1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ
1.1. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ
Στην πορεία της ανθρώπινης ιστορίας οι άνθρωποι ήρθαν συχνά αντιμέτωποι με καταστροφικά φυσικά φαινόμενα, πολέμους και ατυχήματα που δεν μπορούσαν να προβλέψουν με αποτέλεσμα εκατομμύρια ζωές να χάνονται ή να τραυματίζονται.
Οι καταστροφές προέρχονταν είτε από φυσικά ή ανθρωπογενή αίτια, καθιστώντας απαραίτητη την ανάπτυξη στρατηγικών αντιμετώπισης και διαχείρισης τους. Έτσι δημιουργήθηκε και το πρώτο σύστημα διαλογής (triage), το οποίο εφαρμόστηκε για πρώτη φορά πιθανώς γύρω στο 1792, από τον βαρόνο Dominique Jean Larrey, προϊστάμενο χειρουργό στην αυτοκρατορική φρουρά του Ναπολέοντα κατά την διάρκεια της Γαλλικής επανάστασης.
Επίσης, σύστημα διαλογής χρησιμοποιήθηκε και στον 1ο Παγκόσμιο Πόλεμο από το Γαλλικό Στρατό, που συγκέντρωναν τους τραυματίες στο σταθμό πρώτων βοηθειών στα μετόπισθεν του πολέμου (RobertsonSteel., 2006).
Η διαλογή των ασθενών αποτελεί το επίκεντρο των συστημάτων σήμανσης καταστροφών. Η σήμανση κατά τη διαλογή των ασθενών χαρακτηρίζεται ως βοήθημα ωστόσο η δημιουργία του αντιμετώπισε πολλά προβλήματα. Η εξέλιξη του τρόπου διαλογής ήταν αργή και με την πρόοδο της δόθηκαν τα κατάλληλα ερεθίσματα για την ανάπτυξη της. Οι δράσεις εκπαίδευσης του προσωπικού για την παροχή πρώτων βοηθειών κατά τη διαλογή αποτέλεσαν και αποτελούν βασική προτεραιότητα για τα τμήματα των επειγόντων περιστατικών.
Ωστόσο έχει παρατηρηθεί ότι κατά τη διαλογή των ασθενών στα τμήματα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ), πολλοί υπεύθυνοι νοσηλευτές δεν μπορούν να ανταποκριθούν πλήρως και εφαρμόζουν διαλογή με βάση την προσωπική τους άποψη και όχι με βάση τα στοιχεία διαλογής των ασθενών (Iserson& Moskop., 2006).
Είναι επίσης σημαντικό να αναφερθεί ότι η διαλογή των ασθενών εφαρμόζεται και σε περιπτώσεις όπου θα πρέπει να πραγματοποιηθεί εκκένωση, σε περίπτωση επικινδυνότητας και συνθηκών καταστροφής. Η έννοια του Triage συναντάται συχνά σε καταστάσεις μαζικών καταστροφών και χρησιμοποιήθηκε σε στρατιωτικούς οργανισμούς στο Ηνωμένο Βασίλειο, την Ολλανδία, τη Σουηδία, την Ινδία, την Αυστραλία και το ΝΑΤΟ. Στις αρχές της δεκαετίας του 1900 με την ανάπτυξη οργανωμένων ιατρικών συστημάτων στον δυτικό κόσμο, άρχισε να εφαρμόζεται στα τμήματα έκτακτης ανάγκης στις ΗΠΑ, το Ηνωμένο Βασίλειο και την Ευρώπη (Robertson-Steel., 2006).
Η διαλογή ασθενών σε τέτοιες περιπτώσεις χρησιμοποιείται κατά την εκκένωση μιας περιοχής με σκοπό να γίνει μείωση του αριθμού των ταξινομημένων τραυματισμών σε επικίνδυνη περιοχή καθώς και σε νοσοκομειακό επίπεδο σε κατάσταση έκτακτης ανάγκης και σε προετοιμασία
εκκένωσης του χώρου (Nakao et al., 2017).
1.2. ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ
1.2.1. ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΒΑΣΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
Το Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) είναι το τμήμα του νοσοκομείου που έχει ως στόχο την υποδοχή, αναζωογόνηση, διάγνωση και αντιμετώπιση ασθενών που αντιμετωπίζουν οξεία ή επείγοντα προβλήματα καθώς και τη διαχείριση των ασθενών αυτών ως την επαναφορά τους στην πρότερη κατάσταση ή την ανάληψη περαιτέρω φροντίδας από άλλο γιατρό (Μπαϊνούζη, 2015).
