της Αγγελικής Καρδαρά.
H εξαιρετικά κρίσιμη περίοδος που διανύουμε, στον αγώνα για την αντιμετώπιση της πανδημίας, θυμίζει σε εμάς τους πολίτες σενάριο επιστημονικής φαντασίας.
Η σκληρή πραγματικότητα, ωστόσο, της σοβαρότητας των πανδημιών έχει απασχολήσει και προβληματίσει εντόνως τη διεθνή ιατρική κοινότητα και έχει περιγραφεί σε επιστημονικά άρθρα ως μία ενδεχόμενη απειλή που δεν πρέπει να αγνοηθεί.
Παράλληλα έχει συζητηθεί η αναγκαιότητα για την προετοιμασία των κρατών, με έμφαση στην ενίσχυση των νοσοκομείων σε εξοπλισμό και ανθρώπινο δυναμικό, με κατάλληλη εκπαίδευση του υγειονομικού προσωπικού, με διασφάλιση των αναγκαίων μέσων ώστε εν μέσω πανδημίας το υγειονομικό προσωπικό κάθε χώρας να μη νοσήσει προκειμένου να μπορέσει να συνεχίσει να καλύπτει τις αυξανόμενες ανάγκες των ασθενών και έχει αναδειχθεί η ανάγκη για μία ευρύτερη εκπαίδευση των πολιτών, την οποία κρίνω απαραίτητη στο πλαίσιο ενός εξίσου σημαντικού αγώνα -της διασφάλισης της ψυχικής και συναισθηματικής υγείας του πληθυσμού, δεδομένου ότι ξαφνικά οι πολίτες έρχονται αντιμέτωποι με μία κατάσταση που δεν μπορούν μόνοι τους να διαχειριστούν, ως εκ τούτου τους προκαλεί στρες και από την άλλη ανατρέπει πολλά από τα μέχρι εκείνη τη στιγμή αυτονόητα και δεδομένα της ζωής τους σε πολλά μάλιστα επίπεδα.
Η ετοιμότητα/preparedness είναι επίσης αναγκαία ώστε να προληφθούν στο μέτρο του εφικτού σοβαρότατες κοινωνικές και οικονομικές συνέπειες και γι’ αυτό ένα σχέδιο στρατηγικού σχεδιασμού είναι σκόπιμο να περιλαμβάνει όλους τους νευραλγικούς τομείς κάθε κοινωνίας, όπως είναι η εκπαίδευση, η δικαιοσύνη, οι δημόσιες υπηρεσίες, οι επιχειρήσεις κ.λπ. προκειμένου να μπορεί έγκαιρα να τίθεται σε εφαρμογή ένα «σχέδιο έκτακτης ανάγκης» ώστε αμέσως και χωρίς να χαθεί πολύτιμος χρόνος να καλύπτονται εξ αποστάσεως οι ανάγκες όλων ανεξαιρέτως των πολιτών, ακόμα και των πιο απομακρυσμένων περιοχών και να συνεχίσουν να παρέχονται υπηρεσίες υψίστης σημασίας, ιδιαίτερα σε καθοριστικούς τομείς για την εύρυθμη λειτουργία των κοινωνιών, όπως είναι η εκπαίδευση και η δικαιοσύνη.
Δυστυχώς μία κρίση που αφορά τη δημόσια υγεία, όπως αυτήν που βιώνουμε με τον Covid-19, αποτελεί μία από τις πιο δύσκολα διαχειρίσιμες μορφές κρίσεων, διότι αφορά το πιο πολύτιμο αγαθό -της υγείας- η στέρηση του οποίου μας αφαιρεί την όποια δυνατότητα για πρόοδο, εξέλιξη και ευημερία και ταυτόχρονα οι συνέπειες μίας πανδημίας δεν μπορούν να αφήσουν ανεπηρέαστο κανέναν τομέα της ανθρώπινης ζωής και δράσης (συναισθηματικό-ψυχολογικό, κοινωνικό, οικονομικό κ.λπ.).
Σε μία τόσο δυσχερή περίοδο, είναι σαφές ότι όλοι οι πολίτες γράφουν Ιστορία με τις πράξεις και τις συμπεριφορές τους. Ασφαλώς, τα πιο κρίσιμα Κεφάλαια της Ιστορίας τα γράφει η ιατρική και η ειδική επιστημονική κοινότητα που δίνουν την καθημερινή μάχη για την προστασία της ανθρώπινης ζωής.
