Περίληψη
Η Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ) είναι μια αλληλουχία δράσεων που συνδυάζει
θωρακικές συμπιέσεις και αναπνοές διάσωσης και έχει ως στόχο τη διατήρηση της αιματικής
κυκλοφορίας και της αναπνοής σε άτομο που έχει υποστεί καρδιακή ανακοπή. Σύμφωνα με τις
διεθνείς οδηγίες, κατά τη διάρκεια των θωρακικών συμπιέσεων, το θύμα πρέπει να βρίσκεται
ξαπλωμένο σε ύπτια θέση πάνω σε μία σκληρή και σταθερή επιφάνεια. Σε συνθήκες
οδοντιατρείου, λόγω της δυσκολίας μετακίνησης του θύματος στο δάπεδο και του κινδύνου
πιθανών τραυματισμών, η ΚΑΡΠΑ προτιμάται να εφαρμόζεται πάνω στην οδοντιατρική
καρέκλα. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση της αποτελεσματικότητας
εκτέλεσης των θωρακικών συμπιέσεων στην οδοντιατρική καρέκλα, με και χωρίς υποστήριξη
της πλάτης της.
Δύο διασώστριες, μία πιστοποιημένη και μια εκπαιδευμένη, εκτέλεσαν θωρακικές συμπιέσεις
σε πρόπλασμα ανάνηψης πάνω σε 18 διαφορετικές οδοντιατρικές καρέκλες, με και χωρίς
υποστήριξη της πλάτης τους. Μετρήθηκαν ο μέσος όρος της υποχώρησης της πλάτης των
καρεκλών και ο μέσος όρος των επιτυχημένων συμπιέσεων και συγκρίθηκαν τόσο μεταξύ των
δύο συνθηκών (με ή χωρίς υποστήριξη) όσο και μεταξύ των δύο διασωστριών.
Και για τις δύο διασώστριες υπήρχε στατιστικώς σημαντική διαφορά στον μέσο όρο
υποχώρησης της έδρας με και χωρίς υποστήριξη της πλάτης. Υπήρχε επίσης στατιστικώς
σημαντική διαφορά στο μέσο όρο υποχώρησης της έδρας μεταξύ των διασωστριών, είτε αυτή
γινόταν με υποστήριξη είτε όχι. Για την πιστοποιημένη διασώστρια, δεν υπήρχε στατιστικώς
σημαντική διαφορά στον μέσο όρο επιτυχημένων συμπιέσεων είτε με είτε χωρίς υποστήριξη.
Αντίθετα, υπήρχε στατιστικώς σημαντική διαφορά για την εκπαιδευμένη διασώστρια. Όταν δεν
χρησιμοποιήθηκε υποστήριξη υπήρχε στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο
διασωστριών. Αντίθετα, δεν υπήρχε στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ τους όταν
χρησιμοποιήθηκε υποστήριξη.
Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν πως η υποστήριξη της πλάτης της οδοντιατρικής
καρέκλας με σκαμνί μειώνει την υποχώρησή της κατά τις θωρακικές συμπιέσεις, επιτρέποντας
έτσι την αποτελεσματική εκτέλεση ΚΑΡΠΑ. Επίσης, η μελέτη έδειξε πως η χρήση του σκαμνιού
για υποστήριξη της πλάτης βοηθάει έναν όχι και τόσο έμπειρο διασώστη, όπως ο μέσος
οδοντίατρος ή ο βοηθός οδοντιάτρου που φυσιολογικά δεν συμβαίνει να εκτελούν ΚΑΡΠΑ
καθημερινά, να εκτελέσει αποτελεσματικές συμπιέσεις στο θύμα.
Εισαγωγή
Η Βασική Υποστήριξη Ζωής (Basic Life Support, BLS) είναι μια απλή, ολοκληρωμένη και σωτήρια αλληλουχία δράσεων που ως στόχο έχει τη διατήρηση της αναπνοής και της αιματικής κυκλοφορίας σε άτομα που υπέστησαν καρδιακή ανακοπή έως ότου το αίτιο βρεθεί και αρθεί.(Alotaibi και συν. 2015)
Η Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ) είναι μια από τις σημαντικότερες μεθόδους, μέρος της Βασικής Υποστήριξης Ζωής, για να σωθεί η ζωή κάποιου που έχει υποστεί καρδιακή ανακοπή. Πρόκειται για μια επείγουσα διαδικασία που συνδυάζει συχνά θωρακικές συμπιέσεις με αναπνοές διάσωσης, προκειμένου να εξασφαλισθεί συνεχής αιματική κυκλοφορία στον εγκέφαλο και να υποβοηθηθεί η αναπνοή.
