Η αρτηριακή πίεση μπορεί να είναι το ζωτικό σημείο που μετράμε περισσότερο και κατανοούμε λιγότερο.
Ακολουθούν τα λάθη της ΑΠ που πρέπει να γνωρίζετε και πώς να τα αποφύγετε.
Οι νοσηλευτές και οι γιατροί συχνά διαφωνούν για τις διαφορές μεταξύ των μετρήσεων της αρτηριακής γραμμής και των μετρήσεων της μη επεμβατικής μανσέτας (NIBP).
Οι αναθεωρημένες κατευθυντήριες γραμμές για τη διαχείριση της υψηλής αρτηριακής πίεσης αύξησαν τα όρια για τη διάγνωση και τη θεραπεία της υπέρτασης, προκαλώντας περαιτέρω συζήτηση και αντιπαράθεση [1].
Για την καλύτερη δυνατή χρήση του εξοπλισμού παρακολούθησης της αρτηριακής πίεσης, είναι χρήσιμο να έχετε μια εικόνα του τρόπου λειτουργίας του εξοπλισμού και των πιθανών πηγών σφάλματος που μπορούν να επηρεάσουν τις μετρήσεις.
Τα πιο συνηθισμένα λάθη μέτρησης της αρτηριακής πίεσης είναι:
- Χρήση μανσέτας λανθασμένου μεγέθους
- Λανθασμένη τοποθέτηση του ασθενούς
- Λανθασμένη τοποθέτηση της περιχειρίδας
- Προκατάληψη της κανονικής μέτρησης
- Μη σωστή συνεκτίμηση των ηλεκτρονικών μονάδων
Δείτε τι κάνουν πολλοί από εμάς λάθος και πώς να μετράτε την αρτηριακή πίεση:
1. Χρησιμοποιείτε μανσέτα με λάθος μέγεθος
Το πιο συνηθισμένο λάθος κατά τη χρήση εξοπλισμού έμμεσης μέτρησης της αρτηριακής πίεσης είναι η χρήση μανσέτας με λάθος μέγεθος. Μια πολύ μεγάλη περιχειρίδα ΑΠ θα δώσει ψευδώς χαμηλές μετρήσεις, ενώ μια υπερβολικά μικρή περιχειρίδα θα δώσει μετρήσεις που είναι ψευδώς υψηλές.
Η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία δημοσιεύει κατευθυντήριες γραμμές για τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης [2]. συνιστώντας ότι το μήκος και το πλάτος της φυσούνας (το φουσκωτό τμήμα της περιχειρίδας) πρέπει να είναι το 80 % και το 40 % αντίστοιχα, της περιφέρειας του βραχίονα. Οι περισσότεροι επαγγελματίες θεωρούν ότι η μέτρηση της ουροδόχου κύστης και της περιφέρειας του βραχίονα είναι υπερβολικά χρονοβόρα, γι’ αυτό και δεν την κάνουν.
Ο πιο πρακτικός τρόπος για να διαστασιολογήσετε γρήγορα και σωστά μια περιχειρίδα ΑΠ είναι να επιλέξετε μια περιχειρίδα που καλύπτει τα δύο τρίτα της απόστασης μεταξύ του αγκώνα και του ώμου του ασθενούς σας. Η μεταφορά τουλάχιστον τριών μεγεθών περιχειρίδας (μεγάλο μέγεθος για ενήλικες, κανονικό μέγεθος για ενήλικες και παιδιατρικό μέγεθος) θα ταιριάζει στην πλειονότητα του ενήλικου πληθυσμού. Πολλαπλά μικρότερα μεγέθη είναι απαραίτητα εάν αντιμετωπίζετε συχνά παιδιατρικούς ασθενείς.
Οι ήχοι Korotkoff είναι οι θόρυβοι που ακούγονται μέσω του στηθοσκοπίου κατά τη διάρκεια του ξεφουσκώματος της περιχειρίδας.
