Τραύμα – Ιστορικό κατά την Δευτεροβάθμια Εκτίμηση – Κλινική Εξέταση “από την Κεφαλή ως τα Δάχτυλα των Ποδιών (Μέρος Όγδοο)

Ιστορικό

Ένα πλήρες και λεπτομερειακό ιστορικό του μηχανισμού κάκωσης αποτελεί το πρωταρχικό και βασικό κομμάτι της δευτεροβάθμιας εκτίμησης. Πολλές φορές ένα τέτοιο ιστορικό δε μπορεί να ληφθεί από τον τραυματία και συλλέγεται από το παραϊατρικό προσωπικό ή τους συγγενείς.

Στο ιστορικό θα πρέπει να περιλαμβάνονται πληροφορίες σχετικά με τις συνθήκες κάτω από τις οποίες προκλήθηκε ο τραυματισμός, οι τυχόν αλλεργίες ή τα φάρμακα που λαμβάνει ο τραυματίας, οι ασθένειες που είχε κατά το παρελθόν, η πιθανότητα κύησης σε περίπτωση γυναίκας καθώς επίσης και πότε ελήφθη το τελευταίο γεύμα ^[45] .

S- symptoms (συμπτώματα)

A- allergies and A- age (αλλεργίες και ηλικία)

M– medications(φάρμακα που λαμβάνει χρονίως ή τις τελευταίες μέρες

P-pastmedical/surgicalhistory(ασθένειες του παρελθόντος ή πιθανή εγχείρηση)

L-lastmeal(γεύμα που ελήφθη τελευταία)

E– eventsprecedinginjury (συνθήκες κάτω από τις οποίες έγινε ο τραυματισμός)

Κλινική εξέταση «από την Κεφαλή ώς τα δάχτυλα των ποδιών»

Πληροφορίες από αυτήν την εκτίμηση συλλέγονται κυρίως μέσω της επισκόπησης, της ακρόασης και της ψηλάφησης. Σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να ενδείκνυται επίκρουση.

Προσέχουμε τη γενική στάση σώματος του ασθενή και τυχόν κινήσεις προφύλαξης ή αυτοπροστασίας.

Παρατηρούμε τυχόν συσπάσεις μυϊκής άμυνας, σανιδώδη σύσπαση ή έκπτωση μυϊκής ισχύος. Χαρακτηριστικές θέσεις των άκρων του σώματος (κάμψη ή έκταση), του κορμού ή της κεφαλής μπορεί να υποδεικνύουν συγκεκριμένες κακώσεις. Προσέχουμε και τεκμηριώνουμε τυχόν ασυνήθιστες οσμές, όπως αλκοόλ, βενζίνη, χημικές ουσίες, έμετος, ούρα ή κόπρανα. Διατηρούμε προστασία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης κατά τη διάρκεια της εκτίμησης ^[45] .

Κεφαλή και Πρόσωπο

*Ελέγχουμε για τυχόν ρήξεις, εκδορές, εκχυμώσεις, αποσπάσεις, τραύματα διάτρησης, αντικείμενα που διαπερνούν το σώμα και οίδημα.

*Ψηλαφούμε για τυχόν κριγμό που συνδέεται με υποδόριο εμφύσημα. * Ψηλαφούμε για περιοχές που παρουσιάζουν ευαισθησία.

*Ελέγχουμε για τυχόν εκτεθειμένα οστά.

*Ελέγχουμε για τυχόν χαλαρά δόντια ή άλλα υλικά μέσα στο στόμα που μπορούν να θέσουν σε κίνδυνο την ακεραιότητα του αεραγωγού.

*Ψηλαφούμε για τυχόν συνθλίψεις ή ευαίσθητες περιοχές.

*Ελέγχουμε και ψηλαφούμε για τυχόν κατάγματα του προσώπου που οδηγούν σε απώλεια ακεραιότητας της άνω ή της κάτω γνάθου.

• Επισκοπούμε για ασυμμετρία των εκφράσεων του προσώπου.

*Καθορίζουμε την οπτική οξύτητα ζητώντας από τον ασθενή να αναγνωρίσει πόσα δάκτυλα του παρουσιάζουμε.

*Ελέγχουμε για περικογχικές εκχυμώσεις (raccooneyes), επιπεφυκοτική αιμορραγία ή οίδημα. Καθορίζουμε αν ο ασθενής φοράει φακούς επαφής. * Εκτιμούμε τις κόρες των οφθαλμών για το μέγεθος, το σχήμα, συμμετρία και αντίδραση στο φως.