Παράλληλα, είναι δεδομένο ότι οι πανδημίες και οι σοβαρές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης φέρνουν τις κοινωνίες αντιμέτωπες με πολλές -και σε πολύ μεγάλο βαθμό- πιεστικές ιατρικές, νομικές, ηθικές αλλά και οργανωτικές προκλήσεις. Αυτές περιλαμβάνουν ζητήματα παγκόσμιας διακυβέρνησης, τον καθορισμό προτεραιοτήτων, την ορθολογική κατανομή ανεπαρκών πόρων, τον περιορισμό της ατομικής ελευθερίας προς όφελος της δημόσιας υγείας, αλλά και την ταξινόμηση των ασθενών βάσει της σοβαρότητας της κατάστασής τους.
Τα συστήματα δημόσιας υγείας, σε διεθνές επίπεδο, δοκιμάζονται και το νόημα του «μένουμε σπίτι» είναι εξαιρετικά κρίσιμο και σοβαρό. Αποφεύγουμε όλες τις άσκοπες μετακινήσεις για να μη νοσήσει μαζικά ο πληθυσμός και καταρρεύσει το σύστημα υγείας, αδυνατώντας να παρέχει στους ασθενείς την αναγκαία ιατρική βοήθεια και περίθαλψη. Μένοντας σπίτι και αποφεύγοντας τις άσκοπές μετακινήσεις συμβάλλουμε όλοι στο να μη χαθούν ανθρώπινες ζωές που μπορούν να σωθούν! Ο αγώνας μας είναι ιερός!
Ένας πολύ σημαντικός όρος, επομένως, που θα μας απασχολήσει εξαιτίας της πανδημίας και τον οποίο θα επιχειρήσουμε να αναλύσουμε στο παρόν άρθρο, χωρίς βέβαια να μπαίνουμε σε εξειδικευμένα νομικά και ιατρικά ζητήματα που αδυνατούμε να αναλύσουμε, είναι ο όρος «triage» που μεταφράζεται ως «διαλογή/διαδικασία διαχωρισμού ασθενών». Πρόκειται για την ομαδοποίηση ασθενών βάσει της σοβαρότητας των τραυματισμών τους/ της βαρύτητας της πάθησής τους/ ή της βλάβης που έχουν υποστεί και της πιθανότητας επιβίωσής τους. Ο όρος προέρχεται από τη γαλλική λέξη «trier» που σημαίνει «ταξινομώ».
Επιχειρώντας μία ιστορική αναδρομή, ο όρος θεωρείται ότι χρησιμοποιήθηκε πρώτη φορά γύρω στο 1792 από τον βαρόνο Dominique Jean Larrey, τον επικεφαλής χειρουργό της Αυτοκρατορικής Φρουράς του Ναπολέοντα. Σε αυτόν χρεώνεται ιστορικά και το πρώτο «ιπτάμενο ασθενοφόρο» (σκεπαστό βαγόνι φερόμενο από δύο άλογα για τη μεταφορά των τραυματιών από το μέτωπο της μάχης στο στρατιωτικό νοσοκομείο). Από τη γαλλική Υπηρεσία Υγείας, όχι μόνον προέκυψε η έννοια της «διαλογής», αλλά και η οργανωτική δομή που απαιτείται για τη διαχείριση του αυξανόμενου αριθμού απωλειών στις πολεμικές συγκρούσεις.
Συνεπώς διαπιστώνεται ότι, από το πεδίο της μάχης και τη φροντίδα των στρατιωτών με τις μεγαλύτερες πιθανότητες επιβίωσης, η έννοια της «διαλογής» (triage) πέρασε στον νευραλγικής σημασίας τομέα της υγείας και χρησιμοποιήθηκε με την έννοια της «διαδικασίας καθορισμού της προτεραιότητας που πρέπει να δοθεί στην αντιμετώπιση και θεραπεία ενός πάρα πολύ μεγάλου αριθμού ασθενών, οι οποίοι χρήζουν ιατρικής φροντίδας ταυτόχρονα, όπως για παράδειγμα συμβαίνει κατά τη διάρκεια φυσικών καταστροφών ή πολεμικών συγκρούσεων».
