Εφαρμογή της κυματομορφής της καπνογραφίας για τη λήψη τεκμηριωμένων κλινικών αποφάσεων πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τη φροντίδα των ασθενών με καρδιακή ανακοπή
Από τον Bob Sullivan
Η κυματομορφή της καπνογραφίας παρέχει συνεχή ανατροφοδότηση σχετικά με την ποιότητα της ΚΑΡΠΑ, την επιβεβαίωση της τοποθέτησης του αεραγωγού, τον αερισμό και την επιστροφή ή την απώλεια της κυκλοφορίας.
Ακολουθούν πέντε πράγματα που πρέπει να γνωρίζετε για την κυματομορφή καπνογραφίας στην καρδιακή ανακοπή:
1. Η ΑΠΩΛΕΙΑ ΤΟΥ ETCO2 ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΠΡΩΤΟ ΣΗΜΑΔΙ ΟΤΙ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΚΑΡΠΑ
Η ανίχνευση του CO2 στο τέλος της αναπνοής (ETCO2) απαιτεί την κίνηση του αέρα μέσα και έξω από τους πνεύμονες (αερισμός), την παραγωγή CO2 από τον κυτταρικό μεταβολισμό και τη ροή αίματος στους πνεύμονες για την αποβολή του CO2. Μια αλλαγή σε οποιοδήποτε από αυτά θα ανιχνευθεί αμέσως με την κυματομορφή της καπνογραφίας, η οποία αποτελεί πολύτιμη πληροφορία κατά τη φροντίδα βαρέως πασχόντων και τραυματισμένων ασθενών.
Εκτός από τη συνεχή ψηλάφηση του καρωτιδικού σφυγμού, η καπνογραφία κυματομορφής είναι η πιο αξιόπιστη συσκευή προνοσοκομειακής παρακολούθησης για την ανίχνευση της άμεσης απώλειας της κυκλοφορίας. Μόλις σταματήσει η καρδιά, η κυματομορφή της καπνογραφίας εξαφανίζεται και η ένδειξη ETCO2 μηδενίζεται. Αυτό ισχύει ακόμη και για ασθενείς με καλή κίνηση του αέρα ενώ λαμβάνουν αερισμό με θετική πίεση.
Η κυματομορφή της καπνογραφίας είναι επίσης χρήσιμη για υποτασικούς ασθενείς με μειωμένη νοητική λειτουργία, όπου η ανίχνευση καρωτιδικού σφυγμού μπορεί να είναι δύσκολη. Εάν παράγεται κυματομορφή με την εκπνοή, υπάρχει κάποια κυκλοφορία.
Άλλες συσκευές παρακολούθησης είναι λιγότερο αξιόπιστες για την ανίχνευση καρδιακής ανακοπής. Η παλμο – οξυμετρία εξαρτάται από την κυκλοφορία στο σημείο όπου τοποθετείται ο καθετήρας, η οποία δεν είναι συνεπής σε ασθενείς σε σοκ ή με κρύα άκρα.
Η ανίχνευση σε ένα μόνιτορ ΗΚΓ μπορεί να μην αλλάξει καν αφού ο ασθενής χάσει τους σφυγμούς – η καρδιά του ασθενούς μπορεί να εξακολουθεί να έχει ηλεκτρική δραστηριότητα αλλά όχι αντλητική δράση. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα σε βραδυκαρδικούς ασθενείς που λαμβάνουν διαδερμική βηματοδότηση.
Εάν χαθεί μια κυματομορφή καπνογραφίας, ελέγξτε αμέσως για σφυγμό και ξεκινήστε ΚΑΡΠΑ εάν δεν μπορεί να γίνει αισθητός.
Εάν γίνει αισθητός σφυγμός, ελέγξτε για αναπνοή, διότι η αναπνευστική ανακοπή θα προκαλέσει επίσης απώλεια ETCO2.
Εάν ο ασθενής έχει σφυγμό και δεν αναπνέει, ξεκινήστε αερισμό με θετική πίεση.
Εάν ο ασθενής έχει σφυγμό και αναπνέει, αναζητήστε πρόβλημα στο κύκλωμα καπνογραφίας, όπως εκκρίσεις στο φίλτρο ή στροφές στους σωλήνες.