*Εκτιμούμε τους μύες των οφθαλμών ζητώντας από τον ασθενή να ακολουθήσει το δάκτυλό μας που κινούνται σε έξι κατευθύνσεις (για να προσδιορίσουμε τις εξοφθάλμιες κινήσεις).

*Ελέγχουμε για εκχυμώσεις πίσω από το αυτί- εκχυμώσεις μαστοειδούς απόφυσης ( Battle’ssign), η οποία είναι μια όψιμη ένδειξη κρανιακού τραύματος.

*Ελέγχουμε για απόσπαση του δέρματος.

*Ελέγχουμε για ασυνήθιστη παροχέτευση, όπως αίμα ή διαυγές υγρό από τον έξω ακουστικό πόρο. ΔΕΝ φράζουμε το αυτί για να σταματήσουμε την παροχέτευση διαυγούς υγρού καθώς μπορεί να είναι εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

*Ελέγχουμε για τυχόν ασυνήθιστη παροχέτευση όπως αίμα ή διαυγές υγρό. ΔΕΝ φράζουμε τη μύτη για να σταματήσουμε την παροχέτευση διαυγούς υγρού καθώς μπορεί να είναι εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Αν υπάρχει ΕΝΥ ή άλλη παροχέτευση, ενημερώνουμε τον ιατρό και δεν εισάγουμε γαστρικό σωλήνα μέσω της ρινός.* Ελέγχουμε τη θέση του ρινικού διαφράγματος.

*Ελέγχουμε για τυχόν ενδείξεις διαμπερούς ή επιφανειακού τραύματος, όπως παρουσία αντικειμένων που έχουν διαπεράσει το σώμα, εκχυμώσεις, οίδημα, ή άλλο ανοιχτό τραύμα. Προσέχουμε τη θέση της τραχείας και την όψη των έξω σφαγίτιδων.

*Ψηλαφούμε τον τράχηλο για να προσδιορίσουμε τη θέση της τραχείας (π.χ. μέση γραμμή, παρεκτόπιση).

*Ψηλαφούμε τη περιοχή του αυχένα για τυχόν ενδείξεις υποδόριου εμφυσήματος, ευαίσθητες περιοχές ή και τα δύο ^[46] .

Θώρακας

Επισκόπηση: Παρατηρούμε την αναπνοή για το ρυθμό, το βάθος και το βαθμό απαιτούμενης προσπάθειας, τη χρήση επικουρικών ή κοιλιακών μυών, και τυχόν παράξενη κίνηση του θωρακικού τοιχώματος.

Ελέγχουμε την έκπτυξη του θώρακα και το εύρος της κινητικότητάς του κατά τη διάρκεια αερισμού.

Παρατηρούμε τις εκφράσεις ή αντιδράσεις που μπορεί να υποδεικνύουν την παρουσία πόνου με την εισπνοή και την εκπνοή (π.χ. μορφασμοί προσώπου) ^[46] .

Ακρόαση: Ακροαζόμαστε τους πνεύμονες για ακροαστικούς ήχους και προσέχουμε την παρουσία άλλων (μη φυσιολογικών) ήχων, όπως συριγμοί ή ρόγχοι. Συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα όπως η δύσπνοια, το άλγος και η υποξία, υποδηλώνουν, συχνά, σοβαρά τραύματα στον θώρακα όπως πνευμοθώρακας.

Ακροαζόμαστε τους ήχους της καρδιάς για την παρουσία φυσημάτων, ήχων τριβής κτλ. Οι βύθιοι καρδιακοί τόνοι και η ελαττωμένη Α.Π. μπορεί να υποδηλώνουν καρδιακό επιπωματισμό

Ψηλάφηση: Ψηλαφούμε τις κλείδες, το στέρνο και τις πλευρές για τριγμούς ή δυσμορφίες των οστών και κριγμό. Οι εκχυμώσεις και τα αιματώματα του θωρακικού τοιχώματος θέτουν την υποψία κάκωσης. Οι διεσταλμένες τραχηλικές φλέβες αποτελούν ένδειξη καρδιακού επιπωματισμού. Επίσης, το ελαττωμένο αναπνευστικό ψινθύρισμα, η τυμπανικότητα κατά την επίκρουση και το shock, μπορεί να είναι οι μόνες ενδείξεις για πνευμοθώρακα υπό τάση, και συνεπώς δείχνουν την άμεση ανάγκη για την αποσυμπίεση του θώρακα.

