ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η καρδιακή ανακοπή είναι η πιο κοινή αιτία θανάτου στις δυτικές χώρες. Τουλάχιστον το 50% της καρδιαγγειακής θνησιμότητας προκαλείται από αιφνίδια καρδιακή ανακοπή.
Η καρδιακή ανακοπή επηρεάζει περισσότερους από ένα εκατομμύριο άτομα σε όλο τον κόσμο κάθε χρόνο1,2,3 .
Η καρδιακή ανακοπή, με τη μορφή του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου είναι απρόβλεπτη ακόμα και όταν γίνεται εντός των ιατρικών ιδρυμάτων4 .
Παρ’ όλα αυτά, παρατηρείται ότι πριν από το επεισόδιο της ανακοπής προηγείται κάποιος χρόνος επιδείνωσης των ζωτικών σημείων αργά και προοδευτικά, η οποία είτε περνά απαρατήρητη από το νοσηλευτικό προσωπικό είτε αναγνωρίζεται μεν αλλά δεν αντιμετωπίζεται επαρκώς δε.
Ο ρυθμός της καρδιακής ανακοπής σε αυτήν την ομάδα ασθενών είναι συνήθως μη απινιδώσιμος (άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα ή ασυστολία) και το ποσοστό επιβίωσης είναι πολύ χαμηλό.
Η έγκαιρη αναγνώριση τους ασθενούς σε κρίσιμη κατάσταση και η πρόληψη της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής είναι ο πρώτος κρίκος στην αλυσίδα της επιβίωσης. Όταν συμβεί ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή, λιγότερο από 20% των ασθενών θα επιβιώσουν και τελικά θα λάβουν εξιτήριο από το νοσοκομείο5,6,7 .
Έτσι λοιπόν το νοσηλευτικό προσωπικό κυρίως των ΤΕΠ παίζει καθοριστικό ρόλο στην αποτελεσματική διαχείριση και παρακολούθηση της ενδονοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής, επειδή είναι συνήθως οι πρώτοι μάρτυρες που ανταποκρίνονται στα σημεία και στα συμπτώματα αυτής.
Ο ρόλος του νοσηλευτή είναι να αναγνωρίζει έναν ασθενή ο οποίος είναι κλινικά ασταθής και να ειδοποιεί το κατάλληλο προσωπικό για να ξεκινήσει η θεραπεία. Είναι, ως εκ τούτου, οι πρώτοι που θα ξεκινήσουν την ανάνηψη, ακόμη και πριν από την άφιξη της ιατρικής ομάδας έκτακτης ανάγκης8 .
ΜΕΡΟΣ 1Ο
1.1 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ
Η καρδιά είναι μια βαλβιδική, μυϊκή αντλία και έχει μέγεθος γροθιάς. Στους ενήλικες ζυγίζει 300 γραμμάρια και βρίσκεται πίσω από το σώμα του στέρνου και τους πλευρικούς χόνδρους (3-6), στην πρόσθια κάτω μοίρα του μεσοπνευμόνιου χώρου, στο μέσο επίπεδο του θώρακα έτσι ώστε τα 2/3 αυτής να βρίσκονται αριστερά και το 1/3 δεξιά του επιπέδου αυτού8 .
Το εξωτερικό σχήμα της καρδιάς είναι πυραμοειδές και παρουσιάζει τρεις επιφάνειες, τρία χείλη και κορυφή. Οι επιφάνειες της είναι η πρόσθια ή στερνοπλευρική, η κάτω ή διαφραγματική και η αριστερή ή πνευμονική. Η πρόσθια επιφάνεια χωρίζεται με τη στεφανιαία αύλακα σε κολπικό και κοιλιακό μέρος.
Στο κοιλιακό μέρος παρατηρούμε την πρόσθια επιμήκη αύλακα μέσα στην οποία βρίσκουμε τον πρόσθιο κατιόντα κλάδο της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας.
Η κάτω επιφάνεια της καρδίας επικάθεται στο διάφραγμα και χωρίζεται από τη βάση της καρδίας με τη στεφανιαία αύλακα. Στην επιφάνεια αυτή φαίνεται η πρόσθια επιμήκης αύλακα μέσα στην οποία πορεύεται ο οπίσθιος κατιών κλάδος της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας.
