Μεταπηδήστε στο περιεχόμενο
Αρχική » Αρθρογραφία και Δράσεις » Ασφάλεια Σκηνής » Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Εκτίμηση και Αντιμετώπιση Επιθετικής και Βίαιης Συμπεριφοράς

Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Εκτίμηση και Αντιμετώπιση Επιθετικής και Βίαιης Συμπεριφοράς

Εισαγωγή

Η βία και η επιθετικότητα αποτελούν συχνό φαινόμενο σε δομές ψυχικής υγείας και μπορεί να έχουν σοβαρές συνέπειες. Η διαχείρισή τους είναι σύνθετη, καθώς επηρεάζεται από:

  • Ενδογενείς παράγοντες (προσωπικότητα, ψυχική πίεση, δυσκολία ελέγχου θυμού)

  • Εξωγενείς παράγοντες (περιβάλλον, στάση επιτιθέμενου, χαρακτηριστικά θύματος, εκπαίδευση προσωπικού).

Ορισμοί

  • Βία/Επιθετικότητα: συμπεριφορές (λεκτικές ή σωματικές) με σκοπό να προκαλέσουν βλάβη σε άλλους.

Επιδημιολογία

  • 18–25% των νοσηλευόμενων ασθενών σε ψυχιατρικές κλινικές εκδηλώνουν επιθετική συμπεριφορά.

  • Συχνή λεκτική επιθετικότητα σε ΤΕΠ.

  • Οι άνθρωποι με ψυχική νόσο είναι πιο συχνά θύματα βίας παρά δράστες.

  • Υψηλότερος κίνδυνος σε:

    • Σχιζοφρένεια, διπολική διαταραχή (ιδίως με συννοσηρή χρήση ουσιών).

    • Διαταραχές προσωπικότητας.

    • Οργανικά εγκεφαλικά σύνδρομα, επιληψία κροταφικού λοβού.

Επιπτώσεις

  • Προσωπικό: τραυματισμοί κατά την παρέμβαση, ψυχολογικό στρες, ανάγκη υποστήριξης μετά το συμβάν.

  • Ασθενείς: κοινωνική απομόνωση, χαμηλή ποιότητα ζωής.

  • Οικογένεια/φροντιστές: αυξημένος κίνδυνος τραυματισμού, απομάκρυνση λόγω φόβου ή κόπωσης.

Αίτια βίας – Παράγοντες κινδύνου

Ιατρικά αίτια

  • Υποξία, υπογλυκαιμία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, λοιμώξεις, εγκεφαλικά επεισόδια, τραύματα, στερητικά συνδρόμα.

Ψυχιατρικά αίτια

  • Σχιζοφρένεια, μανία, μείζων κατάθλιψη (ιδίως με αυτοκτονικότητα), χρήση ουσιών, PTSD, διαταραχές προσωπικότητας.

Στατικοί παράγοντες (μη μεταβαλλόμενοι)

  • Ηλικία, φύλο, ιστορικό κακοποίησης, παλαιότερη βία.

Δυναμικοί παράγοντες (μεταβαλλόμενοι)

  • Συμπτώματα, χρήση αλκοόλ/ουσιών, συμμόρφωση στη θεραπεία.

Εκτίμηση Κινδύνου

Τρεις μέθοδοι:

  1. Αδόμητη κλινική εκτίμηση

  2. Αναλογιστικά εργαλεία (actuarial)

  3. Δομημένες κλινικές κρίσεις (structured clinical judgment)

Εργαλεία:

  • Broset Violence Checklist (BVC)

  • DASA, HCR-20, MOAS

  • START, VRAG-R

  • COVR (υπολογιστικό λογισμικό)

Διαχείριση Επιθετικής/Βίαιης Συμπεριφοράς

1. Λεκτική αποκλιμάκωση (Verbal de-escalation)

  • Σεβασμός προσωπικού χώρου.

  • Μη προκλητική στάση.

  • Σύντομη, καθαρή επικοινωνία.

  • Ενεργητική ακρόαση.

  • Θέσπιση σαφών ορίων.

  • Ενθάρρυνση συνεργασίας – παροχή επιλογών.

2. Περιοριστικά μέτρα

  • Φυσικός περιορισμός: μόνο σε άμεσο κίνδυνο. Να γίνεται υπό ψυχίατρο/ιατρό, με καταγραφή και συνεχή παρακολούθηση.

  • Απομόνωση: απαγορεύεται από τον Νόμο Ψυχικής Υγείας 2017 (Ινδία)· επιτρέπεται σε ορισμένες δυτικές οδηγίες.

