Β3. Αλγόριθμος Βασικής Υποστήριξης Ζωής
Σύμφωνα με τις οδηγίες του 2021 από το ERC για την Βασική Υποστήριξη Ζωής, οι οποίες βασίστηκαν στο International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2020 Consensus on Science and Treatment Recommendations (CoSTR) for BLS, η ΚΑΡΠΑ επιβάλλεται να εκτελείται άμεσα σε οποιοδήποτε άτομο με απώλεια συνείδησης που δεν αναπνέει ή αναπνέει μη φυσιολογικά, στον τόπο που λαμβάνει χώρα η καρδιακή ανακοπή και χωρίς διακοπή. Προϋποθέτει την κατάκλιση του θύματος σε ύπτια θέση σε σκληρή επιφάνεια.
Στις οδηγίες αυτές και συγκεκριμένα στο πεδίο για τις Πρώτες Βοήθειες τονίζεται ότι η θέση ανάνηψης θα πρέπει να εφαρμόζεται μόνο στα άτομα που ΔΕΝ πληρούν τα κριτήρια για έναρξη ΚΑΡΠΑ.
Οποιοσδήποτε τοποθετείται σε θέση ανάνηψης θα πρέπει να αναπνέει και μάλιστα η αναπνοή του θα πρέπει να ελέγχεται συνεχώς, έτσι ώστε αν σε οποιαδήποτε στιγμή σταματήσει να αναπνέει ή αρχίσει να αναπνέει μη φυσιολογικά, να τοποθετηθεί σε ύπτια θέση και να δεχτεί θωρακικές συμπιέσεις.
Ο αλγόριθμος της Βασικής Υποστήριξης Ζωής περιλαμβάνει 6 στάδια τα οποία είναι:
1. αναγνώριση της καρδιακής ανακοπής στο θύμα,
2. κλήση βοήθειας,
3. 30 θωρακικές συμπιέσεις,
4. 2 εμφυσήσεις,
5. συνέχιση της ΚΑΡΠΑ 30:2 και
6. χρήση Αυτόματου Εξωτερικού Απινιδωτή (Automated External Defibrillator, AED) μόλις αυτός είναι διαθέσιμος στο σημείο.
Πιο αναλυτικά, η αλληλουχία των δράσεων ξεκινάει με την ασφαλή προσέγγιση του θύματος και την επιβεβαίωση ότι τόσο το θύμα όσο και ο διασώστης αλλά και οι παριστάμενοι είναι ασφαλείς.
Κατόπιν, γίνεται έλεγχος της αντίδρασης του θύματος με ελαφρύ τράνταγμα στους ώμους και ρωτώντας το με δυνατή φωνή «είσαι καλά;».
Αν απαντήσει, το θύμα αφήνεται στη θέση του, ρωτάται τι του συνέβη και επανελέγχεται τακτικά.
Αν δεν απαντήσει, γίνεται τοποθέτηση του θύματος σε ύπτια θέση και απελευθέρωση του αεραγωγού: με το ένα χέρι του διασώστη στο μέτωπο του θύματος γίνεται έκταση της κεφαλής και με τα δάχτυλα του άλλου χεριού στον πώγωνα γίνεται ανύψωση της κάτω γνάθου.
Αφού ο αεραγωγός είναι πλέον ανοιχτός, γίνεται έλεγχος της αναπνοής για όχι παραπάνω από 10 δευτερόλεπτα, κοιτώντας, ακούγοντας και νιώθοντας αν το θύμα αναπνέει.
Στο σημείο αυτό θα πρέπει να δίνεται προσοχή προκειμένου να μην συγχέεται η αναπνοή με τον προθανάτιο ρόγχο. Αν το θύμα αναπνέει, τοποθετείται σε θέση ανάνηψης και επανελέγχεται τακτικά η αναπνοή του. Αν δεν αναπνέει, γίνεται άμεσα κλήση βοήθειας από το ΕΚΑΒ (κλήση 166 ή 112) από κάποιον βοηθό αν υπάρχει ή από τον ίδιο τον διασώστη, με ενεργή τη λειτουργία ανοιχτής ακρόασης στο κινητό.
