Καταλαβαίνω τη γοητεία με το τραύμα. Το καταλαβαίνω, ως κάποιος που έχει περάσει το μεγαλύτερο μέρος της καριέρας του δουλεύοντας στην επείγουσα ιατρική απομονωμένων περιοχών. Το καταλαβαίνω. Καταλαβαίνω το τραύμα. Το καταλαβαίνω και έχω χειριστεί αρκετά περιστατικά κωδικών τραύματος.
Δεν είναι το δυνατό μου σημείο. Σε έναν ιατρικό κώδικα νιώθω πολύ φυσικά. Νιώθω πολύ ήρεμα. Νιώθω πολύ μεθοδικά. Νιώθω πολύ δομημένα και πολύ ικανός σε ιατρικούς κώδικες. Έχω χειριστεί εκατοντάδες ιατρικούς κώδικες. Στους κώδικες τραύματος, πάντοτε είχα περιορισμένη εμπειρία επειδή δεν βλέπω πολλούς. Δεν έχω δουλέψει ποτέ σε κέντρο τραύματος. Η προσέγγισή μου ήταν πάντοτε εξαιρετικά μεθοδική.
Τώρα, υπάρχει μια προσέγγιση πρωτογενούς εκτίμησης για την οποία θέλω να μιλήσω σε αυτό το blog. Δεν έχει σημασία πού ασκείς. Είτε είσαι διασώστης, είτε παραιατρικός, είτε γιατρός. Το ωραίο πράγμα με την ανάνηψη είναι μια δομημένη προσέγγιση. Μια αναπαραγώγιμη, δομημένη προσέγγιση που εφαρμόζεις κάθε φορά. Δεν χάνεις πράγματα, γιατί αν χάσεις κάτι μικρό σε μια εκτίμηση τραύματος, ο ασθενής πεθαίνει. Έτσι, το πρώτο πράγμα που κάνεις όταν ετοιμάζεσαι να δεχθείς έναν ασθενή με τραύμα είναι τα “τέσσερα P.”
Τα Τέσσερα P
Το πρώτο πράγμα είναι prepare (προετοιμασία). Ξέρω τους πόρους μου. Συνήθως δουλεύω μόνος μου στη μέση του πουθενά. Προετοιμάζομαι αρχικά. Μπορώ να έχω ακτινογραφία σε ετοιμότητα; Πόσες μονάδες αίματος Ο-αρνητικό έχω; Ποιον έχω ως πόρο; Υπάρχει εφεδρικός γιατρός που μπορώ να φέρω; Ποια είναι η εκπαιδευτική ικανότητα τους; Ποια είναι τα δυνατά και αδύναμα σημεία των νοσηλευτών μου; Αν ξέρω ότι έρχεται τραύμα, προετοιμάζω τα στρατεύματά μου. Μαζεύω τις δυνάμεις.
Το δεύτερο είναι protection (προστασία). Πρέπει να προστατέψω τον εαυτό μου. Θα φορέσω ποδιά και γάντια. Θα ετοιμαστώ για τραύμα. Θα φορέσω μάσκα με προσωπίδα γιατί δεν ξέρω τι έρχεται. Πρέπει να είμαι άριστα προετοιμασμένος να δεχθώ πιτσιλίσματα.
Το τρίτο P είναι ότι πάντα θα προστατεύσω την αυχενική μοίρα (C-spine). Μόλις φτάσει ο ασθενής, όλη μου η προσοχή είναι εκεί μέχρι να έχω ξεκάθαρο μηχανισμό του τραύματος και να μπορέσω να αποκλείσω κάκωση αυχενικής μοίρας, είτε ακτινολογικά είτε κλινικά — αυτό εξαρτάται από το σενάριο. Ο αυχένας θεωρείται σπασμένος μέχρι αποδείξεως του εναντίου.
Το τελευταίο P είναι peek (ρίξε μια ματιά). Πρέπει να ρίξω μια ματιά σε ένα γυμνό σώμα. Δεν πρόκειται να χάσω έναν ύπουλο, απειλητικό για τη ζωή τραυματισμό.
Η Πρωτογενής Εκτίμηση
Τώρα κάνουμε το ABC.
