Σκοπός του άρθρου: είναι να καταγραφούν οι σύγχρονες απόψεις, τάσεις και πρακτικές των περιοριστικών μέτρων κατά την ψυχιατρική νοσηλεία ασθενών. Έτσι, ώστε να γίνουν σαφέστερες οι ενδείξεις, οι προϋποθέσεις, οι εκτιμήσεις της αναγκαιότητας χρήσης, η πιθανή κατάχρηση και οι κίνδυνοι σωματικών περιοριστικών μέτρων.
Ορισμοί
Ως περιορισμός ή καθήλωση( restraint) εννοείται κάθε μέθοδος που περιορίζει την ικανότητα να κινείται ελεύθερα ή να φθάνει τα μέλη του σώματός του και χρησιμοποιείται όταν η συμπεριφορά είναι εκτός ελέγχου με κίνδυνο για τον εαυτό του ή τους άλλους, αφού προηγουμένως χρησιμοποιηθούν άλλα μέσα( Sailas και Wahlbeck,2005, Stokowski L,).
Ως απομόνωση (seclusion) ψυχιατρικά νοσηλευόμενου, νοείται ο περιορισμός σε χώρο με επιτήρηση
Οι σωματικοί ή φυσικοί περιορισμοί( physical restraints) και η απομόνωση σε κλειδωμένο χώρο( locked-door seclusion) χρησιμοποιούνται συχνά, τόσο στα ιατρικά όσο και στα ψυχιατρικά περιβάλλοντα.(Glezer,A.,and Weintraub Brendel,R.,2010).
Στις ΗΠΑ, το 1998 εκδηλώθηκε ανησυχία σε ομοσπονδιακό επίπεδο για τη χρήση των φυσικών περιορισμών για ψυχιατρικούς σκοπούς και η έλλειψη επίβλεψης και ρυθμίσεων ομοσπονδιακά οδήγησε το 1999 την Διεύθυνση Χρηματοδότησης Φροντίδας Υγείας(Health Care Financing Administration)να εκδώσει προσωρινές ρυθμίσεις και το 2006 τελικές προστατευτικές διατάξεις με στόχο την ελαχιστοποίηση της χρήσης των περιορισμών στα ψυχιατρικά περιβάλλοντα(Glezer Anna και συνεργ., 2010).Στην ίδια εργασία αναφέρεται μια μελέτη 40 νοσοκομείων άμεσης φροντίδας(acute care hospitals) που διαπίστωνε ότι 27.000 άτομα υποβάλλονταν σε καθημερινούς φυσικούς περιορισμούς για ιατρικούς σκοπούς.
Η χρήση της απομόνωσης είναι αμφιλεγόμενη, επειδή υπάρχει η σύγκρουση δύο διαφορετικών απόψεων, της άποψης των επαγγελματιών ψυχικής υγείας, που υποστηρίζουν τη χρήση της απομόνωσης σε ψυχιατρικές μονάδες, βασιζόμενοι στις θεωρητικές προσεγγίσεις της συγκράτησης, της ασφάλειας και της μείωσης των αισθητηριακών ερεθισμάτων, και της άποψης εκείνων που διαφωνούν με τη χρήση της, προβάλλοντας τα ηθικά και τα νομικά ζητήματα που ανακύπτουν(Ουζούνη,2009).
Πόσο συχνά είναι τα περιοριστικά μέτρα;
Μια ανασκόπηση του 1992(Green,C.,2010) έδειξε ότι το φάσμα χρήσης της απομόνωσης εκτείνονταν από 0-66% .
Στην Ευρωπαϊκή Ένωση η αναγκαστική ψυχιατρική φροντίδα ποικίλει από χώρα σε χώρα, αλλά δεν υπάρχουν αναλυτικά δεδομένα.
Στις αναπτυσσόμενες χώρες δεν γνωρίζουμε πολλά για τη χρήση της απομόνωσης και της καθήλωσης. Οι απομονωμένοι ή καθηλωμένοι νοσηλευόμενοι συνήθως είναι νέοι άνδρες, πάσχοντες από ψυχωτική διαταραχή ή διαταραχή προσωπικότητας. Στην Νορβηγία οι καθηλωμένοι είναι νέοι άνδρες, μη ψυχωτικοί και οι απομονωμένοι ηλικιωμένοι με οργανικό ψυχοσύνδρομο.