Ασφαλώς, στην ιδανική περίπτωση όλοι οι άνθρωποι που χρειάζονται και ζητούν ιατρική περίθαλψη, θα πρέπει να την λαμβάνουν. Σε μη ιδανικές συνθήκες όμως, όπως είναι και οι περιγραφόμενες καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, η ιατρική κοινότητα καλείται να αποφασίσει ποιοι θα λάβουν πρώτοι τη φροντίδα. Όχι, βέβαια, αυθαίρετα και κατά το δοκούν, αλλά η απόφαση πρέπει να είναι επιστημονικά τεκμηριωμένη, πολύ καλά σχεδιασμένη και να μη συγκρούεται με το δίκαιο. θέτοντας σε κίνδυνο συνταγματικά κατοχυρωμένα δικαιώματα του ατόμου.
Άρα, εύκολα γίνεται κατανοητή η συνθετότητα και πολυπλοκότητα του υπό διερεύνηση θέματος και έρχονται στην επιφάνεια τα πολλά και σοβαρά ζητήματα που εγείρονται. Αξιοσημείωτο, εν τούτοις είναι, ότι αυτές οι αποφάσεις ίσως είναι αναγκαίο να ληφθούν ακόμη και όταν δεν έχει συμβεί μία φυσική καταστροφή, μία πανδημία ή μία άλλη κατάσταση έκτακτης ανάγκης. Ωστόσο, δίχως αμφιβολία, φυσικές καταστροφές (π.χ. σεισμοί, πλημμύρες, πυρκαγιές) ή άλλα σοβαρά γεγονότα (π.χ. τρομοκρατικές επιθέσεις, πολυανθρωποκτονίες), πανδημίες, οδηγούν σε πολύ πιο μεγάλο αριθμό τραυματιών ή άρρωστων ανθρώπων ταυτόχρονα σε σχέση με μία χρονική περίοδο όπου όλα κυλούν ομαλά. Όταν αυτό συμβαίνει, πρέπει να λαμβάνονται αποφάσεις σχετικά με τον καλύτερο τρόπο διάθεσης της περίθαλψης για όλους εκείνους που χρειάζονται φροντίδα. Αυτή ακριβώς η διαδικασία ονομάζεται «διαλογή ασθενών» και ο σκοπός της είναι να σωθούν όσο το δυνατόν περισσότερες ζωές.
Κατά τη διάρκεια μίας σοβαρής πανδημίας, όπως τονίζουν οι ειδικοί, η χρονική περίοδος κατά την οποία η ανάγκη για φροντίδα θα είναι μεγαλύτερη σε σχέση με τους διαθέσιμους πόρους θα διαρκέσει εβδομάδες ή/και μήνες. Το να χρησιμοποιηθούν λιγοστοί πόροι για την παροχή φροντίδας σε ασθενείς που μπορεί να είναι πολύ άρρωστοι αλλά που πιθανότατα θα πεθάνουν ακόμη και με εντατική φροντίδα, υπογραμμίζουν οι ειδικοί επιστήμονες, ότι μπορεί να έχει ως συνέπεια να οδηγηθούν στον θάνατο και άλλοι ασθενείς, των οποίων η κατάσταση είναι λιγότερο σοβαρή αλλά που δεν θα λάβουν επαρκή φροντίδα. Όταν όμως η διαλογή γίνει σωστά, θα μπορέσει η ιατρική κοινότητα να οδηγηθεί στο καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα για τον μεγαλύτερο αριθμό ατόμων. Χωρίς ένα σχέδιο διαλογής, είναι πιθανόν να χαθούν πόροι και ως εκ τούτου να χαθούν πολλές περισσότερες ανθρώπινες ζωές, όπως αναδεικνύεται από τη σχετική για το ζήτημα αρθρογραφία.
Γι’ αυτό έχει κριθεί πολύ σημαντικό από τη διεθνή ιατρική κοινότητα να καθορίζεται εκ των προτέρων το ποιος θα έχει την εξουσία να εφαρμόσει το σχέδιο διαλογής. Τονίζεται μάλιστα ότι η ανάγκη για διαλογή είναι πιθανόν να αλλάζει γρήγορα και σε τακτά χρονικά διαστήματα κατά τη διάρκεια του πανδημικού κύματος, καθώς η επιδημία κλιμακώνεται στην αιχμή της και στη συνέχεια αρχίζει να υποχωρεί.
