Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες για τον προσδιορισμό του εγκεφαλικού θανάτου που δημοσιεύθηκαν προσφέρουν τις πρώτες επικαιροποιημένες συστάσεις εδώ και περισσότερο από μια δεκαετία για ενήλικες και παιδιατρικούς ασθενείς.
Η οδηγία πρακτικής συναίνεσης για τον εγκεφαλικό θάνατο, επίσης γνωστή ως θάνατος με νευρολογικά κριτήρια (BD/DNC), εκπονήθηκε από μια ομάδα 20 εμπειρογνωμόνων από διαφορετικές ειδικότητες, ιδρύματα και ιατρικές εταιρείες.
Όπως και με τις προηγούμενες κατευθυντήριες οδηγίες, η επικαιροποιημένη έκδοση ορίζει ότι ο εγκεφαλικός θάνατος πρέπει να κηρύσσεται όταν ένας ασθενής με γνωστή αιτία καταστροφικής εγκεφαλικής βλάβης έχει μόνιμη απώλεια της λειτουργίας του εγκεφάλου, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφαλικού στελέχους, η οποία οδηγεί σε κώμα, ισχαιμία του εγκεφαλικού στελέχους και άπνοια σε περιβάλλον επαρκούς ερεθίσματος.
Αλλά η επικαιροποιημένη έκδοση διευκρινίζει επίσης τις ερωτήσεις σχετικά με τις νευρολογικές εξετάσεις και τη δοκιμασία άπνοιας και προσφέρει νέες οδηγίες σχετικά με τους στόχους της προαξιολόγησης για την αρτηριακή πίεση και τη θερμοκρασία του σώματος και την αξιολόγηση του εγκεφαλικού θανάτου σε ασθενείς που είναι έγκυες, βρίσκονται σε εξωσωματική οξυγόνωση με μεμβράνη ή έχουν τραυματισμό στη βάση του εγκεφάλου.
Επίσης, για πρώτη φορά, η καθοδήγηση διευκρινίζει ότι οι κλινικοί ιατροί δεν χρειάζεται να λάβουν συγκατάθεση πριν από τη διενέργεια αξιολόγησης του εγκεφαλικού θανάτου, εκτός εάν η πολιτική του ιδρύματος, οι νόμοι ή οι κανονισμοί της πολιτείας ορίζουν διαφορετικά.
“Οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2023 θα θεωρηθούν το πρότυπο περίθαλψης στις ΗΠΑ”, δήλωσε στο Medscape Medical News ο επικεφαλής συγγραφέας David M. Greer, MD, πρόεδρος και διευθυντής νευρολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου της Βοστώνης και διευθυντής νευρολογίας του Ιατρικού Κέντρου της Βοστώνης, Μασαχουσέτη. “Κάθε νοσοκομείο στις ΗΠΑ είναι υπεύθυνο για τη δική του πολιτική για τον προσδιορισμό του BD/DNC και η ελπίδα μας είναι ότι θα αναθεωρήσουν γρήγορα τις πολιτικές τους σύμφωνα με αυτό το νέο εθνικό πρότυπο”.
Οι κατευθυντήριες γραμμές, οι οποίες συνοδεύονται από έναν τρισέλιδο κατάλογο ελέγχου και μια δωρεάν ψηφιακή εφαρμογή, δημοσιεύθηκαν στο διαδίκτυο στις 11 Οκτωβρίου στο Neurology.
Τέσσερα χρόνια προετοιμασίας
Οι εργασίες για τις 85 συστάσεις της νέας έκθεσης ξεκίνησαν πριν από περισσότερα 4 χρόνια ως συλλογική προσπάθεια της Αμερικανικής Ακαδημίας Νευρολογίας (AAN), της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής (AAP), της Εταιρείας Παιδικής Νευρολογίας (CNS) και της Εταιρείας Ιατρικής της Εντατικής Θεραπείας (SCCM).
Η έλλειψη στοιχείων υψηλής ποιότητας σχετικά με τον προσδιορισμό του εγκεφαλικού θανάτου οδήγησε τους συμμετέχοντες στην ομάδα να επινοήσουν μια τεκμηριωμένη επίσημη διαδικασία συναίνεσης για την ανάπτυξη των κατευθυντήριων γραμμών, η οποία περιελάμβανε τρεις γύρους ανώνυμης ψηφοφορίας για κάθε σύσταση και τις αιτιολογήσεις πίσω από αυτές.