3. Φαρμακευτική αντιμετώπιση

  • Τελευταία επιλογή όταν άλλες μέθοδοι αποτυγχάνουν.

  • Στόχος: ηρεμία χωρίς υπερκαταστολή.

  • Κατά προτίμηση από το στόμα (Lorazepam, Olanzapine, Risperidone, Haloperidol, Quetiapine).

  • Εισπνεόμενη Λοξαπίνη (loxapine) – νέα επιλογή για σχιζοφρένεια/διπολική.

  • Ενέσιμες μορφές: Olanzapine, Lorazepam, Haloperidol (+ Promethazine), Midazolam.

  • Αποφυγή συνδυασμών που αυξάνουν ανεπιθύμητες ενέργειες (π.χ. Olanzapine + BZD σε χρήση αλκοόλ).

  • ECG πριν τη χρήση Haloperidol (λόγω QTc).

Παρακολούθηση μετά από καταστολή

  • Συνεχής μέτρηση ζωτικών:

    • Σφίξεις: κάθε 2 ώρες

    • Πίεση, Θερμοκρασία: κάθε 6 ώρες

    • Αναπνοές: συνεχώς

    • Οξυγόνωση: κάθε 30 λεπτά

  • Παρακολούθηση επιπέδου καταστολής (Ramsay, RASS).

  • Τεκμηρίωση και ανασκόπηση του περιστατικού.

🔑 Κεντρικά σημεία για επαγγελματίες:

  • Η βία δεν είναι αναπόφευκτη· μπορεί να προληφθεί με σωστή εκπαίδευση.

  • Η λεκτική αποκλιμάκωση είναι το πρώτο και βασικό βήμα.

  • Ο περιορισμός και η φαρμακευτική αγωγή είναι επιλογές ανάγκης, με αυστηρά πρωτόκολλα.

  • Η συνεχής εκπαίδευση προσωπικού και η χρήση εργαλείων εκτίμησης κινδύνου μειώνουν τα επεισόδια βίας.