Καλό είναι να μην εγκαταλείπεται το θύμα μόνο του. Εφόσον υπάρχει κάποιος βοηθός, αποστέλλεται να βρει Αυτόματο Εξωτερικό Απινιδωτή αν αυτός υπάρχει διαθέσιμος κάπου εκεί κοντά. Εάν δεν υπάρχει βοήθεια γύρω, δεν εγκαταλείπεται το θύμα και ξεκινάει κατευθείαν η ΚΑΡΠΑ.
Για την ΚΑΡΠΑ, ο διασώστης γονατίζει δίπλα στο θύμα και τοποθετεί τη βάση της παλάμης του ενός χεριού στο κέντρο του θώρακα πάνω στο στέρνο του θύματος.
Το άλλο χέρι τοποθετείται πάνω από το πρώτο και πλέκονται τα δάχτυλά τους, ενώ τα χέρια διατηρούνται τεντωμένα. (Εικ. 1)
Ο διασώστης τοποθετείται κάθετα πάνω από το στήθος του θύματος (Εικ. 2) και συμπιέζει το στέρνο τουλάχιστον 5 εκατοστά, αλλά όχι παραπάνω από 6 εκατοστά. Μετά από κάθε συμπίεση, αφήνεται το στέρνο να αποσυμπιεστεί επανερχόμενο προς τα πάνω, χωρίς να χαθεί η επαφή των χεριών του διασώστη με αυτό. Ο ρυθμός των συμπιέσεων είναι 100-120 ανά λεπτό με ίσους χρόνους συμπίεσης-χαλάρωσης.
Αν ο διασώστης είναι εκπαιδευμένος, μετά από 30 συμπιέσεις δίνει αναπνοές διάσωσης. Αρχικά, απελευθερώνει ξανά τον αεραγωγό όπως περιγράφηκε παραπάνω και κλείνει τη μύτη του θύματος χρησιμοποιώντας τον δείκτη και τον αντίχειρα του χεριού του που είναι πάνω στο μέτωπο του θύματος.
Έπειτα, αφού ανοίξει το στόμα του θύματος διατηρώντας τον πώγωνα προς τα πάνω, παίρνει μια κανονική ανάσα και σφραγίζοντας τα χείλη του στα χείλη του θύματος εκπνέει σταθερά για 1 δευτερόλεπτο μέχρι να ανασηκωθεί ο θώρακας. Αυτό θεωρείται μια αποτελεσματική αναπνοή διάσωσης.
Διατηρώντας τον αεραγωγό ανοιχτό, ο διασώστης απομακρύνει το στόμα του από το θύμα και παρακολουθεί το στήθος του θύματος να κατεβαίνει καθώς διαφεύγει ο αέρας.
Έπειτα δίνει μια ακόμα αναπνοή διάσωσης διάρκειας 1 δευτερολέπτου.
Σύμφωνα με τις οδηγίες του ERC, οι συμπιέσεις δεν πρέπει να διακόπτονται για παραπάνω από 10 δευτερόλεπτα προκειμένου να δοθούν οι αναπνοές διάσωσης, ακόμα κι αν η μία ή και οι δύο από αυτές δεν είναι αποτελεσματικές. Χωρίς περαιτέρω καθυστέρηση, δίνονται άλλες 30 θωρακικές συμπιέσεις και γενικά η διαδικασία επαναλαμβάνεται με μια αναλογία θωρακικών συμπιέσεων προς αναπνοές διάσωσης 30:2.
Αν, από την άλλη πλευρά, ο διασώστης δεν είναι εκπαιδευμένος ή για οποιονδήποτε λόγο δεν μπορεί να δώσει αναπνοές διάσωσης, τότε εκτελεί μόνο τις θωρακικές συμπιέσεις συνεχόμενα με ρυθμό 100-120 ανά λεπτό.