Εμφανίζονται σε 5 φάσεις:
I – πρώτοι ανιχνεύσιμοι ήχοι, που αντιστοιχούν στην εμφάνιση ψηλαφητού σφυγμού
II – οι ήχοι γίνονται πιο ήπιοι, μακρύτεροι και μπορεί περιστασιακά να εξαφανιστούν παροδικά
III – αλλαγή των ήχων σε θόρυβο (πιο δυνατός)
IV – η ένταση του τόνου αλλάζει και οι ήχοι γίνονται υπόκωφοι
V – οι ήχοι εξαφανίζονται
Στις κατευθυντήριες οδηγίες του 1967, η AHA συνέστησε στους κλινικούς γιατρούς να καταγράφουν τη συστολική ΑΠ στην αρχή της φάσης Ι και τη διαστολική ΑΠ στην αρχή της φάσης IV των ήχων Korotkoff. Στις κατευθυντήριες οδηγίες του 1981, η σύσταση για τη διαστολική ΑΠ άλλαξε σε έναρξη της φάσης V [2].
2. Έχετε τοποθετήσει λανθασμένα το σώμα του ασθενούς σας
Το δεύτερο πιο συχνό σφάλμα στη μέτρηση της ΑΠ είναι η λανθασμένη θέση των άκρων. Για να εκτιμηθεί με ακρίβεια η ροή του αίματος σε ένα άκρο, πρέπει να εξαλειφθούν οι επιδράσεις της βαρύτητας.
Το τυπικό επίπεδο αναφοράς για τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης με οποιαδήποτε τεχνική – άμεση ή έμμεση – είναι στο επίπεδο της καρδιάς. Όταν χρησιμοποιείται περιχειρίδα, ο βραχίονας (ή το πόδι) όπου εφαρμόζεται η περιχειρίδα πρέπει να βρίσκεται στο μέσο του επιπέδου της καρδιάς. Η μέτρηση της ΑΠ σε ένα άκρο που βρίσκεται πάνω από το επίπεδο της καρδιάς θα δώσει ψευδώς χαμηλή ΑΠ, ενώ ψευδώς υψηλές μετρήσεις θα ληφθούν κάθε φορά που ένα άκρο τοποθετείται κάτω από το επίπεδο της καρδιάς. Τα σφάλματα μπορεί να είναι σημαντικά – συνήθως 2 mmHg για κάθε 2.5 εκ. που το άκρο βρίσκεται πάνω ή κάτω από το επίπεδο της καρδιάς.
Η καθιστή όρθια θέση παρέχει την πιο ακριβή αρτηριακή πίεση, εφόσον το χέρι στο οποίο λαμβάνεται η πίεση παραμένει στο πλάι του ασθενούς. Οι ασθενείς που είναι ξαπλωμένοι στο πλάι ή σε άλλες θέσεις μπορεί να δημιουργήσουν προβλήματα για την ακριβή μέτρηση της πίεσης. Για να εκτιμήσετε σωστά την ΑΠ σε ασθενή που βρίσκεται στο πλάι, κρατήστε το άκρο της μανσέτας ΑΠ στο μέσο του επιπέδου της καρδιάς κατά τη λήψη της πίεσης. Σε καθιστούς ασθενείς, φροντίστε να αφήσετε το χέρι στο πλάι του ασθενούς.
Οι μετατροπείς αρτηριακής πίεσης υπόκεινται σε παρόμοιες ανακρίβειες όταν ο μετατροπέας δεν είναι τοποθετημένος στο μέσο του επιπέδου της καρδιάς. Η θέση αυτή, που αναφέρεται ως φλεβοστατικός άξονας, βρίσκεται στο σημείο τομής του τέταρτου μεσοπλεύριου διαστήματος και του μέσου επιπέδου του θώρακα (στη μέση μεταξύ της πρόσθιας και της οπίσθιας επιφάνειας του θώρακα).
