11 λεπτά μετά την κλήση. Το παιδί ήταν σε πλήρη ασυστολία αλλά η προσπάθεια ανάνηψης συνεχίστηκε καθ’ οδόν προς το νοσοκομείο.
Κατά την άφιξη στο τμήμα επειγόντων περιστατικών διαπιστώθηκε ο θάνατος του παιδιού και η προσπάθεια ανάνηψης εγκαταλείφθηκε. Από τη διενέργεια νεκροψίας – νεκροτομής δεν βρέθηκαν κακώσεις του δέρματος, όμως αποκαλύφθηκε διάσχιση του ήπατος μήκους 2,5 εκ και του δεξιού επινεφριδίου μήκους 2 εκ πλησίον της ηπατικής βλάβης.
Η μικροσκοπική εξέταση έδειξε ότι η ενδοκοιλιακή αιμορραγία ήταν οξεία και δεν είχε στοιχεία φλεγμονώδους διήθησης. Η ιατροδικαστική έκθεση ανέφερε ότι τα υπόλοιπα εσωτερικά όργανα ήταν μακροσκοπικά φυσιολογικά.
Ο ιατροδικαστής ανέφερε στον Εισαγγελέα ότι η κατάσταση του παιδιού όταν εξετάστηκε για πρώτη φορά από το ιατρικό προσωπικό (ασυστολία) ήταν ασυνεπής με το διάστημα των 30 λεπτών από το θάνατον που κατέθεσε ο σύντροφος, ότι ο θάνατος προκλήθηκε από ενδοκοιλιακή αιμορραγία λόγω της ρήξεως ήπατος και επινεφριδίων και ότι ήταν ανθρωποκτονία.
Ο Εισαγγελέας απήγγειλε κατηγορίες για φόνο πρώτου βαθμού κατά του συντρόφου. Στη συνέχεια δύο παθολόγοι και ένας πνευμονολόγος παίδων κλήθηκαν από το συνήγορο υπεράσπισης να εξετάσουν το περιστατικό ανεξάρτητα.
Η ανασκόπηση του ιατρικού φακέλου του παιδιού αποκάλυψε άσθμα. Η ιστολογική εξέταση των πνευμόνων ανέδειξε εντυπωσιακές εμφυσηματικές αλλαγές με απόφραξη των βρόγχων από βλεννώδη βύσματα, υπερπλασία των αδένων και πάχυνση του τοιχώματος των βρογχιολίων.
Μια ανεξάρτητη μαρτυρία, ενός εργάτη στην περιοχή, ότι είχε δει το παιδί ζωντανό και υγιές περίπου 20 λεπτά πριν από τη κλήση του ασθενοφόρου, είχε σαν αποτέλεσμα να ανακινηθεί η διαδικασία συζήτησης και να απορριφθούν οι κατηγορίες.
Στη 2η περίπτωση ένα αγόρι 21 μηνών ζούσε μαζί με τον 3,5 ετών αδερφό του, τη μητέρα τους και το φίλο της σε ένα διαμέρισμα.
Όλοι μαζί δείπνησαν στις 6 μμ, και τα παιδιά πήγαν στο υπνοδωμάτιό τους στις 8 μ.μ. Η μητέρα κατέθεσε ότι έκανε δουλειές στο σπίτι και στη συνέχεια έκανε μπάνιο σε κοντινή απόσταση από το υπνοδωμάτιο των παιδιών και δεν άκουσε τίποτα το ασυνήθιστο.
Ο σύντροφός της κατέθεσε ότι το μεγαλύτερο παιδί βγήκε από το δωμάτιό του στις 8:15 μ.μ. και τους είπε ότι το μικρότερο παιδί έπεσε από το κρεβάτι ( στο πάτωμα του δωματίου υπήρχε μοκέτα).
Ο σύντροφος της μητέρας πήγε στο υπνοδωμάτιο και βρήκε το παιδί στο πάτωμα με μειωμένο επίπεδο συνείδησης αλλά δυνατότητα επαναφοράς και αιμορραγία στη δεξιά πλευρά της κεφαλής.
Το ζευγάρι μετέφερε το παιδί στο νοσοκομείο που απείχε 10 λεπτά από το σπίτι τους. Το παιδί κατά την εισαγωγή παρουσίαζε υπόταση, βραδυκαρδία και αγωνιώδη αναπνοή. Διασωληνώθηκε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών.
Η αξονική τομογραφία ανέδειξε κάταγμα του κροταφικού οστού και σύστοιχο υποσκληρίδιο αιμάτωμα. Το παιδί υπέστη καρδιακή ανακοπή κατά τη μεταφορά του στο χειρουργείο, περίπου 4,5 ώρες μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο. Έγιναν προσπάθειες αναζωογόνησης αλλά τελικά διαγνώστηκε εγκεφαλικός θάνατος.