A – Airway (Αεραγωγός)
Είναι ανοικτός και θα παραμείνει ανοικτός; Ποια εργαλεία έχω; Θυμήσου, δεν εκτείνω τον αυχένα γιατί αυτός ο αυχένας είναι σπασμένος μέχρι αποδείξεως του εναντίου. Jaw thrust. Θα έχω αναρρόφηση διαθέσιμη. Χρειάζομαι στοματοφαρυγγικό αεραγωγό; Ποια είναι τα εργαλεία μου για να κρατήσω τον αεραγωγό ανοικτό; Αυτό είναι σημαντικό. Είναι κρίσιμο. Είναι το πρώτο βήμα. Πώς θα αποτρέψω αυτόν τον άνθρωπο από το να πεθάνει από απόφραξη αεραγωγού; Ποια είναι τα εργαλεία μου;
Το επόμενο είναι: πώς θα εξασφαλίσω οριστικό αεραγωγό; Μπορώ να διασωληνώσω τον ασθενή; Ανάλογα, η παρουσία αυχενικού κολάρου το καθιστά πιο δύσκολο. Θα μιλήσουμε σε άλλη διάλεξη για τα εργαλεία και την εκτίμηση της διασωλήνωσης σε τραυματία. Χρειάζεται να κάνω κρικοθυρεοτομή; Πρέπει να κάνω χειρουργικό αεραγωγό και αν ναι, θα χρειαστεί jet ventilation ( συνεχόμενη παροχή αερίου μέσω μιας υψηλής πίεσης); Γνωρίζω πώς να το κάνω; Πώς να το ρυθμίσω; Κατανοώντας ότι είναι προσωρινό μέτρο, αλλά είμαι έτοιμος γι’ αυτό.
A — είναι ο αεραγωγός ανοικτός και θα παραμείνει ανοικτός;
B – Breathing (Αναπνοή)
Πέντε πράγματα πρέπει να κάνω στο Β. Τα τρία πρώτα με τα μάτια μου.
Πρώτο: κοιτάζω τον λαιμό. Τι κάνει η τραχεία και οι σφαγίτιδες φλέβες; Βλέπω παρέκκλιση τραχείας ή διάταση σφαγιτίδων; Θυμήσου: παρέκκλιση τραχείας μακριά από τάση πνευμοθώρακα.
Η διάταση σφαγιτίδων υποδηλώνει τρεις παθολογίες:
-
Τάση πνευμοθώρακα
-
Καρδιακό επιπωματισμό
-
Καρδιακή ανεπάρκεια
Μπορεί κάποιος με καρδιακή ανεπάρκεια να είναι τραυματίας; Φυσικά και μπορεί. Αρχικά θα κοιτάξω τον λαιμό.
Μετά κοιτάζω το θωρακικό τοίχωμα. Πώς αναπνέει; Ποιο είναι το βάθος; Ποιος ο ρυθμός; Υπάρχει παράδοξη αναπνοή; Είναι συμμετρική;
Πρώτα κοιτάζω τον λαιμό. Μετά τον θώρακα. Τρίτο, κοιτάζω τον κορεσμό οξυγόνου (O₂ sat) — πώς ανταλλάσσει αέρια.
Έπειτα ακούω — έχω συμμετρικούς αναπνευστικούς ήχους; Ακούω κάτι παθολογικό;
Τελευταίο, κρούω — ακούω αμβλύτητα ή υπερτυμπανικότητα;
Α – αεραγωγός: είναι ανοικτός; θα παραμείνει ανοικτός;
Β – αναπνοή: πέντε πράγματα – κοιτάζω τον λαιμό, τον θώρακα, τον κορεσμό O₂, ακούω, και κρούω.
C – Circulation (Κυκλοφορία)
Σφυγμός και αιμάτωση.
Πρώτα ρωτώ: Από πού αιμορραγεί ύπουλα; Πώς μπορεί να με “κάψει” αυτό; Πώς μπορεί να χάσω ότι αιμορραγεί στην κοιλιά; Ή στη λεκάνη; Ή στο κάταγμα μηριαίου; Και γι’ αυτό πεθαίνει.
Πρώτο ερώτημα: υπάρχει ύπουλη αιμορραγία; Πρέπει να είναι ψηλά στο ραντάρ μου.
Μετά εκτιμώ τον σφυγμό — ποια η ποιότητα; ποιος ο ρυθμός και η κανονικότητα; Είναι συμμετρικός (σκεφτόμενος ρήξη αορτής);
Μετά κοιτάζω το δέρμα και την τριχοειδική επαναπλήρωση — είναι καλά αιματωμένος;
Τελευταίο είναι η πίεση.
A – αεραγωγός: ανοικτός και θα μείνει ανοικτός;
B – αναπνοή: λαιμός, JVD, παρέκκλιση τραχείας, θώρακας, συμμετρία, βάθος, ρυθμός.
C – κυκλοφορία: σφυγμός και αιμάτωση, συμμετρία, αρτηριακή πίεση, χρώμα δέρματος.