Σημειώστε ότι η μέση αξονική γραμμή συχνά δεν βρίσκεται στο επίπεδο του μέσου του θώρακα σε ασθενείς με κύφωση ή ΧΑΠ και, επομένως, δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως ορόσημο. Η εσφαλμένη επιπέδωση είναι η κύρια πηγή σφάλματος στην άμεση μέτρηση της πίεσης, καθώς κάθε ίντσα που ο μορφοτροπέας δεν είναι σωστά επιπεδισμένος προκαλεί σφάλμα μέτρησης 1,86 mmHg. Όταν βρίσκονται πάνω από τον φλεβοστατικό άξονα, οι αναφερόμενες τιμές θα είναι χαμηλότερες από τις πραγματικές- όταν βρίσκονται κάτω από τον φλεβοστατικό άξονα, οι αναφερόμενες τιμές θα είναι υψηλότερες από τις πραγματικές.
3. Έχετε τοποθετήσει τη μανσέτα λανθασμένα
Το πρότυπο για την τοποθέτηση μανσέτας αρτηριακής πίεσης είναι ο άνω βραχίονας με χρήση μανσέτας σε γυμνό δέρμα με ένα στηθοσκόπιο τοποθετημένο στην πτυχή του αγκώνα πάνω από τη βραχιόνιο αρτηρία.
Ο ασθενής πρέπει να είναι καθιστός, με το χέρι να στηρίζεται στο μέσο του επιπέδου της καρδιάς, τα πόδια να μην είναι σταυρωμένα και να μην μιλάει. Οι μετρήσεις μπορούν να γίνουν και σε άλλα σημεία, όπως ο καρπός, τα δάχτυλα, τα πόδια και οι γάμπες, αλλά θα προκύψουν διαφορετικές ενδείξεις ανάλογα με την απόσταση από την καρδιά.
Η μέση πίεση, με ενδιαφέρον τρόπο, ποικίλλει ελάχιστα μεταξύ της αορτής και των περιφερικών αρτηριών, ενώ η συστολική πίεση αυξάνεται και η διαστολική μειώνεται στα πιο απομακρυσμένα αγγεία.
Το σταύρωμα των ποδιών αυξάνει τη συστολική αρτηριακή πίεση κατά 2 έως 8 mm Hg. Περίπου το 20 % του πληθυσμού έχει διαφορές πίεσης άνω των 10 mmHg μεταξύ του δεξιού και του αριστερού χεριού. Σε περιπτώσεις όπου παρατηρούνται σημαντικές διαφορές, οι αποφάσεις για τη θεραπεία θα πρέπει να βασίζονται στη μεγαλύτερη από τις δύο πιέσεις.
4. Οι μετρήσεις σας παρουσιάζουν “προκατάληψη”
Η προκατάληψη για τις φυσιολογικές μετρήσεις συμβάλλει σημαντικά στις ανακρίβειες στη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης. Αναμφίβολα, θα ήσασταν καχύποπτοι αν ένας συνάδελφος EMT ανέφερε πιέσεις αίματος 120/80 σε τρεις ασθενείς στη σειρά. Ως πλάσματα της συνήθειας, οι άνθρωποι περιμένουν να ακούνε ήχους σε συγκεκριμένες χρονικές στιγμές και όταν οι εξωγενείς παρεμβολές καθιστούν δύσκολη τη λήψη της αρτηριακής πίεσης, υπάρχει σημαντική τάση να “ακούμε” μια φυσιολογική αρτηριακή πίεση.
Ως ορθοστατική υπόταση ορίζεται η μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κατά 20 mm Hg ή περισσότερο ή η μείωση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης κατά 10 mm Hg ή περισσότερο, η οποία μετράται μετά από τρία λεπτά ήρεμης στάσης.
