Τα τελευταία 10 χρόνια, η πρόοδος στην καρδιακή ανακοπή εκτός νοσοκομείου (OHCA) έχει οδηγήσει σε σημαντικές βελτιώσεις στην έκβαση των ασθενών.
Αν και αυτό ίσχυε σίγουρα για την καρδιακή ανακοπή ενηλίκων, αυτό δυστυχώς δεν μεταφράστηκε σε βελτιωμένα αποτελέσματα στην παιδιατρική καρδιακή ανακοπή, η οποία συνεχίζει να υστερεί.
Ακόμη και σε περιπτώσεις με βελτιωμένη καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση από παρευρισκόμενους – γνωστός θετικός προγνωστικός παράγοντας στους ενήλικες – τα παιδιατρικά αποτελέσματα εξακολουθούν να μην ανταποκρίνονται στα αντίστοιχα ενηλίκων [1].
Είναι αβέβαιο γιατί συμβαίνει αυτό το φαινόμενο. Χρειάζεται, ως πάροχοι προνοσοκομειακής φροντίδας, να αλλάξουμε σημαντικά τον τρόπο με τον οποίο φροντίζουμε τα παιδιά σε καρδιακή ανακοπή;
Αναζωογόνηση επί σκηνής
Το 2019, οι Banerjee και συνεργάτες μελέτησαν την επίδραση των παρατεταμένων χρόνων στη σκηνή στην παιδιατρική καρδιακή ανακοπή. Υπέθεσαν ότι η ταχεία μεταφορά αποτελούσε κακό στη φροντίδα των ασθενών, επειδή θα έπρεπε να πραγματοποιηθούν κρίσιμες παρεμβάσεις καθ’ οδόν. Με την παράταση του χρόνου επί σκηνής, θα έδιναν στους γιατρούς καλύτερες πιθανότητες επιτυχίας με θωρακικές συμπιέσεις, εξασφάλιση αεραγωγού και αγγειακή πρόσβαση.
Το μελέτησαν αυτό εφαρμόζοντας ένα νέο πρωτόκολλο που επέβαλλε ενδοοστική πρόσβαση, τοποθέτηση iGel και χορήγηση επινεφρίνης πριν από την έναρξη της μεταφοράς.
Παρασχέθηκε εκπαίδευση στους γιατρούς πριν από την εφαρμογή αυτού του νέου πρωτοκόλλου, μαζί με εκπαίδευση για την πρόληψη του υπεραερισμού κατά τη διαχείριση των αεραγωγών. Τα αποτελέσματα ήταν εντυπωσιακά.
Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου 4 ετών, τα ποσοστά επιστροφής της αυτόματης κυκλοφορίας (ROSC) αυξήθηκαν από 5,3% σε 30,4% και τα νευρολογικά άθικτα αποτελέσματα αυξήθηκαν από 0% σε 23,2% (και τα δύο ήταν στατιστικά σημαντικά). [1]
Δεν υπήρχε διαφορά στον αριθμό των ασθενών που έλαβαν Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση από παρευρισκόμενους, στη συχνότητα συγκλονιστικού ρυθμού και στο χρόνο μέχρι την άφιξη του ALS μεταξύ των ομάδων πριν και μετά τη μελέτη. Είναι ενδιαφέρον ότι οι πρόσθετες παρεμβάσεις δεν αύξησαν σημαντικά τον χρόνο στη σκηνή. [1]
Παρατήρησαν, επίσης, ότι η απουσία κριτηρίων τερματισμού πεδίου για ενήλικες (μη απινιδώσιμος ρυθμός και ανακοπή χωρίς μάρτυρες) δεν ήταν προγνωστική για καλύτερα αποτελέσματα. Αυτό υποστηρίζει περαιτέρω την ανάγκη για περαιτέρω μελέτη προτού μπορέσουμε να εφαρμόσουμε πρωτόκολλα τερματισμού παιδιατρικού πεδίου.