Τα ΤΕΠ οφείλουν να πληρούν τα ακόλουθα λειτουργικά χαρακτηριστικά οργανωτικής διάρθρωσης (Μαρβάκη, και συν., 2015):
• Λειτουργία ως αυτόνομο τμήμα του νοσοκομείου με μόνιμο κατάλληλα εκπαιδευμένο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό.
• Λειτουργία του τμήματος επί 24ώρου βάσεως και επί 365 μέρες το χρόνο.
• Κατάλληλα σχεδιασμένοι χώροι για την ορθολογική κατανομή των επιμέρους λειτουργικών περιοχών του τμήματος.
Το ΤΕΠ αποτελεί τμήμα με κατάλληλη υποδομή, οργάνωση και διοίκηση, με σκοπό την παροχή υψηλού επιπέδου Επείγουσας Ιατρικής και Νοσηλευτικής Φροντίδας, καθώς και συνδετικό κρίκο μεταξύ της προνοσοκομειακής και της ενδονοσοκομειακής φροντίδας των ασθενών.
Η αντιμετώπιση επειγουσών καταστάσεων και η πρόληψη επιπλοκών αποτελούν βασικούς στόχους των ΤΕΠ, σε συνδυασμό με το υψηλό επίπεδο φροντίδας ελαχιστοποιώντας τις αρνητικές σωματικές και ψυχολογικές αντιδράσεις.
Στις αρμοδιότητές του περιλαμβάνονται επίσης η παροχή εκπαίδευσης στους ασθενείς, στις οικογένειες και σε άλλα άτομα τα οποία θα συμβάλλουν στην μετέπειτα φροντίδα αλλά και η οργάνωση των διακομιδών των ασθενών σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει δυνατότητα εξειδικευμένης αντιμετώπισης βαρέων περιστατικών (Μαρβάκη και συν., 2015).
1.2.2. ΝΟΜΟΘΕΣΙΑ ΤΩΝ ΤΕΠ
Σε κάθε νοσοκομείο της χώρας με δυναμικότητα πάνω από 300 κλίνες, καθώς και στο Νοσοκομείο με τη μεγαλύτερη δυναμικότητα κάθε περιφερειακής ενότητας των περιφερειών του Ν. 3852/10 (ΦΕΚ 87 Α΄) οργανώνεται και λειτουργεί αυτοτελές Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) με ειδική διατομεακή στελέχωση και εξοπλισμό για την αποτελεσματική αντιμετώπιση των επειγόντων περιστατικών (ΦΕΚ 874/Β/12).
Το ΤΕΠ λειτουργεί 24 ώρες το 24ωρο με κυλιόμενες 8ωρες βάρδιες του προσωπικού. Ειδικά για τα διασυνδεόμενα νοσοκομεία, μπορεί με απόφαση του Διοικητή να λειτουργεί σε ένα από αυτά το ΤΕΠ και το άλλο ή τα άλλα νοσοκομεία να συνεπικουρούν σε ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό.
Για την αποφυγή συνωστισμού ή ανάπτυξης επικουρικών κλινών ο ασθενής ο οποίος εξετάζεται σε
ΤΕΠ ενός νοσοκομείου μπορεί να μεταφέρεται σε άλλο νοσοκομείο, κατά προτίμηση αλλά όχι απαραίτητα διασυνδεόμενο ή του ιδίου υγειονομικού σχηματισμού.
Το Εθνικό Κέντρο Επιχειρήσεων Υγείας (ΕΚΕΠΥ) θα πρέπει να ενημερώνεται συνεχώς για την εικόνα πλήρωσης των κλινών στα νοσοκομεία ή για την αυξημένη κίνηση στα ΤΕΠ, έτσι ώστε να κατευθύνει το ΕΚΑΒ προς λιγότερο επιβαρυμένους υγειονομικούς σχηματισμούς (ΦΕΚ 874/Β/12).