2. ΟΙ ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΑΝΑΤΡΟΦΟΔΟΤΗΣΗΣ ΣΥΜΠΙΕΣΗΣ ΜΕΤΡΟΥΝ ΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ, ΤΟ ETCO2 ΜΕΤΡΑ ΤΟΝ ΤΡΟΠΟ ΜΕ ΤΟΝ ΟΠΟΙΟ ΤΟ ΣΩΜΑ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΝΕΤΑΙ ΣΕ ΑΥΤΗΝ
Οι συνεχείς, υψηλής ποιότητας θωρακικές συμπιέσεις είναι απαραίτητες για την επιτυχή αναζωογόνηση λόγω καρδιακής ανακοπής. Το βάθος κάθε συμπίεσης πρέπει να είναι τουλάχιστον 5 εκατοστά, αλλά όχι μεγαλύτερο από 6 εκ., τα χέρια πρέπει να βγαίνουν εντελώς από το στήθος κατά την ανύψωση, οι συμπιέσεις πρέπει να γίνονται με ρυθμό 100-120 φορές το λεπτό, με παύσεις μόνο για αλλαγή συμπιεστή.
Διατίθενται διάφορες συσκευές που παρέχουν ανατροφοδότηση σε πραγματικό χρόνο σχετικά με την ποιότητα της συμπίεσης. Αυτές προτρέπουν τον συμπιεστή να προσαρμόσει την τεχνική του και ανιχνεύουν την ανάγκη αλλαγής συμπιεστή λόγω κόπωσης. Η ETCO2 παρέχει ανατροφοδότηση σχετικά με το πόσο αποτελεσματικές είναι οι συμπιέσεις στην αιμάτωση των ζωτικών οργάνων. Και τα δύο είναι σημαντικά για την καθοδήγηση της θεραπείας, και τα δύο πρέπει να εφαρμόζονται όσο το δυνατόν νωρίτερα.
Μια υψηλότερη ένδειξη ETCO2 κατά τη διάρκεια της ανάνηψης συσχετίζεται με βελτιωμένη καρδιακή παροχή και αποτελέσματα για τον ασθενή. Μια ένδειξη ETCO2 άνω των 15 mm HG υποδεικνύει ότι οι συμπιέσεις δημιουργούν αιμάτωση [1]. Όσο υψηλότερη είναι η ETCO2, τόσο καλύτερη είναι η αιμάτωση που παράγεται από την ΚΑΡΠΑ και τόσο καλύτερες είναι οι πιθανότητες επιβίωσης. Οι συμπιέσεις μπορεί επίσης να δημιουργήσουν μικρές κυματομορφές καπνογραφίας από την παθητική ανταλλαγή αέρα μεταξύ των αναπνοών, η οποία παρέχει επίσης ανατροφοδότηση σχετικά με τον ρυθμό συμπίεσης.
Η χαμηλή ETCO2 (κάτω από 10 mm HG) μπορεί να προκληθεί είτε από κακή τεχνική συμπίεσης, είτε από χαμηλή αιμάτωση και μεταβολισμό μετά από μακρά διακοπή ή σοκ παρά τις καλές συμπιέσεις. Η ανατροφοδότηση της συμπίεσης βοηθά να καθοριστεί εάν οι προσαρμογές της συμπίεσης μπορούν να κάνουν την αιμάτωση καλύτερη, και η ETCO2 δείχνει πότε οι καλές συμπιέσεις δεν δημιουργούν αποτελεσματική αιμάτωση.
3. Η ΚΑΠΝΟΓΡΑΦΙΑ ΚΥΜΑΤΟΜΟΡΦΗΣ ΚΑΘΟΔΗΓΕΙ ΤΑ ΠΟΣΟΣΤΑ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΝΕΙ ΤΗΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ
Ο υπερβολικός αερισμός με θετική πίεση συμβαίνει συχνά κατά τη διάρκεια της ανάνηψης και είναι εξαιρετικά επιβλαβής [1]. Η παροχή αερισμού πολύ συχνά ή πολύ δυναμικά αυξάνει την ενδοθωρακική πίεση, η οποία μειώνει την ποσότητα του αίματος που κυκλοφορεί με τις συμπιέσεις. Ο υπεραερισμός προκαλεί επίσης αγγειοσύσπαση και μειωμένη αιμάτωση στον εγκέφαλο.
