ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ
3η Υ.ΠΕ. ΔΥΤΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ
ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΚΟΖΑΝΗΣ “ΜΑΜΑΤΣΕΙΟ” ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ
ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΖΩΤΙΚΩΝ ΣΗΜΕΙΩΝ (σε ενήλικες) ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ – Σ/Μ ΤΟΥ Γ. Ν. Κ. “ΜΑΜΑΤΣΕΙΟ”
ΣΥΝΤΑΞΗ: ΤΣΑΟΥΣΗ ΘΕΟΔΩΡΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ Τ. Ε. ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ – ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΜΟΝΑΔΑΣ
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Οι παράμετροι που περιλαμβάνονται στην εκτίμηση των ζωτικών σημείων είναι η αρτηριακή πίεση, οι σφίξεις, οι αναπνοές και η θερμοκρασία του σώματος.
1>ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΣΤΗ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟ ΑΡΤΗΡΙΑ
ΕΙΣΑΓΩΓΗ – ΟΡΙΣΜΟΙ
Η αρτηριακή πίεση αναφέρεται στη δύναμη που ασκεί το αίμα στα τοιχώματα των αρτηριών.
Η συστολική πίεση είναι η υψηλότερη πίεση που ασκείται στα αρτηριακά τοιχώματα όταν οι κοιλίες συσπώνται στην αρχή της συστολής.
Η διαστολική πίεση είναι η χαμηλότερη πίεση που ασκείται στα αρτηριακά τοιχώματα κατά τη διαστολή.
Η διαφορά των δυο αυτών πιέσεων καλείται πίεση σφυγμού.
Η αρτηριακή πίεση μετράται σε χιλιοστά της στήλης υδραργύρου (mmHg) και καταγράφεται ως κλάσμα, με αριθμητή τη συστολική και παρονομαστή τη διαστολική πίεση.
ΣΚΟΠΟΣ
Η ακριβής μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, χωρίς πρόκληση βλάβης του ασθενή.
ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ
Η αρτηριακή πίεση υπό μη επείγουσες συνθήκες, μετράται εφόσον ο ασθενής δεν είναι συναισθηματικά φορτισμένος, δεν πονάει, έχει ξεκουραστεί για 5 λεπτά τουλάχιστον (αν έχει προηγηθεί σωματική άσκηση), δεν έχει καταναλώσει καφεΐνη και δεν έχει καπνίσει για 30 λεπτά.
Συνήθως μετράται με τη χρήση στηθοσκοπίου και σφυγμομανομέτρου (υδραργυρικό πιεσόμετρο).
Μια διαφορά 5-10mmHg στη συστολική πίεση μεταξύ των δυο άνω άκρων, θεωρείται φυσιολογική. Χρησιμοποιείστε το άκρο με την υψηλότερη τιμή για τις μελλοντικές μετρήσεις.
Η ακρίβεια της μέτρησης εξαρτάται από παράγοντες όπως η χρήση περιχειρίδας κατάλληλου μεγέθους, η σωστή τοποθέτηση του άκρου και η ορθή ερμηνεία των ήχων του.
ΥΛΙΚA
- Στηθοσκόπιο
- Σφυγμομανόμετρο
- Περιχειρίδα κατάλληλου μεγέθους
- Τολύπιο με οινόπνευμα
- Χαρτί και μολύβι
- Γάντια απλά, εάν έρχεστε σε επαφή με βιολογικά υγρά του ασθενή.
ΕΝΕΡΓΕΙΑ – ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ
1. Εφαρμόστε υγιεινή χεριών. Φορέστε γάντια εάν χρειάζεται.
Πρόληψη μετάδοσης μικροβίων.
2. Επιβεβαιώστε την ταυτότητα του ασθενή.
Πρόληψη λάθους.
3. Εξηγείστε τη διαδικασία στον ασθενή.
Εξασφάλιση συνεργασίας, μείωση άγχους ασθενή.
4. Εξασφαλίστε την ιδιωτικότητα του ασθενή. Βεβαιωθείτε ότι είναι ήρεμος για αρκετά λεπτά.
Δραστηριότητα αμέσως πριν από τη μέτρηση μπορεί να οδηγήσει σε ανακριβή αποτελέσματα.
5. Εφαρμόστε την περιχειρίδα στο κατάλληλο άκρο.
Η μέτρηση μπορεί να παρεμποδίσει παροδικά την κυκλοφορία του άκρου.