Η χωροταξία του ΤΕΠ εξαρτάται από τον αριθμό των ασθενών τους οποίους εξυπηρετεί, τις ημέρες εφημερίας του, το προσωπικό που απασχολεί, τον εξοπλισμό που διαθέτει, την οργανωτική του δομή και δυνατότητες. Ως εκ τούτου στο βασικό χωροταξικό σχεδιασμό κάθε ΤΕΠ περιλαμβάνονται (χωρίς να περιορίζεται σε αυτά)
(ΦΕΚ 874/Β/12):
• Υποδοχή – Γραμματεία – Διαλογή
• Αίθουσα αναμονής – Χώρος ενημέρωσης συγγενών
• Αίθουσα Αναζωογόνησης
• Εξεταστήρια – Αίθουσα γύψου
• Αίθουσα ελάσσονος τραύματος (μικρό χειρουργείο)
• Θάλαμοι βραχείας νοσηλείας
• Χώρος απομόνωσης μολυσματικών ασθενών
• Ακτινολογικό και Βιοπαθολογικό Εργαστήριο
• Χώρος απολύμανσης εκτεθειμένου ατόμου
• Χώρος ανάπαυσης προσωπικού
• Γραφεία – Αποθήκες
Ο εξοπλισμός του ΤΕΠ θα πρέπει να περιλαμβάνει τον απολύτως απαραίτητο προσαυξανόμενο σε αριθμό και είδος ανάλογα με τις ανάγκες, τις δυνατότητες και τις κλίνες του νοσοκομείου στο οποίο ανήκει (ΦΕΚ 874/Β/12).
Για τη στελέχωση του ΤΕΠ με ιατρικό προσωπικό σύμφωνα με άρθρο. 6 παρ.5 του Ν.2889/2001 συνιστώνται: Μία (1) θέση Διευθυντή του κλάδου ιατρών Ε.Σ.Υ., ειδικότητας Χειρουργικής ή Αναισθησιολογίας ή Παθολογίας ή Καρδιολογίας ή Πνευμονολογίας – Φυματιολογίας με αποδεδειγμένη εμπειρία και γνώση στην επείγουσα ιατρική ή εξειδίκευση στη ΜΕΘ ή Γενικής Ιατρικής με αποδεδειγμένη εμπειρία και γνώση στην επείγουσα ιατρική, διάσωση, προ-νοσοκομειακή περίθαλψη και διαχείριση – διοίκηση – συντονισμό του έργου της εφημερίας.
Δύο (2) θέσεις Επιμελητή Α, και μία (1) θέση Επιμελητή Β του κλάδου ιατρών Ε.Σ.Υ. ειδικότητας
Αναισθησιολογίας ή Παθολογίας ή Καρδιολογίας ή Χειρουργικής ή Πνευμονολογίας – Φυματιολογίας ή Ορθοπεδικής με αποδεδειγμένη εμπειρία και γνώση στην επείγουσα ιατρική ή εξειδίκευση στη ΜΕΘ ή Γενικής Ιατρικής με αποδεδειγμένη εμπειρία και γνώση στην επείγουσα ιατρική, διάσωση, προνοσοκομειακή περίθαλψη και διαχείριση – διοίκηση – συντονισμό του έργου της εφημερίας (ΦΕΚ 874/Β/12).
Για τη στελέχωση του ΤΕΠ με προσωπικό της νοσηλευτικής υπηρεσίας λαμβάνεται υπόψη η προϋπηρεσία σε τμήματα επειγόντων περιστατικών, ΜΕΘ, ΜΑΦ, Μονάδα Ανάνηψης καθώς και η εκπαίδευση σε προγράμματα επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας. Η κατανομή και η εναλλαγή του προσωπικού πρέπ ει να γίνεται από τον προϊστάμενο νοσηλευτή ΤΕΠ σύμφωνα με τις ανάγκες του Τμήματος και τις ιδιαιτερότητες του χώρου αλλά και σύμφωνα με τις ανάγκες του
προσωπικού (ΦΕΚ 874/Β/12).
Δημιουργείται στα ΤΕΠ χώρος διαλογής στον οποίο υποδέχονται τον ασθενή ειδικευμένοι γιατροί και νοσηλευτές για άμεση αντιμετώπιση περιστατικών ΠΦΥ και ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης του τον κατευθύνουν στους χώρους του ΤΕΠ. Οι απειλητικές για τη ζωή και υπερ-επείγουσες καταστάσεις αντιμετωπίζονται άμεσα στην αίθουσα αναζωογόνησης. Οι ασθενείς με σοβαρά προβλήματα αλλά σε σταθερή κατάσταση αντιμετωπίζονται στους θαλάμους εξέτασης του ΤΕΠ (ΦΕΚ874/Β/12).