Βιβλιογραφικές Αναφορές

  • 1.Bourn J, Maxfield A, Terry A, Taylor K. A Safer Place to Work:Protecting NHS Hospital and Ambulance Staff from Violence and Aggression. London: National Audit Organization; 2003. [Last accessed on 2022 Nov 22]. p. 21. Part 3. Available from:https://www.nao.org.uk . [Google Scholar]
  • 2.Violence and aggression:Short-term management in mental health, health and community settings. NICE guideline. 2015. [Last accessed on 2022 Dec 14]. Available from:https://www.nice.org.uk/guidance/ng10 .
  • 3.Muthuvenkatachalam S, Gupta S. Understanding aggressive and violent behavior in psychiatric patients. Indian J Psy Nsg. 2013;5:42–6. [Google Scholar]
  • 4.Gates DM, Ross CS, McQueen L. Violence against emergency department workers. J Emerg Med. 2006;31:331–7. doi: 10.1016/j.jemermed.2005.12.028. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 5.Pettit B, Greenhead S, Khalifeh H, Drennan V, Hart TC, Hogg J, et al. At Risk, Yet Dismissed:The Criminal Victimisation of People with Mental Health Problems. London: MIND; 2013. [Google Scholar]
  • 6.Swanson JW. Mental disorder, substance abuse, and community violence:An epidemiological approach. In: Monahan J, Steadman H, editors. Violence and Mental Disorder:Developments in Risk Assessment. Chicago, IL: University of Chicago Press; 1994. pp. 101–36. [Google Scholar]
  • 7.Douglas KS, Guy LS, Hart SD. Psychosis as a risk factor for violence to others:A meta-analysis. Psychol Bull. 2009;135:679. doi: 10.1037/a0016311. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 8.Fazel S, Gulati G, Linsell L, Geddes JR, Grann M. Schizophrenia and violence:Systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2009;6:e1000120. doi: 10.1371/journal.pmed.1000120. doi:10.1371/journal.pmed. 1000120. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 9.Fazel S, Lichtenstein P, Grann M, Goodwin GM, Långström N. Bipolar disorder and violent crime:new evidence from population-based longitudinal studies and systematic review. Arch Gen Psychiatry. 2010;67:931–8. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2010.97. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 10.Link BG, Stueve A. Psychotic symptoms and the violent/illegal behavior of mental patients compared to community controls. Violence and mental disorder:Developments in Risk Assessment. Report, NCJRS library. 1994. [Last accessed on 2022 Sep 25]. pp. 137–59. Available from:https://www.ojp.gov/ncjrs/virtual-library/abstracts/psychotic-symptoms-and-violentillegal-behavior-mental-patients .
  • 11.Nicholls TL, Brink J, Greaves C, Lussier P, Verdun-Jones S. Forensic psychiatric inpatients and aggression:An exploration of incidence, prevalence, severity, and interventions by gender. Int J Law Psychiatry. 2009;32:23–30. doi: 10.1016/j.ijlp.2008.11.007. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 12.Ilkiw-Lavalle O, Grenyer BF. Differences between patient and staff perceptions of aggression in mental health units. Psychiatr Serv. 2003;54:389–93. doi: 10.1176/appi.ps.54.3.389. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 13.Paterson B, McKenna K, Bowie V. A charter for trainers in the prevention and management of workplace violence in mental health settings. J Ment Health Training Educ Pract. 2014;9:101–8. [Google Scholar]
  • 14.Douglas KS, Skeem JL. Violence risk assessment:Getting specific about being dynamic. Psychol Public Policy Law. 2005;11:347. [Google Scholar]
  • 15.Almvik R, Woods P, Rasmussen K. The Brøset Violence Checklist sensitivity, specificity, and interrater reliability. J Interpers Violence. 2000;15:1284–96. [Google Scholar]
  • 16.Monahan J, Steadman HJ, Appelbaum PS, Grisso T, Mulvey EP, Roth LH, et al. The classification of violence risk. Behav Sci Law. 2006;24:721–30. doi: 10.1002/bsl.725. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 17.Ogloff JR, Daffern M. The dynamic appraisal of situational aggression:an instrument to assess risk for imminent aggression in psychiatric inpatients. Behav Sci Law. 2006;24:799–813. doi: 10.1002/bsl.741. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 18.Douglas K, Hart S, Webster C, Belfrage H, Guy L, Wilson C. Historical-clinical-risk management-20, Version 3 (HCR-20 V3):Development and overview. Int J Forensic Ment Health. 2014;13:93–108. [Google Scholar]
  • 19.Sorgi P, Ratey JJ, Knoedler DW, Markert RJ, Reichman M. Rating aggression in the clinical setting:A retrospective adaptation of the Overt Aggression Scale:Preliminary results. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1991;3:S52–6. [PubMed] [Google Scholar]
  • 20.Bowers L, Brennan G, Ransom S, Winship G, Theodoridou C. The nursing observed illness intensity scale (NOIIS) J Psychiatr Ment Health Nurs. 2011;18:28–34. doi: 10.1111/j.1365-2850.2010.01615.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 21.Hare RD. Manual for the Hare Psychopathy Checklist –Revised. 2nd ed. New York, NY: Multi-Health Systems Inc; 2003. [Google Scholar]
  • 22.Webster CD, Nicholls TL, Martin ML, Desmarais SL, Brink J. Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START):The case for a new structured professional judgment scheme. Behav Sci Law. 2006;24:747–66. doi: 10.1002/bsl.737. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 23.Gregório Hertz P, Eher R, Etzler S, Rettenberger M. Cross-validation of the revised version of the violence risk appraisal guide (VRAG-R) in a sample of individuals convicted of sexual offenses. Sex Abuse. 2021;33:63–87. doi: 10.1177/1079063219841901. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 24.Guidelines for Preventing Workplace Violence for Healthcare and Social Service Workers. U. S. Department of Labor Occupational Safety and Health Administration. OSHA 3148-06R. 2016 [Google Scholar]