Η αριστερή επιφάνεια, τέλος, βρίσκεται μέσα στον καρδιακό βόθρο του αριστερού πνεύμονα, από τον οποίο χωρίζεται με το περικάρδιο και τον υπεζωκότα, εκτός ενός μικρού τμήματος της το οποίο βρίσκεται σε άμεση σχέση με το στέρνο.
Η βάση της καρδίας περιλαμβάνει τους δυο κόλπους της, έχει τετράπλευρο σχήμα και αποτελεί το σημείο εισόδου και εξόδου των μεγάλων αγγείων, ενώ η κορυφή της καρδίας αποτελείται εσωτερικά από την αριστερή κοιλιά και βλέπει προς τα κάτω και έξω. Αντιστοιχεί στο ύψος του 5ου μεσοπλεύριου διαστήματος όπου και το σημείο της καρδιακής ώσης.
Όσον αφορά το εσωτερικό της καρδίας, αυτή αποτελείται από τους δυο κόλπους (δεξιός και αριστερός) και τις δυο κοιλίες (δεξιά και αριστερή) 9,10 .
Ο δεξιός κόλπος υποδέχεται το φλεβικό αίμα από την άνω και κάτω κοίλη φλέβα ως και το στεφανιαίο κόλπο. Η άνω κοίλη φλέβα εκβάλλει στον δεξιό κόλπο χωρίς βαλβίδα ενώ η κάτω κοίλη φέρει την ευσταχιανή βαλβίδα. Στο πρόσθιο τοίχωμα του δεξιού κόλπο υπάρχει το δεξιό κολποκοιλιακό στόμιο 11 που κλείνει με τριγλώχινα βαλβίδα (επικοινωνία δεξιού κόλπου με δεξιά κοιλία).
Ο αριστερός κόλπος δέχεται την εκβολή των τεσσάρων πνευμονικών φλεβών που φέρουν το αρτηριακό αίμα από τους πνεύμονες στην καρδία. Το έσω τοίχωμα του αριστερού κόλπου σχηματίζει το μεσοκολπικό διάφραγμα. Η αριστερή κολποκοιλιακή επικοινωνία γίνεται στο πρόσθιο τοίχωμα του αριστερού κόλπου, στο οποίο διακρίνουμε τη διγλώχινα ή μιτροειδή βαλβίδα. Στο οπίσθιο τοίχωμα καταλήγουν οι πνευμονικές φλέβες.
Η δεξιά κοιλία έχει τρίγωνο σχήμα και από αυτήν ξεκινά η πνευμονική αρτηρία η οποία φέρει φλεβικό αίμα προς τους πνεύμονες. Η βάση της δεξιάς κοιλιάς επικοινωνεί με το δεξιό κόλπο μέσω της τριγλώχινας βαλβίδας. Η δεξιά κολποκοιλιακή βαλβίδα αποτελείται από τρεις γλωχίνες. Στην έσω επιφάνεια της δεξιάς κοιλίας υπάρχει το μεσοκοιλακό διάφραγμα. Η πνευμονική αρτηρία, στην έκφυσή της από τη δεξιά κοιλία, παρουσιάζει τις μηνοειδείς βαλβίδες.
Η αριστερή κοιλία έχει σχήμα κώνου και επικοινωνεί με τον αριστερό κόλπο μέσω του αριστερού κολποκοιλιακού στομίου που κλείνει με τη διγλώχινα ή μιτροειδή βαλβίδα. Στον αορτικό κώνο της αριστερής κοιλίας υπάρχει το αορτικό στόμιο που αποφράσσεται από τρεις μηνοειδείς βαλβίδες11 (εικόνα 1).
Οι αρτηρίες της καρδιάς είναι:
Η αορτή αρχίζει από την αριστερή κοιλία της καρδιάς, φέρεται αρχικά προς τα πάνω και ύστερα προς τα κάτω και πορεύεται κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης. Αποτελείται από τρία κύρια τμήματα: την ανιούσα, το αορτικό τόξο και την κατιούσα αορτή.
Οι δυο στεφανιαίες αρτηρίες (δεξιά και αριστερή) από τις οποίες αγγειώνεται ο καρδιακός μυς. Εκφύονται από τους μηνοειδείς κόλπους της ανιούσας αορτής.
Η ανώνυμη αρτηρία
Η δεξιά και αριστερή κοινή καρωτίδα
Η δεξιά και αριστερή υποκλείδια αρτηρία10(εικόνα 1).