Ο ασθενής που προσέρχεται στο ΤΕΠ δεν μετακινείται, αλλά αντιμετωπίζεται πάντα στο χώρο του ΤΕΠ, όπου εξετάζεται και παρέχονται οι απαραίτητες ιατρικές και νοσηλευτικές υπηρεσίες και στη συνέχεια εναλλακτικά είτε (ΦΕΚ 874/Β/12):
• Του χορηγούνται οδηγίες και θεραπευτική αγωγή και ενημερώνεται εάν απαιτείται περαιτέρω παρακολούθηση του από τα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία,
• Οδηγείται σε θάλαμο βραχείας νοσηλείας του ΤΕΠ για ολιγόωρη παραμονή και παρακολούθηση μετά την οποία λαμβάνει οδηγίες και εξιτήριο ή εισάγεται στο αναγκαίο για την περίπτωση του τμήμα,
• Εισάγεται στο οικείο με την πάθηση του τμήμα,
• Διακομίζεται σε άλλο νοσοκομείο κατόπιν συνεννόησης με τον προϊστάμενο του ΤΕΠ ή τον υπεύθυνο εφημερίας του άλλου νοσοκομείου (ΦΕΚ 874/Β/12).
Για τις υπηρεσίες που προσφέρονται στο ΤΕΠ συντάσσεται αναλυτικό σημείωμα που συνοδεύει το εισιτήριο του ασθενούς και υπογράφεται απαραιτήτως από τον προϊστάμενο του ΤΕΠ ή τον Αναπληρωτή του ή τον υπεύθυνο εφημερίας. Με ευθύνη του Διευθυντή του ΤΕΠ καταγράφονται σε
ειδικό έντυπο και σε ηλεκτρονική μορφή τα στοιχεία των προσερχόμενων ασθενών, καθώς και η πορεία εξέλιξής των (ΦΕΚ 874/Β/12).
1.2.3. ΔΟΜΗ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΤΕΠ
Η λειτουργική αποστολή των ΤΕΠ περιλαμβάνει αρχικά την υποδοχή, την σταθεροποίηση, την θεραπευτική αντιμετώπιση και την έξοδο των ασθενών που εισέρχονται στο τμήμα και οι οποίοι είναι δυνατόν να παρουσιάζουν μία μεγάλη ποικιλία επειγουσών, αλλά και μη επειγουσών καταστάσεων.
Η έγκαιρη και ταχύτατη αναγνώριση των ασθενών που είναι σε επείγουσα κατάσταση και η διακομιδή τους προς τον κατάλληλο χώρο φροντίδας, αποτελεί τον πιο σημαντικό παράγοντα για τ ην αποτελεσματικότερη παροχή φροντίδας και κατανομή των πόρων του τμήματος.
Το κύριο εργαλείο για την πραγματοποίηση των παραπάνω είναι η υιοθέτηση διαδικασιών Κατηγοριοποίησης – Διαλογής των περιστατικών (Triage).
Τα ΤΕΠ καθημερινά έρχονται αντιμέτωπα με επείγοντα, απρογραμμάτιστα και μη προβλέψιμα
περιστατικά, τα οποία καλούνται να αντιμετωπίσουν συνδυάζοντας την απαραίτητη υλικοτεχνική υποδομή, τον κατάλληλο εξοπλισμό καθώς και το εξειδικευμένο έμψυχο δυναμικό που απαιτείται, με σκοπό την παροχή άμεσης και ποιοτικής επείγουσας φροντίδας (Μπαϊνουζη, 2015).
Σήμερα, εφαρμόζονται παγκοσμίως δύο κύρια συστήματα παροχής επείγουσας φροντίδας, το Άγγλο-Αμερικάνικο πρότυπο και το Γάλλο-Γερμανικό.
Στο Άγγλο-Αμερικάνικο μοντέλο, οι διασώστες (Emergency Medical Technicians – EMTs ή Paramedics) ξεκινούν την παροχή επείγουσας φροντίδας στον τόπο του ατυχήματος και έπειτα μεταφέρουν τον ασθενή στο κατάλληλο τμήμα του νοσοκομείου (Emergency Department) για να παρασχεθεί φροντίδα από το κατάλληλα εκπαιδευμένο υγειονομικό προσωπικό.
Σύμφωνα με το σύστημα αυτό, η Επείγουσα Ιατρική αποτελεί αυτόνομη και αναγνωρισμένη ειδικότητα που παρέχεται από τους ειδικούς. Οι χώρες που υιοθέτησαν και να εφαρμόζουν αυτό το σύστημα είναι: η Αυστραλία, ο Καναδάς, η Ισλανδία, η Ιρλανδία, η Κίνα, το Χονγκ Κονγκ, το Ισραήλ, η Ιαπωνία, η Νέα Ζηλανδία, οι Φιλιππίνες, η Ολλανδία, η Νότιος Κορέα κ.ά.