Στις Ηνωμένες Πολιτείες σε 51 ψυχιατρικές υπηρεσίες επειγόντων οι καθηλώσεις κυμαινόταν από 6%(προάστεια), 7%(αγροτικές περιοχές) μέχρι 12,3%(αστικές περιοχές).Η μέση χρονική διάρκεια της καθήλωσης ήταν 3,3 ώρες.
Σε μια αναδρομική μελέτη των εισαγωγών σε επείγουσα ψυχιατρική μονάδα(Ν=450) σε διάστημα 12 μηνών καταγράφηκαν 140 επεισόδια μέτρων απομόνωσης(31%),συνήθως νοσηλευομένων νέων ,με ακούσια νοσηλεία και διάγνωση σχιζοφρένεια.
Οι περιορισμοί ,που χρησιμοποιούνται επίσης και για ιατρικούς λόγους, διακρίνονται σε διάφορα είδη, μεταξύ των οποίων:
1.Τα σωματικά μέσα περιορισμού (physical restraints),περιορίζουν τον/την ασθενή σε ένα κρεβάτι ή μια πολυθρόνα. Χρησιμοποιούνται υφασμάτινοι σωματικοί ιμάντες (fabric body holders), ζώνες γύρω από την μέση σταθεροποιούμενες σε καρέκλα ή κρεβάτι ,υφασμάτινοι επίδεσμοι ή δερμάτινες λωρίδες στους αστραγάλους, υφασμάτινες κατασκευές για το θώρακα. Αυτά τα μέσα πρέπει να κλειδώνουν και οι φροντιστές να έχουν τα μέσα ξεκλειδώματος, όπως πρέπει να υπάρχει διαθέσιμο ένα ψαλίδι για κοπή σε έκτακτες περιπτώσεις.
2.Τα χημικά μέσα περιορισμού είναι φαρμακευτικές ουσίες για ανακούφιση, ηρεμία σε κίνδυνο βλάβης στον ίδιο ή τους άλλους.
Γιατί χρειάζονται τα σωματικά μέσα περιορισμού;
1.Για προβλήματα ελέγχου συμπεριφοράς και όχι τιμωρίας της συμπεριφοράς.
2.Για διευκόλυνση της φροντίδας του ασθενή.
Μύθοι και πραγματικότητες για τη χρήση των περιοριστικών μέτρων (Haimowitz και συνεργ.,2006).
Αναφέρονται παραδείγματα πεποιθήσεων(μύθοι και πραγματικότητες) για τη χρήση των περιοριστικών μέτρων, όπως:
1.Οι περιορισμοί και η απομόνωση χρησιμοποιούνται μόνο για την ασφάλεια. Η πραγματικότητα είναι ότι χρησιμοποιούνται όχι μόνο για ασφάλεια αλλά και για συμπεριφορές με φωνασκίες, έλλειψη συνεργασίας και όχι βίαιη συμπεριφορά.
2.Χρησιμοποιούνται μόνον όταν δεν υπάρχει άλλη εναλλακτική μέθοδος. Στην πραγματικότητα συχνά, αυτόματα, χρησιμοποιείται για δύσκολες συμπεριφορές.
3.Για να μειώσουν τραυματισμούς του ασθενή και του προσωπικού. Στην πραγματικότητα η μείωση της χρήσης περιοριστικών μέτρων δεν αυξάνει απαραίτητα τους τραυματισμούς ασθενών και προσωπικού.
4.Με τη χρήση των περιοριστικών μέτρων βοηθιούνται τα άτομα να αισθάνονται ασφάλεια, να αποκτά αυτοέλεγχο και να μαθαίνουν να ακολουθούν κανόνες. Η πραγματικότητα είναι ότι αυτές οι παρεμβάσεις δεν έχουν θεραπευτική αξία(Mohr, Petti, Mohr, 2003 and NASMHPD, 2003).
Θέματα ασφάλειας κατά την χρήση των περιοριστικών μέσων
Κατ’ αρχήν ο υπό περιοριστικά μέτρα νοσηλευόμενος, όπως και η οικογένειά του, έχουν το δικαίωμα (care agreement) να γνωρίζουν για την ασθένειά του και τους λόγους που χρειάζονται αυτά καθώς και τις εναλλακτικές μορφές αντιμετώπισης των προβλημάτων που οδήγησαν στην απόφαση χρήσης περιορισμών. Ο νοσηλευόμενος όταν εφαρμοστούν τα μέσα έχει, επίσης, το δικαίωμα να γίνονται οι διαδικασίες περιορισμού με σεβασμό, ασφάλεια, αποφυγή πόνου ή τραυματισμού και να αποκαθηλώνεται όταν εκλείπουν οι ιατρικοί λόγοι.