Η ΚΑΡΠΑ εκτελείται κατά κύριο λόγο σε ιατρικά επείγοντα περιστατικά, αλλά μπορεί να χρειαστεί να εφαρμοστεί και σε επείγονται περιστατικά που προκύπτουν κατά την οδοντιατρική πράξη. (Ravikumar και συν. 2020)
Η καρδιακή και αναπνευστική ανακοπή είναι οι πιο κοινές επείγουσες καταστάσεις που αντιμετωπίζουν οι γιατροί στα νοσοκομεία, στις οποίες οι επιπλοκές και τα υψηλά ποσοστά θανάτου μπορούν να προληφθούν με την απλή και έξυπνη τεχνική της ΚΑΡΠΑ (Devishree και συν. 2018)
Όσον αφορά τις επείγουσες καταστάσεις στην οδοντιατρική κλινική
πράξη, οι πιο συχνές είναι η συγκοπή, η ορθοστατική υπόταση, η κατάποση ξένου σώματος, το
αφυλακτικό σοκ, η καρδιακή ανακοπή, ο βρογχόσπασμος, η υπογλυκαιμία και η επιληπτική
κρίση. (Ahamed και Kumar, 2016)
Ο οδοντίατρος θα πρέπει να είναι σε θέση να αναγνωρίζει την εκάστοτε συνθήκη και επίσης να έχει τη γνώση να παρέχει την απαραίτητη φροντίδα. (Haas, 2006)
Ο αλγόριθμος τη Βασικής Υποστήριξης Ζωής αποτελείται από τα ακόλουθα βήματα: αρχική εκτίμηση, διατήρηση του αεραγωγού, τεχνητός αερισμός με εμφυσήσεις (αναπνοή στόμα με στόμα) και θωρακικές συμπιέσεις. (Somaraj και συν. 2017)
Είναι αλήθεια πως οι επείγουσες καταστάσεις είναι σπάνιες κατά την καθημερινή οδοντιατρική
κλινική πράξη, ωστόσο όταν συμβούν, η έγκαιρη παρέμβαση του οδοντιάτρου είναι ζωτικής
σημασίας καθώς μπορεί να επηρεάσει την νοσηρότητα και την πιθανή θνησιμότητα του
ασθενούς. (Vaughan και συν. 2018)
Εξάλλου, στις αναπτυγμένες χώρες, όπως και στην Ελλάδα, παρατηρείται το φαινόμενο της γήρανση του πληθυσμού. Ως επακόλουθο αυτού, προκύπτει μια αύξηση των επειγόντων ιατρικών περιστατικών (Greenwood, 2014), λόγω αφενός της συνοδούς αύξησης των υποκείμενων νοσημάτων στον πληθυσμό, όπως της υπέρτασης, του διαβήτη και της καρδιακής νόσου (Wald και συν. 2013, Kufta και συν. 2018, Carvalho και συν. 2008, Clark και
συν. 2006) και αφετέρου της αύξησης του αριθμού των ηλικιωμένων ασθενών που χρειάζονται περισσότερη οδοντιατρική φροντίδα απ’ ό,τι τα προηγούμενα χρόνια. (Pieren και συν. 2013, Anders και συν. 2010)
Επιπλέον, τις τελευταίες δεκαετίες έχει σημειωθεί μια σημαντική αύξηση της συχνότητας με την οποία ο γενικός πληθυσμός επισκέπτεται τον οδοντίατρο. (Wald και συν. 2013) Ως εκ τούτου, όλοι οι επαγγελματίες υγείας συμπεριλαμβανομένων των οδοντιάτρων θα πρέπει να είναι σε θέση να παρέχουν ικανοποιητικού επιπέδου ΚΑΡΠΑ όταν προκύψει ένα περιστατικό καρδιοαναπνευστικής ανακοπής και φέρουν την ευθύνη να ανανεώνουν συχνά τις
θεωρητικές και πρακτικές τους γνώσεις σχετικά με τη Βασική Υποστήριξη Ζωής. (Resuscitation Council UK, 2020).
Α. Καρδιακή ανακοπή
Ως καρδιακή ανακοπή ορίζεται η αιφνίδια απώλεια καρδιακής λειτουργίας σε ένα άτομο με διαγνωσμένη ή μη καρδιακή νόσο. Συμβαίνει ακαριαία ή λίγο μετά την εμφάνιση συμπτωμάτων.