Η AHA συνιστά οι αερισμοί να γίνονται κάθε 6 δευτερόλεπτα (περίπου 10 ανά λεπτό), Η Ambu (BVM) να συμπιέζεται αργά, σε διάστημα ενός δευτερολέπτου, και να παρέχεται μόνο τόσος αναπνεόμενος όγκος (περίπου 600 ml) ώστε να ανασηκώνεται ο θώρακας [1]. Ο συγχρονισμός του αερισμού μπορεί να είναι δύσκολος υπό πίεση κατά τη διάρκεια της ανάνηψης και όταν εφαρμόζεται, η κυματομορφή της καπνογραφίας έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη συχνότητα υπεραερισμού του ασθενούς [2].
Μέσω ενός κυκλώματος που συνδέεται με μία Ambu ή μια προηγμένη συσκευή αεραγωγών, κάθε αερισμός θα παράγει μια κυματομορφή και ο αναπνευστικός ρυθμός θα εμφανίζεται μαζί με την ένδειξη ETCO2. Όταν τοποθετείται ένας προηγμένος αεραγωγός, η καπνογραφία κυματομορφής είναι η πιο αξιόπιστη μέθοδος για την επιβεβαίωση της τοποθέτησης και η τεκμηριωμένη απόδειξη ότι ο αεραγωγός παρέμεινε στη θέση του καθ’ όλη τη διάρκεια της φροντίδας.
4. Η ΚΑΠΝΟΓΡΑΦΙΑ ΒΟΗΘΑ ΣΤΟΝ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟ ΤΟΥ ΠΟΤΕ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΤΕΡΜΑΤΙΣΤΕΙ Η ΑΝΑΝΗΨΗ – ΚΑΙ ΠΟΤΕ ΝΑ ΣΥΝΕΧΙΣΤΟΥΝ ΟΙ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΕΣ
Ο καθορισμός του πότε πρέπει να σταματήσουν οι προσπάθειες ανάνηψης είναι μία από τις πιο δύσκολες αποφάσεις που αντιμετωπίζουν οι πάροχοι EMS. Η ETCO2 μπορεί να βοηθήσει στη διαφοροποίηση του πότε οι προσπάθειες πρέπει να συνεχιστούν και πότε είναι μάταιες. Σε ασθενείς που λαμβάνουν θωρακικές συμπιέσεις υψηλής ποιότητας, στους οποίους έχει τοποθετηθεί προηγμένος αεραγωγός, μια επίμονη ένδειξη ETCO2 κάτω από 10 mm HG μετά από 20 λεπτά αναζωογόνησης αποτελεί ένδειξη τερματισμού των προσπαθειών [1]. Ωστόσο, μια υψηλή ETCO2 δείχνει ότι η ΚΑΡΠΑ παρέχει αποτελεσματική κυκλοφορία στα ζωτικά όργανα – ουσιαστικά κάνει τη δουλειά της καρδιάς, ενώ χορηγούνται απινίδωση και φάρμακα για να αρχίσει να χτυπάει μόνη της.
Αναδύονται επίσης δεδομένα που δείχνουν ότι μια ένδειξη ETCO2 άνω των 15 mm HG ή μια ένδειξη που αυξάνεται από την αρχική τιμή αποτελεί ένδειξη για τη συνέχιση των προσπαθειών ανάνηψης [3]. Υπάρχουν αρκετές περιπτώσεις ασθενών που επιβίωσαν νευρολογικά ανέπαφοι μετά από μία ώρα ή περισσότερο ανάνηψης στον τόπο του συμβάντος με υψηλή ένδειξη ETCO2 [4]. Η χρήση της καπνογραφίας για την καθοδήγηση της διάρκειας των προσπαθειών αναζωογόνησης είναι ένας συναρπαστικός τομέας για μελλοντική έρευνα.