Υπάρχουν περιστάσεις κατά τις οποίες η μέτρηση της ΑΠ δεν είναι απλώς δυνατή. Για πολλά χρόνια, οι κατευθυντήριες οδηγίες για την ανάνηψη τραυμάτων δίδασκαν ότι οι πρόχειρες εκτιμήσεις της συστολικής ΑΠ (ΣΑΠ) μπορούσαν να γίνουν με την αξιολόγηση των σφυγμών. Η παρουσία κερκιδικού σφυγμού θεωρήθηκε ότι συσχετίζεται με ΣΑΠ τουλάχιστον 80 mm Hg, μηριαίου σφυγμού με ΣΑΠ τουλάχιστον 70 και ψηλαφητού καρωτιδικού σφυγμού με ΣΑΠ άνω των 60. Τα τελευταία χρόνια, μελέτες αγγειοχειρουργικής και τραύματος έδειξαν ότι η μέθοδος αυτή δεν προβλέπει επαρκώς την πραγματική αρτηριακή πίεση [3].
Ο θόρυβος είναι ένας παράγοντας που μπορεί επίσης να επηρεάσει τη μέτρηση της ΑΠ. Πολλές μονάδες ALS φέρουν μονάδες Doppler που μετρούν τη ροή του αίματος με κύματα υπερήχων. Οι μονάδες Doppler ενισχύουν τον ήχο και είναι χρήσιμες σε περιβάλλοντα υψηλού θορύβου.
Η ΑΠ με ψηλάφηση ή η λήψη της συστολικής τιμής με την ψηλάφηση ενός απομακρυσμένου σφυγμού ενώ ξεφουσκώνει η περιχειρίδα πίεσης του αίματος γενικά απέχει 10-20 mmHg από την ακουστική μέτρηση. Η κυματομορφή του παλμικού οξύμετρου μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη μέτρηση της επιστροφής της ροής του αίματος κατά την εκτόνωση της περιχειρίδας ΑΠ και είναι εξίσου ακριβής με τις πιέσεις που λαμβάνονται με ψηλάφηση.
Σε ασθενείς με συσκευές υποβοήθησης της κυκλοφορίας που παράγουν μη παλμική ροή, όπως οι συσκευές υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας (LVAD), ο μόνος έμμεσος τρόπος μέτρησης της ροής απαιτεί τη χρήση ενός Doppler.
Η επιστροφή των σημάτων ροής πάνω από τη βραχιόνιο αρτηρία κατά την εκτόνωση μιας περιχειρίδας πίεσης σε έναν ασθενή με LVAD σηματοδοτεί τη μέση αρτηριακή πίεση (MAP). Ενώ η φυσιολογική MAP στους ενήλικες κυμαίνεται από 70 έως 105 mmHg, τα LVAD δεν λειτουργούν βέλτιστα έναντι υψηλότερου μεταφορτίου, οπότε είναι συχνά επιθυμητές μέσες πιέσεις μικρότερες από 90 mmHg.
Ο ρουχισμός, η πρόσβαση του ασθενούς και το μέγεθος της περιχειρίδας αποτελούν εμπόδια που συχνά παρεμποδίζουν τη συμβατική μέτρηση της ΑΠ. Εξετάστε το ενδεχόμενο χρήσης εναλλακτικών θέσεων, όπως η τοποθέτηση της μανσέτας ΑΠ στο κάτω μέρος του βραχίονα του ασθενούς σας πάνω από τον καρπό, ενώ κάνετε ακρόαση ή ψηλάφηση της κερκιδικής αρτηρίας. Αυτό είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε βαριατρικούς ασθενείς, όταν δεν υπάρχει διαθέσιμη περιχειρίδα κατάλληλου μεγέθους για το άνω μέρος του βραχίονα. Ο μηρός ή το κάτω μέρος του ποδιού μπορεί να χρησιμοποιηθεί με παρόμοιο τρόπο (σε συνδυασμό με ένα σημείο σφυγμού απομακρυσμένο από τη μανσέτα).