Η παρουσία αιμοθώρακα ή απλού πνευμοθώρακα επιβεβαιώνεται με την ακτινογραφία θώρακα. Η παλμική οξυμετρία και η καπνογραφία είναι χρήσιμα βοηθήματα για την αξιολόγηση της αναπνευστικής λειτουργίας και της απάντησης του τραυματία στην εφαρμοζόμενη θεραπευτική αντιμετώπιση ^{[2, 46]} .

Κοιλιά

Η συχνή επανεκτίμηση της κοιλιάς είναι πολύ σημαντική καθώς με το πέρασμα της ώρας τα ευρήματα μπορεί να αλλάζουν και η άμεση επέμβαση του χειρουργού να είναι ζωτικής σημασίας για τον ασθενή. Ο έλεγχος αυτός βασίζεται κυρίως σε επισκόπηση και ψηλάφηση της κοιλιάς και θα πρέπει να γίνεται με συστηματικό τρόπο ^[31] .

Επισκόπηση: Ελέγχουμε για τυχόν ρήξεις, εκδορές, θλάσεις, αποσπάσεις, θλαστικά τραύματα, ξένα σώματα, εκχυμώσεις, οίδημα, και ουλές που μπορεί να υποδεικνύουν προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά.

Παρατηρούμε τυχόν εκσπλάγχνωση, διάταση, καθώς και τη θέση τυχόν ουλών.Το σημείο Grey- Turner (εκχύμωση στην οσφύ) και το σημείο Cullen (εκχύμωση στη περιοχή του ομφαλού) είναι ενδείξεις οπισθοπεριτοναϊκής αιμορραγίας.

Ακρόαση: Ακροαζόμαστε την παρουσία ή απουσία εντερικών ήχων. Ακροαζόμαστε πριν να ψηλαφήσουμε, καθώς η ψηλάφηση μπορεί να αλλάξει τη συχνότητα των εντερικών ήχων.

Η αιμορραγία και η διαφυγή εντερικού περιεχομένου μέσα στη περιτοναϊκή κοιλότητα μπορεί να προκαλέσουν παραλυτικό ειλεό, μια παθολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από διακοπή του περισταλτισμού του εντέρου. Χαρακτηριστική είναι η ελάττωση ή η πλήρης απουσία εντερικών ήχων κατά την ακρόαση.

Ψηλάφηση: Ψηλαφούμε απαλά και τα τέσσερα τεταρτημόρια για ακαμψία, προφύλαξη, μάζες και ευαίσθητες περιοχές. Ξεκινήστε την ψηλάφηση από περιοχή που ο ασθενής δεν έχει παραπονεθεί για πόνο ή δεν υπάρχει εμφανές τραύμα. Όταν με τη ψηλάφηση παρατηρείται σύσπαση των κοιλιακών μυών λόγο του πόνου που προκαλεί η ψηλάφηση, σημαίνει ότι υπάρχει υποψία περιτονίτιδας.

Μπορεί να γίνει αντιληπτός τυμπανικός ή αμβλύς ήχος, που είναι κλινικό εύρημα ενδεικτικό της ύπαρξης περιτονίτιδας ^[2] .

Είναι πολύ σημαντική η αναγνώριση κάκωσης και η αναγκαιότητα χειρουργικής επέμβασης.Ο θάνατος που επέρχεται σε σύντομο χρονικό διάστημα από ένα σοβαρό τραυματισμό είναι αποτέλεσμα μαζικής απώλειας αίματος που προκαλείται από αμβλύ ή διατιτραίνον τραύμα.Κάθε τραυματίας με κάκωση κοιλιάς, που παρουσιάζει καταπληξία, η οποία δεν εξηγείται με άλλον τρόπο, θα πρέπει να θεωρείται ότι παρουσιάζει ενδοκοιλιακή αιμορραγία μέχρις αποδείξεως του εναντίου.

