Κατά τη διάρκεια μιας πρόσφατης βάρδιας, ένας ασθενής έφτασε με τραυματισμό στα άκρα. Μόλις το πλήρωμα εισήλθε στο κέντρο τραύματος, άκουσα τον ασθενή να ουρλιάζει. Πήγα αμέσως να δω τον ασθενή.
Καθόταν όρθιος στο φορείο και φώναζε ότι το τουρνικέ που τοποθετήθηκε από τους παρόχους προνοσοκομειακής φροντίδας του προκαλούσε έντονο πόνο. Κοίταξα το τουρνικέ, είχε εφαρμοστεί σωστά και είχε σημειωθεί ο χρόνος.
Κοίταξα τον τραυματισμό του ασθενούς και αποφάσισα να το αφαιρέσω. Ο ασθενής είχε άμεση ανακούφιση από τον πόνο και μπορούσα εύκολα να ελέγξω την αιμορραγία με απλή πίεση. Είναι ενδιαφέρον ότι πριν από αρκετά χρόνια άρχισα να παρακολουθώ ανεπίσημα τα τουρνικέ που είχα αφαιρέσει.
Το συγκεκριμένο τουρνικέ αυτού του ασθενούς ήταν ο αριθμός 17 στην αντιεπιστημονική μου σειρά και ποτέ δεν χρειάστηκε να ξαναβάλω τουρνικέ μετά την αφαίρεση του ήδη τοποθετημένου.
Μην με παρεξηγήσετε, τα τουρνικέ είναι ένα εξαιρετικά σημαντικό εργαλείο για τον έλεγχο της αιμορραγίας. Είναι το απόλυτο εργαλείο μετά την πίεση του τραύματος, την ανύψωση, τη χρήση αιμοστατικών επιθεμάτων και τον επιπωματισμό.
Έρευνα
Ωστόσο, καθίσταται σαφές ότι πολλά προνοσοκομειακά τουρνικέ εφαρμόζονται άσκοπα.
Μια πρόσφατη αυστραλιανή μελέτη έδειξε ότι πολλές προνοσοκομειακές εφαρμογές τουρνικέ δεν ενδείκνυνται. Η αναδρομική μελέτη, κατά τη διάρκεια μιας περιόδου 11 ετών, αξιολόγησε την προνοσοκομειακή εφαρμογή 88 τουρνικέ για τραυματισμούς των άκρων.
Σε 68 (77%) των περιπτώσεων, η χρήση τους κρίθηκε περιττή. Από αυτή την ομάδα, επιπλοκή παρατηρήθηκε σε 33 (38%) ασθενείς.
Από αυτούς, 14 (16%) ασθενείς είχαν παρατεταμένο χρόνο περίδεσης (>120 λεπτά) με τουλάχιστον μία επιπλοκή να παρατηρείται σε 11 ασθενείς.
Τα τουρνικέ ήταν αναποτελεσματικά σε 12 (14%) ασθενείς.1
Μια μελέτη που χρησιμοποίησε δεδομένα από 29 Κέντρα Τραύματος Επιπέδου Ι και ΙΙ των Ηνωμένων Πολιτειών περιγράφει λεπτομερώς τη χρήση τουρνικέ σε 1.310 ασθενείς. Από αυτούς, 622 (47%) ασθενείς δεν είχαν αγγειακή βλάβη. Παρά ταύτα, το 94% των ασθενών έλαβαν προνοσοκομειακή αιμοστατική περίδεση.2
Μια μελέτη της Μασαχουσέτης σε 147 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν σε δύο κέντρα τραύματος επιπέδου 1 διαπίστωσε ότι τα προνοσοκομειακά τουρνικέ ήταν κλινικά ενδεδειγμένα σε 74 (51%) των ασθενών. Από αυτούς, σε 39 (27%) ασθενείς τα τουρνικέ τοποθετήθηκαν λανθασμένα (σε έναν εφαρμόστηκε απομακρυσμένα από τον τραυματισμό). Πέντε από αυτούς είχαν σημαντική νοσηρότητα. Είναι ενδιαφέρον ότι δεν υπήρξε διαφορά στην επιβίωση.3
Μια αναδρομική 10ετής ισραηλινή μελέτη (2010-2020) αξιολόγησε την προνοσοκομειακή εφαρμογή του τουρνικέ σε 84 τραυματίες και διαπίστωσε υψηλό ποσοστό επιπλοκών από τη χρήση του. Ο μέσος χρόνος περίδεσης ήταν 44,2 λεπτά. Από αυτούς, 20 (24%) ασθενείς παρουσίασαν επιπλοκή από την περίδεση (τοπική λοίμωξη, σύνδρομο διαμερίσματος, θρομβοεμβολή).4
Μια αμερικανική μελέτη εξέτασε τις διαφορές στις αιμοστατικές συσκευές που εφαρμόζουν οι αστυνομικοί και το προσωπικό των ασθενοφόρων. Αυτή η επταετής αναδρομική μελέτη εξέτασε 192 ασθενείς στους οποίους τοποθετήθηκε τουρνικέ στο προνοσοκομειακό περιβάλλον. Σε 192 ασθενείς τοποθετήθηκαν 197 αιμοστατικοί επίδεσμοι.