Το επόμενο στάδιο αφορά τη χρήση του AED, με το που φτάσει αυτός στο πεδίο. Αναλυτικά, γίνεται ενεργοποίηση του AED και τοποθέτηση των αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων στο δέρμα του θώρακα του θύματος, όπως απεικονίζεται πάνω στα ηλεκτρόδια.
Αν υπάρχει και βοηθός, η ΚΑΡΠΑ συνεχίζεται όση ώρα γίνεται η τοποθέτηση των ηλεκτροδίων.
Στη συνέχεια, ακολουθούνται οι οδηγίες που παρέχονται από τον AED. Μετά από ανάλυση του καρδιακού ρυθμού του θύματος, αν προτείνεται απινίδωση, ο διασώστης πιέζει το κουμπί του shock. Προσοχή δίνεται, τόσο κατά τη διάρκεια ανάλυσης του καρδιακού ρυθμού του θύματος όσο και κατά την χορήγηση του φορτίου ρεύματος, να μην πλησιάζει κανείς το θύμα.
Μετά την απινίδωση ξεκινούν αμέσως ξανά οι θωρακικές συμπιέσεις από τον διασώστη σύμφωνα με τις οδηγίες του AED.
Αν μετά την ανάλυση του καρδιακού ρυθμού του θύματος δεν προτείνεται απινίδωση, αρχίζουν και πάλι οι θωρακικές συμπιέσεις σύμφωνα με τις οδηγίες του AED.
Στην περίπτωση που τελικά δεν υπάρχει διαθέσιμος AED κοντά στο σημείο διάσωσης και όσο αναμένεται να φτάσει βοήθεια από το ΕΚΑΒ, συνεχίζεται κανονικά η εκτέλεση ΚΑΡΠΑ.
Γενικότερα, η ΚΑΡΠΑ δεν διακόπτεται μέχρι το θύμα να δείξει σημεία ότι συνήλθε (ανοίξει τα μάτια, κινηθεί, αναπνέει φυσιολογικά) ή μέχρι εξαντλήσεως του διασώστη ή μέχρι ένας επαγγελματίας υγείας να ορίσει πως η ΚΑΡΠΑ πρέπει να σταματήσει.
Όταν υπάρχει απόλυτη βεβαιότητα ότι το θύμα αναπνέει κανονικά αλλά είναι ακόμα αναίσθητο, γίνεται τοποθέτησή του σε θέση ανάνηψης. Ο διασώστης παραμένει σε ετοιμότητα να αρχίσει εκ νέου ΚΑΡΠΑ σε περίπτωση που το αναίσθητο θύμα σταματήσει να αναπνέει ή αρχίσει να μην αναπνέει φυσιολογικά.
Γ. Καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση στο οδοντιατρείο
Κατά την καθ’ ημέραν κλινική οδοντιατρική πράξη, οι απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις δεν είναι συχνές. Περίπου το 30% αυτών των καταστάσεων αφορούν αγγειογενετική συγκοπή ακολουθούμενη από σπασμούς, πνιγμό από ξένο σώμα, υπερτασική κρίση, κρίση άσθματος, στηθάγχη, μεταβολικές διαταραχές (π.χ. υπογλυκαιμία), αναφυλακτική αντίδραση και υπεραερισμό. (Atherton και συν. 1999 και Arsati και συν. 2010) Έως το 40% αυτών των καταστάσεων απαιτούν επείγουσα ιατρική παρέμβαση. (Sooch και συν. 2018)
Το εκτιμώμενο ποσοστό επίπτωσης των επειγουσών καταστάσεων στις βρετανικές πανεπιστημιακές οδοντιατρικές κλινικές είναι 1,8 περιστατικά ανά έτος. (Girdler & Smith, 1999)
Έχει υπολογιστεί ότι κατά τη διάρκεια 20-30 χρόνων επαγγελματικής άσκησης κάθε οδοντίατρος μπορεί να γίνει μάρτυρας σε 5-7 απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις. (Malamed, 2016)
Αν και η πλειονότητα των περιστατικών αυτών αφορά ασθενείς που δέχονται κάποια θεραπεία στο οδοντιατρείο, το 10% έως και πάνω από το 30% αυτών δεν αφορούν ασθενείς του οδοντιατρείου. (Malamed, 2015)
Σύμφωνα με τους Müller και συν. (2008), τα περιστατικά επειγουσών ιατρικών καταστάσεων στο οδοντιατρείο ανέρχονται σε αρκετά ανά έτος.