D – Disability (Νευρολογική εκτίμηση)
Τρία πράγματα.
Θα κάνουμε Glasgow Coma Scale (GCS).
Θα κοιτάξω τις κόρες.
Θα κοιτάξω για πλάγιες νευρολογικές εκδηλώσεις (lateralizing signs).
Θα μιλήσουμε για τη GCS στο επόμενο blog, αλλά πρέπει να τη γνωρίζεις. Αν δουλεύεις με τραύματα, είναι κάτι που πρέπει να ξέρεις. Εγώ προσωπικά έχω δυσκολευτεί με τη GCS. Θα σου δώσω ένα μνημονικό στο επόμενο βίντεο για να τη θυμάσαι.
E – Expose (Έκθεση)
Πρέπει να εκθέσεις το σώμα. Πρέπει να εκθέσεις το σώμα. Πιστεύω ότι, ως μέρος της πρωτογενούς εκτίμησης, ο στόχος μας είναι να εντοπίσουμε απειλητικά για τη ζωή προβλήματα και να τα διορθώσουμε άμεσα. Πρέπει να τον κυλήσω (log roll), προστατεύοντας την αυχενική μοίρα, για να δω αν υπάρχει κάτι στην πλάτη που μπορώ να αντιμετωπίσω.
Μετά ρωτάω: ποια είναι τα βοηθήματα μου στην πρωτογενή εκτίμηση;
Το μνημονικό που σου δίνω είναι “test-tubes-gut-gas.”
(Δοκιμή – Σωλήνες – Κοιλιά – Αέρια)
Test (Δοκιμή)
Ποιες εξετάσεις θέλω;
-
ΗΚΓ
-
Ακτινογραφία θώρακος
-
Ακτινογραφία λεκάνης
-
Αέρια αίματος (ABG)
Tube (Σωλήνες)
Θέλω ρινογαστρικό σωλήνα (NG) και ουροκαθετήρα (Foley), βεβαιώνοντας ότι δεν υπάρχουν αντενδείξεις — όπως μαζικό τραύμα προσώπου (ο σωλήνας μπορεί να πάει προς τα πάνω αντί για κάτω), ή σημεία ρήξης ουρήθρας (π.χ. αίμα στο στόμιο ή ψηλά ανεβασμένος προστάτης).
Gut (Κοιλιά)
Υπάρχει αιμορραγία στην κοιλιά; Μπορώ να κάνω FAST ή διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση (DPL);
Gas (Αέρια)
Κοιτάζω την ανταλλαγή Ο₂ και CO₂. Τι δείχνει ο κορεσμός οξυγόνου; Τι δείχνει το CO₂;
Όταν πρόκειται για τραυματία, είμαι πολύ μεθοδικός. Πολύ μεθοδικός. Παραμένω συγκεντρωμένος. Κάθε φορά που δεν είμαι σίγουρος τι να κάνω, τι είναι το επόμενο βήμα, ξεκινώ ξανά από την αρχή.
Ξεκινώ ξανά από το ABC.
A – Αεραγωγός: Είναι ανοικτός και θα παραμείνει ανοικτός;
B – Αναπνοή: Πέντε σημεία – Λαιμός, Θώρακας, Κορεσμός Ο₂, Ακούω, Κρούω.
C – Κυκλοφορία: Σφυγμός και αιμάτωση. Ύπουλη αιμορραγία;
D – Νευρολογική κατάσταση: GCS, κόρες, πλάγιες εκδηλώσεις.
E – Έκθεση: Πλήρης έκθεση σώματος, log roll με προστασία C-spine, χρήση βοηθητικών εξετάσεων.
Αν είμαι σε θέση να διαχειριστώ ένα μείζον τραύμα, θα είμαι έτοιμος. Και θα σου κάνω την ίδια ερώτηση.
Αν είσαι διασώστης, νοσηλευτής, παραιατρικός ή γιατρός — δεν έχει σημασία — αλλά αν φροντίζεις βαρέως πάσχοντες ασθενείς, πόσο έτοιμος είσαι;
Πόσο έτοιμος είσαι να φροντίσεις την κόρη μου;
Την κόρη μου, αν εμπλακεί σε τροχαίο κοντά στη μονάδα σου και, Θεός φυλάξοι, της συμβεί κάτι τραυματικό, είσαι έτοιμος να της σώσεις τη ζωή;
Το όνομά της είναι Sarah.
Συγγραφέας
John Bielinski, Jr. MS
Keynote Speaker. Best Selling Author. Owner: CME4Life & Yolo Sage
Πηγή: Appraoch to a Major Trauma Patient: ATLS Review
Παναγιώτης Σπανός
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