Όλες αυτές οι θέσεις χρησιμοποιούνται συνήθως για την παρακολούθηση της ΑΠ σε νοσοκομειακά περιβάλλοντα και γενικά παρέχουν αποτελέσματα που διαφέρουν ελάχιστα από τις παραδοσιακές μετρήσεις στο άνω μέρος του βραχίονα.
5. Δεν υπολογίζετε σωστά τις ηλεκτρονικές μονάδες
Οι ηλεκτρονικές μονάδες αρτηριακής πίεσης που ονομάζονται επίσης μηχανήματα μη επεμβατικής αρτηριακής πίεσης (NIBP), αντιλαμβάνονται τις μεταβολές της πίεσης του αέρα στη μανσέτα που προκαλούνται από τη ροή του αίματος μέσω του άκρου της μανσέτας της ΑΠ. Οι αισθητήρες εκτιμούν τη μέση αρτηριακή πίεση (MAP) και τον παλμό του ασθενούς. Το λογισμικό στο μηχάνημα χρησιμοποιεί αυτές τις δύο τιμές για τον υπολογισμό της συστολικής και διαστολικής ΑΠ.
Για να διασφαλιστεί η ακρίβεια των ηλεκτρονικών μονάδων, είναι σημαντικό να επαληθεύεται ο εμφανιζόμενος σφυγμός με τον πραγματικό σφυγμό του ασθενούς. Διαφορές άνω του 10 τοις εκατό θα αλλοιώσουν σοβαρά τους υπολογισμούς της μονάδας και θα παράγουν εσφαλμένες συστολικές και διαστολικές τιμές στην οθόνη.
Δεδομένου ότι η MAP είναι η μόνη πίεση που μετράται πραγματικά από ένα NIBP, και δεδομένου ότι η MAP μεταβάλλεται ελάχιστα σε όλο το σώμα, είναι λογικό να χρησιμοποιείται αυτός ο αριθμός για αποφάσεις θεραπείας.
Η φυσιολογική MAP ενός ενήλικα κυμαίνεται από 70 έως 105 mmHg. Ως το όργανο που είναι πιο ευαίσθητο στην πίεση, οι νεφροί απαιτούν συνήθως MAP πάνω από 60 για να παραμείνουν ζωντανοί και υφίστανται μη αναστρέψιμη βλάβη πέραν των 20 λεπτών κάτω από αυτό στους περισσότερους ενήλικες. Επειδή οι ατομικές απαιτήσεις ποικίλλουν, οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί θεωρούν μια MAP 70 ως ένα λογικό κατώτερο όριο για τους ενήλικες ασθενείς τους.
Η αυξημένη χρήση των συσκευών NIBP, σε συνδυασμό με την αναγνώριση ότι οι εμφανιζόμενες συστολικές και διαστολικές τιμές τους υπολογίζονται, ενώ στην πραγματικότητα μετράται μόνο η μέση τιμή, οδήγησαν τους κλινικούς ιατρούς να δίνουν πολύ μεγαλύτερη προσοχή στις MAP απ’ ό,τι στο παρελθόν. Πολλά προοδευτικά νοσοκομειακά σύνολα εντολών και προνοσοκομειακά πρωτόκολλα BLS και ALS έχουν αρχίσει να αντιμετωπίζουν τις MAP αντί της συστολικής αρτηριακής πίεσης.
Τέλος, και ιδίως στο περιβάλλον μεταφοράς σε κρίσιμη κατάσταση, οι πάροχοι θα συναντήσουν ασθενείς με σημαντικές αποκλίσεις μεταξύ των τιμών της αρτηριακής πίεσης με NIBP (έμμεση) και της αρτηριακής πίεσης με αρτηριακή γραμμή (άμεση).
Στο παρελθόν, ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς, οι πάροχοι επέλεγαν να χρησιμοποιούν μία συσκευή μέτρησης έναντι μιας άλλης, συχνά χωρίς σαφή αιτιολογία, εκτός από την πεποίθηση ότι η επιλεγμένη συσκευή παρείχε ακριβέστερες πληροφορίες για την αρτηριακή πίεση.