Εκτός από τις χρόνιες καταστάσεις που μπορεί να εμφανίζουν οι οδοντιατρικοί ασθενείς ως υποκείμενα νοσήματα, μερικές ιατρικές διαδικασίες που πραγματοποιούνται κατά την κλινική οδοντιατρική πράξη μπορούν να προδιαθέσουν ή ακόμα και να οδηγήσουν σε μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση.
Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την απόφραξη του αεραγωγού λόγω οιδήματος των ιστών, την εισρόφηση σιέλου, αίματος, υγρών διακλυσμού ή άλλων υλικών και εργαλείων.
Επιπλέον, τα τοπικά αναισθητικά, τα αντιβιοτικά, τα αντισηπτικά και το λάτεξ μπορούν να αποτελέσουν κίνδυνο για εμφάνιση αναφυλακτικού επεισοδίου. (Monsieurs και συν. 2015)
Σύμφωνα με δημοσιευμένα άρθρα, το ποσοστό επίπτωσης ξαφνικής καρδιακής ανακοπής κατά την οδοντιατρική πράξη κυμαίνεται από 0,3 έως 1% και αντιστοιχεί σε 0,002-0,011 περιστατικά ανά οδοντίατρο ανά έτος. (Wilson και συν. 2009 και Qwen & Mizra, 2015)
Ωστόσο, μόνο το 41% των οδοντιάτρων θεωρούν τον εαυτό τους ικανό να διαγνώσει την αιτία μιας απειλητικής για τη ζωή κατάστασης που θα προκύψει σε μια οδοντιατρική συνεδρία. (Arsati και συν. 2010)
Ανεξάρτητα από την αιτία της καρδιακής ανακοπής, οι σημαντικότερες παρεμβάσεις που πρέπει να γίνουν στην προσπάθεια ανάνηψης ενός θύματος καρδιακής ανακοπής είναι παγκόσμιες και υπαγορεύονται από την αλυσίδα της επιβίωσης. (Nolan και συν. 2006)
Οι παρεμβάσεις αυτές περιλαμβάνουν την έγκαιρη αναγνώριση του περιστατικού και την άμεση κλήση βοήθειας, τη διαχείριση του θύματος προκειμένου να προληφθεί η καρδιακή ανακοπή, την ταχεία απινίδωση και την υψηλής ποιότητας ΚΑΡΠΑ με την ελάχιστη δυνατή διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων, την άρση των αναστρέψιμων αιτιών και την μετανανηπτική θεραπεία.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, ωστόσο, ο αλγόριθμος της Βασικής και της Εξειδικευμένης Υποστήριξης Ζωής ίσως χρήζει τροποποιήσεων. Οι τροποποιήσεις αυτές περιλαμβάνονται στην τελευταία έκδοση των οδηγιών του ERC για την ανάνηψη σε ειδικές συνθήκες, οι οποίες χωρίζονται σε τρία μέρη: ειδικές αιτίες, ειδικές τοποθεσίες και ειδικοί ασθενείς.
Το πρώτο μέρος καλύπτει την άρση των πιθανώς αντιστρεπτών αιτίων καρδιακής ανακοπής (τα «4Hs» και τα «4Ts»), τα οποία θα πρέπει να αναγνωριστούν ή να αποκλειστούν κατά την Εξειδικευμένη Υποστήριξη Ζωής.
