Εισαγωγή
Η τραυματική καρδιακή ανακοπή (TΚA) προκύπτει από τη διακοπή της καρδιακής λειτουργίας λόγω αμβλέων ή διατιτραίνοντων κακώσεων. Παραμένει η κύρια αιτία θανάτου σε άτομα ηλικίας 1–44 ετών στις βιομηχανικές χώρες, κυρίως λόγω ατυχημάτων, ανθρωποκτονιών και αυτοκτονιών.
Σε αντίθεση με την ιατρική καρδιακή ανακοπή (ΙΚΑ), όπου συχνά ανιχνεύονται αρρυθμίες όπως κοιλιακή μαρμαρυγή, στην TΚA κυριαρχεί η ηλεκτρική δραστηριότητα χωρίς σφυγμό (PEA), με καρδιογράφημα που μπορεί να εμφανίζεται φυσιολογικό ή ελαττωμένο αλλά χωρίς ψηλαφητό σφυγμό.
Ωστόσο, σε πολλά συστήματα υγείας η TΚA αντιμετωπίζεται με τον ίδιο τρόπο όπως η ΙΚΑ – με συμπιέσεις, αδρεναλίνη και υγρά – παρά τις σημαντικές διαφορές στην παθοφυσιολογία. Το ποσοστό επιβίωσης παραμένει απογοητευτικό. Σε μελέτη 24.191 τραυματιών χωρίς ζωτικά σημεία στο ΤΕΠ, μόνο 0,3% επιβίωσαν ως την έξοδο από το νοσοκομείο. Αυτό μεταφράζεται σε ανάγκη για πάνω από 100 προσπάθειες ανάνηψης για να σωθεί ένας ασθενής.
Παθοφυσιολογία
Η TΚA οφείλεται σε διαταραχές όπως:
-
Υποξία: Από κακώσεις προσώπου, τραχειοβρογχικού δέντρου ή θωρακικού τοιχώματος.
-
Πνευμοθώρακας Υπό Τάση: Εμποδίζει την επιστροφή φλεβικού αίματος στην καρδιά.
-
Καρδιακός επιπωματισμός: Συσσώρευση αίματος στο περικάρδιο που δεν επιτρέπει επαρκή πλήρωση των κοιλιών.
-
Υποογκαιμία: Μαζική αιμορραγία, είτε εξωτερική είτε εσωτερική.
Ειδικές περιπτώσεις περιλαμβάνουν τη θλάση καρδιάς (contusio cordis) και τη συγκοπή λόγω χτυπήματος (commotio cordis), οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν αρρυθμίες ακόμη και από ήπιο τραύμα. Η αντιμετώπισή τους μοιάζει με αυτή της ΙΚΑ (ΚΑΡΠΑ, απινίδωση).
Αναθεώρηση στην Αντιμετώπιση της TΚA
1. Χρειαζόμαστε άλλη προσέγγιση; Ναι.
❌ ΣΥΜΠΙΕΣΕΙΣ:
Στην TΚA, ιδιαίτερα στην υποογκαιμία, οι συμπιέσεις είναι αναποτελεσματικές ή και επιζήμιες. Η συμπίεση μιας “άδειας” καρδιάς δεν βοηθά και μπορεί να προκαλέσει περαιτέρω κακώσεις ή αποκοπή θρόμβων που σταματούν αιμορραγία.
❌ ΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗ & ΦΑΡΜΑΚΑ:
Τα επίπεδα κατεχολαμινών στον οργανισμό είναι ήδη υψηλά. Πρόσθετη αγγειοσύσπαση μπορεί να επιδεινώσει την κατάσταση.
❌ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ:
Τα κρυσταλλοειδή έχουν αποδειχθεί επιβλαβή σε τραύμα. Η μόνη ένδειξη είναι η άμεση χορήγηση παραγώγων αίματος (όταν είναι διαθέσιμα). Το πλάσμα μπορεί να έχει πλεονεκτήματα ακόμη και χωρίς ερυθρά αιμοσφαίρια.
