Ώρα να «Πεθάνει» η Ακινητοποίηση της Σπονδυλικής Στήλης στους Τραυματικούς Ασθενείς

Ιστορικό: Αποτελεί κοινή πρακτική στο τραύμα η τοποθέτηση των ασθενών σε αυχενικά κολάρα και σε μακριές σανίδες ακινητοποίησης (LBBs) για την επίτευξη σπονδυλικής ακινητοποίησης. Οι σανίδες LBB χρησιμοποιούνται για να βοηθήσουν στην πρόληψη της κίνησης της σπονδυλικής στήλης και να διευκολύνουν τον απεγκλωβισμό των ασθενών. Τα αυχενικά κολάρα (C-Collars) χρησιμοποιούνται για να βοηθήσουν στην πρόληψη της κίνησης της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και συχνά συνδυάζονται με πλευρικά head blocks (ακινητοποιητές κεφαλής) και ιμάντες. Η θεωρία πίσω από αυτό είναι ότι η ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης προλαμβάνει τη δευτερογενή κάκωση του νωτιαίου μυελού κατά τη διάρκεια του απεγκλωβισμού, της μεταφοράς και της αξιολόγησης των τραυματιών, ελαχιστοποιώντας την κίνηση.

Οι περισσότερες από αυτές τις πληροφορίες έχουν μεταφερθεί από ιστορικές διδασκαλίες, όπως τα σεμινάρια Advanced Trauma Life Support (ATLS), και όχι από επιστημονική έρευνα. Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν στοιχεία υψηλής ποιότητας ότι η χρήση σπονδυλικής ακινητοποίησης βελτιώνει την έκβαση των ασθενών. Σε αυτή την ανάρτηση, θα ανασκοπήσουμε τα τεκμήρια που σχετίζονται με τη σπονδυλική ακινητοποίηση σε τραυματικούς ασθενείς.

Η Σπονδυλική Ακινητοποίηση ΔΕΝ Βοηθά στην Ακινητοποίηση της Αυχενικής Μοίρας [5]

Αυτή ήταν μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη διασταυρούμενη δοκιμή (crossover trial) σε υγιείς εθελοντές που χωρίστηκαν τυχαία είτε σε μακριά σανίδα (LBB) είτε σε στρώμα φορείου. Σε όλα τα υποκείμενα τοποθετήθηκε σκληρό αυχενικό κολάρο και στερεώθηκαν στην εκχωρηθείσα συσκευή (συμπεριλαμβανομένων των αφρωδών head blocks). Οι ασθενείς οδηγήθηκαν σε μια διαδρομή με ταχύτητα <20mph με λέιζερ στερεωμένα σε ικρίωμα για μετρήσεις πλευρικής κίνησης του κεφαλιού, του θώρακα και του ισχίου. Το πρωταρχικό αποτέλεσμα της μελέτης ήταν το ποσοστό της πλευρικής κίνησης.

Αποτελέσματα (Πλευρική Κίνηση):

• Στο Κεφάλι: LBB: 0,97 +/- 0,7cm | Στρώμα Φορείου: 0,46 +/- 0,4cm

• Στο Θώρακα: LBB: 2,22 +/- 1,4cm | Στρώμα Φορείου: 1,22 +/- 0,9cm

• Στα Ισχία: LBB: 1,88 +/- 1,2cm | Στρώμα Φορείου: 1,20 +/- 0,9cm

Συζήτηση:

• Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι αυτή δεν ήταν μια κλινική μελέτη. Οι υγιείς εθελοντές είναι λιγότερο πιθανό να αυτο-ακινητοποιηθούν λόγω έλλειψης τραυματισμού, σε αντίθεση με τους τραυματίες. Επιπλέον, είναι ασαφές πόση κίνηση είναι κλινικά σημαντική.

• Η σανίδα LBB επέτρεψε 0,8cm μεγαλύτερη μέση πλευρική κίνηση για όλες τις μετρήσεις συνολικά σε σχέση με το στρώμα του φορείου μόνο.

• Το ποσοστό κίνησης κάθε ασθενούς σε συνάρτηση με τον Δείκτη Μάζας Σώματος αποκάλυψε άμεση συσχέτιση της αυξημένης κίνησης με τον αυξημένο Δείκτη Μάζας Σώματος.

• Δεν υπήρξαν στατιστικές διαφορές στον πόνο ή το άγχος μετά την ολοκλήρωση της μελέτης με τη σανίδα LSB ή το στρώμα φορείου μόνο.