Το δεύτερο μέρος των οδηγιών περιλαμβάνει την καρδιακή ανακοπή σε ειδικές τοποθεσίες, όπου οι παγκόσμιες οδηγίες πρέπει να τροποποιηθούν ακριβώς λόγω των ειδικών αυτών τοποθεσιών ή λόγω ειδικών αιτιών που σχετίζονται με την τοποθεσία.
Το τρίτο μέρος των οδηγιών εστιάζει σε ασθενείς με ειδικές ιατρικές καταστάσεις και συγκεκριμένες μακροχρόνιες συννοσηρότητες, που ίσως χρήζουν μιας τροποποιημένης προσέγγισης και μιας διαφορετικής θεραπείας εκλογής. (Lott και συν. 2021)
Στο δεύτερο μέρος, λοιπόν, των Οδηγιών 2021 του ERC για BLS σε Ειδικές Περιστάσεις και συγκεκριμένα στην υποκατηγορία των Εγκαταστάσεων Υγειονομικής Περίθαλψης υπάρχει ξεχωριστή παράγραφος οδηγιών για την Βασική Υποστήριξη Ζωής στην Οδοντιατρική. Βάσει αυτών, τα αίτια της καρδιακής ανακοπής στην οδοντιατρική κλινική πράξη συνήθως σχετίζονται με προϋπάρχουσες συννοσηρότητες, με επιπλοκές της οδοντιατρικής εργασίας και με αλλεργικές αντιδράσεις.
Προτείνεται όλοι οι επαγγελματίες οδοντιατρικής φροντίδας να υποβάλλονται σε ετήσια πρακτική εκπαίδευση πάνω στην αναγνώριση και τη διαχείριση ιατρικών επειγόντων περιστατικών, συμπεριλαμβανομένων της εκτέλεσης ΚΑΡΠΑ, της βασικής διαχείρισης αεραγωγού και της χρήσης AED.
Όσον αφορά τις τροποποιήσεις στον αλγόριθμο της Βασικής Υποστήριξης Ζωής στο οδοντιατρείο, αυτές είναι:
- Έλεγχος του στόματος του ασθενούς και απομάκρυνση όλων των στερεών υλικών (π.χ. στοματοδιαστολέα, αναρρόφησης, τολυπίων βάμβακος) από τη στοματική κοιλότητα. Η πρόληψη της απόφραξης του αεραγωγού από ξένο σώμα πρέπει να προηγείται της τοποθέτησης του ασθενούς σε ύπτια θέση.
- Ανάκλιση της οδοντιατρικής καρέκλας σε απόλυτα οριζόντια θέση. Αν η απώλεια συνείδησης έχει προκληθεί από μειωμένη φλεβική επιστροφή ή αγγειοδιαστολή (π.χ. αγγειογενετική συγκοπή, ορθοστατική υπόταση), η καρδιακή παροχή μπορεί να αποκατασταθεί.
- Τοποθέτηση σκαμνιού κάτω από το οπίσθιο μέρος της πλάτης της οδοντιατρικής καρέκλας για σταθερότητα.
- Άμεση έναρξη θωρακικών συμπιέσεων ενώ ο ασθενής βρίσκεται ξαπλωμένος οριζόντια στην καρέκλα.
- Εξέταση ενδεχομένου για χορήγηση ΚΑΡΠΑ με την τεχνική πάνω από το κεφάλι (overthe-head-technique) αν η πρόσβαση σε οποιαδήποτε πλευρά του στήθους του ασθενούς είναι περιορισμένη.
- Άμεσα διαθέσιμος εξοπλισμός για βασική ΚΑΡΠΑ, συμπεριλαμβανομένης μιας συσκευής αερισμού-οξυγόνωσης με μάσκα Ambu (bag-valve-mask device).
