ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΤΕΛΟΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ
Η διακοπή ιατρικών πράξεων, που τις περισσότερες φορές είναι πολυέξοδες, επεμβατικές και συνήθως δυσανάλογες με το προσδοκώμενο αποτέλεσμα, είναι μια πρακτική που πρέπει να γίνεται αποδεκτή και να λαμβάνεται υπόψιν. Με αυτόν τον τρόπο δεν προκαλείται ο θάνατος, απλά δεν παρατείνεται το αναπόφευκτο και γίνεται ευκολότερη η αποδοχή ότι δεν μπορεί να εμποδιστεί.
Ο ιατρός που ασχολείται με το τέλος της ζωής θα πρέπει να συνδυάσει την ιατρική του εκπαίδευση με τις αρχές τις βιοηθικής πριν δώσει οποιαδήποτε ιατρική οδηγία ή προβεί σε οποιαδήποτε πράξη.
Αναφορικά με τις αποφάσεις στο τέλος της ζωής και τις αρχές βιοηθικής που αναφέρθηκαν προηγουμένως, η ωφέλεια δεν υπηρετείται από την παράταση του θανάτου αλλά κατά τη συγκέντρωση της ιατρικής φροντίδας στην ανακούφιση των τελευταίων στιγμών του ατόμου.
Οι ιατρικές πράξεις που επαυξάνουν τη διάρκεια και την ένταση της προθανάτιας κατάστασης έρχονται σε αντίθεση με την αρχή του μη βλάπτειν, διότι δεν αυξάνουν το προσδόκιμο του ασθενούς, απλά αναβάλλουν το τελικό αποτέλεσμα που είναι ο θάνατος, συχνά με συνοδό χαρακτηριστικό την ταλαιπωρία του ιδίου και των οικείων του.
Σύμφωνα με τον σεβασμό της αυτονομίας, ο ασθενής δικαιούται να αρνηθεί ακόμη και θεραπείες που παρατείνουν τη ζωή του αλλά δεν δικαιούται να απαιτεί θεραπείες που ο ιατρός κρίνει μάταιες ή χωρίς ένδειξη στη προκειμένη περίπτωση. Όταν τα υπάρχοντα διαθέσιμα μέσα είναι περιορισμένα, η ανάλωσή τους στην επιβράδυνση του θανάτου καταληκτικών αρρώστων, στερεί πολύτιμες υπηρεσίες από ασθενείς των οποίων η κατάσταση είναι δυνητικά αναστρέψιμη και με καλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης, κάτι το οποίο έρχεται σε αντίθεση με την αρχή της δικαιοσύνης και ίσης πρόσβασης.
Πρέπει να γίνεται αξιολόγηση και επιλογή της διανομής των διαθέσιμων μέσων θεραπείας, ώστε να εξασφαλίζεται το καλύτερο κόστους- οφέλους αποτέλεσμα σε μεγαλύτερο δυνατό αριθμό ασθενών. Οι δημόσιοι πόροι και μέσα πρέπει να μοιράζονται με τρόπο δίκαιο ώστε να εξυπηρετούνται οι ανάγκες των πολιτών. Ασθενείς οι οποίοι είναι σε κρίσιμη κατάσταση ώστε να έχουν κακή πρόγνωση ανεξάρτητα εάν νοσηλευτούν ή όχι σε μονάδες εντατικής θεραπείας δεν πρέπει να δεσμεύουν πόρους από έναν ασθενή που θα ωφεληθεί. Ως εκ τούτου, η υποστήριξη ζωής εφαρμόζεται με στόχο τη βελτίωση και διατήρηση της λειτουργικής ικανότητας και όχι απλά ως μια τεχνητή παράταση αυτής.
Πριν από 25 χρόνια η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση ήταν πρακτική επιλογής σε όλους τους ασθενείς σε καρδιακή ή αναπνευστική ανακοπή, ανεξάρτητα από την υποκείμενη νόσο.
Σήμερα πραγματοποιείται σε ένα μόνο 10% των ασθενών. Εξ αυτών το 0-25% επιβιώνουν και εγκαταλείπουν το νοσοκομείο με εξιτήριο και σε μία καλή γενική κατάσταση, με την μακροπρόθεσμη επιβίωση τους να εκτιμάται σε ένα 15%35,36.
Ασθενείς μετά από επιτυχή αναζωογόνηση περνούν τις τελευταίες στιγμές σε μονάδες αυξημένης ή εντατικής θεραπείας με κακό επίπεδο επικοινωνίας, υφιστάμενοι συχνά επώδυνες θεραπευτικές παρεμβάσεις με πολύ μικρό ιατρικό όφελος.