Η περίοδος αιχμής της/ peak είναι, αναμφίβολα, η περίοδος στη διάρκεια της οποίας η διαλογή πρέπει να εφαρμοστεί με τέτοιον τρόπο ώστε να σωθούν όσες ανθρώπινες ζωές μπορούν να σωθούν.
Επίσης, κρίνεται πολύ σημαντικό να αποφευχθούν οι «δημόσιοι πανικοί» και για τον λόγο αυτό η ενημέρωση των πολιτών, με λόγο επιστημονικά τεκμηριωμένο και συγκροτημένο, από τους αρμόδιους φορείς είναι αναγκαία.
Στο σημείο αυτό ο ρόλος των ΜΜΕ είναι εξαιρετικά σημαντικός και οι επικεφαλής των μίντια οφείλουν να αντιληφθούν το βάρος της ευθύνης τους αυτή την περίοδο και να δώσουν προτεραιότητα στην ψύχραιμη προσέγγιση της κατάστασης, με έμφαση στον επιστημονικό λόγο των ειδικών.
Σε μία κατάσταση έκτακτης ανάγκης, αναμφίβολα απαιτείται προσεκτική διαλογή ασθενών για να διασφαλιστεί ότι οι διαθέσιμοι πόροι μίας κοινότητας προσαρμόζονται ορθά στις ανάγκες κάθε ατόμου που χρήζει ιατρικής περίθαλψης. Αυτό πρέπει να γίνεται με την ανάπτυξη επίσημων αλγόριθμών και πρωτοκόλλων, προκειμένου να μην οδηγηθεί η ιατρική κοινότητα σε μία υπερβολική διαλογή ή, αντίθετα, σε υποτίμηση μίας πολύ σοβαρής κατάστασης.
Παγκοσμίως, εφαρμόζονται πολλές κλίμακες διαλογής. Μάλιστα, διαφοροποιήσεις εντοπίζονται όχι μόνο μεταξύ διαφορετικών χωρών, αλλά και εντός της ίδιας χώρας. Ωστόσο τα τελευταία χρόνια εντείνεται η προσπάθεια για τη δημιουργία ενιαίων κλιμάκων διαλογής σε εθνικό και διεθνές επίπεδο, έτσι ώστε να αυξηθεί η αξιοπιστία και να περιοριστεί η μεταβλητότητα των εκτιμήσεων, με στόχο τη βελτίωση της ποιότητας στην παρεχόμενη ιατρική φροντίδα. Οι πιο συχνές κατηγορίες (Triage), οι οποίες χρησιμοποιούνται σήμερα είναι η διαλογή στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (E.D. Triage), η Στρατιωτική Διαλογή (battlefield Triage) και η Διαλογή Καταστροφών (mass casualty Triage). Πιο συγκεκριμένα:
E.D. Triage
Η σύγχρονη διαλογή στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (Τ.Ε.Π.), συντονίζεται διεθνώς κυρίως από νοσηλευτές, οι οποίοι έχουν ως πρωταρχικό στόχο την ιεράρχηση και την ταξινόμηση όλων των ασθενών που προσέρχονται στα επείγοντα για αντιμετώπιση και θεραπεία. Υπάρχουν αρκετοί διαφορετικοί τύποι διαλογής επειγόντων, οι οποίοι συνδέονται με διαφορετικό αριθμό κατηγοριών προτεραιότητας.
Battlefield Triage
Η στρατιωτική διαλογή, η οποία πραγματοποιείται από στρατιωτικούς ιατρούς και νοσηλευτές, εφαρμόζεται κυρίως στο πεδίο της μάχης και επικεντρώνεται κατά κύριο λόγο στην ταχεία αντιμετώπιση των τραυμάτων των στρατιωτών.
Mass Casualty Triage
Η διαλογή καταστροφών διενεργείται από άρτια εκπαιδευμένο προσωπικό προνοσοκομειακής βοήθειας και θέτει στο επίκεντρο την αντιμετώπιση φυσικών καταστροφών (π.χ. σεισμούς, πλημμύρες, τρομοκρατικές επιθέσεις κ.λπ.), οι οποίες πλήττουν μεγάλες πληθυσμιακές ομάδες πολιτών.