Φάρμακα
Ως επί το πλείστον, τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την καρδιακή ανακοπή είναι τα ίδια για παιδιατρικούς και για ενήλικες ασθενείς – ένα από τα οποία είναι η επινεφρίνη.
Μια μελέτη του 2019 από τους Matsuyama, et al. χρησιμοποιεί το ιαπωνικό εθνικό μητρώο OHCA για να εξετάσει τη χρήση της επινεφρίνης σε παιδιατρικούς ασθενείς ώστε να αναζητήσει οποιαδήποτε συσχέτιση μεταξύ της χρήσης επινεφρίνης και της έκβασης του ασθενούς.
Σε αντίθεση με προηγούμενες μελέτες, οι οποίες έδειξαν βελτίωση τόσο στα ποσοστά ROSC όσο και στα νευρολογικά αποτελέσματα [3,6], αυτή η μελέτη είχε μεγαλύτερο πληθυσμό ασθενών και χρησιμοποιούσε αντιστοίχιση τάσης για τον έλεγχο συγχυτικών παραγόντων όπως ο χρόνος ανάνηψης και άλλες παρεμβάσεις.
Κατάφεραν να καταλήξουν στο συμπέρασμα ότι η χορήγηση επινεφρίνης στην παιδιατρική καρδιακή ανακοπή βελτιώνει την επιστροφή της αυτόματης κυκλοφορίας (ROSC), αλλά δεν οδηγεί σε βελτίωση σε άλλα αποτελέσματα με επίκεντρο τον ασθενή, όπως η νευρολογική έκβαση.
Ωστόσο, αυτή η μελέτη είναι περιορισμένη κατά κάποιο τρόπο.
Πρώτον, είναι αναδρομική.
Δεύτερον, υπάρχουν μεγάλες διαφορές μεταξύ του ιαπωνικού συστήματος και των εγχώριων φορέων προνοσοκομειακής φροντίδας, συμπεριλαμβανομένης της απουσίας προνοσοκομειακής ενδοοστικής πρόσβασης στην Ιαπωνία και του πιο περιοριστικού ηλικιακού εύρους για την προνοσοκομειακή IV χορήγηση επινεφρίνης σε καρδιακή ανακοπή – οι ασθενείς έπρεπε να είναι τουλάχιστον 8 ετών.
Δυστυχώς, ο αποκλεισμός του νεότερου μισού των παιδιατρικών ασθενών λόγω των τοπικών προτύπων περίθαλψης περιορίζει την εξωτερική εγκυρότητα των αποτελεσμάτων αυτής της μελέτης.
Ομοίως, άλλες μελέτες για φάρμακα που χρησιμοποιούνται κατά την παιδική καρδιακή ανακοπή, όπως το διττανθρακικό νάτριο, έχουν δείξει παρόμοια ευρήματα.[7]
Συνοψίζοντας, τα τρέχοντα στοιχεία υποστηρίζουν τη δήλωση ότι οι ασθενείς με παιδική καρδιακή ανακοπή ανταποκρίνονται στη φαρμακολογική θεραπεία ως ενήλικος πληθυσμός.
Θεραπευτική Υποθερμία
Το 2015, οι Moler et al. μελέτησαν τη χρήση της θεραπευτικής υποθερμίας, ακολουθώντας την εργασία που είχε γίνει σε ενήλικες μια δεκαετία νωρίτερα. Τα αμφίβολα αποτελέσματα στον ενήλικο πληθυσμό, που δεν παρουσίασαν βελτίωση στα νευρολογικά αποτελέσματα, αφορούσαν τους παιδιατρικούς παρόχους, οι οποίοι μέχρι τότε είχαν μόνο μελέτες παρατήρησης για να καθοδηγήσουν την πρακτική τους.
Επιπλέον, έχει τεκμηριωθεί ότι δείχνει βλάβη σε παιδιατρικούς ασθενείς με Τραυματική Εγκεφαλική Κάκωση. [9]
Ως εκ τούτου, ήταν επιτακτική η διεξαγωγή μιας τυχαιοποιημένης κλινικής δοκιμής για να αποσαφηνιστούν καλύτερα τα πιθανά οφέλη.