Οι περιορισμοί μπορεί να αποβούν επικίνδυνοι αν δεν χρησιμοποιούνται ορθά. Τα ακόλουθα θέματα είναι σημαντικά στην περίπτωση χρήσης περιοριστικών μέτρων όπως προβλέπονται και από τίς αναθεωρημένες προδιαγραφές των περιοριστικών μέσων(Joint Commission Releases Revised Restraints Standards for Behavioral Healthcare, Medscape Medical News, 2000, Stefan Susan, Successful Restraint and Seclusion Reduction Programs as Quality Indicators for Psychiatric Services,):
– Να έχει η υπηρεσία άποψη για τη χρήση περιοριστικών μέσων και την επικοινωνεί στο προσωπικό που έχει άμεση σχέση με την παροχή φροντίδας.
-Να είναι εκπαιδευμένο το προσωπικό σε τεχνικές αποκλιμάκωσης, χαλάρωσης, αυτοπροστασίας για την αποφυγή χρήσης περιοριστικών μέσων. Να μπορεί, επίσης, να αναγνωρίζει τη σωματική δυσφορία του καθηλωμένου.
-Γραπτή εντολή του ιατρού(το πολύ μέσα σε μια ώρα) για τον τύπο της καθήλωσης ή απομόνωσης, καθώς και τη
διάρκεια, τα μεσοδιαστήματα.
-Αν το ζητήσει ο ασθενής μπορεί να παρευρεθεί και η οικογένεια κατά την εφαρμογή της καθήλωσης.
– Οι φροντιστές πρέπει να είναι εκπαιδευμένοι στα περιοριστικά μέτρα. Να ελέγχουν τακτικά τον ασθενή σε περιοριστικά μέτρα για την ασφάλειά του, το σωστό μέγεθος των μέσων καθήλωσης και την ορθότητα χρήσης τους
-Οι ιμάντες να έχουν εύκολα ανοιγόμενες από το προσωπικό κλειδαριές και τα κλειδιά να είναι κοντά.
-Τακτικός έλεγχος της επιφάνειας του δέρματος του ασθενή στα σημεία καθήλωσης.
– Η διάρκεια της αρχικής ή και κάθε επόμενης εντολής για περιορισμό και απομόνωση δεν μπορεί να ξεπερνά τη μία ώρα για παιδιά κάτω των εννέα ετών και τέσσερεις ώρες για τους ενήλικες.
-Να χορηγούνται υγρά και τροφή με ασφάλεια
-Βοήθεια για ανάγκες τουαλέτας σε τακτικά χρονικά διαστήματα
-Έλεγχος ζωτικών σημείων(θερμοκρασία, αρτηριακή πίεση, σφυγμός, αριθμός αναπνοών, ακρόαση καρδιάς και πνευμόνων.
-Μετακίνηση και αλλαγή θέσης σε ορισμένα χρονικά διαστήματα.
– Εκτίμηση του καθηλωμένου κάθε 15 λεπτά. Ανασκόπηση της χρήσης των μέτρων κάθε 24 ώρες για την αναγκαιότητα ή μη της καθήλωσης και των περιορισμών(όταν έχει ηρεμήσει, όταν είναι διαυγής),ώστε να τερματίζονται οι περιορισμοί όταν η συμπεριφορά παύει να είναι επιβλαβής στον ίδιο και τους άλλους.
Mια προϋπάρχουσα ιατρική σωματική κατάσταση(αναπνευστική, καρδιακή, επιληψία, εγκυμοσύνη, κάταγμα, χειρουργική επέμβαση, σωματική ή σεξουαλική κακοποίηση) αυξάνουν την επικινδυνότητα τραυματισμού ή θνησιμότητας (Stefan S,2002,APA et al.,2003).
Η χρήση περιοριστικών μέτρων ως ένδειξη ποιότητας και οι παρεμβάσεις για μείωση των περιορισμών με απομόνωση ή καθήλωση.
Η ιδέα της μέτρησης της καθήλωσης και της απομόνωσης ως ένδειξη ποιότητας δεν είναι κάτι νέο (National Association of State Mental Health Program, 1999,Stefan Susan, 2006).