Το 2013, μια ομάδα ερευνητών της ΜΕΘ δημοσίευσε μια ανάλυση 27.022 ταυτόχρονων μετρήσεων με αρτηριακή γραμμή και NIBP που ελήφθησαν σε 852 ασθενείς [4]. Κατά τη σύγκριση των μετρήσεων της α-γραμμής και της NIBP, οι ερευνητές μπόρεσαν να προσδιορίσουν ότι, σε υποτασικές καταστάσεις, η NIBP υπερεκτιμούσε σημαντικά τη συστολική αρτηριακή πίεση σε σύγκριση με την αρτηριακή γραμμή και η διαφορά αυτή αυξανόταν όσο οι ασθενείς γίνονταν πιο υποτασικοί.
Ταυτόχρονα, οι μέσες αρτηριακές πιέσεις (MAP) συσχετίζονταν σταθερά μεταξύ των συσκευών α-γραμμής και NIBP, ανεξάρτητα από την πίεση. Οι συγγραφείς πρότειναν ότι η MAP είναι η πιο ακριβής τιμή για την τάση και τη θεραπεία, ανεξάρτητα από το αν η ΑΠ μετράται με αρτηριακή γραμμή ή με NIBP. Επιπροσθέτως, υποστηρίζοντας προηγουμένως θεωρούμενες παραμέτρους για την οξεία νεφρική βλάβη (ΟΝΒ) και τη θνησιμότητα, οι συγγραφείς σημείωσαν ότι μια MAP κάτω από 60 mmHg σχετίζεται σταθερά τόσο με ΟΝΒ όσο και με αυξημένη θνησιμότητα.
Από το 1930, η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης αποτελεί ένα ευρέως αποδεκτό εργαλείο για την καρδιαγγειακή αξιολόγηση. Ακόμη και υπό τις συχνά αντίξοες συνθήκες που συναντώνται στο προνοσοκομειακό ή μεταφορικό περιβάλλον, οι πάροχοι μπορούν να μετρήσουν με ακρίβεια την αρτηριακή πίεση εάν κατανοήσουν τις αρχές της ροής του αίματος και τις συνήθεις πηγές που εισάγουν σφάλματα στη διαδικασία μέτρησης.
Συμβουλές αξιολόγησης της αρτηριακής πίεσης
Συνεχίστε να μαθαίνετε για την αξιολόγηση της αρτηριακής πίεσης διαβάζοντας πώς να μετριάζετε τις ατέλειες της NIBP και της ακρόασης, παρακολουθώντας την κυματομορφή της πλεγματογραφίας στο παλμικό σας οξύμετρο και σημειώνοντας τη μέση αρτηριακή πίεση.
Βιβλιογραφικές Αναφορές
1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520. (Available at: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497)
2. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al. AHA Scientific Statement: Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals, part 1: blood pressure measurement in humans. Hypertension. 2005; 45: 142-161. (Available at: https://hyper.ahajournals.org/content/45/1/142.full)
3. Deakin CD, Low JL. Accuracy of the advanced trauma life support guidelines for predicting systolic blood pressure using carotid, femoral, and radial pulses: observational study. BMJ. 2000; 321(7262): 673–674. (Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC27481/)
4. Lehman LH, Saeed M, Talmor D, Mark R, Malhotra A. Methods of blood pressure measurement in the ICU. Crit Care Med. 2013;41:34-40.
This article, originally posted Apr. 9, 2014, has been updated.
Συγγραφέας: Mike McEvoy
Πηγή: https://www.ems1.com/ems-products/medical-monitoring/articles/5-errors-that-are-giving-you-incorrect-blood-pressure-readings-zJNOHnFJZOocufoS/
Παναγιώτης Σπανός
Προνοσοκομειακός Διασώστης
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