Μην τοποθετείτε την περιχειρίδα σε χέρι με ενδαγγειακό καθετήρα, τραύμα, γύψινο επίδεσμο, χειρουργείο στη σύστοιχη μασχάλη ή μαστό.
6. Τοποθετήστε τον ασθενή σε άνετη ύπτια ή καθιστή θέση με το αντιβράχιο να στηρίζεται προτεταμένο στο επίπεδο της καρδιάς.
Ακρίβεια στη μέτρηση.
7. Σηκώστε το μανίκι πάνω από τη θέση της περιχειρίδας. Βεβαιωθείτε ότι δεν είναι σφιχτό, διαφορετικά αφαιρέστε το.
Τα ενδύματα εμποδίζουν τη μέτρηση.
8. Ψηλαφήστε τη βραχιόνιο αρτηρία και τοποθετήστε το διάφραγμα του στηθοσκοπίου στο σημείο αυτό. Το διάφραγμα να μην καλύπτεται τελείως από την περιχειρίδα.
Ακρίβεια στη μέτρηση, ακρόαση των καρδιακών ήχων.
12. Ψηλαφίστε το σφυγμό στην κερκιδική αρτηρία.
Για τη μέτρηση της πλησιέστερης τιμής της συστολικής πίεσης.
13. Κλείστε τη βαλβίδα του πουάρ και φουσκώστε την περιχειρίδα, παρατηρώντας στο μετρητή το σημείο όπου εξαφανίζεται ο σφυγμός.
Έτσι έχουμε μια εκτίμηση της συστολικής πίεσης.
14. Ξεφουσκώστε την περιχειρίδα και περιμένετε για 30 – 60´´.
Επαναιμάτωση του άκρου.
15. Καταγράψτε ως συστολική πίεση το σημείο που ακούγεται ο πρώτος καθαρός ήχος, του οποίου η ένταση αυξάνεται σταδιακά.
16. Καταγράψτε ως διαστολική πίεση το σημείο όπου ο ήχος παύει να ακούγεται.
17. Αφήστε τον υπόλοιπο αέρα να διαφύγει γρήγορα και αφαιρέστε την περιχειρίδα από τον ασθενή.
Αν χρειαστεί επαναληπτική μέτρηση θα πρέπει να γίνεται μετά από 1-2 min.
18. Βγάλτε τα γάντια, εάν φοράτε και εφαρμόστε υγιεινή χεριών. Πρόληψη μετάδοσης μικροβίων.
19. Καθαρίστε με τολύπιο εμποτισμένο με οινόπνευμα το διάφραγμα του στηθοσκοπίου και το σφυγμομανόμετρο.
Πρόληψη διασποράς μικροβίων. Εξοπλισμός έτοιμος προς χρήση.
20. Καταγράψτε τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στο Διάγραμμα Ζωτικών Σημείων του ασθενή.
Νοσηλευτική τεκμηρίωση.
21. Ενημερώστε τον ιατρό σε περίπτωση απόκλισης από τις φυσιολογικές τιμές.
Έγκαιρη παρέμβαση.
2>ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΣΦΥΓΜΟΥ
ΟΡΙΣΜΟΣ
Αρτηριακός σφυγμός είναι ο ρυθμικός παλμός που προκαλείται από την διαδοχική συστολή και διαστολή του αρτηριακού τοιχώματος η οποία με τη σειρά της προκαλείται από τα κύματα αίματος που εκτοξεύει η καρδιά μέσω της αορτής προς την περιφέρεια.
Όταν μετράμε το σφυγμό, μετράμε τους παλμούς που γίνονται μέσα σε ένα λεπτό. Το σύνολο αυτό των παλμών, είναι ο καρδιακός ρυθμός.
Σκοπός της μέτρησης του καρδιακού ρυθμού είναι να αναγνωρίζονται οι διαταραχές, να αντιμετωπίζονται έγκαιρα (π.χ. αρρυθμίες, εσωτερική αιμορραγία) και να αποφεύγονται χρόνιες μόνιμες βλάβες, όπως η κολπική μαρμαρυγή (αν δεν αντιμετωπιστεί εντός τριών 24ώρων, μεταπίπτει σε μόνιμη αρρυθμία).