2. Κατευθυντήριες Οδηγίες και Εστίαση στις Αναστρέψιμες Αιτίες
Ο Ευρωπαϊκός Συμβούλιο Αναζωογόνησης (ERC) εστιάζει στην αντιμετώπιση των 4 αναστρέψιμων αιτίων TΚA:
| Πρόβλημα | Παρέμβαση |
|---|---|
| Υποξία | Αεραγωγός, οξυγόνωση, αερισμός με BVM ή υπεργλωττιδική συσκευή |
| Υποογκαιμία | Έλεγχος εξωτερικής αιμορραγίας, τουρνικέ, πυελικός νάρθηκας, μετάγγιση |
| Πνευμοθώρακας Υπό Τάση | Δακτυλική θωρακοστομία αμφοτερόπλευρα |
| Καρδιακός Επιπωματισμός | Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση ή θωρακοτομή στο χειρουργείο |
🔹 Η διασωλήνωση δεν είναι απαραίτητη αρχικά – η χρήση BVM είναι συχνά επαρκής.
🔹 Η θωρακοστομία είναι προτιμότερη από τη βελονοπαρακέντηση, λόγω ανατομικών και τεχνικών περιορισμών.
3. Πρωτόκολλα Διακοπής Ανάνηψης (Termination of Resuscitation – TOR)
Παρά τις ισχύουσες οδηγίες του American College of Surgeons και της NAEMSP, πολλοί πάροχοι συνεχίζουν την ανάνηψη και τη μεταφορά ακόμη και όταν πληρούνται τα κριτήρια TOR.
🔸 Σε περιβάλλον με υπερφόρτωση ΤΕΠ ή περιορισμένη πρόσβαση σε τραυματολογικά κέντρα, η ορθή χρήση TOR είναι κρίσιμη.
🔸 Η προοπτική χρήσης των οργάνων αυτών των ασθενών για μεταμόσχευση είναι εξαιρετικά σπάνια.
4. Άμεση Διακομιδή στο Πλησιέστερο Τραυματολογικό Κέντρο
Η TΚA απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση. Όλες οι παρεμβάσεις μπορούν (και πρέπει) να εκτελούνται καθ’ οδόν, ώστε να μην καθυστερεί η πρόσβαση σε χειρουργικό έλεγχο της αιμορραγίας ή αποσυμπίεση θώρακα.
Συμπεράσματα
Η ΤΚA δεν είναι απλώς μια «καρδιακή ανακοπή με αίτια τραύματος». Έχει διαφορετική παθοφυσιολογία, διαφορετικές ενδείξεις, και διαφορετική αντιμετώπιση.
Το να συνεχίζουμε να εφαρμόζουμε πρωτόκολλα ΙΚA στην TΚA είναι αντιεπιστημονικό και συχνά επιβλαβές. Η εκπαίδευση των επαγγελματιών πρέπει να προσαρμοστεί στα νέα δεδομένα. Παράλληλα, η πρόληψη τραυματισμών πρέπει να αναδειχθεί ως εξίσου σημαντικός πυλώνας για τη μείωση της θνησιμότητας.
Βιβλιογραφικές Αναφορές
1. Centers for Disease Control and Prevention: Injuries and Violence are Leading Causes of Death. Available at: https://www.cdc.gov/injury/wisqars/animated-leading-causes.html
2. Smith JE, Rickard A, Wise D. Traumatic cardiac arrest. J R Soc Med. 2015;108(1):11-16.
3. Khalifa A, Avraham JB, Kramer KZ, et al. Surviving traumatic cardiac arrest: Identification of factors associated with survival. Am J Emerg Med. 2021;43:83-87.
4. Harris T, Masud S, Lamond A, Abu-Habsa M. Traumatic cardiac arrest: a unique approach. Eur J Emerg Med. 2015;22(2):72-78.