Οι Moler et al. αξιολόγησαν τα αποτελέσματα της θεραπευτικής υποθερμίας σε 260 αναίσθητους παιδιατρικούς ασθενείς με OHCA (όλα τα άτομα, μη προεπιλεγμένα βάσει του ρυθμού παρουσίασης) που είχαν καταγεγραμμένα πλήρη δεδομένα.
Αυτή η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε 38 νοσοκομεία στις ΗΠΑ και τον Καναδά.
Τα κριτήρια αποκλεισμού περιελάμβαναν αδυναμία συναίνεσης, σοβαρό ταυτόχρονο τραύμα, υπάρχον DNR, έγχυση υψηλής δόσης επινεφρίνης πριν από την τυχαιοποίηση, ορισμένες αιματολογικές διαταραχές και εγκυμοσύνη για να αναφέρουμε μερικές.
Οι ασθενείς είτε τυχαιοποιήθηκαν σε 120 ώρες νορμοθερμίας στους 36,8 βαθμούς C ή 48 ώρες ψύξης στους 33 βαθμούς C, ακολουθούμενες από 16 ώρες επαναθέρμανσης και οι υπόλοιποι σε νορμοθερμία, μέχρι να φτάσουν την 120η ώρα.
Δυστυχώς, παρ’ όλες τις προσπάθειές τους, δεν υπήρξε διαφορά στις λειτουργικές βαθμολογίες μεταξύ των δύο ομάδων στους 12 μήνες.
Η 1 χρόνου επιβίωσή τους ήταν επίσης η ίδια. Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στην απειλητική για τη ζωή ανεπιθύμητη ενέργεια μεταξύ των δύο ομάδων (όπως αιμορραγία, αρρυθμία στις 7 ημέρες ή θνησιμότητα 28 ημερών). [10]
Συζήτηση
Συνολικά, μπορούμε να πούμε ότι είναι ασφαλές να προσεγγίσουμε την παιδική καρδιακή ανακοπή με τον ίδιο τρόπο που αντιμετωπίζουμε την καρδιακή ανακοπή ενηλίκων. Αυτό σημαίνει πολλά πράγματα.
Πρώτον, θα επιτρέψει την καλύτερη μεταφορά των δεξιοτήτων και της εμπειρίας του παραϊατρικού προσωπικού από τη φροντίδα ενηλίκων OHCA σε παιδιατρική OHCA.
Δεύτερον, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη αυτοπεποίθηση του παραϊατρικού προσωπικού για την αντιμετώπιση αυτής της κατάστασης υψηλού κινδύνου/χαμηλής επίπτωσης, η οποία είναι ιδιαίτερα σημαντική επειδή, όπως έχει παρατηρηθεί σε αθλητές, ένας πάροχος με αυτοπεποίθηση θα έχει καλύτερη απόδοση από κάποιον που αμφιβάλλει για την ικανότητά του να αποδώσει. [4]
Η ελπίδα είναι ότι η εκπαίδευση σχετικά με αυτά τα ευρήματα θα οδηγήσει σε παρόμοιες βελτιώσεις στο νευρολογικό αποτέλεσμα όπως φαίνεται στη μελέτη Banerjee.
Ως τελευταία σημείωση, είναι σημαντικό όχι μόνο να χρησιμοποιηθούν στοιχεία για τη δημιουργία παρόμοιων πρωτοκόλλων και την παρακολούθηση των αποτελεσμάτων, αλλά και να συνεχίσουμε να εξετάζουμε τρόπους βελτίωσης των αποτελεσμάτων της παιδιατρικής καρδιακής ανακοπής.
Ακολουθούν ορισμένοι πιθανοί τομείς για πρόσθετη έρευνα:
Εάν τα μη τραυματικά παιδιατρικά θύματα OHCA είναι πιο πιθανό να επιβιώσουν εάν μεταφερθούν σε παιδιατρικό Τμήμα Επειγόντων αντί για γενικό Τμήμα Επειγόντων[8].