Από αυτούς, 77 (40%) τοποθετήθηκαν από αστυνομικούς και 120 (63%) τοποθετήθηκαν από τα πληρώματα των ασθενοφόρων. Συνολικά, το 83% που τοποθετήθηκαν από την αστυνομία αφαιρέθηκαν στον θάλαμο τραύματος σε σύγκριση με το 73% αυτών που τοποθετήθηκαν από τα πληρώματα ασθενοφόρων.
Οι συγγραφείς συνέστησαν να λάβουν οι αστυνομικοί πρόσθετη εκπαίδευση για τη χρήση των τουρνικέ και να επιτρέπεται στα πληρώματα ασθενοφόρων να αφαιρούν τα τουρνικέ, εάν είναι απαραίτητο.5
Πληροφορίες από τους πολέμους στην Ουκρανία και το Αφγανιστάν υποδηλώνουν ότι η κακή χρήση των τουρνικέ στο πεδίο της μάχης είναι συχνή.6
Μετατροπή του τουρνικέ
Παρά τα προβλήματα, τα προνοσοκομειακά τουρνικέ παραμένουν ένα βασικό εργαλείο για τη διαχείριση της σοβαρής αιμορραγίας στο τραύμα. Ωστόσο, πρέπει να είμαστε καλύτεροι όσον αφορά τη διασφάλιση της ορθής χρήσης των προνοσοκομειακών αιμοστατών, καθώς η συσκευή δεν είναι χωρίς επιπλοκές.
Υπάρχει μια ώθηση για την εκπαίδευση και τη δυνατότητα στο προσωπικό των ασθενοφόρων να αφαιρεί τα τουρνικέ στο προνοσοκομειακό περιβάλλον που μπορεί να μην είναι απαραίτητα ή που ήταν αναποτελεσματικά.
Η διαδικασία ονομάζεται «μετατροπή του τουρνικέ» και είναι η διαδικασία μετατροπής ενός τουρνικέ σε αιμοστατικό ή πιεστικό επίθεμα το συντομότερο δυνατό με ασφάλεια (εκτός εάν ο ασθενής βρίσκεται σε σοκ, το τραύμα δεν μπορεί να παρακολουθείται για επαναιμάτωση ή εάν πρόκειται για ακρωτηριασμό).
Η μετατροπή πρέπει να εξετάζεται σε λιγότερο από δύο ώρες μετά την τοποθέτηση. Για να γίνει αυτό, τοποθετήστε ένα χαλαρό τουρνικέ πάνω από το αρχικό και απελευθερώστε αργά το αρχικό. Παρακολουθήστε προσεκτικά την αιμορραγία και τοποθετήστε έναν πιεστικό ή/και αιμοστατικό επίδεσμο.
Εάν η μετατροπή αποτύχει, μετακινήστε το αρχικό τουρνικέ όσο το δυνατόν πλησιέστερα στο τραύμα και σφίξτε το εκ νέου. Η μετατροπή μπορεί να επιχειρείται κάθε 10 έως 15 λεπτά ανάλογα με τις ανάγκες (και οι προσπάθειες να τεκμηριώνονται).7
Όταν εξετάζετε τη χρήση τουρνικέ, καλό θα ήταν να θυμάστε τη φράση που συχνά αποδίδεται στον Μαρκ Τουέιν: «Για τον άνθρωπο με το σφυρί, όλα μοιάζουν με καρφί».
Βιβλιογραφικές Αναφορές
- Hedger DJ, Smith M, Weaver N, Bendall J, Balogh ZJ. Increasing prehospital tourniquet use attributed to non-indicated use: an 11-year retrospective study. Eur J Trauma Emerg Surg. 2025;51(1):71.
- Legare T, Schroll R, Hunt JP, et al. Prehospital tourniquets placed on limbs without major vascular injuries, has the pendulum swung too far? Am Surg. 2022;88(9):2103-2107.
- Mikdad S, Mokhtari AK, Luckhurst CM, et al. Implications of the national Stop the Bleed campaign: The swinging pendulum of prehospital tourniquet application in civilian limb trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2021;91(2):352-360.
- Rittblat M, Gendler S, Tsur N, Radomislensky I, Ziv A, Bodas M. The cost of saving lives: Complications arising from prehospital tourniquet application. Acad Emerg Med. Published online December 16, 2024.
- Shukla D, Shapiro G, Smith ER, Sarani B. Comparison of law enforcement officer- versus emergency medical services-placed tourniquets. J Trauma Acute Care Surg. 2024;97(4):552-556.
- Stevens RA, Baker MS, Zubach OB, Samotowka M. Misuse of tourniquets in Ukraine may be costing more lives and limbs than they save. Mil Med. 2024;189(11-12):304-308.
- Standifird CH, Kaisler S, Triplett H, et al. Implementing tourniquet conversion guidelines for civilian ems and prehospital organizations: a case report and review. Wilderness Environ Med. 2024;35(2):223-233.
Συγγραφέας: Bryan E. Bledsoe, DO, FACEP, FAEMS
Παναγιώτης Σπανός
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