5. Farrokhian AR. Commotio cordis and contusio cordis: possible causes of trauma-related cardiac death. Arch Trauma Res. 2016;5(4):e41482.
6. Wongtanasarasin W, Thepchinda T, Kasirawat C, Saetiao S, Leungvorawat J, Kittivorakanchai N. Treatment outcomes of epinephrine for traumatic out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. J Emerg Trauma Shock. 2021;14(4):195-200.
7. Yamamoto R, Suzuki M, Hayashida K, et al. Epinephrine during resuscitation of traumatic cardiac arrest and increased mortality: a post hoc analysis of prospective observational study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2019;27(1):74.
8. Watts S, Smith JE, Gwyther R, Kirkman E. Closed chest compressions reduce survival in an animal model of haemorrhage-induced traumatic cardiac arrest. Resuscitation. 2019;140:37-42.
9. Fierro NM, Dhillon NK, Yong FA, et al. No resuscitative thoracotomy? When to stop chest compressions after prehospital traumatic cardiac arrest. Am Surg. 2022;88(10):2464-2469.
10. Braverman MA, Smith A, Pokorny D, et al. Prehospital whole blood reduces early mortality in patients with hemorrhagic shock. Transfusion. 2021;61 Suppl 1:S15-S21.
11. Scott N, Sutton S. BET 1: Give prehospital blood and save a life? Emerg Med J. 2016;33(6):438-439.
12. Crombie N, Doughty HA, Bishop JRB, et al. Resuscitation with blood products in patients with trauma-related haemorrhagic shock receiving prehospital care (Rephill): a multicentre, open-label, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Haematol. 2022;9(4):e250-e261.
13. Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2021;161:152-219.
14. Jodie P, Kerstin H. BET1: Pre-hospital finger thoracostomy in patients with traumatic cardiac arrest. Emerg Med J. 2017;34(6):417-418.
15. Dickson RL, Gleisberg G, Aiken M, et al. Emergency medical services simple thoracostomy for traumatic cardiac arrest: postimplementation experience in a ground-based suburban/rural emergency medical services agency. J Emerg Med. 2018;55(3):366-371.
16. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, et al. Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest: joint position statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma. J Am Coll Surg. 2003;196(1):106-112.
17. National Association of EMS Physicians and American College of Surgeons Committee on Trauma. Termination of resuscitation for adult traumatic cardiopulmonary arrest. Prehosp Emerg Care. 2012;16(4):571.
18. O’Brien E, Hendricks D, Cone DC. Field termination of resuscitation: analysis of a newly implemented protocol. Prehosp Emerg Care. 2008;12(1):57-61.
19. Olson L, Castro VL, Ciancio G, et al. Twelve years’ experience with non-heart-beating cadaveric donors. J Transpl Coord. 1996;6(4):196-199.
20. Alharbi RJ, Shrestha S, Lewis V, Miller C. The effectiveness of trauma care systems at different stages of development in reducing mortality: a systematic review and meta-analysis. World J Emerg Surg. 2021;16(1):38.
21. Moore L, Champion H, Tardif PA, et al. Impact of trauma system structure on injury outcomes: a systematic review and meta-analysis. World J Surg. 2018;42(5):1327-1339.
22. Farrington JD. Death in a Ditch. 1967. Bull Am Coll Surg. 2013;98(6):44-53; discussion 43.
23. National Academy of Sciences and National Research Council Committee on Trauma and Committee on Shock. Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society. Washington, DC: National Academies Press; 1966. https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.library.unlv.edu/books/NBK222962/
24. Davis KA, Fabian TC, Cioffi WG. The toll of death and disability from traumatic injury in the united states-the “neglected disease” of modern society, still neglected after 50 years. JAMA Surg. 2017;152(3):221-222.
Πηγή: https://www.jems.com/patient-care/cardiac-resuscitation/traumatic-cardiac-arrest-tca-maybe-we-could-do-better/
Παναγιώτης Σπανός
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