Αν και σε πολλές χώρες διεθνώς, εξακολουθούν να χρησιμοποιούν συστήματα δύο, τριών ή τεσσάρων επιπέδων, υπάρχει η τάση προς τη χρησιμοποίηση συστημάτων διαλογής πέντε επιπέδων.
Ο όρος «σύστημα διαλογής» (Triage System) αποτελεί μία ευρεία έννοια που περιλαμβάνει, πέρα από τη διαδικασία της διαλογής (Triage ή Triage Process), ένα «σύστημα ταξινόμησης διαλογής» (Triage Classification System), βάσει του οποίου πραγματοποιείται η κατάταξη των ασθενών. Κάθε σύστημα διαλογής έχει πρωταρχικές και δευτερεύουσες λειτουργίες. Οι πρωταρχικές λειτουργίες περιλαμβάνουν την κύρια διαδικασία διαλογής που συνοψίζεται στα εξής σημεία:
- Την γρήγορη αναγνώριση των ασθενών με επείγοντα και απειλητικά για την ζωή τους προβλήματα υγείας.
- Την αξιολόγηση και επαναξιολόγηση του κύριου ενοχλήματος που αναφέρει ο ασθενής καθώς και των σχετιζόμενων συμπτωμάτων.
- Τη λήψη ενός σύντομου ιστορικού.
- Τη φυσική εξέταση και μέτρηση των ζωτικών σημείων.
Οι κλίμακες διαλογής χρησιμοποιούνται στη διαδικασία της διαλογής με σκοπό τη βαθμολόγηση της οξύτητας του ασθενή και την κατανομή της φροντίδας κατά σειρά προτεραιότητας.
Όσον αφορά ειδικά τις κατηγορίες βαρύτητας περιστατικού είναι οι εξής (θα αναφερθούν εδώ γενικά, χωρίς να μπούμε σε πιο εξειδικευμένα ιατρικά ζητήματα) :
♦ Κόκκινο – άμεση αντιμετώπιση – στην Αναζωογόνηση
♦ Κίτρινο – αντιμετώπιση εντός 10-15΄ στον εξεταστικό χώρο και άμεση ενημέρωση του υπεύθυνου νοσηλευτή συντονισμού (συνήθως από τον τραυματιοφορέα εισόδου που τον μεταφέρει), ο οποίος, μετά τη σύντομη λήψη ιστορικού και εξέταση, καλεί τον γιατρό με την αντίστοιχη για την αντιμετώπιση του προβλήματος ειδικότητα.
♦ Πράσινο – εξέταση εντός 40-50΄ στον εξεταστικό χώρο και επαναξιολόγηση από τον νοσηλευτή συντονισμού κάθε 10 λεπτά.
♦ Μπλε – μπορεί να περιμένει στην αίθουσα αναμονής ασθενών, μπροστά και σε οπτική επαφή με την Υποδοχή και τους νοσηλευτές διαλογής, από τους οποίους επαναξιολογείται ή συστήνεται παραπομπή για τα Εξωτερικά Ιατρεία
♦ Λευκό – νεκροί – στον νεκροθάλαμο, εφόσον γίνουν τα απαιτούμενα διαδικαστικά (πιστοποίηση θανάτου, πιστοποιητικά, πρωτόκολλα, καταγραφή εντύπων κ.λπ.). Όλοι όσοι προσκομίζονται νεκροί στο Τ.Ε.Π., επειδή δεν έχουν συμπληρωθεί 24 ώρες παραμονής και το αίτιο του θανάτου είναι άγνωστο, είναι υποχρεωτικό να δοθεί εντολή για Ιατροδικαστική Εξέταση.