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΡΥΘΜΟΥ
Τα χαρακτηριστικά του καρδιακού ρυθμού μας παρέχουν πληροφορίες σχετικά με την αποτελεσματικότητα της καρδιάς ως αντλία και την επάρκεια της περιφερικής ροής αίματος. Τα χαρακτηριστικά είναι:
1) Συχνότητα. Η φυσιολογική συχνότητα των σφίξεων κυμαίνεται από 60- 100/min. Όταν οι σφίξεις είναι >100 -180, τότε ο ασθενής έχει ταχυκαρδία. Εάν οι σφίξεις είναι < 50, τότε παρουσιάζει βραδυκαρδία (με εξαίρεση ασθενείς που ασχολούνται με τον αθλητισμό).
2) Ρυθμός. Ο καρδιακός ρυθμός είναι η ακολουθία των ώσεων και των παύσεων μεταξύ αυτών. Φυσιολογικά είναι ρυθμικός καθ’ όλη την διάρκεια λήψης του αρτηριακού σφυγμού οπότε κι έχουμε φλεβοκομβικό ρυθμό. Όταν δεν έχουμε ρυθμική επανάληψη, τότε ο ασθενής παρουσιάζει αρρυθμία.
3) Εύρος. Το εύρος σφυγμού περιγράφει την ποιότητα του σφυγμού με την έννοια της πληρότητας και αντανακλά στη δύναμη της συστολής της αριστερής κοιλίας. Βαθμολογείται από 0 έως 4 ως ακολούθως:
0 = Απουσία σφυγμού
1+= Νηματοειδής σφυγμός
2+= Αδύναμος σφυγμός
3+= Φυσιολογικός σφυγμός
4+= Αναπηδών σφυγμός
ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΘΕΣΕΙΣ ΛΗΨΗΣ ΣΦΥΓΜΟΥ
Οι αρτηρίες που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση του σφυγμού είναι:
1. Η κροταφική
2. Η καρωτίδα
3. Η βραχιόνια
4. Η κερκιδική
5. Η μηριαία
6. Η ιγνυακή
7. Η οπίσθια κνημιαία
8. Η ραχιαία άκρου ποδιού
9. Επίσης γίνεται μέτρηση του κορυφαίου σφυγμού με την ακρόαση της κορυφής της καρδιάς με στηθοσκόπιο.
Ο σκοπός της εφαρμογής του πρωτοκόλλου είναι να έχουμε συντονισμό στις νοσηλευτικές πράξεις, καλύτερη νοσηλευτική εκτίμηση, συντομότερο χρόνο εκτέλεσης και μείωση της πιθανότητας λάθους.
ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ
Συνήθης θέση για ψηλάφηση του σφυγμού είναι η κερκιδική αρτηρία. Ο αριθμός των σφίξεων συνήθως μετράται πριν από τη λήψη συγκεκριμένων φαρμάκων όπως είναι τα καρδιοτονωτικά και αντιαρρυθμικά. Είναι απαραίτητο να χρησιμοποιείται ρολόι με δευτερολεπτοδείκτη όταν μετρώνται οι σφίξεις. Κατά την μέτρηση των σφίξεων ο ασθενής πρέπει να είναι ξεκούραστος τουλάχιστον για 5 λεπτά, να μην έχει καταναλώσει καφεΐνη και να μην έχει καπνίσει για 30 λεπτά.
ΥΛΙΚΑ
- Ρολόι με δείκτες ή ηλεκτρονικό
- Χαρτί ή διάγραμμα
- Στυλό
- Γάντια απλά, εάν έρχεστε σε επαφή με βιολογικά υγρά του ασθενή
ΜΕΤΡΗΣΗ ΣΦΥΓΜΟΥ ΣΕ ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ
ΕΝΕΡΓΕΙΑ – ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ
1. Εφαρμόστε υγιεινή χεριών και φορέστε γάντια εάν χρειάζεται.
Πρόληψη μετάδοσης λοιμώξεων.
2. Επιβεβαιώστε την ταυτότητα του ασθενή.
Πρόληψη λάθους.
3. Εξηγήστε τη διαδικασία στον ασθενή.
Εξασφάλιση συνεργασίας, μείωση άγχους ασθενή.
4. Το πιο συνηθισμένο σημείο για την καταγραφή της συχνότητας του σφυγμού είναι στον καρπό, όπου ο κερκιδικός σφυγμός είναι εύκολα αισθητός.
5. Μετρήστε τις σφίξεις από την κερκιδική αρτηρία, τοποθετώντας το δείκτη, τον μέσο και τον παράμεσό σας κατά μήκος της αρτηρίας του ασθενούς πιέζοντας ελαφρά προς την κερκίδα ώστε οι ώσεις να είναι αισθητές, ενώ ο αντίχειρας βρίσκεται στην αντίθετη πλευρά του καρπού.