5. ΜΙΑ ΑΙΧΜΗ ΣΤΗΝ ΕΝΔΕΙΞΗ ETCO2 ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΠΡΩΤΟ ΣΗΜΑΔΙ ΤΗΣ ROSC, ΚΑΙ ΜΙΑ ΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ETCO2 ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΠΡΩΤΟ ΣΗΜΑΔΙ ΟΤΙ ΕΧΕΙ ΧΑΘΕΙ
Μια ξαφνική αύξηση της ETCO2 είναι συχνά το πρώτο σημάδι της επιστροφής της αυτόματης κυκλοφορίας (ROSC), ακόμη και πριν ανιχνευθεί καρωτιδικός σφυγμός. Επειδή η διαταραγμένη κυκλοφορία κατά τη διάρκεια της ανακοπής προκαλεί συσσώρευση CO2 στην κυκλοφορία του αίματος, η αρχική ένδειξη ETCO2 μπορεί αρχικά να είναι υψηλότερη από το φυσιολογικό εύρος 35-45 mm Hg, καθώς εκπλένεται από τους πνεύμονες. Να θυμάστε ότι μια κυματομορφή με αερισμό και χωρίς συμπιέσεις σημαίνει ότι πρέπει να υπάρχει κυκλοφορία, γι’ αυτό διακόψτε τις συμπιέσεις και ελέγξτε έναν σφυγμό εάν παρατηρηθεί αιχμή στην ETCO2. Λίγα λεπτά μετά την αρχική αύξηση, χρησιμοποιήστε την ETCO2 για να τιτλοποιήσετε τον ρυθμό αερισμού και τον αναπνεόμενο όγκο ώστε να διατηρήσετε μια ένδειξη ETCO2 μεταξύ 35 και 40 mm HG [4].
Οι ασθενείς με αυτόματη κυκλοφορία (ROSC) διατρέχουν υψηλό κίνδυνο επαναφοράς, ιδίως κατά τα πρώτα 10 λεπτά. Με αερισμό στον κατάλληλο ρυθμό, η σταθερή πτώση της ETCO2 υποδεικνύει ότι μπορεί σύντομα να χρειαστεί ΚΑΡΠΑ ή ότι απαιτείται (vasopressor) αγγειοπιεστικό για τη στήριξη της αρτηριακής πίεσης. Εάν η ETCO2 χαθεί απότομα, αυτό μπορεί να οφείλεται σε οπισθοαναπνευστική ανάταξη ή μετατόπιση του προωθημένου αεραγωγού. Ελέγξτε πρώτα τον σφυγμό και στη συνέχεια επιβεβαιώστε την τοποθέτηση του αεραγωγού.
Η κυματομορφή της καπνογραφίας παρέχει πληροφορίες τόσο για την κυκλοφορία όσο και για τον αερισμό πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την καρδιακή ανακοπή. Εφαρμόστε τη συσκευή νωρίς στην ανάνηψη και εφαρμόστε τις πληροφορίες που παρέχει στις κλινικές αποφάσεις.
Βιβλιογραφικές Αναφορές
1. Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al. Part 8: adult advanced cardiac life support: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010; 122 (suppl 3): S729-S767.
2. Davis DP, Dunford JV, Ochs M, et al. The use of quantitative end-tidal capnometry to avoid inadvertent severe hyperventilation in patients with head injury after paramedic rapid sequence intubation. J Trauma 2004; 56(4):808-814, Apr 2004.
3. Davis J. Extended resuscitation improves outcomes. MedicCast (podcast) episode 438. Retrieved from: http://www.mediccast.com/blog/2015/06/01/extended-resuscitation-improves-outcomes/
4. White RD, Goodman BW, Svoboda MA. Neurologic recovery following prolonged out-of-hospital cardiac arrest with resuscitation guided by continuous capnography. Mayo Clinic Proceedings 2011; 86 (6): 544-548.
5.Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, et al. Part 9: post-cardiac care: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010; 122 (suppl 3): S768-S786.
Σχετικά με τον συγγραφέα
Ο Bob Sullivan, MS, NRP, είναι εκπαιδευτής προνοσοκομειακής φροντίδας στο Delaware Technical Community College και εργάζεται ως πάροχος στο πεδίο στην περιοχή του Wilmington, Del. Είναι στο EMS από το 1999 και έχει εργαστεί ως παραϊατρικός σε ιδιωτικές, πυροσβεστικές, εθελοντικές και δημοτικές υπηρεσίες EMS. Επικοινωνήστε με τον Bob στο ιστολόγιό του, EMS Theory to Practice.
Πηγή: https://www.ems1.com/capnography/articles/5-things-to-know-about-capnography-in-cardiac-arrest-YipMTGQ2yTt5mTub/?utm_source=facebook&utm_medium=referral&fbclid=IwAR39RQMr2AKcbEkW34pKLePIPjDRVB5d3rQUW1GmOIf_rsDfvqWpV5W3M24
Παναγιώτης Σπανός
Διασώστης – Πλήρωμα Ασθενοφόρου
Πρόεδρος Διασωστών Ρόδου
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