Οι ασθενείς με ανεξήγητη υπόταση, με νευρολογική κάκωση, με επηρεασμένη ευαισθησία λόγω λήψης αλκοόλ ή άλλων φαρμάκων και με διφορούμενα ευρήματα από τη κοιλιά είναι υποψήφιοι για διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση, υπερηχογράφημα κοιλιάς ή για αξονική τομογραφία κοιλιάς με χρήση ενδοφλέβιου και ενδογαστρικού σκιαγραφικού, εφόσον ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός ^[30].

Πύελος/Περίνεο

Οι υπερβολικοί χειρισμοί της πυέλου πρέπει να αποφεύγονται έως ότου διενεργηθεί ακτινολογικός έλεγχος. Τα κατάγματα πιθανόν να συνοδεύονται από σοβαρή απώλεια αίματος. Οι κακώσεις των οπισθοπεριτοναϊκών οργάνων ανιχνεύονται με δυσκολία ακόμη και με τη χρήση αξονικής τομογραφίας πολλές φορές. Όπως γίνεται αντιληπτό, πολλές κακώσεις μπορούν να διαφύγουν κατά την αρχική εκτίμηση παρά την λεπτομερειακή εξέταση. Συνεπώς απαιτείται γνώση του μηχανισμού κάκωσης και των συνοδών κακώσεων καθώς και υψηλός δείκτης υποψίας και επανεκτίμηση ^[1] .

Η κλινική εξέταση συνεχίζεται στο περίνεο και κόλπο για τους άντρες και τις γυναίκες αντίστοιχα, και τον κόλπο. Το περίνεο εξετάζεται για θλάσεις, αιματώματα, ρήξης ή αιμορραγία από την ουρήθρα. Στον ορθό θα πρέπει να γίνεται δακτυλική εξέταση πριν από την εισαγωγή ουροκαθετήρα. Μέσω της εξέτασης αυτής ελέγχεται η πιθανή παρουσία αίματος μέσα στον αυλό του εντέρου, για κινητό προστάτη, για τη παρουσία καταγμάτων της πυέλου και για την ποιότητα του τόνου του σφιγκτήρα.

Στις γυναίκες, η εξέταση της ακεραιότητας του κόλπου αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της δευτεροβάθμιας εκτίμησης. Ελέγχεται η παρουσία αίματος ή ρήξεων στον κόλπο. Επίσης, σε όλες τις γυναίκες που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία, είναι αναγκαίο το τέστ κύησης ^[31] .

Μυοσκελετικό Σύστημα

Ελέγχουμε τους νάρθηκες που τοποθετήθηκαν προηγουμένως. Τα άκρα εξετάζονται για τον έλεγχο του χρώματος, της θερμοκρασίας και την υγρασία. Ψηλαφούμε για σφυγμό. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στα εξής:

• Οστά και αρθρώσεις.Κατά τη δευτεροβάθμια εκτίμηση, τα άκρα εξετάζονται επισκοπικά για παραμορφώσεις που μπορεί να υποκρύπτουν κατάγματα ή εξαρθρήματα και ψηλαφούνται για ευαισθησία και κριγμό. Κριγμός ονομάζεται το αίσθημα τριβής που νοιώθει κανείς κατά τη μετακίνηση του άκρου, ή τη ψηλάφηση οστών , λόγω της τριβής των σπασμένων άκρων του οστού μεταξύ τους.
• Κακώσεις μαλακών μορίων. Ο τραυματίας εξετάζεται για την ύπαρξη οιδήματος, εκδορών, αιματώματα, αλλοιώσεις του χρώματος του δέρματος κοντά σε κατάγματα. Η παρουσία σχάσης του δέρματος κοντά σε κάταγμα είναι ενδεικτική ανοιχτού κατάγματος. Η ανεύρεση σκληρών και υπό τάση μαλακών μορίων, σε συνδυασμό με πόνο που φαίνεται υπερβολικός σε σχέση με τη γενικότερη εικόνα του τραύματος, μπορεί να είναι ενδεικτικά της ύπαρξης συνδρόμου διαμερίσματος.
• Αιμάτωση.Η αιμάτωση αξιολογείται με ψηλάφησητων περιφερικών σφίξεων και με παρατήρηση του χρόνου τριχοειδικής επαναπλήρωσης (ΧΤΕ) των δακτύλων των ποδιών ή των χεριών. Η απουσία περιφερικών σφίξεων στα άκρα μπορεί να είναι ενδεικτική τραυματισμού μιας αρτηρίας, συμπίεσης του αγγείου από ένα αιμάτωμα η οστικό θραύσμα, ή ανάπτυξης συνδρόμου διαμερίσματος.
• Νευρολογική λειτουργία.Πρέπει να ελεγχθεί τόσο τη κινητική όσο και την αισθητική λειτουργία των άκρων.Επί υποψίας κατάγματος των μακρών οστών,

δεν θα πρέπει να ζητηθεί από τον τραυματία να κινήσει το πάσχον άκρο, καθότι η κίνηση μπορεί να προκαλέσει έντονο πόνο και να μετατρέψει ένα κλειστό κάταγμα σε ανοιχτό ^[1] .