Κλινικό Συμπέρασμα: Αυτή η μελέτη επιβεβαιώνει ότι η ακινητοποίηση με μακριά σανίδα δεν περιορίζει την πλευρική κίνηση. Ωστόσο, η κλινική συσχέτιση με την πιθανή κίνηση της σπονδυλικής στήλης και τα νευρολογικά αποτελέσματα δεν μπορεί να αξιολογηθεί μόνο βάσει αυτής της δοκιμής.

Η Ακινητοποίηση της Σπονδυλικής Στήλης ΔΕΝ Μειώνει τα Ποσοστά Κάκωσης του Νωτιαίου Μυελού [6]

Πρόκειται για μια αναδρομική ανασκόπηση φακέλων διάρκειας 5 ετών όλων των ασθενών που εισήχθησαν σε νοσοκομείο ή στα Επείγοντα με τραυματισμούς της σπονδυλικής στήλης ή του νωτιαίου μυελού σε 2 νοσοκομεία (ένα στη Μαλαισία και ένα στο Νέο Μεξικό). Οι ασθενείς στην ομάδα της Μαλαισίας δεν ακινητοποιήθηκαν, ενώ οι ασθενείς στο Νέο Μεξικό ακινητοποιήθηκαν. Ως κύριες εκβάσεις, η νευρολογική κάκωση χωρίστηκε σε δύο κατηγορίες: Νευρολογική κάκωση με αναπηρία ή μη νευρολογική κάκωση.

Αποτελέσματα:

• Από όλους τους ασθενείς με οξείες αμβλείες κακώσεις σπονδυλικής στήλης ή νωτιαίου μυελού: 0/120 ασθενείς είχαν σπονδυλική ακινητοποίηση στο Νοσοκομείο της Μαλαισίας, ενώ 334/334 ασθενείς είχαν σπονδυλική ακινητοποίηση στο Νοσοκομείο του Νέου Μεξικού.

• Νευρολογική Κάκωση με Αναπηρία: Νοσοκομείο ΗΠΑ: 21% | Νοσοκομείο Μαλαισίας: 11%.

• Παρατηρήθηκε λιγότερη νευρολογική αναπηρία στους μη ακινητοποιημένους ασθενείς της Μαλαισίας (OR 2,03; 95% CI 1,03 – 3,99; p = 0,04).

• Τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια όταν η ανάλυση περιορίστηκε σε ασθενείς με αυχενικές κακώσεις (OR 1,52; 95% CI 0,64 – 3,62; p = 0,34).

Συζήτηση:

• Η ανατομική κατανομή των τραυματισμών ήταν παρόμοια στα 2 νοσοκομεία.

• Οι ασθενείς στη Μαλαισία ήταν πιο πιθανό να έχουν τραυματιστεί από πτώση παρά από τροχαίο.

• Ασθενείς που πέθαναν στο σημείο του τραυματισμού ή κατά τη μεταφορά εξαιρέθηκαν.

• Δεν υπήρξε αντιστοίχιση των ασθενών για τη σοβαρότητα των μη σπονδυλικών τραυματισμών.

Κλινικό Συμπέρασμα: Η οξεία σπονδυλική ακινητοποίηση ενδέχεται να μην έχει όφελος στην πρόληψη της νευρολογικής επιδείνωσης από ασταθή σπονδυλικά κατάγματα.

Η Σπονδυλική Ακινητοποίηση Αυξάνει τη Δυσκολία Διαχείρισης του Αεραγωγού [7]

Αυτή ήταν μια τυχαιοποιημένη, ανοιχτή διασταυρούμενη μελέτη 70 υγιών ενήλικων ασθενών με φυσιολογικούς αεραγωγούς που διασωληνώθηκαν χρησιμοποιώντας το Airtraq με και χωρίς σκληρό αυχενικό κολάρο.

Αποτελέσματα:

• Η ευκολία εισαγωγής του Airtraq στη στοματική κοιλότητα ήταν πιο δύσκολη με το αυχενικό κολάρο.

• Τραύμα αεραγωγού: Αυχενικό Κολάρο: 7,6% | Χωρίς Κολάρο: 1,5%.

• Αποτυχία διασωλήνωσης: Αυχενικό Κολάρο: 3% | Χωρίς Κολάρο: 0%.

• Χρόνος διασωλήνωσης: Αυχενικό Κολάρο: 30,0 δευτ. | Χωρίς Κολάρο: 26,9 δευτ.

• Ανάγκη για πρόσθετους χειρισμούς (π.χ. χρήση Bougie): Αυχενικό Κολάρο: 18,5% | Χωρίς Κολάρο: 6,2%.