Τέλος, πρέπει να γίνει αναφορά στο τοίχωμα της καρδίας, το οποίο αποτελείται από άθροισμα γραμμωτών μυϊκών ινών (μυοκάρδιο) που νευρώνονται από το αυτοάνοσο νευρικό σύστημα.
Το μυοκάρδιο χωρίζεται με τους ινώδεις δακτυλίους σε μυοκάρδιο κόλπων (λεπτότερο) και μυοκάρδιο κοιλιών (παχύτερο). Μεταξύ μυοκαρδίου κόλπων και μυοκαρδίου κοιλιών συναντάμε τον ινώδη σκελετό του μυοκαρδίου ο οποίος σχηματίζει τέσσερις δακτυλίους, δυο για τα κολποκοιλιακά και δυο για τα αρτηριακά στόμια.
Στο σημείο σύνδεσης του αριστερού κολποκοιλιακού δακτυλίου και του αορτικού, σχηματίζονται δυο τρίγωνες παχύνσεις, το αριστερό κι το δεξιό ινώδες τρίγωνο. Μέσα από το δεξί περνά το δεμάτιο του His. Εσωτερικά το μυοκάρδιο καλύπτεται από το ενδοκάρδιο και εξωτερικά από το περικάρδιο9.
1.2. ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ
1.2.1 ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ
Ως καρδιακή ανακοπή ορίζεται η αιφνίδια και απρόβλεπτη διακοπή της αποτελεσματικής λειτουργίας της καρδιάς που προκαλείται λόγω αδυναμίας της καρδιάς να προωθήσει το αίμα στα αγγεία εξαιτίας κοιλιακής μαρμαρυγής ή ασυστολίας, με αποτέλεσμα την ανεπαρκή παροχή οξυγονωμένου αίματος στα ζωτικά όργανα. Την καρδιακή ανακοπή ακολουθεί και η αναπνευστική ανακοπή4,12 .
1.2.2. ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Η εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή, που οδηγεί σε αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, αποτελεί τεράστιο πρόβλημα για τη δημόσια υγεία. Ο αριθμός των θανάτων στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής κάθε έτος αγγίζει τις 350.000 και ένας αντίστοιχος αριθμός υπολογίζεται και στην Ευρώπη13,14,15 .
Στην έρευνα «Out-of-hospital cardiac arrest-review of demographics in South Australia to inform decisions about the provision of automatic external defibrillators within the community» των Zeitz K, Grantham H. et al, υπολογίζεται ότι o ρυθμός κατά την άφιξη στο νοσοκομείο μετά από καρδιακή ανακοπή ήταν κοιλιακή μαρμαρυγή ή κοιλιακή ταχυκαρδία.
Στο 32,1% των περιπτώσεων οι αρρυθμίες ανταποκρίνονται στον απινιδισμό άμεσα, ενώ στο 24,1% του συνόλου των καρδιακών ανακοπών οι ασθενείς είχαν επαναφορά της αυτόματης κυκλοφορίας πριν ή κατά την άφιξή τους στο νοσοκομείο. Το ποσοστό της επιβίωσης των ασθενών των οποίων οι αρρυθμίες ανταποκρίνονται στον απινιδισμό άμεσα, μέχρι την έξοδο από το νοσοκομείο ήταν 10,7%.
Για κάθε λεπτό καθυστέρησης στην αντιμετώπισης τους, το ποσοστό επιβίωσης μειώνεται κατά 10% περίπου13 .
Ο κοινωνικός αντίκτυπος είναι εμφανής από το γεγονός ότι το 50% του συνόλου των καρδιακών θανάτων είναι αιφνίδιος, με πολλά από τα προσβεβλημένα άτομα να βρίσκονται στην παραγωγική ηλικία τους. Το συνολικό κόστος για την κοινωνία υπολογίζεται σε 33 δισεκατομμύρια δολάρια το χρόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, με βάση το κόστος των συστημάτων αντίδρασης μετά την καρδιακή ανακοπή σε νοσοκομείο και τη μακροχρόνια φροντίδα των επιζώντων που περιλαμβάνει την αποκατάσταση, τα έξοδα αναπηρίας, και τα ιατρικά έξοδα14 .
