6. ΑΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ
Όπως έγινε κατανοητό από όσα έχουν αναφερθεί έως τώρα, οι αιτίες που προκαλούν την αλλαγή της συμπεριφοράς και μπορεί να εμφανιστούν με την βίαιη πράξη είναι πολυ-παραγοντικές. Στόχος του επαγγελματία υγείας στη διαχείριση της οξείας διέγερσης των ασθενών που παρουσιάζονται στο Τ.Ε.Π. είναι η αναγνώριση και ο αποκλεισμός της ύπαρξης μίας οργανικής αιτίας ή κάποιου τραυματισμού, που μπορεί να προκαλέσουν αλλαγή της συμπεριφοράς.
Οι κλινικές καταστάσεις στις οποίες υπάρχει περίπτωση να παρουσιαστεί η διέγερση είναι το παραλήρημα, η άνοια/ αποπροσανατολισμός, η τοξίκωση -τόσο από ψυχοτρόπες ουσίες όσο και από αλκοόλ-, ακόμα και διάφορες διαταραχές της διάθεσης, όπως η μανιοκατάθλιψη.
Παράλληλα, όμως, η διαταραχή του άγχους, το μετατραυματικό στρες, η αντικοινωνική συμπεριφορά και ο αυτισμός παρεμποδίζουν με τη σειρά τους τη διαφορική διάγνωση με την οποία έρχεται αντιμέτωπος ο επαγγελματίας υγείας την ώρα εκείνη.
Τις περισσότερες φορές στην κλινική πράξη παρατηρείται πως ο παράγοντας που προκαλεί την οξεία διέγερση είναι εμφανής και, στις περιπτώσεις της οργανικής αιτίας, συχνά αναστρέψιμος. Ωστόσο, υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες η αιτία της αλλαγής της συμπεριφοράς του ατόμου δεν μπορεί να διευκρινιστεί.
Σε αυτές τις περιπτώσεις γίνεται αναφορά για αδιαφοροποίητη διέγερση, η οποία έχει απασχολήσει τα τελευταία χρόνια τη διεθνή κοινότητα σχετικά με την ορθή αντιμετώπισή της, συσχετίζοντάς την με τα περιστατικά βίας εντός των Τ.Ε.Π. Η οξεία αδιαφοροποίητη διέγερση (Acute Undifferentiated Agitation – AUA) μπορεί να είναι αποτέλεσμα τραυματισμού, οργανικής ή ψυχιατρικής αιτίας ακόμα και επακόλουθο τοξίκωσης από αλκοόλ ή άλλες ναρκωτικές ουσίες.
Για την αντιμετώπιση των ατόμων με οξεία αδιαφοροποίητη διέγερση, οι επιστήμονες χρησιμοποίησαν διαφόρων ειδών κλίμακες αξιολόγησης, με τις κλίμακες Altered Mental Status Scale (AMSS) και 6-point validated scale να υπερέχουν σε συχνότητα ως μέσο αξιολόγησης της βαρύτητας της αδιαφοροποίητης διέγερσης και την άμεση αντιμετώπισή της.
Οι συγκεκριμένες κλίμακες χρησιμοποιούνται στις περιπτώσεις κατά τις οποίες η φαρμακευτική αντιμετώπιση είναι η μόνη λύση για τον κατευνασμό της διέγερσης του ατόμου, απ’ τη στιγμή που η λεκτική αποκλιμάκωση ή η συνεργασία για την από του στόματος φαρμακευτική αγωγή δεν είχε αποτέλεσμα.
6.1 Altered Mental Status Scale (AMSS)
Η κλίμακα αξιολόγησης AMSS έχει χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς από πολλούς ερευνητές ως μέσο μέτρησης της διέγερσης του ατόμου εντός του νοσοκομειακού περιβάλλοντος αλλά και σε προ-νοσοκομειακό περιβάλλον.
Συγκεκριμένα, οι τέσσερις κύριες κατηγορίες που αξιολογεί η AMSS είναι:
α) η ανταπόκριση (responsiveness)
β) η ομιλία (speech)
γ) η έκφραση του προσώπου (facial expression) και
δ) τα μάτια (eyes).