Κλινικό Συμπέρασμα: Η τραχειακή διασωλήνωση είναι πιο δύσκολη, απαιτεί περισσότερο χρόνο και περισσότερους χειρισμούς για να επιτύχει όταν είναι τοποθετημένο αυχενικό κολάρο.

Η Σπονδυλική Ακινητοποίηση Μπορεί να Προκαλέσει Έλκη εκ Πιέσεως [1]

Συστηματική ανασκόπηση μελετών από το 1970 έως το 2011 σχετικά με την ανάπτυξη ελκών εκ πιέσεως (κατακλίσεων).

Αποτελέσματα:

• 4 μελέτες περιέγραψαν την εμφάνιση ελκών εκ πιέσεως που σχετίζονται με την εφαρμογή αυχενικού κολάρου (Επίπτωση: 6,8 – 38%).

• Τοποθεσίες ελκών: Ινίο (πίσω μέρος κεφαλιού), πηγούνι, κλείδα και ώμοι.

• Παράγοντες κινδύνου: Υψηλή πίεση, πόνος από τις συσκευές ακινητοποίησης, διάρκεια παραμονής στη συσκευή, εισαγωγή σε ΜΕΘ, υψηλή βαθμολογία σοβαρότητας τραύματος (ISS), μηχανικός αερισμός.

Κλινικό Συμπέρασμα: Η σπονδυλική ακινητοποίηση μπορεί να προκαλέσει έλκη εκ πιέσεως. Οι σανίδες απεγκλωβισμού πρέπει να αφαιρούνται το συντομότερο δυνατό. Ο χρόνος παραμονής σε σκληρά αυχενικά κολάρα πρέπει επίσης να ελαχιστοποιείται χρησιμοποιώντας πρωτόκολλα όπως οι κανόνες NEXUS ή Canadian C-spine rules.

Η Σπονδυλική Ακινητοποίηση Μεταβάλλει τη Φυσική Εξέταση [2]

Προοπτική μελέτη σε 20 υγιείς εθελοντές που ακινητοποιήθηκαν πλήρως για μία ώρα σε μακριά ξύλινη σανίδα.

Αποτελέσματα:

• Χρόνος 0 λεπτά: 0/20 με πόνο στην ψηλάψηση.

• Χρόνος 40 λεπτά: 3/20 με πόνο στην ψηλάψηση.

• Χρόνος 60 λεπτά: 5/20 με πόνο στην ψηλάψηση.

• 18/20 ασθενείς ανέφεραν αυξημένη δυσφορία κατά τη διάρκεια των 60 λεπτών.

Κλινικό Συμπέρασμα: Η παρατεταμένη σπονδυλική ακινητοποίηση (>30 λεπτά) μπορεί να αυξήσει το ποσοστό ευαισθησίας στη μέση γραμμή της σπονδυλικής στήλης, οδηγώντας πιθανώς σε περιττό κόστος υγειονομικής περίθαλψης λόγω ακτινολογικών ελέγχων.

Η Σπονδυλική Ακινητοποίηση Επιδεινώνει την Πνευμονική Λειτουργία [3]

Μελέτη σε 39 εθελοντές (παιδιά, νέους ενήλικες, ηλικιωμένους) όπου μετρήθηκε η αναπνευστική λειτουργία μέσω σπιρομέτρησης.

Αποτελέσματα:

• Δυναμική Ζωτική Χωρητικότητα (FVC): Βασική τιμή: 2,72L | Ξύλινη Σανίδα: 2,34L.

• Δυναμικά Εκπνεόμενος Όγκος σε 1 δευτ. (FEV1): Βασική τιμή: 2,26L | Ξύλινη Σανίδα: 1,94L.

• Υπήρξε μια μέση μείωση 17% στις πνευμονικές δοκιμασίες.

Κλινικό Συμπέρασμα: Η πλήρης ακινητοποίηση προκαλεί σημαντική περιοριστική μείωση της πνευμονικής λειτουργίας του ασθενούς (μέσος όρος 17%).

Η Σπονδυλική Ακινητοποίηση Αυξάνει την Ενδοκράνια Πίεση [4]

Σειρά περιστατικών 10 ασθενών με κρανιοεγκεφαλική κάκωση (GCS ≤9) όπου μετρήθηκε η ενδοκράνια πίεση (ICP) πριν και μετά την εφαρμογή σκληρού κολάρου.

Αποτελέσματα:

• Μέση τιμή ICP προ εφαρμογής: 20,5 +/- 14,2 mmHg.