Παράλληλα, μπορεί να υπάρχουν σοβαρές κακώσεις των άκρων χωρίς ένδειξη κατάγματος στην εξέταση ή στην ακτινογραφία. Η μειωμένη αισθητικότητα με ή χωρίς απώλεια της εκούσιας μυϊκής σύσπασης μπορεί να είναι αποτέλεσμα κάκωσης νεύρου ή ισχαιμίας, συμπεριλαμβανομένου και του συνδρόμου διαμερίσματος ^[30] .

Επίσης, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα κατάγματος της θωρακικής και οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και των νευρολογικών κακώσεων, με βάση τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης και τον μηχανισμό κάκωσης.Σε περιπτώσεις εκχυμώσεων σε πτέρυγες του λαγονίου, στην ηβική χώρα, στα χείλη του αιδοίου η στο όσχεο, δημιουργείται η υποψία καταγμάτων πυέλου ^[31].

Τα κατάγματα της πυέλου θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σαν επείγουσα κατάσταση, καθώς μια πιθανή μη ελεγχόμενη αιμορραγία στην περιοχή μπορεί να οδηγήσει ακόμη και στον θάνατο. Συνεπώς θα πρέπει να επανεκτιμώνται σε τακτά χρονικά διαστήματα

[31] .

Νευρικό Σύστημα

Ένας πλήρης νευρολογικός έλεγχος είναι απαραίτητος για να θεωρηθεί μια κλινική εξέταση πλήρης. Ο έλεγχος αυτός περιλαμβάνει την κινητικότητα, την αισθητικότητα , την επανεκτίμηση του επιπέδου συνείδησής του τραυματία και το μέγεθος και την αντίδραση της κόρης του ματιού με βάση της κλίμακας Γλασκώβης. Κάθε κάκωση του νευρικού συστήματος θα πρέπει να εκτιμάται εγκαίρως από τον νευροχειρουργό. Σε περίπτωση που ένας τραυματίας με κάκωση κεφαλής παρουσιάζει νευρολογική επιδείνωση, θα πρέπει να εκτιμάται η οξυγόνωση και η αιμάτωση του εγκεφάλου καθώς και η επάρκεια αερισμού. Για τη μείωση της ενδοκράνιας πίεσης θεωρείται αναγκαία η λήψη συγκεκριμένων μέτρων ή η χειρουργική παρέμβαση κατά περίπτωση. Ο νευροχειρουργός είναι αρμόδιος να αποφασίσει εάν και πότε καταστάσεις όπως τα υποσκληρίδια και επισκληρίδια αιματώματα πρέπει να παροχετευθούν ή εμπιεστικά κατάγματα του κρανίου πρέπει να χειρουργηθούν ^[41] .

Οποιαδήποτε αύξηση την ενδοκράνιας πίεσης μπορεί να μειώσει ή να εμποδίσει την αιμάτωση του εγκεφάλου και να οδηγήσει σε δευτερογενή εγκεφαλική βλάβη. Επιπροσθέτως, οποιαδήποτε ένδειξη απώλειας της αισθητικότητας, παράλυσης ή αδυναμίας, υποδηλώνει σημαντικό τραυματισμό είτε του νωτιαίου μυελού, είτε του περιφερειακού νευρικού συστήματος. Μέχρι να αποκλεισθεί η πιθανότητα κάκωσης της σπονδυλικής στήλης, ο τραυματίας θα πρέπει να ακινητοποιηθεί ολόκληρος με τη χρήση μακριάς σανίδας σπονδυλικής στήλης και ημίσκληρου αυχενικού κολάρου και η σπονδυλική στήλη να προστατεύεται μέχρι να γίνει εκτίμηση από ορθοπεδικό ή νευροχειρουργό ^[1,41] .

ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