Ανασκόπηση του ιδανικού χρόνου χορήγησης επινεφρίνης (ορισμένα στοιχεία υποδηλώνουν ότι μεγαλύτερα διαστήματα μεταξύ των δόσεων οδηγούν σε καλύτερα αποτελέσματα) [2,5,11]
Συμπερασματικά, αυτή μπορεί να είναι μία από τις λίγες περιπτώσεις όπου η σκέψη των παιδιατρικών ασθενών ως μικροί ενήλικες μπορεί να είναι η καλύτερη, ειδικά αν μας επιτρέπει να αναδείξουμε τους καλύτερους γιατρούς μας και να τους επιτρέψουμε να διαπρέψουν σε αυτήν την κατάσταση υψηλού κινδύνου.
Εκδότης: Alison Leung, MD (@alisonkyleung)
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Banerjee, Paul R., et al. “Early On-Scene Management of Pediatric Out-of-Hospital Cardiac Arrest Can Result in Improved Likelihood for Neurologically-Intact Survival.” Resuscitation, vol. 135, 2019, pp. 162–167., doi:10.1016/j.resuscitation.2018.11.002.
- Faria, João Carlos Pina, et al. “Epinephrine in Pediatric Cardiorespiratory Arrest: When and How Much?” Einstein (São Paulo), vol. 18, 2020, doi:10.31744/einstein_journal/2020rw5055.
- Fukuda, Tatsuma, et al. “Time to Epinephrine and Survival after Paediatric out-of-Hospital Cardiac Arrest.” European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy, vol. 4, no. 3, 2017, pp. 144–151., doi:10.1093/ehjcvp/pvx023.
- Hays, Kate, et al. “The Role of Confidence in World-Class Sport Performance.” Journal of Sports Sciences, vol. 27, no. 11, 2009, pp. 1185–1199., doi:10.1080/02640410903089798.
- Hoyme, Derek B., et al. “Epinephrine Dosing Interval and Survival Outcomes during Pediatric in-Hospital Cardiac Arrest.” Resuscitation, vol. 117, 2017, pp. 18–23., doi:10.1016/j.resuscitation.2017.05.023.
- Loomba, Rohit S., et al. “Use of Sodium Bicarbonate During Pediatric Cardiac Admissions with Cardiac Arrest: Who Gets It and What Does It Do?” Children, vol. 6, no. 12, 2019, p. 136., doi:10.3390/children6120136.
- Matsuyama, Tasuku, et al. “Pre-Hospital Administration of Epinephrine in Pediatric Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest.” Journal of the American College of Cardiology, vol. 75, no. 2, 2020, pp. 194–204., doi:10.1016/j.jacc.2019.10.052.
- Michelson, Kenneth A., et al. “Cardiac Arrest Survival in Pediatric and General Emergency Departments.” Pediatrics, vol. 141, no. 2, 2018, doi:10.1542/peds.2017-2741.
- Moler, Frank W., et al. “Rationale, Timeline, Study Design, and Protocol Overview of the Therapeutic Hypothermia After Pediatric Cardiac Arrest Trials.” Pediatric Critical Care Medicine, vol. 14, no. 7, 2013, doi:10.1097/pcc.0b013e31828a863a.
- Moler, Frank W., et al. “Therapeutic Hypothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest in Children.” New England Journal of Medicine, vol. 372, no. 20, 2015, pp. 1898–1908., doi:10.1056/nejmoa1411480.
- Warren, Sam A., et al. “Adrenaline (Epinephrine) Dosing Period and Survival after in-Hospital Cardiac Arrest: A Retrospective Review of Prospectively Collected Data.” Resuscitation, vol. 85, no. 3, 2014, pp. 350–358., doi:10.1016/j.resuscitation.2013.10.004.
Πηγή: http://www.naemsp-blog.com/emsmed/2020/9/22/pre-hospital-pediatric-cardiac-arrest-should-children-be-treated-like-small-adults
Παναγιώτης Σπανός
Διασώστης – Πλήρωμα Ασθενοφόρου
Πρόεδρος Διασωστών Ρόδου
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