Συνοψίζοντας, στη σύγχρονη εποχή βλέπουμε ότι ένας Νέος Κόσμος αναδύεται. Η πολύ καλή οργάνωση, η συστηματική και εντατική προετοιμασία και ετοιμότητα, η εκπαίδευση των αρμόδιων υπηρεσιών αλλά και των πολιτών, καθώς και η αξιοποίηση προς όφελος των κοινωνιών των επιτευγμάτων της τεχνολογίας και της πληροφορικής μπορούν να αποτελέσουν σημαντικά «όπλα» ώστε να αντιμετωπιστούν πιο αποτελεσματικά και με τις λιγότερες δυνατές απώλειες οι καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, οι κρίσεις και οι φυσικές καταστροφές. Όσον αφορά τη διαλογή ασθενών που αποτέλεσε το αντικείμενο διερεύνησης του παρόντος άρθρου, συμπεραίνουμε ότι πρόκειται για ένα πολύ σοβαρό ζήτημα που απαιτεί εξειδικευμένη γνώση και λαμβάνει ταυτόχρονα πολυσύνθετες διαστάσεις και προεκτάσεις, τόσο ιατρικές, όσο και νομικές αλλά και κοινωνικές και ηθικές.
Τα κριτήρια διαλογής ασθενών οφείλουν να είναι επιστημονικά τεκμηριωμένα, να θεμελιώνονται στις αρχές της ισότητας και της δικαιοσύνης και να αποβλέπουν στο να σωθούν όλες οι ζωές που μπορούν να σωθούν. Αυτό σημαίνει ότι σε κάθε ενδεχόμενο αντιμετώπισης ομοίου κινδύνου, σε καμία περίπτωση στοιχεία όπως η οικονομική και η κοινωνική κατάσταση ενός ασθενούς δεν πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν από την ιατρική κοινότητα, η οποία οφείλει να δώσει την ίδια μάχη για όλους ανεξαιρέτως τους πολίτες και αυτή είναι μία σημαντική παράμετρος που πρέπει να αναδειχθεί αυτήν τη περίοδο. Είναι επιστημονικά αντιδεοντολογικό, αντιβαίνει στην κείμενη νομοθεσία και αποκαλύπτει μία κοινωνική παθογένεια το να αντιμετωπίζεται η ανθρώπινη ζωή και αξία με βάση ανάλογα κριτήρια, όπως το οικονομικό και κοινωνικό status.
Ως προς το κριτήριο της ηλικίας, το οποίο απορρίπτεται πλέον ως μοναδικό κριτήριο και χωρίς τη συνεκτίμηση και άλλων παραγόντων δεδομένου ότι η αξία της ανθρώπινης ζωής δεν φθίνει με την πάροδο του χρόνου, ειδικά στη σύγχρονη εποχή όπου έχει αυξηθεί, όχι μόνον το προσδόκιμο ζωής, αλλά έχει βελτιωθεί σημαντικά η ποιότητα ζωής της τρίτης ηλικίας, είναι ένα κριτήριο που κατά την άποψή μου -σε καθαρά ανθρώπινο επίπεδο, χωρίς ασφαλώς να είμαι γιατρός ή νομικός (περισσότερο λειτουργώντας ως μητέρα και ως εκπαιδευτικός)- δεν θα μπορούσα να παραβλέψω και μη δώσω προτεραιότητα στην ανηλικότητα, ιδίως εάν η ζωή του ανήλικου μπορεί να σωθεί. Σε καμία περίπτωση όμως η συζήτηση δεν μπορεί να εξαντληθεί με ένα άρθρο και είναι εξαιρετικά δύσκολο να δώσουμε απαντήσεις σε τόσο σοβαρά και πολυσύνθετα διλήμματα που εγείρουν πολλά ακόμα ζητήματα, νομικά και ηθικά. Ελπίζω όμως να μας δοθεί η ευκαιρία στο μέλλον, όταν επιστρέψουμε στις ζωές μας, να ξεκινήσουμε μία εποικοδομητική και ουσιαστική συζήτηση με την κοινωνία. Αυτό που πρωτίστως εύχομαι στην παρούσα φάση είναι να «θωρακιστούν» όλες οι σύγχρονες κοινωνίες, σε όλα τα επίπεδα, ώστε να μπορέσουν να αντιμετωπίσουν τις ολοένα αυξανόμενες προκλήσεις.
ΠΗΓΕΣ ΑΝΤΛΗΣΗΣ ΤΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2564046/
https://nemertes.lis.upatras.gr/jspui/bitstream/10889/8531/1/Nimertis_Kipourgos.pdf
https://erj.ersjournals.com/content/34/2/303
https://www.ekdd.gr/ekdda/files/ergasies_esdd/13/4/399.pdf