• Μέση τιμή ICP μετά την εφαρμογή: 25,8 +/- 11,5 mmHg.

• Μέση διαφορά ICP: 4,4 mmHg.

Κλινικό Συμπέρασμα: Η εφαρμογή αυχενικών κολάρων αυξάνει την ICP, πιθανώς λόγω απόφραξης της φλεβικής παροχέτευσης. Συνιστάται η αφαίρεση των σκληρών κολάρων το συντομότερο δυνατό.

Θέση της Εθνικής Ένωσης Ιατρών EMS και της Επιτροπής Τραύματος του Αμερικανικού Κολλεγίου Χειρουργών [8]

• «Το όφελος των μακριών σανίδων ακινητοποίησης είναι σε μεγάλο βαθμό αναπόδεικτο».

• «Η μακριά σανίδα μπορεί να προκαλέσει πόνο, διέγερση του ασθενούς και αναπνευστική δυσχέρεια».

• Κατάλληλοι ασθενείς για ακινητοποίηση σε σανίδα περιλαμβάνουν όσους έχουν:

  • Αμβλύ τραύμα και διαταραγμένο επίπεδο συνείδησης.

  • Πόνο ή ευαισθησία στη σπονδυλική στήλη.

  • Νευρολογικά συμπτώματα (π.χ. μούδιασμα ή κινητική αδυναμία).

  • Ανατομική παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης.

  • Μηχανισμό τραυματισμού υψηλής ενέργειας συνοδευόμενο από: μέθη, αδυναμία επικοινωνίας ή τραυματισμό που αποσπά την προσοχή (distracting injury).

ΚΑΤΑΛΗΞΗ:

Δεν υπάρχουν τεκμήρια υψηλού επιπέδου ότι η προνοσοκομειακή σπονδυλική ακινητοποίηση επηρεάζει θετικά τις εκβάσεις των ασθενών:

1. Δεν βοηθά στην πραγματική ακινητοποίηση του αυχένα.

2. Δεν μειώνει τα ποσοστά κάκωσης νωτιαίου μυελού.

3. Δυσκολεύει τη διαχείριση του αεραγωγού.

4. Προκαλεί έλκη εκ πιέσεως.

5. Αλλοιώνει τη φυσική εξέταση (προκαλεί τεχνητό πόνο).

6. Επιδεινώνει την αναπνευστική λειτουργία.

7. Αυξάνει την ενδοκράνια πίεση.

Δεν υπάρχει καμία απόδειξη ότι η ακινητοποίηση ασθενών που έχουν πλήρη συνείδηση, είναι σε εγρήγορση και χωρίς ελλείμματα/ενοχλήματα προσφέρει κάποιο όφελος. Τα πρωτόκολλα επιλεκτικής σπονδυλικής ακινητοποίησης μπορούν να βοηθήσουν στον εντοπισμό ασθενών χαμηλού κινδύνου και στην αποφυγή της ακινητοποίησης.

Βιβλιογραφικές Αναφορές

1. Ham W et al. Pressure Ulcers From Spinal Immobilization in Trauma Patients: A Systematic Review. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76(4): 1131 – 41. PMID: 24662882
2. March J et al. Changes In Physical Examination Caused by Use of Spinal Immobilization. Prehosp Emerg Care 2002; 6(4): 421 – 4. PMID: 12385610
3. Totten VY et al. Respiratory Effects of Spinal Immobilization. Prehosp Emerg Care 1999; 3(4): 347 – 52. PMID: 10534038
4. Mobbs RJ et al. Effect of Cervical Hard Collar on Intracranial Pressure After Head Injury. ANZ J Surg 2002; 72(6): 389 – 91. PMID: 12121154
5. Wampler DA et al. The Long Spine Board Does not Reduce Lateral Motion During Transport – A Randomized Healthy volunteer Crossover Trial. Am J Emerg Med 2016; 34(4): 717 – 21. PMID: 26827233
6. Hauswald M et al. Out-of-Hospital Spinal Immobilization: Its Effect on Neurologic Injury. Academic Emergency Medicine 1998; 5(3): 214 – 219. PMID: 9523928
7. Durga P et al. Effect of Rigid Cervical Collar on Tracheal Intubation Using Airtraq. Indian J Anaesth 2014; 58(4): 416 – 422. PMCID: PMC4155286
8. White CC et al. EMS Spinal Precautions and the Use of the Long Backboard – Resource Document to the Position Statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp Emerg Care 2014; 18(2): 306 – 14. PMID: 24559236

Πηγή: Time for Spinal Immobilization to Die in Trauma Patients