Σύνοψη
Πνιγμός ορίζεται η διαδικασία που οδηγεί σε πρωτοπαθή αναπνευστική διαταραχή ύστερα από εμβύθιση σε υγρό στοιχείο, ανεξάρτητα της επιβίωσης ή μη του θύματος μετά το επεισόδιο. Η πρωταρχική βλάβη σε θύματα πνιγμού εντοπίζεται στους πνεύμονες, όμως συνήθως υπάρχουν και συστηματικές επιδράσεις λόγω της ιστικής υποξίας, όπως νευρολογικές διαταραχές, αρρυθμίες και μεταβολική οξέωση. Η αποκατάσταση της οξυγόνωσης, του αερισμού και της αιμάτωσης αποτελούν τις άμεσες προτεραιότητες. Σε περίπτωση υποθερμίας, η προσπάθεια αναζωογόνησης θα πρέπει να συνεχίζεται μέχρι την επαναθέρμανση του ασθενή.
Κύρια γνώση
• Πνιγμός ορίζεται η διαδικασία που οδηγεί σε πρωτοπαθή αναπνευστική διαταραχή ύστερα από εμβύθιση σε υγρό στοιχείο, ανεξάρτητα της επιβίωσης ή μη του θύματος μετά το επεισόδιο.
• Αν και η πρωταρχική βλάβη σε θύματα πνιγμού αφορά τους πνεύμονες, συνήθως συνυπάρχουν και συστηματικές επιδράσεις, λόγω της ιστικής υποξίας, όπως νευρολογικές διαταραχές, αρρυθμίες και μεταβολική οξέωση.
• Η αποκατάσταση της οξυγόνωσης, του αερισμού και της αιμάτωσης αποτελούν τις άμεσες προτεραιότητες.
• Σε περίπτωση απουσίας σφυγμού και αναπνοής, πρέπει άμεσα να εφαρμοστεί καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση με 5 αρχικές εμφυσήσεις διάσωσης, αντί για 2, διότι το νερό στους αεραγωγούς εμποδίζει την έκπτυξη των πνευμόνων.
• Σε περίπτωση υποθερμίας, η προσπάθεια αναζωογόνησης θα πρέπει να συνεχίζεται μέχρι την επαναθέρμανση του ασθενή.
38.1 Εισαγωγή
Σύμφωνα με την International Liaison Committee οn Resuscitation, πνιγμός ορίζεται η διαδικασία που οδηγεί σε πρωτοπαθή αναπνευστική διαταραχή ύστερα από εμβύθιση σε υγρό στοιχείο, ανεξάρτητα της επιβίωσης ή μη του θύματος μετά το επεισόδιο. Είναι φανερό ότι πνιγμός μπορεί να συμβεί και σε περίπτωση που δεν έχει βυθιστεί ολόκληρο το σώμα στο νερό, αλλά μόνο τα στόμια των αναπνευστικών οδών.
Ο «παρολίγον» πνιγμός αναφέρεται στην έστω και παροδική ανάκαμψη του θύματος μετά την εμβύθιση, Ο όρος τείνει σήμερα να εγκαταλειφθεί, αφού ο σύγχρονος ορισμός του πνιγμού εμπεριέχει και αυτή την πιθανότητα.
Ο πνιγμός εξελίσσεται σταδιακά και μπορεί να διακριθεί σε τρεις περιόδους:
• Στην πρώτη περίοδο, της εκούσιας συγκράτησης της αναπνοής, το άτομο προσπαθεί να συγκρατήσει την αναπνοή του, για να παρεμποδίσει την εισρόφηση ύδατος, κατάσταση που συνήθως δεν παρατείνεται πέραν του 1 λεπτού.
• Στη δεύτερη περίοδο, των μεγάλων εισπνευστικών κινήσεων, το άτομο αδυνατεί πλέον να παρατείνει τη συγκράτηση της αναπνοής, λόγω άθροισης σημαντικής ποσότητας CO2 και ερεθισμού των κέντρων του προμήκους, με συνέπεια να αρχίσει, ακούσια, βαθιές εισπνευστικές κινήσεις, κατά τις οποίες εισροφώνται μεγάλες ποσότητες ύδατος, που πλημμυρίζουν τους πνεύμονες.
• Στην τρίτη περίοδο, της απώλειας της συνείδησης, το άτομο χάνει τις αισθήσεις του, ενώ παράλληλα εμφανίζονται σπασμοί, μικρές, διακεκομμένες, ακανόνιστες εισπνευστικές κινήσεις, συμπτώματα που οδηγούν τελικά στο θάνατο.
