Τι γνωρίζουμε για την ασφάλεια στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών;

Προοπτική

Η ιατρική των επειγόντων περιστατικών έχει εξελιχθεί από μια τοποθεσία, με ποικίλα εκπαιδευμένους και έμπειρους παρόχους («τα επείγοντα»), σε μια επιστήμη με μια σαφώς καθορισμένη βάση γνώσεων και δεξιοτήτων που επικεντρώνεται στη διάγνωση και τη φροντίδα μη διαφοροποιημένων οξέων προβλημάτων.1

Η σημασία της ταχείας διάγνωσης και θεραπείας σοβαρών καταστάσεων (π.χ. έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο, τραύμα και σήψη) έχει καταστήσει την έγκαιρη παροχή όχι απλώς έναν καθοριστικό παράγοντα της ικανοποίησης των ασθενών, αλλά και μια σημαντική ανησυχία για την ασφάλεια και την ποιότητα – οι καθυστερήσεις στη φροντίδα μπορεί να είναι θανατηφόρες.2

Οι γιατροί επειγόντων περιστατικών (ΕΠ) έχουν προσδιορίσει τις καθυστερήσεις που προκαλούνται από τον συνωστισμό από την επιβίβαση των εισαχθέντων ασθενών ως το σημαντικότερο πρόβλημα ασφάλειας.3

Παρουσιάζουμε ένα μοντέλο για την κατανόηση της ασφάλειας των ασθενών στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) και προσδιορίζουμε λύσεις με την αποδόμηση της περίθαλψης σε τρεις σφαίρες: μεμονωμένος πάροχος, ασθενής και περιβαλλοντικό σύστημα (Πίνακας).

Ατομικά ζητήματα παρόχων

Το εργατικό δυναμικό των γιατρών επειγόντων περιστατικών είναι ποικιλόμορφο και οι επαγγελματίες έχουν διαφορετική εκπαίδευση και εμπειρία.

Από τους σχεδόν 40.000 ασκούμενους γιατρούς επειγόντων περιστατικών στις Ηνωμένες Πολιτείες, μόνο 22.000 είναι πιστοποιημένοι στην επείγουσα ιατρική. Οι ιατροί που δεν διαθέτουν πιστοποίηση μπορεί να είναι ανεπαρκώς εκπαιδευμένοι.

Παρ’ όλα αυτά, η ανάγκη για μη πιστοποιημένους στο συμβούλιο ΕΠ οφείλεται εν μέρει στη σημαντική έλλειψη εκπαιδευμένων ιατρών, μια έλλειψη που αναμένεται να συνεχιστεί για τουλάχιστον 20 χρόνια παρά τα 143 προγράμματα ειδίκευσης στην επείγουσα ιατρική που λειτουργούν σήμερα στις Ηνωμένες Πολιτείες. Το πρόβλημα του εργατικού δυναμικού είναι ιδιαίτερα σοβαρό στις αγροτικές περιοχές4,5.

Οι λιγότερο έμπειροι κάνουν περισσότερα λάθη από ό,τι οι έμπειροι.6

Επιπλέον, οι ιατροί που εισέρχονται στην πράξη χωρίς εκπαίδευση στην ειδικότητα της επείγουσας ιατρικής μαθαίνουν συχνά επί τόπου, χωρίς το όφελος έμπειρων μεντόρων. Οι ανεπαρκώς εκπαιδευμένοι ιατροί, σε συνδυασμό με την περιορισμένη υποστήριξη σε συμβουλευτική ειδικότητας, δημιουργούν σοβαρό κίνδυνο ασφάλειας για τους ασθενείς στα αγροτικά ΤΕΠ.