Οι τιμές που μπορεί να πάρει κατατάσσονται από -4 μέχρι +4, με το χαμηλότερο να περιλαμβάνει τη μη ανταπόκριση σε ήπια παρακίνηση ή σκούντημα, λίγες αναγνωρίσιμες λέξεις, εμφανή χαλάρωση των μυών του προσώπου και βλέφαρα περισσότερο από μισόκλειστα.
Από την άλλη, ο ασθενής που εμφανίζει οξεία διέγερση και έχει σκορ +4 είναι αυτός που βρίσκεται εκτός ελέγχου, είναι βίαιος, φωνάζει έντονα και φαίνεται στο πρόσωπό του η ανησυχία. Τα μάτια του σε αυτήν την κατηγορία είναι σε φυσιολογικό μέγεθος.
Η κλίμακα αξιολόγησης της διαταραγμένης πνευματικής κατάστασης (AMSS) είναι ουσιαστικά μία τροποποιημένη έκδοση της κλίμακας αξιολόγησης της συμπεριφοράς (Behavioral Activity Rating Scale, ή αλλιώς BARS), με επιπρόσθετα δεδομένα από την κλίμακα Observer’s Assessment of Alertness Scale, κλίμακες που η κάθε μία ξεχωριστά προσπαθεί να αξιολογήσει τη διέγερση του ατόμου συγκρίνοντας και διαφορετικά δεδομένα.
Ωστόσο, η χρήση της AMSS φαίνεται να εξυπηρετεί καλύτερα τη συλλογή δεδομένων σχετικά με τη διαχείριση του ανήσυχου ασθενούς εντός του τμήματος των επειγόντων περιστατικών, καθώς μπορεί να υπολογίσει 2 ξεχωριστές παραμέτρους, πριν και μετά την αρχική φαρμακευτική αντιμετώπιση.
Συγκεκριμένα, η κλίμακα αυτή αξιολογεί τόσο τον βαθμό της διέγερσης που μπορεί να εκδηλωθεί με βίαιη συμπεριφορά, όσο και τον βαθμό της καταστολής του ιδίου, μετά τη χορήγηση του φαρμάκου.
Για τον λόγο αυτό οι επιστήμονες που ασχολήθηκαν με τη διαχείριση της περίπτωσης βίαιου ασθενούς με αδιαφοροποίητη διέγερση χρησιμοποίησαν το συγκεκριμένο μέσο καταγραφής, προσδιορίζοντας έτσι τον χρόνο για επαρκή καταστολή του ατόμου.
Ασθενείς που έχουν σκορ AMSS<1, είναι συνήθως αυτοί οι οποίοι με τη λεκτική αποκλιμάκωση ή ακόμα και με την παρουσία του προσωπικού ασφαλείας μειώνουν τον βαθμό της ταραχής τους, ο οποίος εκδηλώνεται με διαφορετικές μορφές βίαιης συμπεριφοράς.
Αντιθέτως, οι ασθενείς που κατατάσσονται στην κατηγορία της σοβαρής διέγερσης είναι αυτοί που εμφανίζουν ταραγμένη, επιθετική, ανήσυχη, ακόμα και καταστροφική συμπεριφορά, όλους εκείνους δηλαδή που σκοπεύουν να βλάψουν τον εαυτό τους ή τους άλλους. Οι ασθενείς αυτοί αξιολογούνται με βαθμολογία AMSS +2 ή +3.
Με βάση την κλίμακα αυτή, λοιπόν, μπορεί εύκολα να εκτιμηθεί ο επαρκής χρόνος για την απαιτούμενη καταστολή του ατόμου ύστερα από την φαρμακευτική αντιμετώπισή του (Martel et al., 2005; Isbister et al., 2010).
Πίνακας 1: Altered Mental Status Scale (AMSS), Martel et al, 2005
6.2 Sedation Assessment Tool (SAT score)
Η μελέτη των L. Calver, B. Strokes και G. Isbister το 2011 προτείνει μία επιπλέον κλίμακα, η οποία είναι η απλοποιημένη έκδοση της AMSS. Η Sedation Assessment Tool (SAT) είναι μία κλίμακα 7 σημείων που αξιολογεί τα επίπεδα διέγερσης και καταστολής, όπως και η AMSS, με τη διαφορά ότι το συνολικό σκορ προκύπτει από την αξιολόγηση δύο μόνο παραμέτρων, έναντι των τεσσάρων που χρησιμοποιούνταν.