Η διάκριση σε περιόδους είναι σχηματική και ενδέχεται μια περίοδος να εγκατασταθεί ανεξάρτητα από την προηγούμενη, όπως βίαια εισπνευστική κίνηση και αθρόα είσοδος ύδατος ύστερα από απότομη εμβύθιση σε πολύ ψυχρό νερό.
Ο θάνατος επέρχεται μέσα σε 3-4 λεπτά σε περίπτωση πνιγμού σε γλυκό νερό και 7-8 λεπτά σε θαλασσινό νερό. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, το 0,7% των θανάτων παγκοσμίως οφείλεται σε ακούσιο πνιγμό (> 500.000 κάθε χρόνο).
Ο αριθμός αυτός υποεκτιμά την πραγματική επίπτωση θανάτων από πνιγμό λόγω προβλημάτων καταγραφής. Το 35% αφορά άρρενες ηλικίας 15-45 ετών, ενώ ο πνιγμός είναι η κύρια αιτία θανάτου παγκοσμίως σε αγόρια ηλικίας 5-14 ετών.
Παράγοντες κινδύνου για θάνατο από πνιγμό είναι το ανδρικό φύλο, η ηλικία (< 14 ετών), η κατάχρηση αλκοολούχων ποτών, το χαμηλό εισόδημα και το χαμηλό μορφωτικό επίπεδο, η διαμονή σε αγροτικές περιοχές, η επικίνδυνη συμπεριφορά, η έλλειψη επιτήρησης, καθώς και νευρολογικές διαταραχές, όπως η επιληψία. 38.2
Παθοφυσιολογία και κλινικά χαρακτηριστικά
Η πρωταρχική βλάβη σε θύματα πνιγμού εντοπίζεται στους πνεύμονες, όμως συνήθως υπάρχουν και συστηματικές επιδράσεις, λόγω της ιστικής υποξίας.
Παθογνωμονικό χαρακτηριστικό εύρημα του πνιγμού είναι η παρουσία λευκωπού, μικροφυσαλιδώδους αφρού στα έξω στόμια των αεροφόρων οδών, που δημιουργείται από την ανάμειξη του αέρα με βλέννη και νερό, κατά τις αναπνευστικές κινήσεις, όταν ακόμα το άτομο βρίσκεται στη ζωή.
38.2.1 Πνευμονικές βλάβες
Μπορεί να προκληθεί λαρυγγόσπασμος, από εισρόφηση μικρών ποσοτήτων υγρών, που υποχωρεί στις περισσότερες περιπτώσεις.
Υγρός πνιγμός συμβαίνει όταν νερό ή άλλο υλικό, όπως έμετος, άμμος ή λάσπη, εισροφώνται στους πνεύμονες. Αυτό συμβαίνει στο 80-90%, όπως έδειξαν νεκροτομικές μελέτες. Στο υπόλοιπο 10-20%, δεν ανευρίσκεται υγρό στους πνεύμονες.
Αυτός ο ξηρός πνιγμός έχει αποδοθεί σε λαρυγγόσπασμο, ο οποίος παραμένει και αφού το θύμα έχει χάσει τις αισθήσεις του και έχει σταματήσει να αναπνέει.
Παρατηρείται υποξυγοναιμία, βασική αιτία της οποίας αποτελεί η ενδοπνευμονική κυκλοφορική παράκαμψη (shunt), καθώς το αίμα διέρχεται από φτωχά αεριζόμενες περιοχές του πνεύμονα. Δυνητικοί αιτιοπαθογενετικοί μηχανισμοί είναι ο βρογχόσπασμος, η ατελεκτασία, η παρουσία εισροφηθέντος υλικού στους αεροχώρους, η χημική και η λοιμώδης πνευμονίτιδα, και το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS).
Μερικοί ασθενείς αρχικά βελτιώνονται, αλλά στη συνέχεια επιδεινώνονται, ενίοτε ξαφνικά. Αυτή η επιδείνωση της πνευμονικής λειτουργίας αποκαλείται δευτεροπαθής πνιγμός και αναφέρεται στο 5% των περιπτώσεων. Συνήθως, οφείλεται στην ανάπτυξη ARDS και τυπικά συμβαίνει μέσα στις 12 πρώτες ώρες, αν και μπορεί να εμφανιστεί έως και αρκετές μέρες αργότερα.
38.2.2 Νευρολογικές βλάβες
Σε θύματα «παρολίγον» πνιγμού, δεν είναι ασυνήθιστη η μόνιμη νευρολογική βλάβη. Περίπου το 10% των επιζώντων έχει σοβαρά νευρολογικά κατάλοιπα, παρά την άμεση και αποτελεσματική αντιμετώπιση.