Το Πρόγραμμα Ενδείξεων Ποιότητας(Quality Indicator Project) που χρησιμοποιείται από 1000 οργανισμούς υγείας, υποδεικνύει 99 ενδεικτικούς παράγοντες της ποιότητας στη νοσοκομειακή ψυχιατρική φροντίδα. Από αυτές 36 σχετίζονται με τη χρήση περιοριστικών μέτρων και απομόνωσης(περιστατικά καθήλωσης, ώρες καθήλωσης, επανειλημμένη χρήση, απομόνωση διάρκειας μικρότερης ή μεγαλύτερης από μία ώρα κ.α).
Υπάρχουν επίσης αναφορές ότι η απομόνωση μπορεί να μην είναι αναγκαία στις περισσότερες περιπτώσεις, αν το νοσηλευτικό προσωπικό είναι έμπειρο, επαρκές αριθμητικά και εκπαιδευμένο να χειριστεί τους βίαιους ασθενείς με την κατάλληλη ανθρώπινη αλληλεπίδραση .Σε ορισμένες γερμανικές ψυχιατρικές κλινικές δοκιμάστηκαν τεχνικές λεκτικής αποκλιμάκωσης(verbal de-escalation) που υποστηρίζεται ότι μπορεί να οδηγήσει σε ουσιαστική αλλαγή την πρακτική των μηχανικών περιορισμών στην Γερμανία(Steinert T.,2011).
Τα σχέδια για τη βελτίωση της πρακτικής των περιοριστικών μέτρων απλά διαμέσου εκπαιδευτικού προγράμματος ή μιας παρέμβασης που αγνοεί την διασύνδεση διαφορετικών στοιχείων ενός σύμπλοκου συστήματος θα είναι αναποτελεσματική. Για να υπάρξει μια πραγματική αλλαγή θα πρέπει διαποτίζουν την σταθερή κλινική πρακτική οι πολιτικές, τα προγράμματα, τα πρότυπα του προσωπικού, η κλινική εκπαίδευση, η επίβλεψη του προσωπικού, οι διαδικασίες των χειρισμών και η εκπαίδευση του κοινού (National Association of State Mental Health Directors, Part II.,1999.).
Άλλοι παράγοντες μείωσης των περιοριστικών μέτρων και αλλαγής αντίληψης και στάσης είναι η διοικητική ηγεσία της μονάδας και το νοσηλευτικό προσωπικό γιατί μπορούν να κατανοήσουν τις προσωπικότητες των ασθενών (Murphy T, Bennington-Davis M., 2005).
Μια ποικιλία καινοτόμων παρεμβάσεων(π.χ. χρήση κλινοσκεπασμάτων με μεγάλο βάρος, δωμάτια με πολλά αισθητηριακά ερεθίσματα για την αντιμετώπιση διέγερσης και επιθετικότητας, η χρήση ψυχιατρικών συνηγόρων των ασθενών στα ψυχιατρικά επείγοντα, η παροχή ενεργών θεραπευτικών δραστηριοτήτων).
Συμπεριφορικά και γνωσιακά-συμπεριφορικά προγράμματα φαίνεται ότι είναι πολύ χρήσιμα σε υπηρεσίες παιδιών και εφήβων(Scanlan,J.N.,2010).
Συζήτηση
Η βία είναι ένα σύνθετο φαινόμενο και χρειάζεται να αναπτυχθούν νέες αποτελεσματικοί μέθοδοι στα ψυχιατρικά τμήματα με πολυεπαγγελματική προσέγγιση καθώς και με την συμμετοχή των ασθενών στο σχεδιασμό και την εφαρμογή των θεραπευτικών μέσων διαχείρισης της επιθετικότητας του νοσηλευόμενου ασθενή. H χρήση των περιοριστικών μέτρων και της απομόνωσης στη διάρκεια της ψυχιατρικής νοσηλείας δεν είναι πάντοτε απαραίτητη. Πιθανόν, περισσότερο αντανακλά τις επιλογές της ηγεσίας του τμήματος, την εκπαίδευση του προσωπικού σε θέματα εκτίμησης της βίαιης συμπεριφοράς και των επαπειλούμενων τραυματισμών του ασθενή ή του προσωπικού. Η μείωση των περιστατικών χρήσης περιοριστικών μέτρων σε λιγότερα από 5-6 κατ’ έτος, διάρκειας λιγότερων των πέντε ωρών θεωρείται αποτελεσματική.
Παρά την αντίθεση πολλών και τις διεθνείς συστάσεις, τα περιοριστικά μέτρα παραμένουν μέρος της καθημερινής ψυχιατρικής πρακτικής και σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να προκληθούν με τη χρήση αυτών. Για αυτό χρειάζεται μελέτη της συχνότητας χρήσης, των παραγόντων που σχετίζονται με τα περιοριστικά μέτρα και μέσα.