Η αποτελεσματικότητα της συγκεκριμένης κλίμακας φαίνεται από την αποδοχή της από το υγειονομικό προσωπικό, λόγω της ευκολίας στη χρήση και της πρακτικότητά της, χωρίς να υπάρχει απώλεια πληροφοριών, ειδικά στα Τμήματα των Επειγόντων Περιστατικών όπου η ρυθμοί είναι ταχύτατοι.
Οι κατηγορίες που αξιολογούνται με την κλίμακα αυτή είναι η ανταπόκριση και η ομιλία, σημεία αξιολόγησης ευκόλως παρατηρήσιμα και ενδεικτικά της διέγερσης ή της καταστολής, αντίθετα με την πτώση των βλεφάρων ή των
εκφράσεων του προσώπου, που τις περισσότερες φορές μπορεί να αξιολογηθεί υποκειμενικά.
Η κλίμακα SAΤ παίρνει τιμές από -3 έως +3, με το μεγαλύτερο να περιλαμβάνει τους ασθενείς που είναι βίαιοι, εκτός ελέγχου και με συνεχείς εντάσεις και εκδηλώνονται με δυνατές φωνές.
6.3 6-point validated sedation scale
Όπως μπορεί εύκολα να γίνει αντιληπτό, αρκετά συχνή στη χρήση της σχετικά με την αξιολόγηση της διέγερσης του ατόμου φαίνεται να είναι και η κλίμακα καταστολής 6 σημείων, η οποία ταξινομεί τον ασθενή σε 6 κύριες κατηγορίες, ανάλογα με την συμπεριφορά του.
Η κλίμακα 6-point δημιουργήθηκε για να παρακολουθεί τις μεταβολές της ανησυχίας και της διέγερσης ενός ατόμου, τόσο την αρχική στιγμή της αξιολόγησης, όσο και κατά την διάρκεια της αντιμετώπισης του περιστατικού, συνήθως έπειτα από τη χορήγηση κάποιας φαρμακευτικής αγωγής. Η καταστολή ατόμου που είχε διαταραχή
συμπεριφοράς μπορεί να χαρακτηριστεί επιτυχής όταν στην κλίμακα 6-point έχει σκορ λιγότερο ή ίσο με 2.
Σύμφωνα με τον πίνακα που παρατίθεται παρακάτω, ασθενής με σκορ 2 ή 1 δεν παρουσιάζει διέγερση σε σημείο να θεωρείται πιθανός επιθετικός ασθενής.
Στην κατηγορία 3 κατατάσσοντοι ασθενείς που εμφανίζουν ήπια διέγερση και αυξημένη ένταση φωνής.
Στις κατηγορίες 4 και 5 ανήκουν οι ασθενείς που παρουσιάζουν έντονη διέγερση, με αυτούς της κατηγορίας 4 να
χαρακτηρίζονται ασθενείς υπό έλεγχο, ενώ στην κατηγορία 5 να αυξάνεται η δυσκολία διαχείρισης της διέγερσής τους.
Στην τελευταία κατηγορία ανήκουν οι ασθενείς που βρίσκονται εκτός ελέγχου και εμφανίζουν βίαιη συμπεριφορά
προς τον ίδιο τους τον εαυτό ή τους άλλους (Chan et al., 2013).
Από τα πιο πρόσφατα δεδομένα των μελετών που πραγματοποιούνται σχετικά με τη διαχείριση του ασθενή που εμφανίζει διαταραχή της συμπεριφοράς και αυξημένη διέγερση στο Τ.Ε.Π. είναι μια αναφορά στο συνέδριο της Εταιρίας Ακαδημαϊκής Επείγουσας Ιατρικής 2019 (SAEM Annual Meeting).
Στην προοπτική μελέτη των Miner J. et al. (2019) γίνεται προσπάθεια προσδιορισμού του ποσοστού της επιτυχίας της λεκτικής αποκλιμάκωσης των ασθενών που παρουσιάζονται στο Τ.Ε.Π. με οξεία διέγερση. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της εικοσάμηνης μελέτης στους ασθενείς ενός Γενικού Νοσοκομείου, το 2,6% (n=1.146) των ασθενών που προσήλθαν στο Τ.Ε.Π. και αξιολογήθηκαν με την κλίμακα αξιολόγησης Altered Mental Status Scale (AMSS score), παρουσίασε αυξημένη διέγερση με σκορ AMSS >1.