38.2.3 Βλάβες στο καρδιαγγειακό
Παρατηρούνται αρρυθμίες και καρδιακή δυσλειτουργία, που οφείλονται, συνήθως, στην υποξυγοναιμία, την οξέωση, τις ηλεκτρολυτικές διαταραχές ή/και την υποθερμία. Η υποθερμία μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική υποογκαιμία. Σε υποθερμικούς ασθενείς, πρώιμα μετά την εμβύθιση, παρατηρείται έντονη διούρηση, από μειωμένη παραγωγή αντιδιουρητικής ορμόνης, ενώ η περιφερική αγγειοσυστολή ωθεί το αίμα στην κεντρική κυκλοφορία, οπότε οι ογκοϋποδοχείς αντιλαμβάνονται αυξημένο ενδαγγειακό όγκο.
38.2.4 Υγρά-ηλεκτρολύτες και οξεοβασική ισορροπία
Ποικίλες διαταραχές ύδατος και ηλεκτρολυτών μπορεί να συμβούν λόγω διαφορών στην ωσμωτικότητα του πλάσματος με το θαλασσινό και το γλυκό νερό, αλλά δεν είναι τόσο συνήθεις όσο πίστευαν παλαιότερα. Θεωρητικά, το γλυκό νερό, που είναι υπότονο σχετικά με το πλάσμα, διέρχεται μέσω της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης και προκαλεί υπερογκαιμία και υπονατριαιμία από αραίωση, αιμόλυση και αύξηση της τιμής του καλίου. Αντίθετα, το θαλασσινό νερό, που είναι 3,5-4 φορές πιο υπέρτονο από το πλάσμα, προκαλεί είσοδο υγρού στον κυψελιδικό χώρο, υποογκαιμία και αύξηση της συγκέντρωσης του νατρίου.
Πρακτικά, κλινικά σημαντικές διαταραχές ύδατος και ηλεκτρολυτών βρίσκονται σε λιγότερο από το 15% των θυμάτων πνιγμού. Όσον αφορά την οξεοβασική ισορροπία, η μεταβολική οξέωση είναι η σημαντικότερη μεταβολική διαταραχή. Τέλος, ηλεκτρολυτικές και οξεοβασικές διαταραχές μπορεί να προκύψουν στα πλαίσια οξείας σωληναριακής νέκρωσης.
38.2.5 Αιματολογικές διαταραχές
Πειράματα σε ζώα έδειξαν αλλαγές του αιματοκρίτη και της συγκέντρωσης της αιμοσφαιρίνης, ανάλογα με την ωσμωτικότητα του εισροφηθέντος υγρού. Παρ’ όλα αυτά, αναδρομικές μελέτες σε ανθρώπους έδειξαν ότι θύματα πνιγμού που επέζησαν σπάνια είχαν εισροφήσει ποσότητες επαρκείς για να προκληθούν αιματολογικές μεταβολές. Εντούτοις, είναι δυνατόν να εμφανισθεί διάχυτη ενδαγγειακή πήξη.
38.2.6 Υποθερμία
Η υποθερμία συνοδεύει, συνήθως, τα ατυχήματα πνιγμού ειδικά στα παιδιά, λόγω του υψηλότερου πηλίκου επιφάνειας σώματος προς τη σωματική μάζα. Ενώ διάρκεια εμβύθισης 2-5 λεπτών φαίνεται να είναι καλά ανεκτή από νέους και υγιείς ανθρώπους, συνολική διάρκεια εμβύθισης 25 λεπτών ή περισσότερο σχετίζεται με υψηλή θνητότητα, αν και το τελικό αποτέλεσμα εξαρτάται και από άλλους παράγοντες, όπως η θερμοκρασία του νερού, η ύπαρξη τραυματισμού ή άλλης παθολογίας και οι συνθήκες του ατυχήματος.
Αν και φαίνεται παράδοξο, ο πνιγμός σε παγωμένο νερό μπορεί να σχετίζεται με καλύτερη πρόγνωση από ότι ο πνιγμός σε θερμό νερό, ειδικά στα παιδιά. Αυτό πιθανά συμβαίνει διότι η υποθερμία ασκεί προστατευτική δράση στον εγκέφαλο όταν εγκαθίσταται γρήγορα (π.χ. όταν ένα παιδί πέσει σε παγωμένο νερό), πριν η υποξία επηρεάσει τη λειτουργία του εγκεφάλου.
Κατά τον πνιγμό, η μείωση της θερμοκρασίας του εγκεφάλου κατά 10 °C μειώνει την κατανάλωση ΑΤΡ κατά 50%, διπλασιάζοντας τη χρονική διάρκεια που ο εγκέφαλος μπορεί να επιβιώσει. Έχουν αναφερθεί περιστατικά στα οποία παιδιά ή ακόμα και ενήλικες επέζησαν έπειτα από διάρκεια εμβύθισης σε κρύο νερό έως και 66 λεπτά.