Σωστή τεχνική μέτρησης.
6.Χρησιμοποιείστε ένα ρολόι με δείκτες και μετρήστε τις σφίξεις για 30 δευτερόλεπτα. Πολλαπλασιάστε αυτό τον αριθμό επί δύο εάν είναι φυσιολογικός ρυθμός, για να έχετε τη συχνότητα για ένα λεπτό.
Εάν ο καρδιακός ρυθμός δεν είναι φυσιολογικός, τότε ψηλαφήστε το σφυγμό για ένα ολόκληρο λεπτό ή και περισσότερο.
Αξιολόγηση της συχνότητας, του ρυθμού και του εύρους του σφυγμού, κυρίως όταν ο σφυγμός είναι άρρυθμος.
9. Αξιολογείστε το ρυθμό, το εύρος και την συχνότητα του αρτηριακού σφυγμού.
Οποιαδήποτε μεταβολή του ρυθμού, του εύρους και της συχνότητας μπορεί να επηρεάσει την καρδιακή παροχή.
10. Καταγράψτε τη συχνότητα του καρδιακού ρυθμού στο θερμομετρικό διάγραμμα και ενημερώστε για οποιοδήποτε παθολογικό εύρημα.
Ορθή τεκμηρίωση ώστε να υπάρχει ολοκληρωμένη εικόνα της κατάστασης του ασθενή και να προλαμβάνονται πιθανές επιπλοκές.
11. Εφαρμόστε υγιεινή χεριών.
Πρόληψη διασποράς μικροοργανισμών.
3>ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΝΑΠΝΟΩΝ
ΕΙΣΑΓΩΓΗ – ΟΡΙΣΜΟΙ
Με τον όρο αναπνοή, σε επίπεδο οργανισμού, νοείται η διαδικασία με την οποία ένας οργανισμός προσλαμβάνει οξυγόνο και αποβάλλει διοξείδιο του άνθρακα. Η λειτουργία αυτή συντηρεί την κυτταρική αναπνοή, δηλαδή την διαδικασία που πραγματοποιείται στα κύτταρα του οργανισμού για την παραγωγή ενέργειας.
Με τον όρο πνευμονικός αερισμός νοείται η κίνηση του αέρα εντός και εκτός των πνευμόνων. Εισπνοή είναι η ενέργεια εισόδου του αέρα και εκπνοή είναι η ενέργεια εξόδου του αέρα.
Ως ζωτικό σημείο λογίζεται ο πνευμονικός αερισμός ή απλά ο αριθμός των αναπνοών. Αξιολογούμε τη συχνότητα, το βάθος και το ρυθμό των αναπνοών με επισκόπηση (παρατήρηση και ακρόαση), ή με ακρόαση με το στηθοσκόπιο.
Η αναπνευστική συχνότητα προσδιορίζεται μετρώντας τον αριθμό των αναπνοών ανά λεπτό. Φυσιολογικά, ο αριθμός των αναπνοών σε ενήλικα κυμαίνεται μεταξύ 12 – 20/λεπτό Κατά τη διάρκεια της ασθένειας η συχνότητα της αναπνοής παρεκκλίνει από το φυσιολογικό. Έτσι επί πυρετού η αναπνευστική συχνότητα αυξάνει. Επίσης φάρμακα όπως π.χ. τα ναρκωτικά, καταστέλλουν την αναπνευστική συχνότητα.
Το βάθος των αναπνοών ποικίλλει φυσιολογικά από μικρό έως μεγάλο (ρηχές ή βαθιές αναπνοές).
Ο ρυθμός είναι φυσιολογικά κανονικός, με κάθε εισπνοή/εκπνοή και τις παύσεις μεταξύ τους να εμφανίζονται ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Διαφορετικά, ο αναπνευστικός ρυθμός καλείται ακανόνιστος. Όροι που χρησιμοποιούνται για να περιγράψουν τη φύση και το βάθος των αναπνοών είναι: άπνοια, δύσπνοια – ορθόπνοια, ταχύπνοια, βραδύπνοια, υπερ-αερισμός, υπο-αερισμός.
ΣΚΟΠΟΣ
Έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση διαταραχών αναπνευστικού ρυθμού. Διατήρηση επαρκούς ιστικής οξυγόνωσης.
ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ
Καλό είναι, η μέτρηση των αναπνοών να γίνεται σε συνέχεια της αξιολόγησης του σφυγμού ώστε να μην καταλαβαίνει ο ασθενής ότι μετράτε τις αναπνοές. Διαφορετικά, μπορεί να τροποποιήσει το πρότυπο ή τη συχνότητα των αναπνοών.
ΥΛΙΚΟ
- Ρολόι με δείκτες ή με ψηφιακή οθόνη
- Στυλό
- Χαρτί ή διάγραμμα
- Γάντια απλά, εάν έρχεστε σε επαφή με βιολογικά υγρά του ασθενή.
ΕΝΕΡΓΕΙΑ – ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ
1. Εφαρμόστε υγιεινή χεριών, φορέστε γάντια εάν χρειάζεται.
Πρόληψη μετάδοσης λοιμώξεων.
2. Επιβεβαιώστε την ταυτότητα του ασθενή.
Πρόληψη λάθους.
3. Εξηγήστε τη διαδικασία στον ασθενή σαν να επρόκειτο να μετρήσετε τις σφίξεις.
Αύξηση της συνεργασίας και μείωση του άγχους του ασθενή.
4. Πιάστε το χέρι του όπως και στη διαδικασία μέτρησης σφίξεων, εάν παρακολουθείτε τον αριθμό των αναπνοών του.
Ο ασθενής δεν θα αντιληφθεί ότι μετρούμε τις αναπνοές του κι έτσι δεν θα διαταραχθεί η συχνότητά τους.
5. Παρατηρείστε τις κινήσεις του θώρακα με κάθε εισπνοή και εκπνοή. Ένας πλήρης κύκλος εισπνοής και εκπνοής αποτελεί μια αναπνοή.
6. Μετρήστε τις αναπνοές σε διάστημα 30 δευτερολέπτων. Πολλαπλασιάστε επί δύο και έχετε τον αριθμό των αναπνοών του ασθενή.
Ο χρόνος αυτός απαιτείται για να αξιολογήσουμε και άλλα χαρακτηριστικά της αναπνοής όπως το βάθος και η συχνότητα.
7. Εάν οι αναπνοές δεν είναι φυσιολογικές, μετρούμε για ένα ολόκληρο λεπτό ή και περισσότερο εφόσον το κρίνουμε σκόπιμο.
Η μέτρηση για ένα λεπτό επιτρέπει να εντοπίσουμε άνισα μεσοδιαστήματα αναπνοών.
8. Εφαρμόστε υγιεινή χεριών.
Πρόληψη διασποράς μικροβίων
9. Ενημερώστε το νοσηλευτικό φάκελο.
Σωστή τεκμηρίωση.
4>ΜΕΤΡΗΣΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ (στη μασχάλη)
ΟΡΙΣΜΟΣ
Η θερμοκρασία σώματος παρουσιάζει την ισορροπία μεταξύ της παραγόμενης και αποβαλλόμενης θερμότητας και μετράται σε βαθμούς Κελσίου (oC). Η εσωτερική θερμοκρασία του σώματος είναι υψηλότερη από την εξωτερική. Είναι δυνατόν όμως να υπάρχουν διαφοροποιήσεις στη φυσιολογική θερμοκρασία του σώματος κατά τη διάρκεια της ημέρας που μπορεί επίσης να εξαρτώνται από το φύλο και την ιδιοσυγκρασία του κάθε ατόμου. Οι μέσες φυσιολογικές τιμές της θερμοκρασίας σε ενήλικες σε μέτρηση στη μασχάλη είναι 35,5-37 oC.
Άλλοι μέθοδοι μέτρησης της θερμοκρασίας είναι: από το στόμα (υπογλώσσια), τη μασχάλη, το αυτί, το μέτωπο και το ορθό.
ΣΚΟΠΟΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑΣ
Η θερμοκρασία να μετράται με τη μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια και να γίνονται εγκαίρως αντιληπτές οποιεσδήποτε τυχών αλλαγές της θερμοκρασίας του σώματος.
ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ
Χρησιμοποιείστε ψηφιακό ηλεκτρονικό θερμόμετρο.
Βεβαιωθείτε ότι η μασχάλη είναι στεγνή και ότι δεν έχει πλυθεί πρόσφατα ή δεν έχουν τεθεί ψυχρά επιθέματα πριν από τη θερμομέτρηση.
Μην θερμομετρείτε σε κατάσταση ρίγους γιατί δεν έχει ολοκληρωθεί η άνοδος της θερμοκρασίας.