Όσον αφορά το είδος της θεραπείας στο τέλος της ζωής που εφαρμόζεται στις μονάδες εντατικής θεραπείας σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, αυτό είναι η μη κλιμάκωση και η απόσυρση της θεραπείας, χωρίς να σημαίνει ότι εγκαταλείπεται ο ασθενής αλλά απλά αλλαγή στόχων.
ΜΗ ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (WITHHOLD OF THERAPY)
Ορίζεται ως η μη εφαρμογή επιπρόσθετων θεραπειών ή μη αύξηση εντάσεως των ήδη παρεχόμενων θεραπευτικών μέτρων.
ΑΠΟΣΥΡΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (WITHDRAWAL OF THERAPY)
Ορίζεται ως η διακοπή του συνόλου ή μέρους της χορηγουμένης αγωγής, χωρίς υποκατάσταση από ισοδύναμη εναλλακτική θεραπεία.
Ενδεικτικά, στις αρχές της δεκαετίας του ‘90 το 83% των Ευρωπαίων γιατρών εφάρμοσαν μη κλιμάκωση και μόλις το 63% απόσυρση της θεραπείας στην υποστήριξη της ζωής37,38. Γενικά, υπάρχουν ευρείες διακυμάνσεις της ιατρικής πρακτικής μεταξύ των διαφόρων μονάδων εντατικής θεραπείας ανά κράτη, με γενικότερη τάση να προτιμάται η μη κλιμάκωση της θεραπείας.
Δεν πρέπει να συγχέονται όμως με την ευθανασία διότι ο ιατρός δεν αποσκοπεί στο θάνατο, αλλά στην ανακούφιση του ασθενούς, ενώ ο θάνατος επέρχεται ως φυσική και αναπότρεπτη συνέπεια της προόδου της υποκείμενης νόσου όπου ο ιατρός και οι οδηγίες του δεν επηρεάζουν στην εξέλιξή της.
ΟΙ ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ
Η καρδιακή ανακοπή είναι η αιφνίδια διακοπή της καρδιακής λειτουργίας σε έδαφος διαγνωσμένης καρδιακής νόσου ή όχι. Η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση εφαρμόζεται για να διατηρήσουμε την προσφορά οξυγόνου σε όλα τα όργανα του ασθενούς και ιδίως στον εγκέφαλό του αντικαθιστώντας το έργο της καρδιάς ως αντλία. Ο χρόνος που απαιτείται για την πρόκληση μη αναστρέψιμων εγκεφαλικών βλαβών από τη στιγμή της καρδιακής ανακοπής είναι περίπου 4 με 5 λεπτά. Ο χρόνος είναι επομένως πολύτιμος αφού για κάθε λεπτό καθυστέρησης μειώνεται κατά 7-10% η πιθανότητα επιβίωσης. Στην επείγουσα ιατρική υπάρχουν όμως και ειδικές καταστάσεις που μπορεί να μην υπάρχει ως ένδειξη η αναζωογόνηση ή ακόμη μεγαλύτερη συζήτηση προκαλείται για το πότε πρέπει η τελευταία να σταματάει.
ΠΟΤΕ ΔΕΝ ΞΕΚΙΝΑΕΙ ΚΑΡΠΑ
Δεν υπάρχει ακόμη επιστημονικά επίσημη θέση τεκμηριωμένη βιβλιογραφικά που να προσδιορίζει πότε μια προσπάθεια αναζωογόνησης είναι μάταιη ή και ανώφελη. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη σύσταση ότι όλα τα θύματα καρδιακής ανακοπής έχουν ένδειξη προσπάθειας ανάνηψης εκτός των περιπτώσεων που προβλέπεται και αναγνωρίζεται από την εθνική νομοθεσία και κατ’ επέκταση και από το εθνικό σύστημα υγείας οδηγία μη ανάνηψης. Ομοίως και στην περίπτωση που το θύμα ανακοπής έχει σαφή σημάδια μη αναστρέψιμου θανάτου όπως νεκρική ακαμψία, το σημείο αποκεφαλισμού κ.ά.
Συζήτηση τίθεται στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με τα κλινικά κριτήρια όπως για παράδειγμα ένα βεβαρημένο ατομικό ιστορικό, μια τελικού σταδίου νόσος, η ηλικία, η προηγούμενη λειτουργική κατάσταση κ.ά. Επίσης, δεν έχει ακόμη απαντηθεί το ερώτημα περί του αν πρέπει να ξεκινάει προσπάθεια ή είναι μάταιη, όταν έχει μεσολαβήσει άγνωστο χρονικό διάστημα από την κατάρρευση έως την προσέλευση εκπαιδευμένου προσωπικού επί απουσίας αναζωογόνησης από παρευρισκόμενους μάρτυρες.