Η αντιμετώπιση της εκπαίδευσης, της εμπειρίας και της γενικής επάρκειας των ιατρών που ασκούν στα ΤΕΠ απαιτεί πολλαπλές στρατηγικές:

• αύξηση του αριθμού των εκπαιδευόμενων στην ειδικότητα της επείγουσας ιατρικής,
• προσθήκη ιατρών μεσαίου επιπέδου που εποπτεύονται από έμπειρους συνάδελφους,
• διατήρηση των έμπειρων ιατρών που σκέφτονται να συνταξιοδοτηθούν και παροχή εκπαίδευσης και υποστήριξης σε ιατρούς που δεν έχουν εκπαιδευτεί στην ειδικότητα της επείγουσας ιατρικής, οι οποίοι δεν έχουν πιστοποιηθεί στο διοικητικό συμβούλιο και ασκούν στα ΤΕΠ.
• Η παροχή εξειδικευμένων συμβουλών μέσω τηλεϊατρικής μπορεί να συμπληρώσει τις επιτόπιες συμβουλές σε περιοχές όπου οι προσωπικές συμβουλές είναι περιορισμένες.

Οι ιατροί των ΤΕΠ αντιμετωπίζουν γνωστικές προκλήσεις που δεν αντιμετωπίζουν συνήθως άλλοι ιατροί.7

Τα ΤΕΠ λειτουργούν 24 ώρες το 24ωρο, και οι πάροχοι συχνά εργάζονται τη νύχτα. Η εκ περιτροπής εργασία σε βάρδιες διαταράσσει τον ύπνο, προκαλεί κόπωση και δημιουργεί προβλήματα με τη σκέψη, τη μνήμη και τη λήψη αποφάσεων.8

Η έλλειψη ύπνου σχετίζεται με αυξημένα ιατρικά λάθη.9,10

Για την αντιμετώπιση της κόπωσης και των γνωστικών προβλημάτων που σχετίζονται με τον ύπνο, θα πρέπει να ενθαρρύνεται ή να επιβάλλεται ο κατάλληλος προγραμματισμός βάρδιας που αναγνωρίζει τις έρευνες σχετικά με τον ύπνο και την απόδοση.11

Οι γιατροί μπορούν να βελτιώσουν την εγρήγορση και την αποδοτικότητα κατά τη διάρκεια των νυχτερινών βάρδιας με τη χρήση σύντομων υπνάκων κατά τη διάρκεια των νυχτερινών βαρδιών και τον περιορισμό των διαδοχικών νυχτερινών βαρδιών , εκτός εάν χρησιμοποιείται σύστημα νυχτερινής βάρδιας.

Ατομικά ζητήματα ασθενών

Πολλά χαρακτηριστικά των ασθενών δημιουργούν διαγνωστικές προκλήσεις, ιδίως σε ασθενείς που είναι ηλικιωμένοι, επιβαρυμένοι με χρόνιες ασθένειες και δεν ήταν προηγουμένως γνωστοί στον πάροχο ή στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης.12

Το ΤΕΠ λειτουργεί συχνά ως σημείο εισόδου στην υγειονομική περίθαλψη για ανασφάλιστους ασθενείς που δεν έχουν πάροχο πρωτοβάθμιας περίθαλψης για να προσφέρουν παρακολούθηση. Άλλες πηγές προβλημάτων είναι τα γλωσσικά εμπόδια μεταξύ παρόχου και ασθενούς, οι προκλήσεις όσον αφορά τον ιατρικό αλφαβητισμό, οι ψυχιατρικές ή νευρολογικές ασθένειες, οι άστεγοι και η κατάχρηση ουσιών ή αλκοόλ.13