1.2.3.ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ
Για να προληφθεί η καρδιακή ανακοπή των ασθενών με επικείμενη ΚΑ πρέπει να εφαρμοστεί προσεκτικά και συστηματικά μια αξιολόγηση με στόχο την αντιμετώπιση των σοβαρών συμπτωμάτων και σημείων. Η παρουσία σοβαρών σημείων και συμπτωμάτων του ασθενή δηλώνει ότι είναι αεροδυναμικά ασταθής και χρήζει άμεσης θεραπείας.
Τα κύρια κλινικά σημεία της καρδιακής ανακοπής είναι:
– Απουσία σφυγμού στα μεγάλα αγγεία: Η εμφάνιση αυτού του σημείου γίνεται αμέσως. Η διακοπή της λειτουργίας της καρδιακής αντλίας έχει ως αποτέλεσμα τη διακοπή του σφυγμικού κύματος, που συνήθως ελέγχεται με την ψηλάφηση σφυγμού σε μεγάλο αγγείο, όπως είναι η καρωτίδα και η μηριαία.
– Απουσία καρδιακών τόνων: Η εμφάνιση αυτού του σημείου γίνεται αμέσως αλλά απαιτείται από τον ανανήπτη καταρχήν εμπειρία και ακρόαση με στηθοσκόπιο.
– Απώλεια συνείδησης: Ο χρόνος εμφάνισης του σημείου αυτού είναι 10-20 δευτερόλεπτα μετά την ανακοπή. Θα πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση από την τοξικότητα φαρμάκων, το υπογλυκαιμικό ή υπεργλυκαιμικό κώμα, την επιληψία.
– Απώλεια αυτόματης ανακοπής: Ο χρόνος εμφάνισης του σημείου αυτού είναι 15-30 δευτερόλεπτα μετά την ανακοπή, εξαιτίας της διακοπής της αιμάτωσης στα κέντρα προμήκους.
– Διαστολή της κόρης: Η μυδρίαση και η κατάργηση του φωτοκινητικού αντανακλαστικού επέρχεται 60-90 δευτερόλεπτα μετά την ανακοπή. Δεν αποτελεί αξιόπιστο σημείο καρδιακής ανακοπής διότι μπορεί να παρουσιαστεί και σε άλλες περιπτώσεις, όπως είναι η χορήγηση αντιγλαυκωματικών φαρμάκων, δηλητηριάσεις ή προηγηθείσα οφθαλμολογική επέμβαση.
– Μεταβολές στο δέρμα όπως είναι η κυάνωση και η ωχρότητα.
Τα συμπτώματα της καρδιακής ανακοπής είναι:
– Δύσπνοια
– Δύσπνοια κατά την κόπωση
– Θωρακικός πόνος ή αίσθημα βάρους στο στήθος
– Εκσεσημασμένη ταχυκαρδία4,5,6,12 .
1.2.4. ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ
Τα αίτια που μπορεί να οδηγήσουν σε καρδιακή ανακοπή είναι :
– Αναπνευστικά: οξεία απόφραξη ανώτερου ή κατώτερου αεραγωγού (ξένο σώμα, οίδημα λάρυγγος), καταστολή του αναπνευστικού κέντρου (τραύμα, επιληψία), κακώσεις νωτιαίου μυελού, πνευμονική εμβολή, ασφυξία, ανοξία, υπερκαπνία, πνευμονοπάθειες.
– Καρδιακά και αιμοδυναμικά: οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, έμφραγμα του μυοκαρδίου, αρρυθμία από ισχαιμία, βαλβιδοπάθειες, καρδιακός επιπωματισμός, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, αναιμία, αιμορραγία.
– Μεταβολικά: υπερκαλιαιμία, υποκαλιαιμία, οξέωση.
– Φαρμακευτικά: υπερδοσολογία αναισθητικών, ασύμβατα φάρμακα, μεγάλη δόση αδρεναλίνης ή χλωριούχου ασβεστίου.
– Νευροψυχολογικά: αυξημένα σπλαχνικά αντανακλαστικά του παρασυμπαθητικού, φόβος, διέγερση, εκνευρισμός, ανησυχία, συγκινησιακές καταστάσεις5,6,13 .
ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ
ΜΕΤΑΠΤ. ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ: ΤΡΕΥΛΟΠΟΥΛΟΥ ΣΤΟΛΙΝΑ
Ιατρικής Σχολής του Παν. Αθηνών
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