Απολυμάνετε τα θερμόμετρα μετά από κάθε χρήση, με τολύπιο εμποτισμένο σε αλκοολικό διάλυμα. Κατόπιν, φυλάξτε τα σε δοχείο στη βάση του οποίου υπάρχει τολύπιο εμποτισμένο σε αλκοολικό διάλυμα.
Σε ασθενή με πολυανθεκτικό μικρόβιο χρησιμοποιείστε θερμόμετρο ατομικής χρήσης.
ΥΛΙΚΑ
- Ηλεκτρονικό θερμόμετρο
- Δοχείο για το ηλ. Θερμόμετρο
- Τολύπιο με αλκοολούχο διάλυμα
- Νεφροειδές
- Στυλό
- Θερμομετρικό διάγραμμα
- Γάντια απλά (όταν ενδείκνυται)
ΕΝΕΡΓΕΙΑ – ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ
1. Εφαρμόστε υγιεινή χεριών. Φορέστε γάντια εάν χρειάζεται.
Πρόληψη οριζόντιας μετάδοσης λοίμωξης.
2. Επιβεβαιώστε την ταυτότητα του ασθενή.
Πρόληψη λάθους.
3.Εξηγείστε τη διαδικασία στον ασθενή και εξασφαλίστε τη συναίνεσή του.
Εξασφάλιση συνεργασίας, μείωση άγχους ασθενή.
4. Εξασφαλίστε την ιδιωτικότητα του ασθενή και μετακινήστε τα ενδύματά του έτσι ώστε να αποκαλύψετε μόνο τη μασχάλη.
Εξασφάλιση σωστής τοποθέτησης του θερμόμετρου και αξιοπρέπειας ασθενή.
5.Στεγνώστε καλά το δέρμα της μασχάλης
Ακρίβεια θερμομέτρησης.
6.Τοποθετήστε το άκρο του θερμόμετρου στο κέντρο της μασχάλης.
Ακρίβεια μέτρησης.
7. Κατεβάστε το χέρι του ασθενή και ζητήστε του να το κρατήσει κοντά στο σώμα.
8. Παραμείνετε κοντά στον ασθενή. Αφήστε το θερμόμετρο σ αυτή τη θέση, έως ότου ακουστεί ο χαρακτηριστικός ήχος, ή σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή.
Περιορίζεται η διέλευση αέρα διαμέσου της μασχάλης και εξασφαλίζεται η ακριβής μέτρηση.
Ακρίβεια μέτρησης.
9. Απομακρύνετε και απολυμάνετε το θερμόμετρο. Κατόπιν, τοποθετήστε το στο ειδικό δοχείο.
Επαρκής καθαρισμός και απολύμανση έως την επόμενη μέτρηση.
10. Καταγράψτε τη θερμοκρασία στο θερμομετρικό διάγραμμα και στο φύλλο βαρέως πάσχοντος εάν υπάρχει.
Επαρκής τεκμηρίωση.
11. Σκεπάστε τον ασθενή και βοηθήστε τον να λάβει άνετη θέση. 12. Εφαρμόστε υγιεινή χεριών.
Στη στεφανιαία μονάδα, τα ζωτικά σημεία έχουν ιδιαίτερα σημασία για τους ασθενείς, καθώς αποτελούν ενδείξεις για την αξιολόγηση των επιθυμητών φυσιολογικών τιμών και την απόκλιση από αυτές. Στη μονάδα παρακολουθούνται και καταγράφονται αδιάκοπα κάθε μία ώρα ή και πιο συχνά αναλόγως την κατάσταση του ασθενή και αποτελούν αναπόσπαστο κομμάτι της φροντίδας του ασθενούς. Τα σημεία παρακολουθούνται με άμεσο τρόπο μέσω συσκευών συνεχούς καταγραφής, τα monitor από τον ίδιο το νοσηλευτή.
Ο νοσηλευτής είναι υπεύθυνος για την γενική φροντίδα του ασθενούς στη μονάδα και την επίβλεψη των μηχανημάτων συνεχούς καταγραφής ζωτικών σημείων (monitors).
Το monitor μετρά και απεικονίζει την αρτηριακή πίεση, τις σφίξεις, τον ρυθμό του ηλεκτροκαρδιογραφήματος, την οξυγόνωση του αίματος και τις αναπνοές. Οι κυματομορφές που απεικονίζονται είναι συγχρονισμένες και έτσι ο οριζόντιος άξονας αναφέρεται πάντα στο ίδιο χρονικό σημείο για όλες τις κυματομορφές.
Πηγή: mamatsio
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