Μπορεί να αποβεί μοιραία αν δεν ακολουθηθούν εγκαίρως τα κατάλληλα βήματα. Κατά την καρδιακή ανακοπή, η καρδιά σταματά να λειτουργεί και ως εκ τούτου να αντλεί αίμα προς τον εγκέφαλο και τα άλλα ζωτικά όργανα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα το θύμα να καταρρεύσει αναίσθητο, να μην αποκρίνεται στα ερεθίσματα, να μην εμφανίζει καρδιακό παλμό και να μην αναπνέει ή να εμφανίζει ανώμαλη αναπνοή ή ρόγχους. (National Heart, Lung and Blood Institute, US National Institutes of Health, 2022 και Johns Hopkins Medicine, 2021)
Θα πρέπει στο σημείο αυτό να γίνει ένας διαχωρισμός των όρων «καρδιακή προσβολή» και «καρδιακή ανακοπή» που συχνά χρησιμοποιούνται εσφαλμένα αδιακρίτως. Αν και η καρδιακή προσβολή μπορεί να προκαλέσει καρδιακή ανακοπή και αιφνίδιο θάνατο, οι όροι δεν έχουν την ίδια έννοια.
Η καρδιακή προσβολή προκαλείται από απόφραξη των στεφανιαίων αγγείων που σταματά τη ροή αίματος στην καρδιά. Η καρδιακή προσβολή (έμφραγμα του μυοκαρδίου) έχει να κάνει με τον θάνατο καρδιακού μυϊκού ιστού που οφείλεται στην απώλεια της αιμάτωσης και δεν καταλήγει υποχρεωτικά στον θάνατο του ασθενούς. Από την άλλη, η καρδιακή ανακοπή οφείλεται σε δυσλειτουργία του καρδιακού ηλεκτρικού συστήματος. Στην καρδιακή ανακοπή ο θάνατος συμβαίνει όταν η καρδιά ξαφνικά σταματά να λειτουργεί σωστά. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε ακανόνιστο ή μη φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό (αρρυθμίες).
Μια συχνή αρρυθμία στην καρδιακή ανακοπή είναι η κοιλιακή μαρμαρυγή. Αυτό συμβαίνει όταν οι κατώτεροι
θάλαμοι της καρδιάς ξαφνικά χτυπούν χαοτικά και δεν αντλούν αίμα. Ο ασθενής πεθαίνει σε μερικά λεπτά αφότου σταματήσει η καρδιά. Η καρδιακή ανακοπή μπορεί να αναταχθεί αν γίνει ΚΑΡΠΑ και χρησιμοποιηθεί απινιδωτής για να σοκάρει την καρδιά και να επαναφέρει φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό μέσα σε λίγα λεπτά. (Drory και συν. 1991)
Α1. Επιδημιολογία
Η αιφνίδια καρδιακή ανακοπή είναι η τρίτη κύρια αιτία θανάτου στην Ευρώπη. (Grӓsner και συν.2020, Andersen και συν. 2019, Kiguchi και συν. 2020) Το ποσοστό επίπτωσης εξωνοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής υπολογίζεται από 67 έως 170 ανά 100.000 Ευρωπαίους κατοίκους ανά έτος, ενώ της ενδονοσοκομειακής από 1,5 έως 2,8 ανά 1.000 εισαγωγές στο νοσοκομείο. (Grӓsner και συν. 2021) Στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, οι διασώστες των ασθενοφόρων αντιμετωπίζουν ετησίως πάνω από 356.000 εξωνοσοκομειακές καρδιακές ανακοπές, ενώ 209.000 ασθενείς θεραπεύονται για ενδονοσοκομειακές καρδιακές ανακοπές. (Benjamin και συν. 2017)
Έχει γίνει σημαντική προσπάθεια προκειμένου να γίνουν κατανοητά το υπόβαθρο και οι αιτίες της καρδιακής ανακοπής, καθώς και οι διαφορές στα ποσοστά επίπτωσης μεταξύ χωρών. Ενώ οι παράγοντες που επηρεάζουν την επιβίωση μετά από εξωνοσοκομειακή και ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή είναι καλά καθορισμένοι, εξακολουθεί να υπάρχει αξιοσημείωτη διακύμανση όσον αφορά τα ποσοστά της επίπτωσης και της έκβασης.