ΠΟΤΕ ΣΤΑΜΑΤΑΕΙ Η ΚΑΡΠΑ
Σε καρδιακές ανακοπές που συμβαίνουν εντός του νοσοκομείου η απόφαση διακοπής στηρίζεται σε παράγοντες σχετικούς με την πρόγνωση και καλή έκβαση, όπως το χρονικό διάστημα έως την απινίδωση, την έγκαιρη, άμεση και καλής ποιότητας προσπάθεια αναζωογόνησης έως την έλευση του απινιδωτή, το ατομικό αναμνηστικό, την παρουσία συνοδών παθήσεων, ο αρχικός ρυθμός ανακοπής και η διάρκεια της εξειδικευμένης υποστήριξης ζωής κ.ο.κ. Αυτοί είναι καθοριστικοί παράγοντες μονομερώς ή στο σύνολό τους για την πρόγνωση, αλλά κανένας δεν έχει απόλυτη προγνωστική αξία, και δεν μπορεί καμία ιατρική απόφαση και οδηγία να στηριχθεί από μόνη της σε αυτούς.
Ο ιατρός μαζί με όλη την ομάδα ανθρώπων που συμμετέχει, πρέπει να επανεκτιμάει τακτικά την κατάσταση του θύματος και να αποφασίσει εάν υπάρχει επιστημονική ένδειξη ότι το θύμα θα ανταποκριθεί σε περαιτέρω προσπάθειες ή θεραπευτικές ενέργειες αναζωογόνησης.
Δυστυχώς δεν υπάρχουν αξιόπιστα κριτήρια για τον προσδιορισμό της πιθανής νευρολογικής έκβασης κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής.
Μέσω της μελέτης της έως τώρα πρακτικής φάνηκε ότι σε έλλειψη αναστρέψιμων αιτιών και σε παρατεταμένη προσπάθεια ανάνηψης είναι πολύ λίγες οι πιθανότητες η προσπάθεια να είναι επιτυχής και μπορεί να διακοπεί.
Αυτό συμβαίνει όταν η περαιτέρω εφαρμογή ΚΑΡΠΑ θεωρείται μάταιη, ή όταν υπάρχει ασυστολία για διάστημα μεγαλύτερο των 20 λεπτών μετά την έναρξη εξειδικευμένης προσπάθειας αναζωογόνησης απουσία κάποιου αναστρέψιμου αιτίου.
Σε ειδικές καταστάσεις καρδιακής ανακοπής όπως μετα από χρήση ναρκωτικών ουσιών ή σοβαρή υποθερμία λόγω παρ ‘ολίγου πνιγμού σε παγωμένα νερά υπάρχει ένδειξη να επεκταθεί περαιτέρω η προσπάθεια αναζωογόνησης έως ότου το σώμα του θύματος αναθερμανθεί ή απομακρυνθούν από αυτό ουσίες που μπορούν να προκαλούν καταστολή.
ΠΟΙΟΣ ΑΠΟΦΑΣΙΖΕΙ
Δεν υπάρχει επίσημη κατευθυντήρια οδηγία ποιος πρέπει να παίρνει την απόφαση αλλά έχει καθιερωθεί να λαμβάνεται από τον αρχαιότερο γιατρό ή από γιατρό με ειδικότητα σχετική με την αναζωογόνηση όπως του αναισθησιολόγου ή του καρδιολόγου. Ακόμη υπάρχει κενό και στη νομική κοινότητα, σχετικά με το ποιος πρέπει να παίρνει τις αποφάσεις σχετικές με το τέλος της ζωής στο επείγον. Όμως η προβληματική έγκειται σε περιπτώσεις που η πρώτη ανταπόκριση γίνεται από διασώστη ή νοσηλευτικό προσωπικό, οι οποίοι θα μπορούσαν να πάρουν μόνοι τους την απόφαση; Εδώ υπάρχει ένα κενό τόσο νομικό όσο και στην ιατρική κοινότητα, το σίγουρο είναι ότι θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν η γνώμη τους και να λαμβάνεται μια συλλογική απόφαση από τον γιατρό και τους υπόλοιπους που συμμετέχουν στην προσπάθεια αναζωογόνησης.
Η ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ & ΒΙΟΗΘΙΚΗ – ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ (ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ)
Η ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ & ΒΙΟΗΘΙΚΗ – ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΤΕΛΟΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ (ΜΕΡΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ)
ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ:
Απόψεις και πρακτικές των επαγγελματιών υγείας σε ζητήματα ηθικής στην αναζωογόνηση.
Εργασία της : ΤΣΙΑΠΑΚΙΔΟΥ ΣΟΦΙΑ
Μεταπτυχιακή Φοιτήτρια ΑΓΜ: 446968 Ειδ/νη Ιατρός Μαιευτικής Γυναικολογίας MSc International Health
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