Παρόλο που οι υπηρεσίες διερμηνέων, η τηλεφωνική μετάφραση και οι διασυνδεδεμένοι ηλεκτρονικοί ιατρικοί φάκελοι παρέχουν κάποια υποστήριξη, η έλλειψη παρακολούθησης (ιδίως για τους ανασφάλιστους ασθενείς) περιπλέκει τις προσπάθειες διάγνωσης ασθενειών που βρίσκονται σε πρώιμο στάδιο της εξέλιξής τους ή παρουσιάζονται άτυπα. Άλλα χαρακτηριστικά των ασθενών που σχετίζονται με θανατηφόρα σφάλματα που συνδέονται με επισκέψεις στο ΤΕΠ περιλαμβάνουν ανεξήγητα ανώμαλα ζωτικά σημεία, μη αναγνωρισμένη αποσυμφόρηση χρόνιας νόσου και μειωμένη επικοινωνία ή συμμόρφωση στην παρακολούθηση.14

Πιθανές λύσεις στα προβλήματα ασφάλειας που σχετίζονται με τον πληθυσμό των ασθενών στα επείγοντα περιστατικά περιλαμβάνουν

(i) ευρέως διαθέσιμες επαγγελματικές υπηρεσίες διερμηνείας για ασθενείς με περιορισμένη γνώση της αγγλικής γλώσσας

(ii) ανάπτυξη και εφαρμογή υπηρεσιών εκπαίδευσης, διαβούλευσης και υποστήριξης προσανατολισμένων στη διαχείριση ασθενών με χρόνιες ασθένειες

(iii) αναγνώριση των ασθενών υψηλού κινδύνου με κατάλληλες προειδοποιήσεις ενσωματωμένες στη διαδικασία περίθαλψης και χρήση βοηθημάτων λήψης αποφάσεων που βοηθούν στη διάρθρωση της ανάλυσης και επίλυσης των προβλημάτων5,15 και

(iv) παροχή παρακολούθησης, εκπαίδευσης των ασθενών και συνεχιζόμενης φροντίδας σε μια ολοκληρωμένη πρακτική πρωτοβάθμιας περίθαλψης (δηλ. «ιατρικό σπίτι»).

Ζητήματα Περιβαλλοντικών Συστημάτων

Το περιβάλλον της επείγουσας ιατρικής μπορεί να είναι μια σημαντική πηγή προβλημάτων ασφάλειας. Η ανεπαρκής στελέχωση με νοσηλευτές, ιατρούς και συμβούλους, τα προβλήματα στην ομαδική εργασία και η ανεπαρκής συνέχεια φροντίδας μπορούν να βλάψουν την ασφάλεια των ασθενών.

Οι χρηματοοικονομικοί περιορισμοί και οι περιορισμοί στο εργατικό δυναμικό μπορεί να οδηγήσουν την στελέχωση των ΤΕΠ σε επίπεδα που, αν και είναι επαρκή για τους μέσους όρους των ΤΕΠ, δεν είναι επαρκή για ημέρες με υψηλότερους όγκους. Επιπλέον, ορισμένοι ασθενείς θα φύγουν χωρίς να εξεταστούν όταν ο όγκος των περιστατικών στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών είναι υψηλός, αυξάνοντας τον κίνδυνο κακών αποτελεσμάτων.

Ο υπερβολική θόρυβος, οι επαναλαμβανόμενες διακοπές, ο ανεπαρκής χώρος για να δει κανείς τους ασθενείς και οι καθυστερήσεις ή οι ανακρίβειες στα αποτελέσματα εργαστηριακών και ακτινολογικών εξετάσεων δημιουργούν επιπλέον περιβαλλοντικά βάρη. Αυτά τα προβλήματα μπορεί να καθυστερήσουν τη διάγνωση και τη θεραπεία ή να οδηγήσουν σε λάθη λόγω διακοπών στη διαδικαστική ρουτίνα. Δεδομένου ότι η επείγουσα φροντίδα απαιτεί τη συνεργασία πολλών ιατρών, η αποτυχία ακριβούς μεταφοράς πληροφοριών μεταξύ τους μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένες αποφάσεις και σε χρονοβόρες επαναλήψεις εξετάσεων.