Τα κοινά στοιχεία των προγραμμάτων μείωσης χρήσης των περιοριστικών μέτρων κατά την ψυχιατρική νοσηλεία (Gaskin et al.2007) είναι:
-Η ηγεσία της ψυχιατρικής υπηρεσία-Η καταγραφή των περιστατικών περιορισμού
-Η εκπαίδευση του προσωπικού,
-Η αλλαγή του θεραπευτικού περιβάλλοντος.
Oι Delaney, Pitula, and Perraud(2000) ανέπτυξαν το μοντέλο των 4 S ως τρόπο μείωσης των περιορισμών και της απομόνωσης (safety, support, structure, and symptom management),δηλαδή της ασφάλειας του ατόμου (σωματική και συναισθηματική),της υποστήριξης των ατόμων για αποκλιμάκωση της έντασης, της δομής των τεχνικών που χρησιμοποιεί το ψυχιατρικό περιβάλλον και της διαχείρισης των συμπτωμάτων.
Επιπρόσθετα, η πρώιμη χρήση φαρμακευτικής θεραπείας μπορεί να μειώσει την ανάγκη χρήσης περιοριστικών μέτρων στους υψηλού κινδύνου νοσηλευόμενους ψυχιατρικούς ασθενείς(Goldbloom,D.L.,Mojtabai,R., Serby,M.J., 2010).
Συμπεράσματα
Κατά την νοσηλεία σωματικών ασθενών αλλά συχνότερα κατά την ψυχιατρική ακούσια νοσηλεία χρησιμοποιούνται μέτρα περιορισμού σε ασθενείς που δεν έχουν τον έλεγχο της συμπεριφοράς τους ιδιαίτερα όσον αφορά συμπεριφορά βίαιου χαρακτήρα προς τον εαυτό ή προς τους άλλους. Η κλινική πραγματικότητα δείχνει ότι είναι δύσκολο να δημιουργηθεί μια ισορροπία ανάμεσα στα δικαιώματα και τις ανάγκες του ασθενή και την προστασία του ιδίου και του περιβάλλοντος.
Από την αρχή της καριέρας του, κάθε ψυχίατρος οφείλει να αποφεύγει την καταπάτηση των ανθρωπίνων δικαιωμάτων όταν χρησιμοποιούνται θεραπευτικές παρεμβάσεις τύπου περιορισμού και απομόνωσης. Παρά τις βελτιώσεις στις συνθήκες ενδονοσοκομειακής νοσηλείας των ψυχιατρικά ασθενών διεθνώς τα μέτρα περιορισμού και απομόνωσης χρησιμοποιούνται ακόμη σε σημαντική συχνότητα. Υπάρχει, λοιπόν, ανάγκη να αναπτυχθούν παρεμβάσεις για μείωση της χρήσης τους στις ψυχιατρικές υπηρεσίες.
Τόσο οι ασθενείς όσο και οι κλινικοί ιατροί θα ωφελούνταν εξίσου από τη σαφή καθοδήγηση ως προς το πώς να διαπιστώνουν αν οι φυσικοί περιορισμοί είναι απαραίτητοι και πώς να παρακολουθούν τη χρήση τους σε ιατρικές συνθήκες.
Τα σημεία που χρειάζονται διασαφηνίσεις είναι ο καθορισμός του ποια είναι επείγουσα ανάγκη για χρήση περιοριστικών μέσων, ποια η αιτιολόγηση της χρήσης και της μη χρήσης σε κάθε συγκεκριμένο ασθενή και ή ισόρροπη χρήση των περιοριστικών μέτρων.
Έτσι, παρά τις αβεβαιότητες, ο κλινικός μπορεί να παίρνει σωστές κλινικές αποφάσεις για χρήση των περιοριστικών μέτρων, μειώνοντας την έκθεση του ασθενούς σε κινδύνους σωματικής βλάβης εφαρμόζοντας καινοτόμες μη περιοριστικές τεχνικές παρέμβασης, εξασφαλίζοντας τελικά την ψυχική και σωματική ακεραιότητα του ασθενή, σε συνδυασμό με την αποτελεσματική θεραπεία του, βελτιώνοντας, τελικά, την ποιότητα της ψυχιατρικής νοσηλείας.
Παράλληλα με τους ψυχιάτρους, οι νοσηλευτές έχουν καθοριστική συμβολή στην προσπάθεια μείωσης της χρήσης.
Συγγραφέας