38.3 Αντιμετώπιση
38.3.1 Πρώτες βοήθειες
Η σημαντικότερη και πλέον επιβλαβής συνέπεια του πνιγμού είναι η υποξυγοναιμία-υποξία. Η διάρκειά της είναι καθοριστικός παράγοντας για την επιβίωση του θύματος και τη νευρολογική έκβαση μετά την ανάνηψη. Επομένως, η οξυγόνωση, ο αερισμός και η κυκλοφορία θα πρέπει να αποκαθίστανται το συντομότερο δυνατό.
Σε περίπτωση απουσίας σφυγμού και αναπνοής, πρέπει άμεσα να εφαρμοστεί καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ) (βλ. Κεφάλαιο 10).
Σε περίπτωση πνιγμού, το European Resuscitation Council συστήνει 5 αρχικές εμφυσήσεις διάσωσης, αντί για 2, διότι το νερό στους αεραγωγούς εμποδίζει την έκπτυξη των πνευμόνων και είναι δυσκολότερο στην αρχή να επιτευχθεί αερισμός. Θα πρέπει επίσης να εξετάζεται το ενδεχόμενο υποθερμίας, υπογλυκαιμίας ή τραυματισμού της σπονδυλικής στήλης. Δεν συνιστάται ο χειρισμός Heimlich ή η προσπάθεια απομάκρυνσης υγρού από τους πνεύμονες.
38.3.2 Νοσοκομειακή φροντίδα
Λιγότερο του 6% των ατόμων που διασώθηκαν από πνιγμό χρειάζεται παρακολούθηση σε νοσοκομείο. Χορηγείται οξυγόνο, ώστε να διατηρείται ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης του αρτηριακού αίματος σε επίπεδα ≥ 90%.
Σε ασθενείς στους οποίους δεν μπορεί να εξασφαλιστεί ανοιχτός αεραγωγός ή/και να διατηρηθεί επαρκής οξυγόνωση και αερισμός, γίνεται ενδοτραχειακή διασωλήνωση και εφαρμόζεται μηχανικός αερισμός.
Σε ασθενείς με αυτόματη αναπνοή, η εφαρμογή μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού μπορεί να αναστρέψει την υποξυγοναιμία και την υπερκαπνία. Χρειάζονται τακτική φυσική εξέταση και ακτινογραφίες θώρακα για τη διαπίστωση πνευμονίτιδας (ή πνευμονίας), ατελεκτασίας ή πνευμονικού οιδήματος
. Πολλές φορές γίνεται εσφαλμένη διάγνωση πνευμονίας από τις αρχικές ακτινογραφίες θώρακα, λόγω της ύπαρξης υγρού στους πνεύμονες.
Σε σειρές νοσηλευόμενων ασθενών, μόνο το 12% των ασθενών που διασώθηκαν από πνιγμό είχε πνευμονία και χρειαζόταν θεραπεία με αντιμικροβιακά φάρμακα.
Προφυλακτική χορήγηση αντιμικροβιακών δεν συνιστάται. Σε περίπτωση βρογχόσπασμου, χορηγείται βρογχοδιασταλτική αγωγή.
Η υποστήριξη του κυκλοφορικού περιλαμβάνει την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου και τη χρήση αγγειοδραστικών φαρμάκων.
Θα πρέπει να γίνεται μέτρηση της κεντρικής θερμοκρασίας του σώματος και να λαμβάνονται τα απαραίτητα μέτρα, για την αντιμετώπιση της υποθερμίας.
Αναρρόφηση μέσω ρινογαστρικού καθετήρα μπορεί να βοηθήσει την αποσυμφόρηση του στομάχου. Ο έλεγχος των επιπέδων γλυκόζης βελτιώνει την έκβαση.
Προτεινόμενη βιβλιογραφία
Kim K Il, Lee WY, Kim HS, Jeong JH, Ko HH. Extracorporeal membrane oxygenation in near-drowning
patients with cardiac or pulmonary failure. Scand. J. Trauma. Resusc. Emerg. Med. 2014; 22:77.
Szpilman D, Bierens JJLM, Handley AJ, Orlowski JP. Drowning. N. Engl. J. Med. 2012; 366: 2102–10.
Lord SR, Davis PR. Drowning, near drowning and immersion syndrome. J. R. Army Med. Corps 2005; 151:
250–5.
Salomez F, Vincent JL. Drowning: a review of epidemiology, pathophysiology, treatment and prevention.
Resuscitation 2004; 63: 261–8.
Κουτσελίνης Α. Πνιγμός. In: Κουτσελίνης, ed. Ιατροδικαστική. Αθήνα: Παρισιάνος, ΓΚ, 1989: 149–61.
Συγγραφέας: Ιωάννης Βασιλειάδης
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