(Ανθόπουλος, 2002).
Στον αντίποδα έρχεται το Γάλλο-Γερμανικό μοντέλο που «φέρνει το νοσοκομείο στον ασθενή». Αυτό πραγματοποιείται μεταφέροντας γιατρούς (αναισθησιολόγοι, γενικοί γιατροί χωρίς ειδίκευση) και εξοπλισμό στο χώρο του επείγοντος με σκοπό να παραχθεί η μέγιστη δυνατή φροντίδα στον ασθενή πριν ακόμα φτάσει στο νοσοκομείο. Έτσι σε αυτό το σύστημα η Επείγουσα Ιατρική δεν αποτελεί ανεξάρτητη, αναγνωρισμένη ειδικότητα. Τέλος, οι χώρες στις οποίες
λειτουργεί και εφαρμόζεται αυτό το σύστημα είναι: η Αυστρία, το Βέλγιο, η Φινλανδία, η Νορβηγία, η Πορτογαλία, η Σλοβενία, η Ρωσία, η Σουηδία, η Ελβετία κ.ά (Ανθόπουλος, 2002).
Στην Ελλάδα, η ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών και η ικανοποίηση του ασθενή στο ΤΕΠ εξαρτάται από την οργάνωση του τμήματος και την πορεία του ασθενή. Πιο συγκεκριμένα η συνολική διαδικασία – «πορεία» του ασθενή εξαρτάται από τα ακόλουθα (Μαρβάκη και συν, 2015):
• Υποδοχή – Καταγραφή (Registration): Πρόκειται για την υποδοχή των ασθενών, την καταγραφή των στοιχείων τους και την παροχή πληροφοριών προς αυτούς και τους συγγενείς τους.
Για την υλοποίηση αυτής της διαδικασίας υπάρχει κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό ώστε να μην διαρκεί περισσότερο από 5-8 λεπτά κατά μέσο όρο.
• Διαλογή (Triage): Όλοι οι ασθενείς που προσέρχονται στο ΤΕΠ υπόκεινται στη διαδικασία της διαλογής, για να ταξινομηθούν σε κατηγορίες ανάλογα με την φύση και την σοβαρότητα του προβλήματος. Η διαδικασία αυτή δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τα 10-12 λεπτά.
• Παροχή Φροντίδας: Μετά την αξιολόγηση της κρισιμότητας της κατάστασής του προσδιορίζεται η ώρα αναμονής του και έπειτα κατευθύνεται προς εξέταση και παροχή φροντίδας από το εξειδικευμένο ιατρικό και νοσηλευτικό δυναμικό του.
• Παραπομπή για Εργαστηριακές Εξετάσεις (Laboratory Ordering): Η εξέταση, η θεραπεία, η συμβουλευτική και η διεξαγωγή των διαγνωστικών εξετάσεων μπορούν να γίνουν είτε ταυτόχρονα είτε σταδιακά, ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενή. Επιπλέον, για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα του τμήματος θα πρέπει να υπάρχει μία βάση δεδομένων
για τις εργαστηριακές και διαγνωστικές εξετάσεις, ώστε να υπάρχει καλύτερη πληροφόρηση για τις ανάγκες του ασθενή.
• Διαδικασία Εξόδου (Discharge Process): Σε αυτό το σημείο αποφασίζεται η έναρξη της διαδικασίας εξόδου, η οποία θα πρέπει να είναι καλά οργανωμένη και σύντομη (θα πρέπει να ολοκληρωθεί 10 λεπτά μετά την απόφαση του ιατρού) για να αποφευχθεί η ταλαιπωρία του ασθενούς και των συνοδών του (Μαρβάκη και συν, 2015).
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗ ΔΙΑΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΑ ΤΕΠ (Μέρος 1ο)
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗ ΔΙΑΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΑ ΤΕΠ (Μέρος 2ο)
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗ ΔΙΑΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΑ ΤΕΠ (Μέρος 3ο)
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗ ΔΙΑΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΑ ΤΕΠ (Μέρος 4ο)
ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ: ΧΡΙΣΤΙΝΑ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΟΥ Α.Μ. 1718487/890
ΕΙΣΗΓΗΤΡΙΑ: ΕΛΠΙΝΙΚΗ ΛΑΪΟΥ
ΙΩΑΝΝΙΝΑ 2022
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