Η πρακτική της παραμονής ( εισαγόμενων) νοσηλευόμενων ασθενών στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών αποτελεί τον μεγαλύτερο περιβαλλοντικό παράγοντα που συμβάλλει σε προβλήματα ασφάλειας. Η συμφόρηση στα επείγοντα περιστατικά έχει επιδεινωθεί σταθερά λόγω της αυξανόμενης αριθμητικής των επισκέψεων στα επείγοντα, της μείωσης των νοσοκομειακών επείγοντων και της έλλειψης αντίστοιχης αύξησης των κλινών νοσηλείας για τον αυξανόμενο πληθυσμό μας.17

Η εισαγωγή νέων ασθενών στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) δημιουργεί μια τεράστια επιβάρυνση για το νοσηλευτικό προσωπικό του ΤΕΠ λόγω των πόρων που απαιτούνται για τους νεοεισαχθέντες ασθενείς και της έλλειψης εξοικείωσης αυτών με τις διαδικασίες νοσηλείας.18

Η πληρότητα των κλινών του Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών με νοσηλευόμενους ασθενείς στριμώχνει άλλους ασθενείς στους διαδρόμους, στις αίθουσες αναμονής και σε άλλες μη ιδιωτικές περιοχές. Οι εμπιστευτικές πληροφορίες δεν μπορούν να αποκτηθούν εύκολα, και οι φυσικές εξετάσεις είναι αυστηρά περιορισμένες. Έχουν προταθεί λύσεις για την παραμονή ασθενών στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών.19

Στη Μεγάλη Βρετανία, η κυβερνητική πολιτική περιορίζει αυστηρά τη διάρκεια παραμονής στα επείγοντα περιστατικά. Δυστυχώς, παρά την αυξανόμενη απόδειξη των κινδύνων της παραμονής ασθενών στα επείγοντα, οργανισμοί ρύθμισης της ασφάλειας των ασθενών όπως η Joint Commission και τα Κέντρα Medicare & Medicaid δεν έχουν αναπτύξει ή επιβάλει αποτελεσματικά όρια στην παραμονή στα επείγοντα.

Υπάρχουν αρκετές πιθανές λύσεις για να αντιμετωπιστούν τα ζητήματα του περιβαλλοντικού συστήματος.

(i) Η στελέχωση νοσηλευτών και ιατρών θα πρέπει να περιλαμβάνει επαρκή περιθώρια για περιόδους υψηλής ζήτησης, ώστε να αποφεύγονται οι καθυστερήσεις στην φροντίδα και η κορεσμένη εργασία.

(ii) Η παραμονή των εισαγόμενων ασθενών στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών θα πρέπει να σταματήσει.

(iii) Ο θόρυβος και οι διακοπές θα πρέπει να ελαχιστοποιούνται με την παροχή επαρκούς ασφάλειας και βοηθών παρόχων, ενώ θα πρέπει να επιτρέπεται η διατήρηση της κατάστασης επίγνωσης. Κατά τη διάρκεια υψηλού κινδύνου διαδικασιών, οι πάροχοι πρέπει να έχουν τη δυνατότητα να επικεντρώνονται στη διαδικασία χωρίς διακοπές ή περισπασμούς.

(iv) Τα συστήματα των ΤΕΠ για ομαδική εργασία και παραδόσεις, καθώς και οι κατευθυντήριες γραμμές για διαδικασίες και λίστες ελέγχου, θα πρέπει να αναπτυχθούν, να εφαρμοστούν και να αξιολογηθούν ως προς την αποτελεσματικότητα και το κόστος.

(v) Τα πληροφοριακά συστήματα μπορούν να παρέχουν πολύτιμα δεδομένα που αφορούν συγκεκριμένους ασθενείς, καθώς και υλικά αναφοράς, και να προσφέρουν βοήθεια με την παρακολούθηση. Ωστόσο, εργαλεία όπως η ηλεκτρονική καταχώρηση εντολών από γιατρούς δεν έχουν αξιολογηθεί για να διευκρινιστούν τα οφέλη και τα κόστη των διαφόρων συστημάτων και θα πρέπει να υιοθετούνται με προσοχή.