Η ισχύς κάθε σύστασης βασίστηκε στο επίπεδο συναίνεσης που επιτεύχθηκε μέσω της ψηφοφορίας, με το επίπεδο Α να δηλώνει σύσταση που “πρέπει” να ακολουθείται, το επίπεδο Β σύσταση που “πρέπει” να ακολουθείται και το επίπεδο Γ σύσταση που “μπορεί” να ακολουθείται.
Η πλειονότητα των συστάσεων έλαβε βαθμολογία Α ή Β. Μόνο μία σύσταση, σχετικά με το αν απαιτείται δεύτερη κλινική εξέταση σε ενήλικες, έλαβε βαθμολογία Γ.
Στα παιδιά, οι κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν ότι οι κλινικοί ιατροί πρέπει να διενεργούν δύο κλινικές εξετάσεις και δύο τεστ άπνοιας με διαφορά 12 ωρών. Στους ενήλικες, απαιτείται μόνο μία εξέταση. Και οι δύο αυτές συστάσεις βαθμολογήθηκαν με επίπεδο Α. Η σύσταση για δεύτερη εξέταση στους ενήλικες έλαβε τη μοναδική βαθμολογία επιπέδου Γ.
Ένα ενιαίο σύνολο κατευθυντήριων γραμμών;
Οι νέες κατευθυντήριες γραμμές αντικαθιστούν τις πρακτικές οδηγίες για ενήλικες που δημοσιεύθηκαν από την AAN το 2010 και τις κατευθυντήριες γραμμές για βρέφη και παιδιά που δημοσιεύθηκαν το 2011 από την AAP, το CNS και την SCCM και για πρώτη φορά συνδυάζουν τις κατευθυντήριες γραμμές για τον εγκεφαλικό θάνατο για ενήλικες και παιδιατρικούς ασθενείς σε ένα έγγραφο.
“Είναι σημαντικό για τους κλινικούς γιατρούς να εξετάσουν προσεκτικά τη νέα οδηγία και να διασφαλίσουν ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες για τον εγκεφαλικό θάνατο στα νοσοκομεία τους έχουν ενημερωθεί ώστε να συνάδουν με τη νέα οδηγία, προκειμένου να αποφευχθεί ο ανακριβής προσδιορισμός του θανάτου”, δήλωσε στο Medscape Medical News η συν-συγγραφέας των κατευθυντήριων οδηγιών Ariane Lewis, MD, NYU Langone Health, Νέα Υόρκη.
Ο νόμος του 1981 για τον ενιαίο προσδιορισμό του θανάτου (Uniform Determination of Death Act – UDDA) αποτελεί τη νομική βάση για την κήρυξη του BD/DNC στις Ηνωμένες Πολιτείες, αλλά ορίζει μόνο ότι ο προσδιορισμός του εγκεφαλικού θανάτου πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τα αποδεκτά ιατρικά πρότυπα.
Δεν υπάρχει ενιαίο εθνικό πρότυπο, και οι πολιτείες και τα νοσοκομεία είναι ελεύθερα να υιοθετήσουν το δικό τους, πράγμα που πολλοί έχουν κάνει. Ένας στόχος των νέων κατευθυντήριων γραμμών ήταν να δημιουργηθεί ένα ενιαίο σύνολο κατευθυντήριων γραμμών που θα ακολουθούν όλα τα ιδρύματα.
“Αυτό είναι ένα βήμα προς την κατεύθυνση της ύπαρξης ενός συνόλου κατευθυντήριων γραμμών που είναι αποδεκτές από τις περισσότερες από τις κοινωνίες και τις κλινικές ειδικότητες που εμπλέκονται σε αυτού του είδους τη διάγνωση”, που θα μπορούσε να οδηγήσει σε μια πολιτική σε εθνικό επίπεδο, δήλωσε στο Medscape Medical News ο Fernando Goldenberg, MD, καθηγητής νευρολογίας και διευθυντής του τμήματος νευροεπιστημονικής εντατικής θεραπείας του Πανεπιστημίου Ιατρικής του Σικάγο, Ιλινόις.
Ο Goldenberg δεν συμμετείχε στην ομάδα που ανέπτυξε τις επικαιροποιημένες κατευθυντήριες γραμμές, αλλά ήταν συν-συγγραφέας μιας δήλωσης συναίνεσης από το World Brain Death Project το 2020, που καλύφθηκε από το Medscape Medical News.
Η ανάπτυξη μιας μοναδικής παγκόσμιας κατευθυντήριας γραμμής για τον προσδιορισμό του εγκεφαλικού θανάτου είναι απίθανη, δήλωσε ο Goldenberg. Οι πολιτικές ποικίλλουν ευρέως σε όλο τον κόσμο και ορισμένες χώρες δεν αναγνωρίζουν καν τον εγκεφαλικό θάνατο.