Όπως ήδη αναφέρθηκε, σύμφωνα με τις παγκόσμιες οδηγίες για την ΚΑΡΠΑ από τους επίσημους φορείς, οι θωρακικές συμπιέσεις πρέπει να εκτελούνται αποτελεσματικά σε βάθος 5-6 cm και με ρυθμό 100-120/λεπτό. Ωστόσο, ακόμα και όταν εκτελούνται από άτομα εκπαιδευμένα και με μεγάλη εμπειρία, οι θωρακικές συμπιέσεις επιτυγχάνουν μόνο το 20% της φυσιολογικής καρδιακής παροχής. (Babbs, 2002)
Γι’ αυτό και έχουν γίνει σημαντικές προσπάθειες να προσδιοριστούν οι παράγοντες που μεγιστοποιούν το αποτέλεσμα της ΚΑΡΠΑ, συμπεριλαμβανομένης της επιφάνειας στήριξης πάνω στην οποία αυτή διενεργείται. (Price & Stevens, 1998 και Tweed και συν. 2001)
Σύμφωνα με τις Οδηγίες 2000 για ΚΑΡΠΑ της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας σε συνεργασία με την ILCOR, κατά τη διάρκεια των θωρακικών συμπιέσεων το θύμα πρέπει να βρίσκεται σε οριζόντια, ύπτια θέση επί σκληρής και σταθερής επιφάνειας προκειμένου να επιτευχθεί το βέλτιστο αποτέλεσμα συμπιέσεων και η βέλτιστη αιματική ροή στον εγκέφαλο (The American Heart Association in collaboration with the ILCOR, 2000).
Δεδομένης αυτής της οδηγίας για την αποτελεσματικότητα της ΚΑΡΠΑ, οι πρώτες συστάσεις σχετικά με την ΚΑΡΠΑ στο οδοντιατρείο υπαγόρευαν την μετακίνηση του ασθενούς στο δάπεδο και όχι εκκίνηση της ΚΑΡΠΑ όσο αυτός βρίσκεται στην οδοντιατρική καρέκλα. (Blair, 1982)
Ωστόσο, η ακατάλληλη προσπάθεια μετακίνησης του θύματος καρδιακής ανακοπής στο δάπεδο από έναν όχι και τόσο έμπειρο διασώστη, ειδικά κατά την αρχική φάση του επεισοδίου όταν το θύμα εμφανίζει αυξημένο μυϊκό τόνο, ενέχει τον κίνδυνο τραυματισμού τόσο του θύματος όσο και του ίδιου του διασώστη. (Kemp και συν.2015)
Επιπλέον, ο περιορισμένος διαθέσιμος χώρος στο δάπεδο του οδοντιατρείου δίπλα στο ξαπλωμένο θύμα και η σκληρότητα του δαπέδου καθιστούν δύσκολη την παροχή βοήθειας από τον διασώστη.
Για τους λόγους αυτούς, λοιπόν, προτείνεται η ΚΑΡΠΑ να εκτελείται χωρίς καθυστέρηση στο θύμα όσο αυτό βρίσκεται ξαπλωμένο πάνω στην οδοντιατρική καρέκλα και να μην επιχειρείται η μετακίνησή του στο δάπεδο. (Chapman & Penkeyman, 2002 και Absi, 1987)
Φυσικά θα πρέπει η καρέκλα να προσαρμοστεί σε εντελώς οριζόντια θέση και να τοποθετηθεί ένα σκαμνί κάτω από την πλάτη της για υποστήριξη. Μικρές μελέτες προσομοίωσης που σύγκριναν την αποτελεσματικότητα της ΚΑΡΠΑ επί της οδοντιατρικής καρέκλας και επί του δαπέδου έδειξαν είτε ισάξια είτε ελαφρώς χαμηλότερη ποιότητα ΚΑΡΠΑ επί της καρέκλας. (Fujino και συν. 2010, Laurent και συν. 2010, Lepere και συν. 2003 και Yokoyama και συν. 2008)
Συνεχίζεται…
Γαλανοπούλου Βασιλική
Μεταπτυχιακή Διπλωματική Εργασία
Θεσσαλονίκη, Φεβρουάριος 2023
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