Συμπεράσματα

Η ασφάλεια στην Επείγουσα Ιατρική απαιτεί μια πολυδιάστατη προσέγγιση που να αντιμετωπίζει τη γνώση, την εμπειρία και τα γνωστικά λάθη των παρόχων, τα μοναδικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού των ασθενών και τα συστήματα ή το περιβάλλον φροντίδας.

Κάθε συγκεκριμένη περιοχή μπορεί να βελτιωθεί, αλλά με κόστος.

Επιπλέον πάροχοι, εκπαίδευση και νοσηλευτές κοστίζουν όλα χρήματα.

Οι λίστες ελέγχου και οι τυποποιημένες μεταβιβάσεις μπορεί να επιβραδύνουν τη ροή και την παραγωγικότητα του Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών και τελικά να μειώσουν τα έσοδα. Με βάση αυτό, κάθε πρωτοβουλία ασφάλειας πρέπει να αναλύεται με βάση το κόστος, το όφελος, τις απρόβλεπτες συνέπειες και τους τρέχοντες κινδύνους μέσα στο σύστημα.

Οι σημερινές προσπάθειες ασφάλειας επικεντρώνονται σε συγκεκριμένα μέτρα απόδοσης ασθενειών, όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου (χρόνος μέχρι το εργαστήριο καρδιοκαθετηριασμού) ή τα μέτρα πνευμονίας. (time to antibiotics).

Αυτές οι προσπάθειες μπορεί να βελτιώσουν τη φροντίδα για ορισμένους ασθενείς, αλλά μπορεί να επιδεινώσουν την περίθαλψη άλλων ασθενών που δεν μετρούνται. Μπορεί επίσης να υπάρχουν απρόβλεπτες συνέπειες από κακώς σχεδιασμένα μέτρα, όπως περιγράφουν οι Wachter και οι συνεργάτες του.20

Μόνο μια ολοκληρωμένη προσέγγιση που να λαμβάνει υπόψη τα χαρακτηριστικά των παρόχων, των ασθενών και του συνολικού συστήματος φροντίδας, καθώς και την απόδοση του συστήματος και καλά σχεδιασμένα ειδικά μέτρα απόδοσης για συγκεκριμένες ασθένειες, θα φέρει τις απαραίτητες βελτιώσεις στην ασφάλεια των ΤΕΠ.

David P. Sklar, MDAssociate Dean, Graduate Medical Education Designated Institutional OfficerProfessor of Emergency Medicine University of New Mexico

Cameron Crandall, MDAssociate Professor and Vice Chair for Research of Emergency Medicine University of New Mexico