Η αρχική αντιμετώπιση όλων των ασθενών που εμφανίζουν αυξημένη διέγερση στο Τ.Ε.Π. είναι η λεκτική αποκλιμάκωση, ενώ στις περιπτώσεις κατά τις οποίες απαιτείται φαρμακευτική αντιμετώπιση, περιορισμός ή απομόνωση, η χρήση της λεκτικής αποκλιμάκωσης θεωρείται ανεπιτυχής.
Από τα αποτελέσματα της μελέτης φαίνεται πως στο 56,1% των ασθενών που παρουσίασε αυξημένη διέγερση και επιθετική συμπεριφορά χορηγήθηκε παρεντερική φαρμακευτική αγωγή για τη θεραπεία της διέγερσης, με μεγαλύτερο το ποσοστό στη χορήγηση Ολανζαπίνης (42%), ακολούθως με ποσοστό 26% τη χορήγηση Δροπεριδόλης, 22% χορήγηση Αλοπεριδόλης, ενώ η Λοραζεπάμη και η Κεταμίνη χορηγήθηκαν ως φαρμακευτική αγωγή για την αντιμετώπιση ασθενή με διαταραχή συμπεριφοράς σε ποσοστό 5% και 4% αντίστοιχα.
Από παλαιότερα δεδομένα έως και σήμερα, οι κύριες ομάδες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση διεγερτικού και επικίνδυνου ασθενή είναι οι βενζοδιαζεπίνες και τα αντιψυχωτικά. Μεγάλο μέρος της βιβλιογραφίας
έχει επικεντρωθεί στην καταστολή των ασθενών σε ψυχιατρικά ιδρύματα με τις συγκεκριμένες κατηγορίες φαρμάκων.
Ωστόσο, στις δομές αυτές το υγειονομικό προσωπικό είναι επιστημονικά εκπαιδευμένο, με εμπειρία στη διαχείριση παρόμοιων καταστάσεων, καταγεγραμμένο ιατρικό ιστορικό για τον κάθε ασθενή και σε ένα περιβάλλον διαμορφωμένο για τον ασφαλή περιορισμό εν αναμονή της φαρμακευτικής αγωγής . Αυτό έρχεται σε αντίθεση
με το Τ.Ε.Π. των Γενικών Νοσοκομείων που αντιμετωπίζει κατ’ εξακολούθηση παρόμοιες καταστάσεις, με το ποσοστό των ασθενών με γνωστό ψυχιατρικό ιστορικό να είναι αρκετά μικρό.
Υπάρχει μία συνεχιζόμενη διαμάχη σχετικά με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των δύο κύριων κατηγοριών φαρμάκων που χορηγούνται για την καταστολή της οξείας αδιαφοροποίητης διέγερσης και της αλλαγής της συμπεριφοράς στο Τ.Ε.Π. Τόσο οι βενζοδιαζεπίνες (μιδαζολάμη, διαζεπάμη και λοραζεπάμη) όσο και τα αντιψυχωτικά (αλοπεριδόλη, δροπεριδόλη, ολανζαπίνη) δεν είναι ικανά να καταστείλουν επαρκώς όλους τους ασθενείς χωρίς την εμφάνιση ανεπιθύμητης ενέργειας.
Από τη βιβλιογραφία παρατηρείται ότι μεγάλο ποσοστό των περιπτώσεων χορήγησης βενζοδιαζεπίνης έχει αποτύχει στην επαρκή καταστολή του ασθενούς λόγω της ανοχής στο φάρμακο, και σε περιπτώσεις υψηλών δόσεων, σε
καταστάσεις υπέρ-δοσολογίας. Αντίθετα, τα αντιψυχωτικά έχουν αποδειχθεί πως συνδέονται με μυοκαρδιακές διαταραχές (καρδιακές αρρυθμίες) και διαταραχές στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (παράταση διαστήματος QT). (Knott
and Isbister, 2008).
Για τον λόγο αυτό, στη συγκεκριμένη εργασία θα πραγματοποιηθεί η συστηματική αναζήτηση των μελετών που πραγματοποιήθηκαν για την διαχείριση του επικίνδυνου ασθενή με αυξημένη διέγερση.
ΝΟΥΒΑΚΗ ΧΡΥΣΟΥΛΑ
ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ
ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