Η ποικιλομορφία αυτή πιθανώς προκύπτει από διαφορές στη συλλογή δεδομένων, στην ποικιλία των περιστατικών (πχ. ηλικία, κοινωνικο-οικονομικό status, συννοσηρότητες), στις δομές (πχ. διαφορετικοί τύποι Τμημάτων
Επειγόντων Περιστατικών ή διαφορές στην οργάνωση των ομάδων απόκρισης στην ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή, γεωγραφικές μεταβλητές κ.ά.), στο πρωτόκολλο φροντίδας (πχ. χρόνος απόκρισης Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών, χρόνος έναρξης απινίδωσης, μετανανηπτική φροντίδα), όπως επίσης και από διαφορές στην ποιότητα θεραπείας που παρέχεται από διαφορετικούς γιατρούς (πχ. ποιότητα ΚΑΡΠΑ, παρεχόμενες παρεμβάσεις,
αποφάσεις σχετικά με το χρόνο έναρξης και διακοπής της ανάνηψης). (Perkins & BraceMcDonnell, 2015)
Α2. Αναγνώριση της καρδιακής ανακοπής
Σύμφωνα με έναν πιο πρακτικό ορισμό, καρδιακή ανακοπή αναγνωρίζουμε σε ένα άτομο όταν αυτό έχει απώλεια συνείδησης και δεν αναπνέει καθόλου ή αναπνέει μη φυσιολογικά. (Koster και συν. 2010) Παλαιότερες οδηγίες για ΚΑΡΠΑ του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Ανάνηψης (European Resuscitation Council, ERC) περιλάμβαναν και την απουσία ψηλαφητού καρδιακού παλμού ως κριτήριο, αλλά η αξιόπιστη ανίχνευση περιφερικού παλμού σε στρεσογόνες επείγουσες ιατρικές καταστάσεις αποδείχθηκε δύσκολη τόσο για τους επαγγελματίες υγείας όσο
και για τους πολίτες. (Bahr και συν. 1997, Ruppert και συν. 1999, Perkins και συν. 2005, Handley και συν. 2005)
Η απώλεια συνείδησης και η μη φυσιολογική αναπνοή προφανώς εμφανίζονται και σε άλλες δυνητικά επικίνδυνες για τη ζωή επείγουσες ιατρικές καταστάσεις, αλλά έχουν μεγάλη ευαισθησία ως διαγνωστικά κριτήρια για την καρδιακή ανακοπή. Άλλωστε, το ρίσκο να εφαρμοστεί ΚΑΡΠΑ σε άτομο με απώλεια συνείδησης και απουσία αναπνοής αλλά όχι με καρδιακή ανακοπή είναι σαφώς πολύ λιγότερο σοβαρό από την αυξημένη θνησιμότητα που
σχετίζεται με καθυστερημένη έναρξη ΚΑΡΠΑ σε άτομα με καρδιακή ανακοπή. (Olasveengen, 2020)
Όπως ήδη αναφέρθηκε, εκτός από την απώλεια συνείδησης και αναπνοής, σημείο καρδιακής ανακοπής είναι και η παρουσία μη φυσιολογικής αναπνοής, συνήθως της αγωνιώδους αναπνοής (agonal breathing). Η αγωνιώδης αναπνοή είναι ένα μη φυσιολογικό μοτίβο αναπνοής που παρατηρείται στο 50% περίπου των θυμάτων καρδιακής ανακοπής. Υποδεικνύει την παρουσία εγκεφαλικής λειτουργίας και σχετίζεται με ευνοϊκή έκβαση. (Clark και συν. 1992 και Debaty και συν. 2017)
Η αγωνιώδης αναπνοή συχνά παρερμηνεύεται ως σημείο ζωής, αποτελώντας μια πρόκληση για τους διασώστες ή για τους πολίτες που παρίστανται σε πεδίο επείγοντος περιστατικού. Κοινοί όροι που χρησιμοποιούνται για να περιγράψουν την αγωνιώδη αναπνοή είναι το λαχάνιασμα, η μετά βίας ή περιστασιακή αναπνοή, ο στεναγμός, το βογγητό, το γουργούρισμα, το ροχαλητό, η δύσκολη και βαριά αναπνοή. (Clark και συν. 1992, Bang και συν.