  • 25.Grover S, Avasthi A. Clinical practice guidelines for management of delirium in Elderly. Indian J Psychiatry. 2018;60:329–40. doi: 10.4103/0019-5545.224473. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 26.Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, Holloman GH, Jr, Zeller SL, Wilson MP, et al. Verbal De-escalation of the agitated patient:Consensus statement of the American Association for emergency psychiatry project BETA De-escalation workgroup. West J Emerg Med. 2012;13:17–25. doi: 10.5811/westjem.2011.9.6864. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 27.Raveesh BN, Lepping P. Restraint guidelines for mental health services in India. Indian J Psychiatry. 2019;61:S698–705. doi: 10.4103/psychiatry.IndianJPsychiatry_106_19. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 28.Huf G, Coutinho E, Adam C. Physical restraints versus seclusion room for management of people with acute aggression or agitation due to psychotic illness (TREC-SAVE):A randomized trial. Psychol Med. 2012;42:2265–73. doi: 10.1017/S0033291712000372. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 29.Stewart D, Bowers L, Simpson A, Ryan C, Tziggili M. Manual restraint of adult psychiatric inpatients:A literature review. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2009;16:749–57. doi: 10.1111/j.1365-2850.2009.01475.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 30.van Der Merwe M, Bowers L, Jones J, Simpson A, Haglund K. Locked doors in acute inpatient psychiatry:A literature review. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2009;16:293–9. doi: 10.1111/j.1365-2850.2008.01378.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 31.Happell B, Harrow A. Nurses’attitudes to the use of seclusion:A review of the literature. Int J Ment Health Nurs. 2010;19:162–8. doi: 10.1111/j.1447-0349.2010.00669.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 32.Gerson R, Malas N, Feuer V, Silver GH, Prasad R, Mroczkowski MM. Best practices for evaluation and treatment of agitated children and adolescents (BETA) in the emergency department:Consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry. West J Emerg Med. 2019;20:409. doi: 10.5811/westjem.2019.1.41344. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 33.Baldaçara L, Ismael F, Leite V, Pereira LA, Dos Santos RM, Gomes Júnior VP, et al. Brazilian guidelines for the management of psychomotor agitation. Part 2. Pharmacological approach. Braz J Psychiatry. 2019;41:324–35. doi: 10.1590/1516-4446-2018-0177. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 34.Patel MX, Sethi FN, Barnes TR, Dix R, Dratcu L, Fox B, et al. Joint BAP NAPICU evidence-based consensus guidelines for the clinical management of acute disturbance:De-escalation and rapid tranquillisation. J Psychopharmacol. 2018;32:601–40. doi: 10.1177/0269881118776738. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 35.Searles Quick VB, Herbst ED, Kalapatapu RK. Which emergent medication should i give next?Repeated use of emergent medications to treat acute agitation. Front Psychiatry. 2021;12:750686. doi: 10.3389/fpsyt.2021.750686. doi:10.3389/fpsyt. 2021.750686. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 36.Wilson MP, Pepper D, Currier GW, Holloman GH, Jr, Feifel D. The psychopharmacology of agitation:Consensus statement of the American Association for emergency psychiatry project BETA psychopharmacology workgroup. Western J Emerg Med. 2012;13:26–34. doi: 10.5811/westjem.2011.9.6866. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 37.Zeller SL, Citrome L. Managing agitation associated with schizophrenia and bipolar disorder in the emergency setting West J Emerg Med. 2016;17:165–72. doi: 10.5811/westjem.2015.12.28763. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 38.David T, Thomas B, Allen Y. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. 14th ed. UK: Willey Blackwell; pp. 56–64. [Google Scholar]
  • 39.TREC Collaborative Group. Rapid tranquillisation for agitated patients in emergency psychiatric rooms:A randomised trial of midazolam versus haloperidol plus promethazine. BMJ. 2003;327:708–13. doi: 10.1136/bmj.327.7417.708. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 40.Alexander J, Tharyan P, Adams C, John T, Mol C, Philip J. Rapid tranquillisation of violent or agitated patients in a psychiatric emergency setting. Pragmatic randomised trial of intramuscular lorazepam v. haloperidol plus promethazine. Br J Psychiatry. 2004;185:63–9. doi: 10.1192/bjp.185.1.63. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 41.Huf G, Coutinho ES, Adams CE TREC Collaborative Group. Rapid tranquillisation in psychiatric emergency settings in Brazil:Pragmatic randomised controlled trial of intramuscular haloperidol versus intramuscular haloperidol plus promethazine. BMJ. 2007;335:869. doi: 10.1136/bmj.39339.448819.AE. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 42.Raveendran NS, Tharyan P, Alexander J, Adams CE TREC-India II Collaborative Group. Rapid tranquillisation in psychiatric emergency settings in India:Pragmatic randomised controlled trial of intramuscular olanzapine versus intramuscular haloperidol plus promethazine. BMJ. 2007;335:865. doi: 10.1136/bmj.39341.608519.BE. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 43.Raveesh BN, Munoli RN, Gowda GS. Assessment and management of agitation in consultation-liaison psychiatry. Indian J Psychiatry. 2022;64:S484–98. doi: 10.4103/indianjpsychiatry.indianjpsychiatry_22_22. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 44.Marder SR. A review of agitation in mental illness:Treatment guidelines and current therapies. J Clin Psychiatry. 2006;67(Suppl 10):13–21. [PubMed] [Google Scholar]
  • 45.Simnon R, Tardiff K. Textbook of Violence assessment and management. 1st ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc; pp. 400–4. [Google Scholar]

Πηγή: Clinical Practice Guidelines for Assessment and Management of Aggressive and Assaultive Behaviour

Παναγιώτης Σπανός

ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