Το παιδί αποσωληνώθηκε 17 ώρες μετά την είσοδο στο νοσοκομείο. Η νεκροτομή, εκτός από τα ευρήματα των απεικονιστικών εξετάσεων, έδειξε εκδορές των χειλέων, πολλαπλές δερματικές κακώσεις, κάταγμα της 10ης πλευράς του δεξιού ημιθωρακίου, 100 ml ενδοπεριτοναϊκής συλλογής αίματος, 300 ml οπισθοπεριτοναϊκής αιμορραγίας καθώς και οίδημα και εκχύμωση του οσχέου. Η πλευρά που είχε υποστεί κάταγμα δεν είχε υποπεριοστική αιμορραγία.
Ο Εισαγγελέας απήγγειλε κατηγορίες για ανθρωποκτονία από πρόθεση στο σύντροφο της μητέρας και ζήτησε να εφαρμοστεί η θανατική ποινή λόγω της ευπάθειας του θύματος και της βαρβαρότητας της επίθεσης.
Η ιατροδικαστική εξέταση έδειξε ότι οι δερματικές κακώσεις προκλήθηκαν από την ΚΑΡΠΑ ενώ η οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία, το οίδημα και η εκχύμωση του οσχέου προκλήθηκαν από διάτρηση της δεξιάς μηριαίας αρτηρίας κατά την απόπειρα καθετηριασμού της.
Επίσης ανέφερε ότι οι κακώσεις των χειλέων μπορούσαν να έχουν προκληθεί από την ΚΑΡΠΑ (σύμφωνα με καταθέσεις ιατρών και νοσηλευτών δεν υπήρχαν κατά την άφιξη στο νοσοκομείο). Εκεί αποδόθηκαν και η ρήξη σπληνός, το κάταγμα της πλευράς και η ενδοκοιλιακή αιμορραγία.
Η αξονική τομογραφία που διενεργήθηκε 2,5 ώρες μετά την εισαγωγή δεν έδειξε ενδοκοιλιακή ή οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία, τα κοιλιακά όργανα απεικονίζονταν φυσιολογικά και δεν υπήρχε κάταγμα πλευράς. Τα απεικονιστικά ευρήματα υποδείκνυαν ότι ήταν δυνατό, αν όχι πιθανό ότι το μόνο τραύμα προ της εισαγωγής ήταν το κάταγμα του κρανίου για το οποίο υπήρχε μία λογική εξήγηση ανεξάρτητη με κακοποίηση.
Το δικαστήριο συζήτησε επί 4 ώρες και τελικά αθώωσε τον κατηγορούμενο. Υπάρχουν διάφορα στοιχεία στην 1η υπόθεση που υποδεικνύουν έντονα ότι οι ρήξεις του ήπατος και του σπληνός και η ενδοκοιλιακή αιμορραγία οφείλονταν στην ανάνηψη και όχι σε κακοποίηση. Είναι απίθανο ένα παιδί με όγκο αίματος περίπου 2000 ml να πεθάνει απότομα από μία ενδοκοιλιακή αιμορραγία όγκου 300mL.
Ο ιατροδικαστής δεν γνώριζε ότι το παιδί είχε ιστορικό άσθματος ούτε κοιλιακό άλγος κατά την ημέρα του θανάτου του. Η δήλωση του εναγομένου, η ηχογραφημένη κλήση στο τμήμα επειγόντων περιστατικών και η δήλωση του εργάτη ότι είχε δει το παιδί ζωντανό και υγιές λιγότερο από μισή ώρα πριν από την άφιξη του ασθενοφόρου, δεν ήταν διαθέσιμα στον ιατροδικαστή μέχρι περίπου 4 μήνες μετά την αυτοψία.
Περαιτέρω, η μακροσκοπική και μικροσκοπική εξέταση των πνευμόνων που έδειξαν ότι ήταν φυσιολογικοί ήταν ανακριβείς. Το παιδί είχε σοβαρό άσθμα. Τα παιδιά με άσθμα συχνά παραπονούνται για κοιλιακό άλγος και η υποξία των ιστών αναγκάζει τους περιφερικούς μύες σε αναερόβια γλυκόλυση εξηγώντας τόσο τα συμπτώματα του παιδιού όσο και την ταχεία έναρξη της ακαμψίας.
Η ερμηνεία των τραυματισμών στην 2η υπόθεση είναι πιο δύσκολη. Ο τραυματισμός της κεφαλής, η ρήξη σπληνός και η ενδοκοιλιακή αιμορραγία, το κάταγμα της πλευράς, η οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία και οι εκδορές των χειλέων συνηγορούσαν με τραυματισμό από εφαρμογή δύναμης πολλαπλών κατευθύνσεων.
Ωστόσο, τα ευρήματα της νεκροτομής ήταν ασυμβίβαστα με το γνωστό κοινωνικό ιστορικό του εναγόμενου (εξαιρετική σχέση με τα δύο παιδιά και απουσία ενδοοικογενειακής βίας) και την περιγραφή του περιστατικού από τη μητέρα.