Βιβλιογραφικές Αναφορές

1. Sklar DP, Handel DA, Hoekstra J, Baren JM, Zink B, Hedges JR. The future of emergency medicine: an evolutionary perspective. Acad Med. 2010;85:490-495. [go to PubMed]
2. National Healthcare Quality Report, 2008. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2009. AHRQ Publication No. 09-0001. [Available at]
3. Sklar DP, Crandall CS, Zola T, Cunningham R. Emergency physician perceptions of patient safety risks. Ann Emerg Med. 2010;55:336-340. [go to PubMed]
4. Camargo CA Jr, Ginde AA, Singer AH, et al. Assessment of emergency physician workforce needs in the United States, 2005. Acad Emerg Med. 2008;15:1317-1320. [go to PubMed]
5. Ginde AA, Sullivan AF, Camargo CA Jr. National study of the emergency physician workforce, 2008. Ann Emerg Med. 2009;54:349-359.[go to PubMed]
6. Berk WA, Welch RD, Levy PD, et al. The effect of clinical experience on the error rate of emergency physicians. Ann Emerg Med. 2008;52:497-501. [go to PubMed]
7. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003;78:775-780. [go to PubMed]
8. Gold DR, Rogacz S, Bock N, et al. Rotating shift work, sleep, and accidents related to sleepiness in hospital nurses. Am J Public Health. 1992;82:1011-1014. [go to PubMed]
9. Rothschild JM, Keohane CA, Rogers S, et al. Risks of complications by attending physicians after performing nighttime procedures. JAMA. 2009;302:1565-1572. [go to PubMed]
10. Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, et al. Effect of reducing interns’ work hours on serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med. 2004;351:1838-1848. [go to PubMed]
11. Smith-Coggins R, Howard SK, Mac DT, et al. Improving alertness and performance in emergency department physicians and nurses: the use of planned naps. Ann Emerg Med. 2006;48:596-604. [go to PubMed]
12. Xu KT, Nelson BK, Berk S. The changing profile of patients who used emergency department services in the United States: 1996 to 2005. Ann Emerg Med. 2009;54:805-810.e7. [go to PubMed]
13. Mandelberg JH, Kuhn RE, Kohn MA. Epidemiologic analysis of an urban, public emergency department’s frequent users. Acad Emerg Med. 2000;7:637-646. [go to PubMed]
14. Sklar DP, Crandall CS, Loeliger E, Edmunds K, Paul I, Helitzer DL. Unanticipated death after discharge home from the emergency department. Ann Emerg Med. 2007;49:735-745. [go to PubMed]
15. Croskerry P. Cognitive forcing strategies in clinical decisionmaking. Ann Emerg Med. 2003;41:110-120. [go to PubMed]
16. Chrisholm CD, Collison EK, Nelson DR, Cordell WH. Emergency department workplace interruptions: are emergency physicians “interrupt-driven” and “multitasking”? Acad Emerg Med. 2000;7:1239-1243. [go to PubMed]
17. Derlet RW, Richards JR. Overcrowding in the nation’s emergency departments: complex causes and disturbing effects. Ann Emerg Med. 2000;35:63-68. [go to PubMed]
18. Moskop JC, Sklar DP, Geiderman JM, Schears RM, Bookman KJ. Emergency department crowding, part 1–concept, causes, and moral consequences. Ann Emerg Med. 2009;53:605-611. [go to PubMed]
19. ACEP Task Force. Emergency Department Crowding: High-Impact Solutions. Dallas, TX: American College of Emergency Physicians; 2008. Retrieved from: http://www.acep.org/workarea/downloadasset.aspx?id=37960 Accessed April 1, 2010.
20. Wachter RM, Flanders SA, Fee C, Pronovost PJ. Public reporting of antibiotic timing in patients with pneumonia: lessons from a flawed performance measure. Ann Intern Med. 2008;149:29-32. [go to PubMed]

Table

Table. Model of Patient Safety. (Go to table citation in the text)

	Individual Provider Issues	Patient Issues	Environmental System Issues
Risk Factors	Experience Fatigue Knowledge and skills Transfer of care/signout	Communication difficulties Atypical presentations Age extremes Abnormal vital signs Intoxication/mental illness Chronic disease	Inadequate staffing Inadequate teamwork Inadequate consultation Noise, interruptions Lack of equipment Missing medical records Boarding of admitted patients
Solutions	Training Simulation Shift scheduling Duty hour limits Limitations based upon sleep and rest requirements Supervision/consultation Cognitive forcing strategies Structured handoff documentation	Interpreter services Alerts about atypical presentations Admission-observation of high-risk patients Medical home for patients with chronic illness	Adequate staffing based upon safety analysis Team training Consultation available in person or via telemedicine Environmental analysis of noise and interruptions, security Equipment, checklists, redundancy Electronic medical records, analysis of medical record systems Stop boarding

 

Πηγή: https://psnet.ahrq.gov/perspective/what-do-we-know-about-emergency-department-safety

Παναγιώτης Σπανός

ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