“Αλλά αυτό επιχειρεί να ενοποιήσει τα πράγματα σε επίπεδο ΗΠΑ, κάτι που είναι πολύ σημαντικό”, δήλωσε.
Μόνιμος έναντι μη αναστρέψιμου
Ο Γκόλντενμπεργκ δήλωσε ότι ο συνδυασμός των κατευθυντήριων οδηγιών για ενήλικες και παιδιά σε ένα έγγραφο θα είναι πολύ χρήσιμος για κλινικούς γιατρούς όπως ο ίδιος που αντιμετωπίζουν ασθενείς από την ηλικία των 16 ετών και πάνω.
Η διευρυμένη καθοδήγηση σχετικά με τις εξετάσεις άπνοιας, οι συστάσεις σχετικά με συγκεκριμένες βοηθητικές εξετάσεις που πρέπει να χρησιμοποιούνται ή να αποφεύγονται και η συμπερίληψη της γλώσσας που ορίζει ότι δεν απαιτείται προηγούμενη συγκατάθεση για τη διενέργεια αξιολόγησης του εγκεφαλικού θανάτου είναι επίσης χρήσιμες.
Σημείωσε επίσης ότι η ενότητα σχετικά με την πιστοποίηση και την κατάρτιση των κλινικών ιατρών που διενεργούν αξιολογήσεις BD/DNC αναγνωρίζει τους παρόχους προηγμένης πρακτικής, η πρώτη φορά που θυμάται να βλέπει αυτούς τους επαγγελματίες να περιλαμβάνονται στις κατευθυντήριες γραμμές για τον εγκεφαλικό θάνατο.
Ωστόσο, η απόφαση της επιτροπής να χρησιμοποιήσει τον όρο “μόνιμος” για να περιγράψει την απώλεια της εγκεφαλικής λειτουργίας αντί του όρου “μη αναστρέψιμος” προβλημάτισε τον Goldenberg.
Η UDDA προβλέπει ότι ένα άτομο κηρύσσεται νομικά νεκρό όταν “οι λειτουργίες του κυκλοφορικού και του αναπνευστικού συστήματος σταματούν αμετάκλητα- ή όλες οι λειτουργίες ολόκληρου του εγκεφάλου, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφαλικού στελέχους, σταματούν αμετάκλητα”.
Νωρίτερα αυτό το μήνα, το Αμερικανικό Κολέγιο Ιατρών (ACP) δημοσίευσε ένα έγγραφο θέσεων σχετικά με τον προσδιορισμό του καρδιοαναπνευστικού θανάτου που ζητούσε την αναθεώρηση της γλώσσας της UDDA.
Το ACP προτείνει να αντικατασταθεί το “μη αναστρέψιμες” με το “μόνιμες” όσον αφορά την παύση των λειτουργιών του κυκλοφορικού και του αναπνευστικού συστήματος, αλλά να διατηρηθεί το “μη αναστρέψιμος” στην περιγραφή του εγκεφαλικού θανάτου.
“Μόνιμος σημαίνει ότι υπάρχει βλάβη που είναι δυνητικά αναστρέψιμη και μη αναστρέψιμη σημαίνει ότι η βλάβη είναι τόσο βαθιά, που δεν μπορεί να αντιστραφεί ακόμη και αν γίνει σχετική προσπάθεια”, δήλωσε ο Goldenberg.
Παρόλο που το World Brain Death Project, στο οποίο εργάστηκε, χρησιμοποίησε επίσης τη λέξη “μόνιμος” για να περιγράψει την απώλεια της εγκεφαλικής λειτουργίας, ο Goldenberg δήλωσε ότι ευθυγραμμίζεται με τη θέση του ACP.
“Η κατανόηση του εγκεφαλικού θανάτου είναι ότι η βλάβη είναι τόσο βαθιά, που είναι μη αναστρέψιμη, ακόμη και αν προσπαθήσετε”, είπε. “Ως εκ τούτου, πιστεύω ότι ο καταλληλότερος όρος για τον εγκεφαλικό θάνατο θα πρέπει να είναι μη αναστρέψιμος σε αντίθεση με τον μόνιμο”.
Νευρολογία. Δημοσιεύθηκε στο διαδίκτυο στις 11 Οκτωβρίου 2023.
Συγγραφέας: Kelli Whitlock Burton
Πηγή: https://www.medscape.com/viewarticle/997279?ecd=mkm_ret_231018_mscpmrk-OUS_ICYMI_etid5959108&uac=437283AK&impID=5959108#vp_3
Παναγιώτης Σπανός
Προνοσοκομειακός Διασώστης
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