2003, Riou και συν. 2018)
Η αγωνιώδης αναπνοή παραμένει το μεγαλύτερο εμπόδιο στην αναγνώριση της εξωνοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής. (Dami και συν. 2015, Bohm και συν. 2007, Fukushima και συν. 2015, Berdowski και συν. 2009, Travers και συν. 2014, Vaillancourt και συν. 2007, Brinkrolf και συν. 2018, Hardeland και συν. 2016)
Η πρώιμη αναγνώριση της αγωνιώδους αναπνοής αποτελεί προϋπόθεση για την έγκαιρη εκκίνηση ΚΑΡΠΑ και απινίδωσης και η αποτυχία των διασωστών να αναγνωρίσουν την καρδιακή ανακοπή κατά τη διάρκεια κλήσεων έκτακτης ανάγκης σχετίζεται με μειωμένα ποσοστά επιβίωσης. (Berdowksi και συν.2009 και Viereck και συν. 2017)
Η παρερμηνεία της αγωνιώδους αναπνοής ως σημείο ζωής μπορεί να οδηγήσει τους παριστάμενους σε περιστατικό έκτακτης ανάγκης να τοποθετήσουν λανθασμένα τα θύματα καρδιακής ανακοπής στη θέση ανάνηψης, ενώ σύμφωνα με τις οδηγίες 2021 του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Ανάνηψης (ERC) για τη Βασική Υποστήριξη Ζωής στη θέση αυτή τοποθετούνται αυστηρά μόνο άτομα που αναπνέουν.
Ένα άλλο σημείο που μπορεί να εμφανίσουν τα θύματα καρδιακής ανακοπής είναι κινήσεις δίκην σπασμών. Οι κινήσεις αυτές που μοιάζουν με επιληπτική κρίση είναι συνήθως μικρής διάρκειας και αποτελούν επίσης ένα σημαντικό εμπόδιο στην αναγνώριση της καρδιακής ανακοπής. Οι επιληπτικές κρίσεις είναι μια συνήθης ιατρική κατάσταση επείγουσας ανάγκης και αναφέρεται ότι αποτελούν το 3-4% όλων των κλήσεων επείγουσας ανάγκης. (Feldman και συν. 2006, Sporer & Johnson, 2011 και Clawson και συν. 2008) Μόνο το 0,6-2,1% αυτών των κλήσεων ήταν επίσης και καρδιακές ανακοπές. (Sporer & Johnson, 2011 και Dami και συν. 2012)
Μια πρόσφατη μελέτη παρατήρησης που περιλάμβανε 3502 εξωνοσοκομειακές καρδιακές ανακοπές ταυτοποίησε 149 (4,3%) θύματα με επιληπτικές κρίσεις. (Schwarzkoph και συν. 2020) Οι ασθενείς αυτοί που εμφάνισαν επιληπτικές κρίσεις ήταν νεότεροι (54 έναντι 66 ετών, p<0,05), ήταν πιθανότερο να έχουν μάρτυρες κατά την ανακοπή (88% έναντι 45%, p<0,05), ήταν πιθανότερο να εμφανίσουν αρχικό ρυθμό στον οποίο ενδείκνυται απινίδωση (52% έναντι 24%, p<0,05) και ήταν πιθανότερο να πάρουν εξιτήριο από το νοσοκομείο (44% έναντι 16%, p<0,05).
Παρομοίως με την αγωνιώδη αναπνοή, οι επιληπτικές κρίσεις περιπλέκουν την αναγνώριση της καρδιακής ανακοπής τόσο από τους πολίτες όσο και από τους επαγγελματίες υγείας (μέσος χρόνος αναγνώρισης της καρδιακής
ανακοπής από τον διασώστη 130 δευτερόλεπτα έναντι 62 δευτερολέπτων, p<0,05). (Schwarzkoph και συν. 2020)
Συμπερασματικά, η αναγνώριση της καρδιακής ανακοπής μετά από επεισόδιο επιληπτικής κρίσης, όταν το θύμα παραμένει αναίσθητο και με απώλεια φυσιολογικής αναπνοής, είναι σημαντική για την αποφυγή καθυστέρησης στην εκτέλεση ΚΑΡΠΑ.
Συνεχίζεται…
Πειραματική μελέτη ελέγχου της αποτελεσματικότητας εκτέλεσης καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης επί της οδοντιατρικής έδρας (Μέρος 1ο)
Γαλανοπούλου Βασιλική
Μεταπτυχιακή Διπλωματική Εργασία
Θεσσαλονίκη, Φεβρουάριος 2023
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