Το μεγαλύτερο παιδί το οποίο βρισκόταν στην κρεβατοκάμαρα με τον αδελφό του, έπεσε σε πολλές αντιφάσεις κατά την κατάθεσή του στις Αρχές. Η κατάθεση της αλλοδαπής μητέρας στις Αρχές μεταφράστηκε από διερμηνέα και δόθηκε στη διάθεση του συνηγόρου υπεράσπισης λίγο πριν από τη δίκη, 3 χρόνια μετά το θάνατο. Σε αυτή την κατάθεση, ανέφερε δήλωση του μεγαλύτερου παιδιού της ότι το μικρότερο παιδί πηδούσε πάνω-κάτω στο κρεβάτι και στη συνέχεια έπεσε στο πάτωμα.
Αναπαράσταση της παραπάνω σκηνής, χρησιμοποιώντας μια ποικιλία σεναρίων, έδειξε ότι η δυνατότητα αυτή ήταν εύλογη και σύμφωνη με την παρατηρούμενη βλάβη. Κανείς δεν ρώτησε ποτέ το μικρότερο παιδί αν αυτό πράγματι συνέβη. Τραυματισμοί που προκαλούνται κατά την ανάνηψη μπορεί να προκαλέσουν το θάνατο ανεξάρτητα από άλλα προϋπάρχοντα τραύματα ή φυσική νόσο.
Το ανεκπαίδευτο προσωπικό πιθανόν προκάλεσε τις ρήξεις ήπατος και σπληνός στην 1η περίπτωση. Ειδικευμένο προσωπικό του νοσοκομείου πιθανόν προκάλεσε τους υπόλοιπους τραυματισμούς, εκτός από τα τραύματα στην κεφαλή στη 2η περίπτωση.
Οποιοσδήποτε τραυματισμός στη 2η περίπτωση (ρήξεις χειλέων, δερματικές κακώσεις, κάταγμα πλευράς, οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία και ρήξη σπληνός με ενδοκοιλιακή αιμορραγία), εάν είχε απομονωθεί, θα είχε υψηλή πιθανότητα σωστής ερμηνείας, ειδικά αν είχε εξεταστεί το ιατρικό ιστορικό και το προσωπικό του νοσοκομείου που διενήργησε την ΚΑΡΠΑ.
Ωστόσο, αν οι τραυματισμοί στη 2η περίπτωση εξεταστούν συνολικά, είναι δύσκολο να αποκλειστεί η περίπτωση ενός κακοποιημένου παιδιού. Η συσχέτιση των ευρημάτων της νεκροτομής με το ιατρικό ιστορικό, το κοινωνικό ιστορικό και τα στοιχεία από το βιβλίο συμβάντων του νοσοκομείου επέτρεψαν την εξέταση εναλλακτικών υποθέσεων. Η ανάνηψη είναι μια ασυνήθιστη, αν όχι σπάνια, αιτία για σοβαρό τραυματισμό.
Ωστόσο, κάποιες περιπτώσεις που μοιάζουν με κακοποίηση, δεν είναι. Ο μόνος τρόπος για να διαφοροποιηθούν τέτοιοι τραυματισμοί είναι η εξέταση κάθε περίπτωσης ξεχωριστά και σε βάθος. Σε αντίθετη περίπτωση ενέχει ο κίνδυνος μεγάλης αδικίας που μπορεί να προκαλέσει σοβαρές συνέπειες.
Τα παραπάνω περιστατικά αποδεικνύουν με σαφήνεια ότι ο διασώστης (που μπορεί να είναι και ο γιατρός) στην περίπτωση της καρδιακής ανακοπής μπορεί να οδηγηθεί στα δικαστήρια εξαιτίας της φύσεως αυτής της ιατρικής πράξης και των συνθηκών κάτω από τις οποίες διεξάγεται, συμπεριλαμβανομένης της υψηλής ψυχικής πίεσης την οποία μπορεί να δέχεται σε συνθήκες πανικού.
Αυξημένη δε προσοχή απαιτείται κατά την εξέταση και ερμηνεία των κακώσεων και κατά τη σύνταξη της ιατροδικαστικής εκθέσεως καθώς αυτή μπορεί να έχει δραματικές νομικές συνέπειες για τον διασώστη.
Ο ιατροδικαστής καλείται να προστατέψει το κύρος του ιατρικού λειτουργήματος και τον ασθενή από την άσκηση της αρνητικής αμυντικής ιατρικής όσον αφορά μια τόσο σωτήρια για τη ζωή ιατρική πράξη όπως είναι η ΚΑΡΠΑ, στα πλαίσια της εντολής με την οποία ορίζεται ως πραγματογνώμονας.
ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΦΑΛΜΑ – ΠΟΙΝΙΚΕΣ, ΑΣΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΠΕΙΘΑΡΧΙΚΕΣ ΕΥΘΥΝΕΣ (Μέρος Έκτο)
ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ ΣΤΗΝ ΚΑΡΠΑ (Μέρος Έβδομο)
ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ
Επιπλοκές καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης νομικές συνέπειες και ηθικά διλήμματα
ΑΣΠΑΣΙΑ ΔΕΛΗΛΙΓΚΑ ΑΓΜ: 429613
Επιμέλεια Κειμένου
Παναγιώτης Σπανός
Διασώστης ΕΚΑΒ Ρόδου
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
